Cường giáp - suy giáp phụ nữ có thai.pdf

CƯỜNG GIÁP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
BS CKII Bùi Phương Thảo
Bộ môn Nội tổng hợp – Trường Đại học Y Hà Nội
Khoa Nội tiết & ĐTĐ – Bệnh viện Bạch Mai

Nội dung
1. Giải phẫu và sinh lý điều hòa hormone tuyến giáp
2. Các thay đổi sinh lý tuyến giáp ở phụ nữ mang thai
3. Cường giáp ở phụ nữ mang thai: Các nguyên nhân thường gặp, chẩn
đoán và điều trị
4. Khuyến cáo điều trị cường giáp ở phụ nữ có thai

Nội dung
1. Giải phẫu và sinh lý điều hòa hormone tuyến giáp
2. Các thay đổi sinh lý tuyến giáp ở phụ nữ mang thai

Đại cương
• Là bệnh lý thường gặp trong các bệnh hệ nội tiết
• Tỉ lệ: hơn 12% (Mỹ)
• Nữ/nam: 10/1
• Triệu chứng bệnh không đặc trưng, dễ nhầm với các bệnh lý khác
• Tiên lượng phụ thuộc vào việc kiểm soát tối ưu các rối loạn chức
năng tuyến giáp

Tuyến giáp
• Là cơ quan có nhiều mạch máu, màu nâu đỏ có 2 thùy
• Trọng lượng 15 – 20gr
• Hormones tuyến giáp — tổng hợp từ IODINE
ØThyroxine (T4)
ØTriiodothyronine (T3) hầu hết được sản xuất tại gan
• Hormon giáp có vai trò trong nhiều chuyển hóa của cơ thể

T4
T3
Điều hòa và chuyển hóa của hormone tuyến giáp
TUYẾN YÊN
TUYẾN GIÁP
VÙNG DƯỚI ĐỒI TRH
T4 è T3
Gan
T4 T3
TIM
GAN
XƯƠNG
HỆ TKTW
Thụ
thể
Các mô đích
–
–
TSH
Adapted from Merck Manual of Medical Information. ed. R Berkow. 704:1997.

T4
T3
85% (chuyển ở ngoại vi)
15%
Gắn* Protein + 0.03% T4 tự do(fT4)
Gắn* Protein + 0.3% T3 tự do (fT3)
(10-20 x ít hơn T4)
Sự tiết hormone giáp bình thường hàng ngày:
T4 = 100 µg/ngày
T3 = 6 µg/ngày
( tỉ số T4:T3 = 14:1 )
T4 toàn phần
T3 toàn phần
T3RU/THBI
60-155 nM
0.7-2.1 nM
0.77-1.23
* TBG 75%
TBPA15%
Albumin 10%
triiodothyronine resin uptake test (T3RU); Thyroxine-binding globulin (TBG); thyroid hormone binding pre-albumin (TBPA); Thyroid
hormon binding index (THBI)
Sinh tổng hợp hormone tuyến giáp

Thay đổi sinh lý trong thai kỳ bình thường
• Kích thước: tuyến giáp lớn hơn 10 -15% → bướu cổ, tỉ lệ này cao hơn ở phụ nữ sống
vùng thiếu I-ốt
• Tăng nồng độ estrogen → tăng globulin gắn với hormon giáp (TBG) → tăng T4, T3
toàn phần nhưng không tăng T4 và T3 tự do → không ảnh hưởng chức năng TG .
• Tăng TBG sớm bắt đầu ở 3 tháng đầu của thai kỳ, ổn định giữa thai kỳ và tồn tại 1
thời gian sau sinh
• Tăng hCG
Ø Ở giai đoạn sớm của thai kỳ (đỉnh ở tuần thứ 10, giảm dần thấp nhất ở tuàn 20),
tăng cao hơn ở phụ nữ có nghén quá mức hoặc đa thai
Ø → giảm nhẹ TSH và tăng nhẹ FT4 và FT3 ở 3 tháng đầu và giảm dần ở 3 tháng
cuối → cường giáp dưới lâm sàng thoáng qua hoặc cường giáp rõ (hiếm)

Ảnh hưởng của chức năng tuyến giáp lên thai
• Phát triển thai nhi –đặc biệt não – phụ thuộc nhiều vào chức năng tuyến giáp
của mẹ, đặc biệt trong 3 tháng đầu thai kỳ.
• 10 – 12 tuần đầu của thai kỳ tuyến giáp của thai nhi chưa phát triển, sau đó thai
nhi tự sản xuất homon giáp, tuy nhiên phụ thuộc vào lượng iod mẹ ăn vào
• Hormon tuyến giáp của mẹ (Thyroxine -T4 ) qua rau thai nhưng tương đối ít,
bắt đầu từ 3 tháng đầu

CƯỜNG GIÁP
0,1-0,4%
SUY GIÁP
2,5-16,5%
TÌNH TRẠNG
GIẢM FT4
1-2%
RLCNTG
thai kỳ
NHÂN GIÁP
5-15%
BỆNH TỰ MIỄN
TUYẾN GIÁP
10-20%
HẬU QUẢ :
• Sảy thai, đẻ non
• Rau bong non
• Tăng HA thai kỳ
• Suy tim sung huyết
• Cơn bão giáp
• Viêm TG sau sinh
• Giảm phát triển tâm thần và
thể chất ở trẻ
Raber : SA có giá trị tiên đoán bệnh tuyến giáp tự miễn
Vejbejerg: Hình ảnh tự miễn và TSH tăng => dấu hiệu sớm RLCNTG
Các rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ

- Tuổi > 30, BMI ≥ 40kg/m2
- TS (bản thân, gia đình) mắc bệnh tuyến giáp
- TS sảy thai, sinh non, vô sinh.
- TS chiếu xạ vùng đầu, cổ, phơi nhiễm với Iot phóng xạ
- Mắc các bệnh tự miễn : ĐTĐ typ 1, VKDT, SLE…
- Đang điều trị với amiodarone, lithium
- Triệu chứng nghi ngờ suy giáp
- Bướu cổ
- Kháng thể kháng giáp (+)
Yếu tố nguy cơ với RLCNTG trong thai kỳ

Cường giáp và nhiễm độc giáp
• Cường giáp (Hyperthyroidism or Hyperthyroid State): Là tình trạng
tuyến giáp tăng tổng hợp và tiết hormone kéo dài
• Nhiễm độc giáp (Thyrotoxicosis or Non-hyperthyroid state): HC tăng
chuyển hóa, là hậu quả của tăng nồng độ FT3, FT4 hoặc cả hai trong
máu
• Hai thuật ngữ này không đồng nghĩa
Braverman LE, et al. Werner & Ingbar’s The Thyroid. A Fundamental and
Clinical Text. 8th ed. 2000.

