Cập nhật bệnh lý tuyến giáp

1. Cập nhật bệnh lý tuyến giáp
TS.BS Trần Quang Nam
Khoa Nội Tiết BV Đại Học Y Dược TPHCM
Bộ môn nội tiết, ĐHYD TPHCM

2. Mục tiêu
• Tiếp cận ca lâm sàng cường giáp
• Lưu ý khi dùng kháng giáp trong thai kỳ
• Tiếp cận ca lâm sàng suy giáp
• Điều trị bổ sung hormon giáp trong trường hợp
đặc biệt

3. Ca lâm sàng
• BN nữ 34 tuổi
• Đi khám vì hồi hộp, sút cân
5 kg/2 tháng
• Run tay, mất ngủ, nóng
nực.
• Cổ to ra
• Tiền căn: không bướu giáp
• M: 110, HA: 110/70, cân
nặng 48kg, CC=155cm
• Tim đều nhanh 110
• BG độ 2, mật độ mềm,
không âm thổi
• Lid lag (+), không lồi mắt
Bệnh nhân này cần làm thêm
xét nghiệm máu gì để chẩn
đoán hội chứng cường giáp
A.TRH, FT4, FT3
B.TSH, FT4, FT3
C.TSH, FT4
D.TRAb

4. Vấn đề
• Cần làm xét nghiệm gì để xác định chẩn đoán
• Chọn lựa điều trị
• Chọn propylthiouracil hay methimazole
• Dùng thuốc KGTH bao lâu
• Theo dõi điều trị
• Chọn lựa điều trị I 131 hay phẫu thuật

5. Trường hợp cần XN CN TG
• Tr/c cường giáp rõ
• Sụt cân không rõ lý do
• Rung nhĩ mới phát hiện
• Liệt chu kì hạ kali
• Rối loạn kinh nguyệt
• Vú to nam giới

7. Cơ chế điều hòa ngược âm tính
T3,T4 tăng → TSH giảm
T3,T4 giảm → TSH tăng

8. • Sợ nóng, sút cân, ăn
ngon
• Da ấm ẩm
Tăng chuyển hóa
Gan
• Tăng bili, men
gan
• Giảm cholesterol
• Tiêu chảy
• Tăng nhu
động
Ruột
• Thiểu kinh, vô kinh
• Vô sinh
• Nam: bất lực
SInh dục
• Kích thích, cáu gắt,
thay đổi tính tình
Não
• Nhịp tim nhanh
• HATT tăng, HATTr
bình thường/giảm
• Tăng CLT
• Suy tim cung lượng
cao
Tim mạch
• Run tay
Thần kinh
Biểu hiện nhiễm độc giáp
Cơ xương
Yếu cơ gốc chi
Mắt: co cơ mi trên

9. Các biểu hiện ở mắt
• Co cơ mi trên (cơ Muller) (do
tăng T3, T4 gây tăng hoạt
tính giao cảm):
– Dấu Dalrimple
– Dấu Von Graefe (lid lag): mất
đồng vận giữa nhãn cầu và mi
trên khi nhìn xuống.
• Lồi mắt do Basedow: cơ
chế tự miễn

10. Tr/c LS nghi ngờ cường giáp
Đo TSH, FT4
Bình
thường
Loại CG
TSH bt/ ↑
FT4 ↑
TSH ↓, FT4 bt TSH ↓, FT4 ↑
U tuyến
yên tiết
TSH, HC
đề kháng
hormon
giáp
Đo FT3
FT3 bt
CG Cận LS
Euthyroid sick syndrome
dopamin , corticoid liều
cao
FT3 ↑
CG tăng T3
CG rõ nguyên phát

11. Xét nghiệm
• Kháng thể kháng thụ thể TSH (TSH receptor antibodies:
TRAb): nếu nghĩ Basesow
• Siêu âm doppler giáp:
- Tăng sinh, lưu lượng máu: Basedow
- Không tăng sinh: viêm giáp
• Xạ hình và độ tập trung 131I: khi cần chẩn đoán phân biệt
- basedow tăng bắt xạ
- VG bán cấp: bắt xạ thấp

12. Một số nguyên nhân nhiễm độc
giáp thường gặp
• Basedow
• BG đa nhân hóa độc
• Toxic adenoma
• Quá tải iod
• Viêm giáp bán cấp