Phân loại cường giáp
• Cường giáp tiên phát: cường giáp do nguyên nhân tại tuyến giáp
• Cường giáp thứ phát: cường giáp do nguyên nhân tại vùng tuyến yên,
dưới đồi
• Cường giáp rõ: FT4 tăng và TSH giảm
• Cường giáp dưới lâm sàng: FT4 trong giới hạn bình thường, TSH giảm

Chẩn đoán cường chức năng tuyến giáp theo từng quý (ATA 2017)
Cường giáp
Rõ TSH < 0,1 và FT4 > 22 pmol/l
Dưới lâm sàng TSH < 0,1 và FT4 bình thường
Cường giáp
Cường giáp
Quý I
Quý II
Quý III

Ảnh hưởng của cường giáp lên mẹ và thai nhi
Mẹ
• Tăng nguy cơ thai lưu: Không điều trị
(50%) /điều trị 1 phần (16%) /điều trị tốt
(0%)
• Sảy thai tự phát
• Đẻ non: Không điều trị (88%)/ điều trị 1
phần(25%) /điều trị đầy đủ (8%)
• Tiền sản giật: Tăng gấp đôi nếu không
được điều trị
• Suy tim cấp
• Nhiễm độc giáp cấp
• Tăng tỉ lệ tử vong mẹ
Thai nhi và trẻ sơ sinh
• Thai chậm phát triển trong tử cung
• Dị tật bẩm sinh, tim bẩm sinh
• Nhiễm độc giáp thai nhi
• Bướu cổ ở thai, tim thai chậm do
dùng thuốc KGTTH quá liều
• Tăng tỉ lệ chết chu sinh
• Suy giáp thoáng qua ở trẻ sơ sinh
• Giảm IQ của trẻ sơ sinh do sử dụng
quá liều thuốc KGTTH

Các nguyên nhân gây cường giáp ở phụ nữ có thai

Triệu chứng LS cường giáp trong thai kỳ
• TC không đặc hiệu, dễ nhầm với các TC của nghén
ØTim nhanh
ØSợ nóng
ØTăng tiết mồ hôi
ØTăng cảm xúc
• Các triệu chúng khác :
ØLo lắng
ØRun tay
ØSút cân dù ăn ngon miệng
• Biểu hiện đặc biệt
ØBướu cổ
ØTriệu chứng mắt

* Các xét nghiệm sàng lọc cường giáp:
TSH và FT4: tiêu chuẩn theo từng quý của thai kỳ
* Basedow: Do có tự kháng thể tác động trực tiếp lên TSH receptor => kích
thích liên tục tuyến giáp tiết hormone.
KT với TSH receptor - TRAb (+) ở > 90% BN Basedow
* Có thể có các tự kháng thể khác:
KT với TPO (+): Anti - TPO
KT với Tg (+): Anti Tg
Graves’ disease, Endocrinology, 5th Edition, Vol 2; 2006: 1995 - 2028
Các xét nghiệm hormone và kháng thể tuyến giáp

• Gặp trong 3 tháng đầu thai kỳ
• Liên quan đến tăng hCG
• Triệu chứng LS của cường giáp
• Tuyến giáp thường không to
• Tiến triển của triệu chứng liên quan đến thay đổi nồng độ hCG
• Thường tự hết sau 20 tuần
• Nếu sau 20 tuần còn cường giáp cần tìm nguyên nhân khác
Cường giáp do thai nghén
TRAb âm tính

Cường giáp do bệnh lá nuôi
• Chửa trứng và choriocarcinoma: tăng nồng độ hCG bất thường
• 55 - 60 % có cường giáp trên lâm sàng
• TG bình thường và ít triệu chứng của quá tiết hormon.
• Không có biểu hiện bệnh lý mắt
• Thường có nôn và buồn nôn
• Khi có TC cường giáp TB và nặng cần điều trị (T3, T4 tăng > 1,5 lần giới hạn
trên của người bt)
TRAb âm tính

Cường giáp dưới lâm sàng
• Giảm TSH và FT4 bình thường.
• Liên quan với loãng xương, tử vong do tim mạch, tiến triển tới nhiễm độc
giáp rõ và suy giáp
• Không liên quan với tiên lượng của thai kỳ
• Không cần điều trị

Bệnh Basedow trong thai kỳ
• Chiếm 95% nhiễm độc giáp trong thai kỳ
• Diễn biến khác nhau trong thai kỳ
ØTriệu chứng rõ trong 3 tháng đầu
ØỔn định trong nửa thai kỳ tiếp theo
ØCường giáp tăng sau sinh
• Lâm sàng
üKhó : triệu chứng tăng chuyển hóa ở thai kỳ bình thường
üKhám tuyến giáp : bướu cổ (có tiếng thổi hoặc không)

Bệnh Basedow trong thai kỳ
• Chẩn đoán
ü Cần có sự kết hợp LS và CLS
ü Nồng độ TSH giảm (<0.01 mU/L ), tăng T4 tự do (FT4) và toàn phần
ü Kháng thể kháng Receptor TSH dương tính (TRAb)
ü Các tự kháng thể giống TSH có thể đi qua rau thai gây bệnh Basedow ở
trẻ sơ sinh

Cơn bão giáp trạng
• Là cấp cứu sản khoa
• 10% phụ nữ có thai có cường giáp
• Nguy cơ cao suy tim thai phụ
• Sốt cao, thay đổi trạng thái tinh thần, co giật, nôn, tiêu chảy, loạn nhịp tim
• Yếu tố khởi phát: nhiễm trùng, phẫu thuật, chuyển dạ
• Điều trị ngay lập tức thậm chí khi chưa có kết quả FT4, FT3, và TSH
• Không điều trị dẫn tới shock, trạng thái sững sờ và hôn mê
• Tỉ lệ tử vong cao

Điều trị cường giáp ở BN có thai
Kháng giáp trạng TH: Thionamides
• Thuốc: propylthiouracil (PTU) và methimazole(MMI)
• Cả 2 thuốc đều qua rau thai với động học tương đương .
• Gây bướu cổ và suy giáp ở thai thường ở mức độ nhẹ và
thoáng qua, phụ thuộc vào liều
• Thời gian TB đạt bình giáp ở mẹ là 7 – 8 tuần
• PTU gắn với albumin nhiều hơn → qua rau thai ít hơn

• Liều kháng giáp trạng:
üMMI: 10 – 40 mg/ ng, uống chia 2 lần
üPPU: 100 – 450 mg/ng chia 2 lần
• Tác dụng phụ của kháng giáp trạng TH
üMẹ: mẩn ngứa, viêm gan, giảm BC hạt…
üThai: gây 1 số dị tật: hẹp thực quản, teo da, hẹp hốc mũi, còi
cọc (hiếm)
• Nuôi con bằng sữa mẹ
üPN cho con bú có thể dùng PTU hoặc MMI
üPTU được khuyến cáo nhiều hơn vì qua sữa ít hơn

PTU và suy gan cấp tính
• Khởi giáp đột ngột, tiến triển nhanh
• Thường xảy ra trong 3 tháng cuối thai kỳ
• Buồn nôn, nôn, mệt xỉu, vàng da, tiểu sẫm màu, phân nhạt màu…..
• Xét nghiệm: men gan tăng cao.....

• Chẹn β-Adrenergic
üTăng tỉ lệ sảy thai ở 3 tháng đầu
üKhông dùng trong 3 tháng đầu
üCó thể dùng liều nhỏ để giảm triệu chứng ở g/đ sau của thai kỳ
üTác dụng hiếm gặp: thai chậm phát triển, hạ đường huyết, nhịp chậm,
suy hô hấp
• Iod vô cơ
üCó thể gây suy giáp ở trẻ sơ sinh
üCó thể cân nhăc dùng liều thấp trong:
• Chuẩn bị phẫu thuật tuyến giáp
• Không dung nạp thionamide nhưng từ chối phẫu thuật

Điều trị iod phóng xạ: Chống chỉ định
Phẫu thuật: Cắt tuyến giáp:
• 3 tháng giữa, trước tuần thai 24
• Sử dụng liều cao thionamides (PTU > 600 mg/d, MMI > 40 mg/d) để
kiểm soát cường giáp cho mẹ trước PT
• Chuẩn bị : dùng potassium iodide 10 – 14 ngày trước PT
• Chỉ định
üDị ứng hoặc không dung nạp với thuốc kháng giáp trạng
üKhông tuân thủ điều trị
üCó triệu chứng chèn ép

Nhiễm độc giáp ở trẻ sơ sinh
• Chiếm 1%
• Gặp ở những mẹ bình giáp hoặc có phẫu thuật TG, hoặc điều trị
iod phóng xạ trước khi có thai (do còn kháng thể TSI)
• Siêu âm thai : phát hiện bướu cổ, tim thai nhanh
• Xét nghiệm máu thai: đánh giá chức năng tuyến giáp, lấy máu
tĩnh mạch rốn qua da sau tuần thứ 20 thai kỳ

Cường giáp sau sinh
• Nguyên nhân: viêm TG sau sinh hoặc Basedow
• CĐ phân biệt cường giáp do VTG sau sinh và cường giáp Basedow
ØCường giáp ở VTG sau sinh thường nhẹ (LS và XN)
ØTuyến giáp to ít
ØKhông có Bệnh lý mắt Basedow
ØCần đánh giá lại sau 3- 4 tuần: VTG sau sinh có thể cải thiện
ØTSIs giúp phân biệt Basedow và VTG sau sinh

Khuyến cáo của ATA 2017 trong tầm soát và ĐT cường giáp
• Khi TSH thấp (<0.1) ở 3 tháng đầu thai kỳ phải làm xét nghiệm FT4, khám lâm
sàng, TS gia đình bệnh TG, TT3 & TRAb có giá trị trong CĐ nguyên nhân nhiễm
độc giáp (R.22; R.40)
• Không khuyến cáo kê KGTTH cho các trường hợp cường giáp do thai kỳ (do tăng
hCG) (R.26)
• Phụ nữ mang thai có nguy cơ cao bị nhiễm độc giáp nếu các thuốc KGTTH đang
điều trị bị ngừng lại, vì vậy tiếp tục thuốc KGTTH là cần thiết.
• Các yếu tố dự báo tăng nguy cơ: tình trạng cường giáp, liều cần thiết để duy trì
tình trạng bình giáp với MMI > 5 – 10 mg/d, và PTU . 100-200 mg/d (R.47)

• PTU được khuyến cáo để điều trị cường giáp ở mẹ tới tuần 16 của thai kỳ
• Phụ nữ đang dùng MMI mà có thai thì chuyển sang dùng PTU
• Khi chuyển từ MMI sang PTU, sử dụng liều với tỉ lệ 1:20 (Vd MMI 5 mg/d = PTU 50
mg x 2 lần/d)
• Sau tuần thứ 16 cả PTU và MMI đều có thể dùng (R.47)
• Phụ nữ có thai điều trị kháng giáp TH phải được theo dõi FT4/TT4 và TSH mỗi 4
tuần/lần
• Kháng giáp trạng TH cần dùng với liều hiệu quả, thấp nhất để đạt mục tiêu FT4/TT4
ở giới hạn trên của bình thường hoặc cao hơn bình thường (R.48)

• PN mới có thai bị Basedow và bình giáp với liều thấp MMI (≤ 5 – 10 mg/ng)
hoặc PTU (≤ 100 – 200 mg/ng), có thể cân nhắc ngừng các thuốc KGTTH
có nguy cơ gây quái thai, dựa vào TS bệnh, kích thước bướu cổ, thời gian
đtrị, XN chưc năng giáp, TRAb.
• FT4, TT4, TSH, khám LS cần làm định kỳ mỗi 1-2 tuần để đánh giá tình
trạng tuyến giáp của mẹ và thai . Quyết định tiếp tục dùng liều duy trì dựa
vào kết quả khám LS và XN chức năng TG của mẹ (R 46)
• Siêu âm thai ở tuần 26–28 để đánh giá nguy cơ đáp ứng của thai nhi với
thuốc KGTTH và ảnh hưởng của TRAb lên chức năng TG của thai nhi

• Phụ nữ mang thai có thể gặp các rối loạn chức năng tuyến giáp, nếu không
được chẩn đoán và theo dõi điều trị có thể gây ảnh hưởng cho cả mẹ và
thai nhi
• Cường giáp ở phụ nữ có thai thường khó chẩn đoán, cần có sự kết hợp
lâm sàng, các xét nghiệm chức năng tuyến giáp và kháng thể
• Điều trị cường giáp ở phụ nữ có thai bằng các thuốc KGTTH cần cân nhắc
loại thuốc, liều thuốc theo từng quý của thai kỳ, và theo dõi sát mỗi 2-4 tuần
để điều chỉnh thuốc kịp thời, tránh gây suy giáp cho thai nhi và trẻ sơ sinh.
TÓM TẮT

Chẩn đoán và điều trị
Suy giáp ở phụ nữ có thai
BS NGUYỄN QUANG BẢY
KHOA NỘI TIẾT – ĐTĐ, BV BẠCH MAI
BỘ MÔN NỘI TỔNG HỢP – TRƯỜNG ĐH Y HÀ NỘI

Nội dung
1. Chẩn đoán suy giáp ở phụ nữ có thai
2. Điều trị suy giáp ở phụ nữ có thai
3. Điều trị suy giáp dưới lâm sàng ở phụ nữ có thai
4. Điều trị và theo dõi sau đẻ ở mẹ và con

Tỷ lệ suy giáp ở phụ nữ có thai
Tỷ lệ suy giáp trong thai kỳ
Country Year Hypothyroidism (OH+SCH)
USA1 2012 15.5%
India3 2011 14.3%
India2 2010 11.0%
1. J Clin Endocrinol Metab, March 2012, 97(3)
2. Arch Gynecol Obstet (2010) 281:215–220
3. Indian J Endocrinol Metab. 2013 MarApr;17(2): 281–284.
4. Thyroid Res Pract 2013;10:18-9.
Suy giáp dưới lâm sàng phổ biến
hơn suy giáp rõ

Trung ương (Dưới đồi hoặc tuyến yên)
• Inappropriately normal or low levels of TSH
despite low thyroid hormone
• Pituitary tumor or disorder
• Medications (amiodarone, immune checkpoint
inhibitors, interleukin-2, interferon-alfa,
lithium, tyrosine kinase inhibitors)*
Do thầy thuốc
• Hyperthyroid treatment (RAI or antithyroid
medications)*
• Radiation therapy to treat head and neck
cancers*
• Thyroid surgery*
Suy giáp tại tuyến
• Autoimmune thyroiditis (Hashimoto thyroiditis)†
• Congenital abnormalities
• Infiltrative diseases
• Severe iodine deficiency or relative excess‡
Suy giáp thoáng qua
• Postpartum thyroiditis
• Pregnancy
• Silent thyroiditis
• Subacute thyroiditis
• Thyroiditis associated with blocking TRAb
*—More common. †—Most common. ‡—Rare
Nguyên nhân gây suy giáp ở phụ nữ có thai

Vai trò của hormon giáp với sự phát triển của nhau và thai
Clinical Endocrinology (2015) 82, 313–326

Các giai đoạn phát triển tuyến giáp của bào thai

Sự phát triển tuyến giáp ở thai nhi
E. Lopez-Mu noz et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 58 (2019) 757 ~ e763

↑ Estrogen
in pregnancy
TBG tăng 2-3 lần ↓ fT3 / fT4
Similar structure
of hCG and TSH
hCG kích thích
giải phóng T3 / T4
TSH ↓ thoáng qua
ở tuần 8 - 14
↑ Peripheral
metabolism of TH
↓ fT3 & fT4
Thay đổi sinh lý tuyến giáp trong thai kỳ
1. Jameson JL. Harrison's Principles of Internal Medicine. 2008:2224-2247.
2. Lazarus JH. Br Med Bull.2010;1-12.
3. Galofre JC, Davies TF. J Womens Health (Larchmt). 2009;18(11):1847-1856..
↑ Plasma vol
Non-functioning fetal
thyroid until 10-12 wks
↑ nhu cầu T3/T4
(30-50%)