13. Bệnh Basedow
• HC Cường giáp (TSH giảm, FT4 tăng)
• Bướu giáp mạch: có ATTT 70%
• Lồi mắt
• Phù niêm trước xương chày (hiếm)
• Xạ hình, ĐTT I131 tăng bắt xạ
• SA: độ phản âm giảm, doppler mạch máu TG:
tăng sinh mạch máu, tăng vận tốc máu tới TG
• Tự kháng thể thụ thể TSH (TRAb): tăng
• Kèm bệnh tự miễn khác: bạch biến , nhược cơ
trầm trọng , suy thượng thận nguyên phát

14. Bướu giáp đa nhân hóa độc
• Nữ > nam, lớn tuổi
• Tiền căn có bướu giáp
lâu năm
• HC Cường giáp
• Vùng thiếu iod mới bổ
sung iod
• Siêu âm giáp: nhiều nhân
• Xạ hình: nhiều nhân tăng
bắt xạ

15. Nhân độc giáp (Toxic adenoma)
• Nam > nữ
• HC cường giáp
• 1 nhân giáp nổi bật, không
âm thổi
• SA giáp: 1 nhân đặc
• Xạ hình: 1 nhân nóng bắt
xạ mạnh trên nền mô xung
quanh không bắt xạ
• Không phù niêm, không lồi
mắt

16. Cường giáp do quá tải Iod
• Thường ở vùng thiếu iod khi có quá tải iod
• Tiền căn: thuốc có iod (amiodarone, Iod trong
thuốc cản quang)
• HC nhiễm độc giáp
• Bướu giáp hoặc TG không to
• Xạ hình, ĐTT I 131: tuyến giáp bắt ít hoặc không
bắt
• Iod nước tiểu lớn hơn 100 µg/24 giờ

17. Viêm giáp bán cấp
• Có lẽ liên quan với nhiễm virus
• Sốt, đau họng, mệt mỏi
• Tuyến giáp to nhạy cảm đau thường gặp
nhất
• HC nhiễm độc giáp (DO PHÁ HỦY
NANG GIÁP phóng hormon giáp vào
máu)
• Xạ hình, độ tập trung I131 bắt thấp
• VS tăng
• Tăng thyroglobulin máu
• Diễn tiến có thể tự giới hạn trong 2-3
tháng

18. Ca lâm sàng 1
Câu MCQ 4
• BN nữ 34 tuổi
• TSH máu: 0,001 mU/L (BT: 0.4 –4,5 mU/L)
• Free T4: 4,5 ng/dL (0,8 – 2,0 ng/dL)
• TRAb = 6,31 (BT < 1)
• Siêu âm giáp:
echo kém
tăng sinh mạch máu
Chẩn đoán: Hội chứng cường giáp do Basedow

19. Ca lâm sàng 1
Trước khi điều trị cần làm thêm
•Công thức máu:
BC = 6500 (Neu=75%)
TC = 180,000
•AST = 45 U/L , ALT = 35 U/L
•Ion đồ bình thường

20. Điều trị Basedow
Giảm nhanh triệu
chứng
Chẹn thụ thể bêta
Giảm tổng hợp hormon
giáp
• Nội khoa
• I 131
• Phẫu thuật

21. Cơ chế các thuốc kháng giáp

22. Thuốc kháng giáp đường uống:
Thionamides
• Propylthiouracil (PTU)
• Thiamazole
– Tên được Anh Quốc chấp nhận (BAN) và Tên gọi
Quốc Tế (INN) của Methimazole
• Carbimazole (ít sử dụng)
– Được chuyển hóa nhanh thành Methimazole trong
cơ thể
– 10 mg CMZ được chuyển đổi tương đương sang ~6
mg MMI

23. Dược động học
• Methimazole ưu điểm hơn PTU:
T/2 của MTZ: 4 – 6 giờ sv PTU: 75 phút
Nồng độ MTZ trong TG cao (tỉ số thuốc
trongTG/huyết thanh 100:1) kéo dài tới 20giờ (>
PTU)
→ MTZ có thể dùng 1lần/ngày
PTU phải dùng 2-3 lần/ngày

24. Tỉ lệ BN đạt bình giáp ở 2 liều tương tự. (Bình giáp=T3, T4 bình thường)
Ngoại trừ BG to và CG nặng
J Clin Endocrinol Metab 1986; 63:125.