Triệu chứng suy giáp đa dạng nhưng không đặc hiệu
Tuyến giáp
Tăng LDL cholesterol2
Tăng triglycerides2
Gan
Ruột
Táo bón4
Giảm nhu đông ruột4
Giảm k/n sinh sản6
RL kinh nguyệt6
Hệ sinh sản
Trầm cảm1
Giảm tập trung1
Giảm hứng thú1
Suy giảm phát triển trí tuệ7
Não
Giảm chức năng5
Giữ nước và phù5
Thận
Giảm nhịp tim3
Tăng HA3
Giảm cung lượng tim3
RL chức năng tâm trương3
Tim
1. Nemeroff CB. Clinical significance of psychoneuroendocrinology in psychiatry: focus on the thyroid and adrenal. J Clin Psychiatry. 1989;50(suppl):13-20.
2. Klausen IC, Nielsen FE, Hegedüs L, Gerdes LU, Charles P, Faergeman O.Treatment of hypothyroidism reduces low-density lipoproteins but not lipoprotein (a) Metabolism. 1992;41:911-914.
3. Polikar R, Burger AG, Scherrer U, Nicod P. The thyroid and the heart. Circulation. 1993;87:1435-1441.
4. Vassilopoulou-Sellin R, Sellin JH. The gastrointestinal tract and liver in hypothyroidism. In:Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbar’s The Thyroid. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers; 1996:816-820.
5. Moses AM, Scheinman SJ. The kidneys and electrolyte metabolism. In:Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbar’s The Thyroid. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers; 1996:812-815.
6. Emerson CH.Thyroid function and disease in the female. In: Gold JJ, Josimovich JB, eds. Gynecologic Endocrinology. 4th ed. New York, NY:Plenum Publishing Corp; 1987:109-133.
7. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med. 1999;341:549-555.

Bệnh TG và thai nghén có nhiều triệu chứng giống nhau
1. S Mandel. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2004;18:213-224.
“chẩn đoán suy giáp rất quan trọng vì nó có những tác động xấu đến thai nghén và vì
đa số BN không có triệu chứng … và các dấu hiệu mệt mỏi, tăng cân có thể được cho
là do có thai.”
Mệt
Buồn nôn
Tăng cân
Thay đổi da, tóc, móng
RL giấc ngủ
Táo bón
Chóng mặt/Ngất
thay đổi tính tình
Đau đầu
Bệnh TG Thai nghén

Hướng dẫn sàng lọc bệnh tuyến giáp ở phụ nữ có thai của AGG
AGG (Working Group for Obstetrics, Department of Maternal Diseases
• Tiền sử sảy thai/ sinh non hoặc vô sinh
• Có tiền sử hoặc bằng chứng lâm sàng
nghi ngờ suy giáp
• Có tiền sử gia đình bị bệnh tuyến giáp
• Có các KT như TPO-Ab, TR-Ab, TG-Ab
• Có bướu cổ
• Sau mổ tuyến giáp hoặc chiếu tia xạ
vùng cổ/ cổ họng
• Đang uống thuốc tuyến giáp
• Tuổi > 30
• BMI > 40 kg/m2
• Đẻ nhiều (≥ 2)
• Đái tháo đường typ 1
• Có bệnh tự miễn
• Sống trong vùng thiếu iodine nặng

Chẩn đoán suy giáp dựa vào xét nghiệm
3. Xét nghiệm kháng thể
• Kháng thể Anti-TPO
• AGG Statement: Những thai phụ có TSH > 2.5
mU/l, cần được xét nghiệm kháng thể Anti -
TPO
2. Siêu âm tuyến giáp:
• Bị cắt
• Teo
• Lạc chỗ
1. Định lượng Hormon:
FT4 ¯, (FT3 ¯)
TSH : Suy giáp tiên phát
TSH ¯: Suy giáp thứ phát

Hwa Young Ahn. International Journal of Thyroidology 2023;16:51-88
Khoảng tham chiếu TSH và FT4 trong thai kỳ

Tần xuất xảy thai theo mức TSH và kháng thể tuyến giáp
N = 14.744 N = 14.598
Clinical Endocrinology. 2023;98:719–729.

Kết cục mẹ và con ở những phụ nữ có thai bị suy giáp

Tăng TSH ở người mẹ và chỉ số IQ của con1
• Thiết kế nghiên cứu:
Đo TSH huyết thanh trong mẫu máu của 25.216
phụ nữ có thai, ở tuần thai thứ 17.
Các BN có TSH tăng: con của họ (tuổi 8 - 9) được
cho làm 15 test tâm thần kinh có liên quan đến
trí tuệ, sự chú ý, ngôn ngữ, khả năng đọc, học tập
tại trường, thực hiện cử chỉ-ánh mắt.
• Con của các thai phụ có suy giáp không được điều
trị có tăng nguy cơ IQ < 85 có ý nghĩa.
• Con của các thai phụ có suy giáp và được điều trị
trong thai kỳ thì nguy cơ IQ < 85 không khác
biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng.
Chứng, n = 124
Suy giáp không điều trị, n = 48
0 5 10 15 20 25
Nhóm
chứng
Con của những bà mẹ có SG
không được điều trị
Tỷ lệ trẻ có IQ < 85
5 %
19 %
P = 0.007
1. Adapted from: JE Haddow et al., N Engl J Med. 1999;341:529-555

Hormone tuyến giáp
T4
T3 rT3
~100 µg/d
~10 µg/d ~1 µg/d
Peripheral conversion
~26 µg/d ~35 µg/d
T3: Active hormone
rT3: Inactive hormone
I
I
I I
I
I
I
Brent GA and Koenig RJ. Thyroid and anti-Thyroid drugs. In Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of Therapeutics 12th Edition. Editor BruntonLL 2011.p. 1130

AGG - 2023: Cách dùng thuốc LT4
• Viên levothyroxin 25 -50 và 75 µg
• Uống levothyroxine vào buổi sáng lúc đói
• Uống levothyroxine trước uống các thuốc khác 4-5h: vitamin, calci, hoặc sắt
• BN nghén nhiều: uống thuốc vào buổi tối trước khi đi ngủ

Điều trị suy giáp trong thai kỳ: cần đạt liều phù hợp
BN đang điều trị suy giáp và muốn có thai: Nên xét nghiệm TSH trước thụ thai
Điều chỉnh liều LT4 để đạt TSH < 2,5 mIU/L
BN đang điều trị suy giáp mà có thai
• TSH > 2,5 mIU/L: Tăng liều 30% hoặc 2 liều/ tuần
BN được chẩn đoán suy giáp khi có thai:
• TSH = 2,5 – 5 mIU/L: Bắt đầu liều 50 µg/ngày
• TSH = 5 – 8 mIU/L: Bắt đầu liều 75 µg/ngày
• TSH > 8 mIU/L: Điều trị liều thay thế hoàn toàn » 1,7 µg/kg/ngày » 100 µg/ngày
• Theo dõi TSH mỗi 4 tuần cho đến tuần thai 16-20, sau đó 1 lần ở tuần thai 26 – 32

Kiran et al. BMC Research Notes (2022) 15:92
Phụ nữ có thai: Liều L-Thyroxin tăng 16,7% vs trước có thai

Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512
Các yếu tố quyết định liều L-Thyroxin

Hanqing Liu. Endocrine Reviews, 2022, 00, 1–24
Các nguyên nhân ảnh hưởng đến kết quả điều trị suy giáp
Bệnh đồng mắc Tuân thủ kém Tương tác thuốc Không thay thế thuốc

Hanqing Liu. Endocrine Reviews, 2022, 00, 1–24
Các bệnh lý tương tác với sinh khả dụng của L-Thyroxin

Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512
Tương tác thuốc với L-Thyroxin

Reason: Variability in dosing/product content & stability may affect thyroid
treatment
• Levothyroxine được coi là thuốc có cửa sổ
điều trị hẹp, cần liều chính xác để đạt bình
giáp.
• Một khi đã đạt được liều levothyroxine tối ưu, một
số BN có phản ứng nhạy cảm với thay đổi rất nhỏ
về lượng levothyroxine đưa vào cơ thể.1
• Các sản phẩm levothyroxine khác nhau có các tá dược
khác nhau, nên độ nhạy cảm với nhiệt độ, độ ẩm, điều
kiện oxy hóa là khác nhau1.
• Các sản phẩm levothyroxine có lịch sử về độ ổn định
không nhất quán1.
• Việc thoái hóa, biến đổi có thể làm chồng chéo liều
lượng của các hàm lượng viên khác nhau chỉ 10%.
BN rất nhạy cảm
với thay đổi liều
thuốc
Các thuốc
Levothyroxine
thay đổi về
thành phần và
tính ổn định
Hậu quả lâm sàng
khi nồng độ TSH
không ổn định
• Sự dao động
liều
levothyroxine,
nếu kéo dài, có
thể làm thay đổi
nồng độ TSH
=> hiệu quả lâm
sàng tiêu cực2.
• Ở đa số BN,
liều dùng ổn
định lâu dài là
cực kỳ quan
trọng1
1. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/420997/CHM_Review_for_MHRA_website_Levothyroxine_sodium_FINAL_04_Jan_2013.pdf
2. Gottwald-Hostalek U et al. CMRO 2017;33(9):169-74).
Sự thay đổi về liều/thành phần và sự ổn định của thuốc
có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị suy giáp 1,2

Những thay đổi chính của công thức bào chế mới
• Hoạt chất levothyroxine của Đức tiếp tục được sản xuất bởi
cùng 1 nhà máy
• Hồ sơ hiệu quả và an toàn tiếp tục giữ nguyên
GIỮ
NGUYÊN
• Tính nhất quán cao hơn của hoạt chất trong toàn bộ thời gian
sử dụng (tiêu chuẩn định lượng 95-105%)
• Tăng cường độ ổn định
• Thay tá dược Lactose = Manitol
• Đa dạng về hàm lượng 25μg, 50μg, 75 μg, 100μg
THAY
ĐỔI

Gottwald-Hostalek et al. New levothyroxine formulation meeting 95-105% specification over the whole shelf-life: results from two pharmacokinetic trials. Curr Med Res Opin. 2017;33:169–74.
Công thức bào chế mới đáp ứng 95-100% thông số dược động học

Lipp HP, Hostalek U. A new formulation of levothyroxine engineered to meet new specification standards. Curr Med Res Opin. 2019;35:147–50.
Công thức bào chế mới đáp ứng tiêu chí tương đương sinh học
Bằng cách thắt chặt thông số hiệu lực của L-T4 từ 90–110% xuống 95–105%, liều L-T4 mỗi viên đưa
vào cơ thể chính xác hơn => giảm thiểu tác dụng lâm sàng do thay đổi nhỏ về liều lượng.

Tỷ lệ suy giáp dưới lâm sàng ở phụ nữ có thai
Current Medical Research and Opinion. Published online: 28 Oct 2023

AGG Statement: Hậu quả của suy giáp dưới lâm sàng
• Subclinical hypothyroidism is associated with an increased risk of miscarriage
• Pregnant women with subclinical hypothyroidism have an increased risk of giving birth
prematurely.
• Subclinical hypothyroidism is not associated with an increased risk of preeclampsia or
fetal growth restriction
• Subclinical hypothyroidism does not appear to be associated with an increased risk of
adverse neurocognitive outcomes in children

Điều trị suy giáp dưới lâm sàng ở phụ nữ có thai

AGG: Điều trị suy giáp dưới lâm sàng ở phụ nữ có thai
Điều trị LT4 khi:
• Anti-TPO (+), TSH > 4 µIU/ml
• Anti-TPO (-), TSH > 10 µIU/ml
Xem xét dùng LT4 khi:
• Anti-TPO (+), TSH > 2,5 µIU/ml - < 4 µIU/ml
• Anti-TPO (-), TSH > 4 µIU/ml - < 10 µIU/ml
Không khuyến cáo điều trị LT4:
• Anti-TPO (-), TSH < 4 µIU/ml
Điều trị LT4
liều thấp

Thay đổi FT4 ở BN có Anti-TPO (+) và (-)
Endocrinol Metab 2022;37:387-391 https://doi.org/10.3803/EnM.2022.301

Phân tích gộp về hiệu quả của levothyroxine lên kết cục thai
Current Medical Research and Opinion. Published online: 28 Oct 2023

Kết cục mẹ và con ở sản phụ có giảm T4 đơn thuần
Journal of Endocrinological Investigation (2023) 46:1087–1101
Điều trị ?
Phân tích gộp

Tóm tắt chẩn đoán và điều trị suy giáp ở phụ nữ có thai

AGG - 2023: Điều trị suy giáp ở phụ nữ sau đẻ
• Sau đẻ, nên giảm liều LT4 về liều như trước khi có thai
• Hướng điều trị này có thể không hiệu quả ở > 50% phụ nữ bị viêm TG
mạn Hashimoto, do liều thuốc sau đẻ cao hơn liều trước khi có thai
• Có thể ngừng điều trị sau đẻ nếu liều LT4 trong khi mang thai thấp (≤ 50
µg LT4).
• Các BN phải được đánh giá lại chức năng tuyến giáp sau đẻ 6 tuần

Theo dõi con của các bà mẹ bị suy giáp
Aneurin Bevan University Health Board Hyperthyroidism and
Hypothyroidism in Pregnancy Guideline

Kết luận
1. Cần phát hiện sớm suy giáp ở những phụ nữ có thai
2. Phụ nữ có thai bị suy giáp (rõ hay dưới lâm sàng) cần được điều trị càng
sớm càng tốt và theo dõi thường xuyên
3. Các BN suy giáp cần được tăng liều khoảng 30% ngay khi biết có thai
4. Thuốc levothyroxin dạng bào chế mới nên được sử dụng
5. Các BN cần uống thuốc levothyroxin lúc đói, cách xa các thuốc sắt, calci
hay multivitamin

Cảm ơn sự chú ý lắng nghe

Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
BS. Thanh D. Hoang, DO, FACP, FACE
Trung tâm Y khoa Quân đội quốc gia Walter Reed
Giáo sư Y khoa
Đại học Khoa học sức khỏe Quân đội
25 - 12 - 2023

Công bố
• Tôi không có mối liên quan tài chính với bất kì
một tổ chức thương mại nào có thể được đề
cập trong buổi đào tạo liên tục này.
• Các quan điểm thể hiện ở đây là quan điểm
của tác giả và không nhất thiết phản ánh các
chính sách hoặc quan điểm chính thức của Hải
quân, Bộ Quốc phòng hay chính phủ Hoa Kỳ.

Mục tiêu
• Tóm tắt các khuyến cáo thực hành lâm sàng của Hiệp
hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA)
• Dịch tễ học của Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (DTC)
• Mục tiêu điều trị ban đầu của Ung thư tuyến giáp thể
biệt hóa
• Hệ thống phân loại/phân loại giai đoạn theo AJCC
• Theo dõi đáp ứng điều trị
• Theo dõi biến chứng của điều trị Iod phóng xạ
• Ung thư giáp thể biệt hóa kháng Iod

ATA 2015
• Có nguồn gốc từ tế bào biểu mô nang tuyến giáp
• Trong UT giáp thể biệt hóa:
– Thể nhú 85%
– Thể nang 12%
– U kém biệt hóa <3%.