25. Methimazole ưu điểm hơn PTU
Đặc điểm PTU MTZ
Tác dụng Chậm hơn Nhanh
TD phụ Phụ thuộc liều,
suy gan nặng,
viêm mạch máu
Phụ thuộc liều,
ít td phụ nặng
Dạng viên 50mg 5, 10, 20mg
Dễ chọn
Số lần dùng 2-3lần/ngày 1-2lần/ngày
Tuân thủ Kém Tốt
Hiệu quả 131I Giảm không

26. Chọn kháng giáp tổng hợp nào?
• Methimazole được chọn đầu tiên cho bệnh nhân
Cường giáp
• Chọn PTU trong trường hợp:
- Bão giáp, CG nặng đe dọa tử vong (vì có ức chế
chuyển T4 thành t3)
- CG trong 3 tháng đầu thai kì(PTU gắn protein nhiều,
qua nhau thai ít)

27. Liều khởi đầu KGTH
Tùy mức độ nặng của CG
- Triệu chứng nhẹ, bướu giáp nhỏ: methimazole 10 -15
mg/ngày (có thể dùng 1 lần/ngày)
- Triệu chứng nặng, bướu giáp to: methimazole 20-
30mg/ng (chia 2 lần/ngày để giảm tác dụng phụ lên tiêu
hóa)
Có thể dùng carbimazole (neomercazole) sẽ chuyển hóa
thành methimazole → liều sẽ cần cao hơn khoảng 40%.

28. Theo dõi điều trị nội khoa
Basedow
• Tr/c nhiễm độc giáp: Nhịp tim, cân nặng
• TSH, FT3, FT4 mỗi 4-6 tuần x vài tháng đầu.
• TSH về bình thường sau vài tháng T3,T4 đã bình thường
• Khi bình giáp, giảm liều KGTH dần duy trì bình giáp (LS và
Sinh hóa) liều methimazol 5-10 mg/ngày
• Điều trị Basedow: Thời gian tấn công trung bình từ 4-6 tuần,
tổng thời gian điều trị từ 12-18 tháng.

29. Ca LS: Xét nghiệm
BN nữ 34 tuổi
• TSH máu: 0,001 mU/L (BT:
0.4 –4,5 mU/L)
• Free T4: 4,5 ng/dL (0,8 –
2,0 ng/dL)
• TRAb = 6,31 (BT < 1)
• Siêu âm giáp:
echo kém
tăng sinh mạch máu
Hội chứng cường giáp do Basedow
Điều tri:
1.Thyrozol 10 mg
Sáng 1 v, chiều 1 viên
2. Propranolol 40 mg
Uống sáng ½, chiều ½ v
Dặn: không ăn rau câu, rong
biển.
Nếu bị sốt, đau họng thì
ngưng thuốc tái khám xn CTM
Hẹn tái khám 4 tuần
(xn kiểm TSH, FT4/máu)

30. Theo dõi tiếp sau khi ngừng
điều trị KGTH?
• Nên theo dõi chức năng tuyến giáp mỗi 1–3
tháng trong vòng 6–12 tháng để phát hiện
sớm bệnh tái phát
Bahn RS, et al for the ATAand AACE Taskforce on Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxios
2011. Thyroid 21:593-645

31. Clin 54:307–310.
Đánh giá điều trị lui bệnh
• Ngưng thuốc KGTH: khi điều trị đủ thời gian duy trì, lâm
sàng bình giáp và TSH, FT4 bình thường, TRAb thấp.
• Lâm sàng bình giáp và TSH, FT4 bình thường # 1 năm
theo dõi sau khi ngừng thuốc kháng giáp: .
Kimball LE, et al. 2002. J Endocrinol Invest 25:152–157. Allahabadia A, et al. 2000. J Clin En- docrinol Metab
85:1038–1042. Nedrebo BG, et al. 2002. Eur J Endocrinol 147:583–589. Orunesu E, et al. 2004. Rev Invest
• Tỷ lệ tái phát cao
– Nam giới
– Người hút thuốc
– Bướu giáp to
– Nồng độ TRAb tăng cao
– Tuyến giáp tăng sinh mạch máu nhiều trên siêu âm
Doppler màu

32. TRAb và thời gian dùng KGTH
TRAb cao
Tái phát: 80%–100%
Carella C et al. 2006 Thyroid 16:295.
Laurberg P et al. 2008 Eur J Endocrinol 158:69.
TRAb thấp hoặc không đo
được:
Tái phát 20%–30%
• TRAb có giá trị đánh giá tái phát
Điều trị kháng
giáp đủ thời
gian

33. ĐIỀU TRỊ BỆNH GRAVES THEO TỪNG QUÝ KHI
MANG THAI VÀ CHO CON BÚ
PTU*
MMI/
PTU
MMI/
PTU
MMI/
PTU
Quý 1: tính đến
tuần thứ 16 Quý 2 Quý 3
Nên sử dụng PTU
khi chẩn đoán
cường giáp trong 3
tháng đầu thai kỳ
Nên sử dụng MMI khi chẩn đoán
cường giáp sau 3 tháng đầu thai
kỳ
BN sử dụng PTU 3 tháng đầu thai
kỳ có thể:
- Chuyển qua MMI từ 3 tháng
giữa
- hoặc tiếp tục sử dụng PTU
MMI hay được sử
dụng hơn do nguy
cơ tổn thương
gan khi dùng PTU
ở cả mẹ và con
Douglas SR, et al. Thyroid 2016;26:1343–1421.
KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP- ATA 2016
Cho con bú