(UTTGTBH)
ATA 2015
Mục tiêu điều trị ban đầu của UTTGTBH:
1- Phẫu thuật lấy toàn bộ khối u nguyên phát, tổ chức
xâm lấn ngoài bao giáp và hạch di căn.
2- Giảm thiểu nguy cơ bệnh tái phát và di căn
3- Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật với Iod phóng xạ khi có
chỉ định
4- Cho phép phân loại giai đoạn và phân tầng nguy cơ
bệnh chính xác
5- Cho phép theo dõi lâu dài một cách chính xác để phát
hiện tái phát
6- Giảm thiểu tử vong liên quan đến điều trị

(UTTGTBH)
ATA 2015
- Siêu âm vùng cổ trước
mổ để đánh giá hạch
- Chọc tế bào dưới hướng
dẫn siêu âm những hạch
nghi ngờ có đường kính
nhỏ nhất ≥ 8-10mm
- Chụp CT, MRI có tiêm
cản quang trước mổ (với
TH bệnh tiến triển)
Vai trò của phân giai đoạn trước
mổ bằng chẩn đoán hình ảnh và
xét nghiệm:

Phương pháp phẫu thuật với Ung thư tuyến giáp thể
nang được chẩn đoán bằng sinh thiết:
Mức độ xâm lấn Khuyến cáo phẫu thuật
Kích thước u > 4 cm, hoặc u đã
xâm lấn đại thể ngoài bao giáp
(ETE), hoặc đã có bằng chứng hạch
di căn rõ trên lâm sàng
Cắt tuyến giáp gần toàn bộ
hoặc toàn bộ và loại bỏ tất
cả khối u
Kích thước u 1-4 cm, chưa xâm lấn
ngoài bao giáp, không di căn hạch
(cN0)
- Cắt tuyến giáp gần toàn bộ
hoặc toàn bộ
- Cắt thùy tuyến giáp
Tổ chức ung thư < 1cm, không xâm
lấn ngoài bao giáp, không di căn
hạch (cN0)
- Cắt thùy tuyến giáp

Nạo vét hạch
- Có hạch cổ trung tâm trên lâm sàng Cắt tuyến giáp toàn bộ + vét hạch cổ
trung tâm (hạch nhóm VI) điều trị
- U giai đoạn xâm lấn (T3 hoặc T4) và chưa
phát hiện hạch cổ trung tâm trên lâm sàng
(cN0)
- Có hạch cổ bên trên lâm sàng (cN1b)
Vét hạch cổ trung tâm dự phòng (một
bên hoặc cả hai bên)
U nhỏ (T1 hoặc T2), không xâm lấn, không
di căn hạch
Cắt tuyến giáp mà không vét hạch cổ
trung tâm dự phòng
Sinh thiết hạch cho kết quả có di căn hạch
cổ bên
Vét hạch cổ bên điều trị
ATA 2015. Rec 36.

ATA 2015.
Phân giai đoạn ung thư theo AJCC (Lần thứ 8)

Phân giai đoạn ung thư theo AJCC (Lần thứ 8)
The expected 10-year DSS estimates presented in this table are approximate figures based on a review of previously published retrospective studies
evaluating the AJCC staging system and/or the prognostic importance of critical clinical features (age, gross extrathyroidal extension, cervical lymph
node metastases, and distant metastases).

Risk of structural disease recurrence
ATA 2015.

Điều trị Iod phóng xạ sau mổ nên dựa trên
nguy cơ tái phát
Nhóm Đặc điểm % Không có bằng chứng
bệnh sau phẫu thuật ±
RAI
Nguy cơ thấp • U chỉ nằm trong bao giáp
• Không xâm lấn ngoài bao giáp
• Không xâm lấn mạch
• Không di căn
• ≤ 5 hạch cổ vi di căn (< 0.2 cm)
78-91%
Nguy cơ trung bình • Mô học có độ ác tính cao (tế bào cao, tế
bào trụ)
• Xâm lấn mạch máu
• > 5 hạch (0.2-3 cm)
• Vi ung thư TG thể nhú với xâm lấn vỏ và
BRAF V600E
52-63%
Nguy cơ cao • Xâm lấn đại thể ngoài bao giáp
• Không lấy hết tổ chức u
• Di căn xa
14-31%
ATA 2015. Table 12.
*Ước tính nguy cơ tái phát ban đầu nên được liên
tục đánh giá trong quá trình theo dõi bệnh

Điều trị Iod phóng xạ sau mổ nên dựa trên
nguy cơ tái phát
Nhóm Đặc điểm Điều trị Iod phóng xạ
Nguy cơ thấp • U chỉ nằm trong tuyến giáp
• Không xâm lấn ngoài bao giáp
• Không xâm xấn mạch
• Không di căn
• ≤ 5 hạch cổ vi di căn ( < 0.2 cm)
Loại bỏ tổ chức tồn
dư bằng RAI không
được khuyến cáo
thường quy
Nguy cơ trung
bình
• Mô học có độ ác tính cao (tế bào
cao, tế bào trụ)
• Xâm lấn mạch máu
• >5 Hạch (0.2-3 cm)
• Vi ung thư TG với xâm lấn vỏ và
BRAF V600E
Điều trị bổ trợ bằng
RAI nên được cân
nhắc
Nguy cơ cao • Xâm lấn đại thể ngoài bao giáp
• Không lấy hết tổ chức u
• Di căn xa
Điều trị bổ trợ bằng
RAI được khuyến cáo
thường quy
ATA 2015. Table 12.
*Ước tính nguy cơ tái phát ban đầu nên được liên
tục đánh giá trong quá trình theo dõi bệnh

Điều trị Iod phóng xạ (RAI)
Loại bỏ tổ chức tồn dư – phá hủy nhu mô giáp còn sót lại bằng Iod
phóng xạ (radioactive iodine RAI)
Liệu pháp bổ trợ – RAI khi nghi ngờ bệnh
Liệu pháp điều trị – khi đã có bằng chứng chẩn đoán bệnh

Loại bỏ tổ chức tồn dư
Bệnh nhân nguy cơ thấp
Giai
đoạn
TNM
Mô tả khối u
nguyên phát
Lợi ích
sống
thêm
theo
bệnh
Lợi ích sống
thêm không
bệnh?
Chỉ định Iod phóng xạ
sau mổ?
T1a
N0/Nx
M0/Mx
Kích thước ≤
1 cm
(Đơn ổ hoặc
Đa ổ)
Không Không Không
T1b/T2
N0/Nx
M0/Mx
Kích thước 1-
4 cm
Không Tranh cãi giữa
các dữ liệu
quan sát
Không thường quy
nếu không có đặc điểm
nghi ngờ.
(Cân nhắc Iod px nếu
đặc điểm mô học ác
tính hoặc xâm lấn mạch
máu)
ATA 2015. Table 14.

Giai đoạn
TNM
Mô tả khối u
nguyên phát
Lợi ích sống
thêm theo
bệnh
Lợi ích sống
thêm không
bệnh?
Chỉ định Iod phóng xạ sau mổ?
T3
N0/Mx,
M0/Mx
KT > 4 cm Tranh cãi giữa
các dữ liệu
quan sát
Tranh cãi
giữa các dữ
liệu quan sát
Cân nhắc RAI
T3
N0/Mx,
M0/Mx
Xâm lấn vi thể
ngoài giáp
Không Tranh cãi
giữa các dữ
liệu quan sát
Cân nhắc RAI; Nghiêng về lựa chọn RAI
dựa trên nguy cơ tái phát nhưng có thể
trì hoãn nếu khối u nhỏ và không có đặc
điểm bất lợi nào khác
T1-T3
N1a
M0/Mx
Di căn hạch cổ
trung tâm
Không, ngoại
trừ có thể ở
bệnh nhân
lớn tuổi ≥45
Tranh cãi
giữa các dữ
liệu quan sát
Cân nhắc RAI; Nghiêng về lựa chọn RAI,
đặc biệt là khi có nhiều hạch hoặc hạch
lớn, hoặc các đặc điểm bất lợi khác
KHÔNG THƯỜNG QUY KHI HẠCH CỔ
TRUNG TÂM NHỎ và không có đặc điểm
bất lợi khác
T1-T3
N1b
M0/Mx
Di căn hạch cổ
bên (hoặc hạch
trung thất)
Không, ngoại
trừ có thể ở
bệnh nhân
lớn tuổi ≥45
Tranh cãi
giữa các dữ
liệu quan sát
Nghiêng về lựa chọn RAI do nguy cơ
bệnh tái phát cao hơn, đặc biệt là khi có
nhiều hạch và kích thước hạch lớn, hoặc
xâm lấn ngoài hạch
Loại bỏ tổ chức tồn dư/ Liệu pháp RAI bổ trợ
Bệnh nhân nguy cơ thấp – trung bình
ATA 2015. Table 14.