34. Điều trị Basedow
Bình
giáp
Tấn công: 4-6 tuần
KGTH
Chẹn bêta
KGTH liều duy trì 12-18 tháng
Uống I131
Phẫu thuật
Chẩn
đoán

35. Kháng giáp TH
12-18 tháng
Đạt bình giáp
Đánh giá CN giáp
Lui bệnh
Tái phát
Theo dõi CN
giáp/3 th, sau đó
hàng năm
Dùng
KGTH
lâu dài
Xạ 131I hay phẫu
Xạ 131I Phẫu thuật
t/d CN giáp:
-Suy giáp cần thyroxin

36. Ca lâm sàng 2
• BN nữ 62 tuổi
• Đi khám tim mạch vì tức
ngực trái
• 7 tháng nay ghi nhận
tăng cân, mệt mỏi, táo
bón
• Tiền căn: không THA,
không bệnh lý tim mạch
• Khám HA=120/80, M=88
Xét nghiệm
TSH 70 mU/L
FT4 0,3 ng/dL (BT 0,7-1,85
ng/dL)
ECG điện thế thấp, t/d
BTTMCB
Siêu âm tim: tràn dịch màng
tim ít
Chẩn đoán: Suy giáp nguyên phát, RL lipid máu,
bệnh tim thiếu máu cục bộ

37. Các vấn đề về suy giáp
• Nguyên nhân suy giáp
• Biểu hiện lâm sàng
• Chẩn đoán và điều trị
• Suy giáp dưới lâm sàng (suy giáp nhẹ)
• Suy giáp và thai kỳ

38. SUY GIÁP: nguyên nhân
SG nguyên phát (95% trường hợp)
Vĩnh viễn: VG Hashimoto, SG nguyên phát
thể sơ teo, SG sau điều trị (mổ, 131I, chiếu
xạ)
Hồi phục: giai đoạn SG của viêm giáp bán
cấp, VG thể yên lặng, do thuốc (iod vô cơ,
thuốc kháng giáp, lithium)
SG thứ phát, SG tam phát (SG trung ương
5%)
bệnh Vùng hạ đồi-Tuyến yên, hoại tử TY
sau sinh, u, loại khác
Mô ngoại vi đề kháng với hormon giáp (hiếm)

39. Một số trường hợp sàng lọc SG
bằng TSH huyết tương
• Khám có bướu giáp.
• Xạ trị vùng cổ do bệnh tuyến giáp (131I) hoặc xạ trị
ngoài điều trị ung thư vùng đầu cổ.
• Tiền sử phẫu thuật tuyến giáp.
• Bệnh nhân đang dùng amiodarone hoặc lithium.
• Mắc bệnh tự miễn (ví dụ: như đái tháo đường típ
1).
• Gia đình có người họ hàng trực hệ bị bệnh tuyến
giáp tự miễn.
• Bệnh nhân có rối loạn tâm thần.
• Thiếu máu ác tính (pernicious anemia).
ATA/ACE guidelines for hypothyroidism in adults. Endocr Practice 2012

40. Xét nghiệm tối ưu trong suy giáp
nguyên phát

41. Xét nghiệm hormon trong suy giáp
TSH 0.4 –5.0 mU/L
Free T4 (thyroxine) 9.1 – 23.8 pM/L

42. TSH vaø FT4
TSH tăng, FT4 thấp
TSH bt hay thấp, FT4 thấp hay giới
hạn thấp
SUY GIÁP NF
TPO-Ab (+) TPO-Ab (-)
Hashimoto
SG thoáng qua
VG bán cấp
LT4 # 4 tháng
Giảm 50% LT4 x 6 tháng, XN TSH
TSH tăng
TSH bt
KHÔNG SG SG VĨNH VIỄN
LT4
LT4
SUY GIÁP TRUNG ƯƠNG
MRI
Bình thường Bất thường
Tổn thương hạ
đồi tuyến yên
SG nguyên
nhân hiếm
Tiếp cận suy giáp

43. T4 T3
Độ mạnh 1 10
Gắn Protein 10-20 1
Thời gian bán
hủy
5-7ngày < 24giờ
Tiết bởi tuyến
giáp
100 µg/ngày 6 µg/ngày
Đặc điểm 2 hormon giáp

44. • Levothyroxin được ưu tiên chọn lựa điều trị, thời gian bán
hủy dài (7 ngày), dùng 1 lần/ngày,
• Uống trước ăn sáng 30-60 phút lúc bụng đói hoặc lúc đi
ngủ (sau bữa tối 4 giờ) (ATA/AACE guidelines 2012)
• Không dùng cùng lúc với thực phẩm (chất xơ, sữa đậu
nành) hoặc các thuốc (bile acid resins, proton pump
inhibitors, calcium carbonat, ferrous sulfate, cholestyramin,
sucralfate và nhôm hydroxit).
• Điều trị thay thế hormon giáp cần dùng vĩnh viễn nếu
nguyên nhân suy giáp không hồi phục.
Điều trị suy giáp
Nguyên nhân khác, điều trị giống nhau về
bù hormon

45. SUY GIÁP NGUYÊN PHÁT:
Liều hiệu quả LT4 1.5-2,2µg/kg – trung bình: 1,6µg/kg/ngày
•Đối với người trẻ hoặc trung niên khỏe mạnh không có bệnh
mạch vành:
Bắt đầu liều 50 – 100 mcg/ng
Tăng liều từ 25 đến 50 mcg /mỗi 6 tới 8 tuần cho đến khi
TSH về bình thường và giảm triệu chứng.
•Đối với người lớn tuổi > 60 tuổi hoặc có bệnh mạch vành:
Bắt đầu liều thấp LT4 12,5 - 25 µg/ngày
Chỉnh theo TSH, tăng chậm 12.5-25mcg/ngày sau 6 - 8 tuần
Theo dõi: đau thắt ngực, nhịp tim, triệu chứng tim mạch nặng
thêm trong khi điều trị.
Điều trị suy giáp
Nguyên nhân khác, điều trị giống nhau về
bù hormon

46. ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP:
Levothyrox 50 mcg
Uống ½ viên trước ăn sáng 60 phút
Hẹn tái khám 4 tuần
Xét nghiệm TSH để chỉnh liều

47. Phác đồ điều trị
suy giáp nguyên phát
TSH >4 µIU/mL TSH <0.5 µIU/mL
Tăng liều
Levothyroxin lên
12.5 - 25 µg/ngày
Kiểm tra lại TSH
Khởi trị liều Levothyroxin
6-8 tuần
TSH 0.5- 2.0 µIU/mL
Triệu chứng cải thiện
Kiểm tra lại TSH sau 6
tháng, và hàng năm
hoặc bất cứ khi nào có
triệu chứng
Duy trì liều Giảm liều
Levothyroxin
xuống
12.5 to 25
µg/ngày
Singer PA, et al. JAMA. 1995;273:808-812.
Demers LM, Spencer CA, eds. The
National Academy of Clinical
Biochemistry Web site. Available at:
http://www.nacb.org/lmpg/thyroid_lmpg.stm

48. • SUY GIÁP THỨ PHÁT:
- Liều khởi đầu LT4 giống như trong SG
nguyên phát
- Chỉnh liều mỗi 6-8 tuần dựa vào đo
FT4/máu
- Suy giáp thứ phát có thể phải bù hormon
khác nếu thiếu:
+ bù cortisol trước khi cho uống LT4
+ Hormon sinh dục
Điều trị suy giáp
Nguyên nhân khác, điều trị giống nhau về
bù hormon

49. Tác dụng phụ của levothyroxin
Thường xảy ra khi quá liều
•Hồi hộp tim nhanh
•Run tay
•Sụt cân
•Mất xương ở phụ nữ mãn kinh
•Tăng nguy cơ rung nhĩ ở người già

50. Tóm tắt
• Cường giáp có nhiều nguyên nhân, Basedow thường gặp nhất.
– TRAb giúp chẩn đoán Basedow, đánh giá khả năng tái phát sau
điều trị nội
– Methimazol được chọn lựa hàng đầu, ngoại trừ trường hợp đặc
biệt sẽ dùng PTU (bão giáp, có thai)
– Điều trị nội khoa bằng KGTH có thể kéo dài.
– Cần giải thích cho BN khi chỉ định dùng I131 hay phẫu
• Suy giáp
– Nên tầm soát cho người có nguy cơ bằng xét nghiệm TSH
– Nên sử dụng cùng 1 loại levothyroxin chất lượng cao
trong suốt quá trình điều trị do không đảm bảo được về
chất lượng của các chế phẩm tương đương sinh học khác
nhau

51. Cám ơn