Liệu pháp RAI bổ trợ/điều trị
Bệnh nhân nguy cơ cao
Giai đoạn
TNM
Mô tả khối u
nguyên phát
Lợi ích sống
thêm theo
bệnh
Lợi ích sống
thêm không
bệnh?
Chỉ định Iod phóng
xạ sau mổ?
T4
N bất kỳ
M bất kỳ
Kích thước bất
kỳ,
Xâm lấn đại thể
ngoài bao giáp
Có Có Có
M1
T bất kỳ
N bất kỳ
Di căn xa Có Có Có
ATA 2015. Table 14.

Mức độ nguy cơ theo ATA
Phân giai đoạn TNM
Dừng hormon
tuyến giáp (THW)?
rhTSH?
Nguy cơ thấp
T1a đa ổ, T1b, T2 N0/Nx,
M0/Mx
Được chấp nhận Được chấp nhận
30 mCi
(Cân nhắc
liều cao hơn
nếu có các
đặc điểm bất
lợi hoặc hạch
cổ lan rộng)
Nguy cơ thấp
T3 (>4 cm) N0/Nx, M0/Mx
Nguy cơ trung bình
T3 (micro-ETE) N0/Nx,
M0/Mx
Nguy cơ trung bình T1-T3,
N1a, không có hạch cổ liên
quan lan rộng và M0/Mx
Liều Iod phóng xạ sau mổ là bao nhiêu
và bằng Phương pháp nào?
ATA 2015. Recs 54.
* Cân nhắc chế độ ăn ít iod trong khoảng 1-2 tuần trước điều trị Iod phóng xạ.

Mức độ nguy cơ theo ATA
Phân giai đoạn TNM
Dừng hormon
tuyến giáp (THW)?
rhTSH?
N1b, T bất kỳ, M0/Mx Có Cân nhắc 30-150 mCi
(khi cho rằng
không có tổ
chức bệnh tồn
dư đại thể, cân
nhắc đặc điểm
của từng bệnh
nhân)
Hoặc:
Hạch liên quan lan rộng N1a
(Không có tổ chức bệnh đại
thể tồn dư)
Có Cân nhắc
rhTSH có thể được sử dụng khi có bệnh kèm theo nghiêm trọng ngăn
cản việc dừng hormon giáp, hoặc không thể làm tăng nồng độ TSH
(với bệnh trung tâm)
ATA 2015. Recs 54.
Liều Iod phóng xạ sau mổ là bao nhiêu
và bằng Phương pháp nào?

Đáp ứng điều trị
Đánh giá nguy cơ ”động”
Mô tả Mô tả Kết cục mong đợi Ảnh hưởng tới
quản lý bệnh
Đáp ứng tốt Không có bằng chứng bệnh trên lâm
sàng, hóa sinh hoặc cấu trúc (Tg
không kích thích <0.2 ng/mL hoặc Tg
sau kích thích TSH <1 ng/mL)
Tỉ lệ tái phát rất thấp Giảm tần suất theo
dõi, liệu pháp ức chế
TSH ít hơn
Đáp ứng
không hoàn
toàn về hóa
sinh
Hình ảnh âm tính và Tg ức chế ≥ 1
ng/mL
Hoặc Tg kích thích ≥10ng/mL
Hoặc tăng anti-Tg Ab
Không tử vong
Không có bằng chứng
bệnh
Tiếp tục theo dõi
(Tăng Tg hoặc Tg Ab
nên làm thêm chẩn
đoán hình ảnh)
Đáp ứng
không hoàn
toàn về cấu
trúc
Có bằng chứng bệnh về mặt cấu trúc
hoặc chức năng
Với bất kì mức Tg nào
Có hoặc không có anti-Tg Ab
Tỉ lệ mắc và tỷ lệ tử
vong đáng kể;
Khó chữa khỏi
Điều trị bổ sung phụ
thuộc vào nhiều yếu
tố (vị trí, tốc độ phát
triển, độ nhạy Iod px)
Không xác
định
Đặc điểm về hóa sinh hoặc cấu trúc
không đặc hiệu, khó có thể phân loại
chắc chắn
Hầu hết kết thúc với
không có bằng chứng
bệnh; một vài trường
hợp phát triển thành
Không đáp ứng về cấu
trúc
Tiếp tục quan sát bằng
chẩn đoán hình ảnh
những vùng không xác
định

Vai trò của liệu pháp ức chế TSH
Mô tả Mô tả Ức chế TSH
Đáp ứng tốt Không có bằng chứng bệnh trên
lâm sàng, hóa sinh hoặc cấu trúc
(Tg không kích thích <0.2 ng/mL)
0.5 – 2 mU/L
Đáp ứng không
hoàn toàn về hóa
sinh
Tg cao kéo dài hoặc Tg hoặc Tg-
Ab có xu hướng tăng lên, không
có bệnh cấu trúc
0.1-0.5 mU/L
Đáp ứng không
hoàn toàn về cấu
trúc
Di căn tại chỗ-tại vùng hoặc di
căn xa kéo dài hoặc mới phát
hiện
<0.1 mU/L
Không xác định Đặc điểm về hóa sinh hoặc cấu
trúc không đặc hiệu, khó có thể
phân loại chắc chắn
0.1-0.5 mU/L
ATA 2015. Recs 70

Mục tiêu TSH với điều trị hormon giáp dài hạn
ATA 2015. Table 15.
*0.5 mU/L – đại diện ngưỡng thấp của giá trị TSH tham chiếu

Điều trị di căn
*Di căn phổi (Khuyến cáo 77-78)
- RAI với di căn nhỏ/di căn lớn nhạy Iod
- Điều trị theo kinh nghiệm 100-200 mCi hoặc 100-150 mCi với BN >
70 tuổi
- Đo hoạt độ phóng xạ tại chỗ hoặc toàn thân
* Di căn xương (KC 79)
- RAI với tổn thương di căn xương nhạy Iod
- Điều trị theo kinh nghiệm 100-200 mCi hoặc liều dựa vào kết quả đo
hoạt độ phóng xạ
*Di căn não (KC 94)
- Phẫu thuật cắt bỏ và xạ trị định vị là những phương pháp điều trị
chính với di căn hệ thần kinh trung ương. Cân nhắc liệu pháp Iod
phóng xạ nếu nhạy Iod

Điều trị biến chứng của liệu pháp Iod phóng xạ
- Không đủ bằng chứng để khuyến cáo ủng hộ hay phản đối việc sử
dụng thường quy các biện pháp để ngăn ngừa tổn thương tuyến nước
bọt sau liệu pháp Iod phóng xạ
- Theo dõi với chăm sóc nha khoa thường xuyên nếu có khô miệng
(nguy cơ sâu răng)
- Phẫu thuật điều trị tắc ống lệ mũi (chảy nước mắt nhiều/ nhiễm
trùng)
- Nguy cơ mắc ung thư nguyên pháp thứ 2 do Iod phóng xạ được coi là
không đáng kể và không khuyến cáo sàng lọc đặc hiệu

Các xét nghiệm khác ở bệnh nhân điều trị Iod phóng xạ
- Công thức máu toàn phần và chức năng thận trước điều trị
- Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nên được sàng lọc không mang thai
trước điều trị Iod phóng xạ và tránh mang thai sau điều trị Iod px 6 đến
12 tháng.
- Iod phóng xạ không nên chỉ định cho phụ nữ đang cho con bú (chờ ít
nhất 3 tháng).
- Nguy cơ vô sinh tiềm ẩn ở nam giới có hoạt độ Iod phóng xạ tích lũy ≥
400 mCi (ngân hàng tinh trùng).

Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng Iod phóng xạ
1-Tổ chức ung thư/ mô di căn không bắt Iod phóng xạ (không hấp thu
ngoài giường tuyến giáp ở lần xạ hình toàn thân (WBS) đầu tiên)
2-Khối u mất khả năng bắt Iod phóng xạ sau khi có bằng chứng trước
đó bệnh nhạy Iod
3- Iod phóng xạ tập trung ở một số tổn thương nhưng không tập trung
ở một số tổn thương khác
4- Di căn tiến triển mặc dù điều trị Iod phóng xạ liều cao

Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng Iod phóng xạ
* Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa không triệu chứng, ổn định hoặc di
căn tiến triển tối thiểu – có thể theo dõi bằng liệu pháp ức chế TSH kết
hợp chẩn đoán hình ảnh mỗi 3-12 tháng
* Có triệu chứng, tiến triển nhanh, hoặc nguy cơ cao của biến chứng
tại chỗ
- Cân nhắc xạ trị định vị hoặc đốt nhiệt trước điều trị toàn thân
- Các thử nghiệm lâm sàng (yêu cầu đủ điều kiện)
- Liệu pháp ức chế kinase inhibitor
- Hóa trị gây độc tế bào (quá ít dữ liệu)
- Bisphosphonate hoặc denosumab cho bệnh lan toả và/hoặc di căn
xương có triệu chứng
ATA 2015. Rec 92.

• Lời cảm ơn:
Dr Henry Burch

Michael Orestes, MD,
FACS
Phẫu thuật
tuyến giáp

Phôi học
Cận giáp III
Cận giáp IV
Thực quản
Khí quản
Tuyến ức
Tuyến giáp giữa
Ống giáp lưỡi
Mào trán
Mào trán
Túi nhánh thứ 3
Túi nhánh thứ 4
Túi nhánh thứ 5
Thể mang cuối
Tàn dư tuyến
giáp lưỡi
Thùy tháp
Túi nhánh thứ 4
Tuyến ức giáp tồn
dư

Phẫu thuật cắt tuyến giáp

Dây thần kinh thanh quản
Dây TKTQ quặt
ngược
Tuyến cận giáp
trên
Dây chằng
Berry
Khí quản
Tuyến giáp co rút vào
trong

Tuyến cận giáp
Sụn giáp
Sụn nhẫn
Tuyến giáp
Khí quản
Mặt phẳng
đứng ngang
Mặt ngoài tuyến cận giáp
dưới đến dây TKTQ quặt
ngược
Mặt trong tuyến cận
giáp trên đến dây
TKTQ quặt ngược
Tuyến giáp co
vào trong
Tuyến cận giáp
dưới
Dây TKTQ quặt
ngược
ĐM giáp bên
Tuyến cận giáp
trên
Cơ ức móng và cơ vai
móng co vào bên

Nạo vét hạch cổ trung tâm

Ưu điểm và nhược điểm của vét hạch cổ trung tâm
Ưu điểm Nhược điểm
Điều trị Giảm tái phát bệnh
Cải thiện tỷ lệ sống sót
Có thể giảm tỉ lệ tái phẫu thuật
Hạ calci máu sau phẫu thuật
Liệt dây TKTQ quặt ngược
vĩnh viễn hoặc thoáng qua
sau phẫu thuật
Phòng
ngừa
Có thể cải thiện tỷ lệ sống sót
Có thể giảm tái phát bệnh
Phân giai đoạn đúng có thể giúp tránh điều
trị Iod phóng xạ không cần thiết sau mổ
Phức tạp hơn nếu cần phẫu thuật lại
Tăng tỷ lệ hạ calci máu sau PT
Tăng tỷ lệ liệt dây TKTQ quặt
ngược thoáng qua hoặc vĩnh
viễn
Lợi ích sống thêm hoặc tái
phát chưa được chứng minh
trong các thử nghiệm ngẫu
nhiên hoá

Bảng 37-3: Chỉ định của Phẫu thuật vét hạch cổ trung tâm
Mục đích Mức độ lan rộng của
bệnh
Phân nhóm
nguy cơ tái
phát ATA
Mức độ vét hạch
cổ trung tâm
Tuyệt đối Điều trị (cN1)
Phẫu thuật thì đầu Cạnh khí quản một bên
Trước khí quản/ thanh quản
Trung bình
Cao
Trung bình
Cao
Một hoặc hai bên
Hai bên
Một hoặc hai bên
Hai bên
Phẫu thuật lại
Cạnh khí quản hai bên
Cạnh khí quản một bên
Trước khí quản/ thanh quản
Cạnh khí quản hai bên
TB hoặc cao
TB hoặc cao
TB hoặc cao
TB hoặc cao
Hai bên
Một bên
Trước KQ/TQ
Hai bên
Tương đối Chọn lọc (cN0)
Giai đoạn Nguyên phát một bên Thấp Ko hoặc 1 bên
Nguyên phát hai bên Thấp Ko hoặc 1 bên hoặc 2 bên
Dự phòng Nguyên phát một bên Trung bình
Cao
Ko hoặc 1 bên
Ko, 1 bên hoặc 2 bên
Đồng thuận Năm
Khuyến cáo vét dự phòng hạch cổ trung tâm (CLND) trong ung thư
tuyến giáp thể nhú (PTC)
Hiệp hội Tuyến giáp
Hoa Kỳ
2015
Cân nhắc ở các khối u giai đoạn T3/T4 hoặc các hạch cổ bên có liên quan
trên lâm sàng hoặc nếu thông tin có ảnh hưởng đến các bước điều trị
tiếp theo
Mạng lưới ung thư
toàn diện quốc gia
2016
Cân nhắc cho bệnh nhân có khối u gđ T3/4 nhưng lợi ích phải lớn hơn
nguy cơ suy tuyến cận giáp và tổn thương thần kinh
Hiệp hội tuyến giáp
Anh quốc
2014
Lợi ích không rõ ràng ở bệnh nhân có nguy cơ cao nên việc ra quyết định
cần được cá nhân hóa.
Vét hạch cổ trung tâm hai bên nên được thực hiện hơn là VHCTT cùng
bên
Hội phẫu thuật Nội
tiết Châu Âu
2014
Được cân nhắc cho những bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ cao, bao
gồm khối u gđ T3/4, tuổi quá cao, giới tính nam, bệnh hai bên/đa ổ,
hạch cổ bên dương tính trên lâm sàng. Thực hiện tại các trung tâm
chuyên sâu.
Hội phẫu thuật tuyến
giáp Nhật Bản/ Hiệp
hội phẫu thuật Nội
tiết Nhật Bản
2011 Được thực hiện thường quy

Giáo sư Y khoa
25 - 12 - 2023

◦Cơn bão giáp
◦Hôn mê phù niêm

} Bệnh nhân nữ, người Châu Á 23 tuổi mắc viêm cầu thận
lupus
} Đau đầu VAS 9/10, buồn nôn và nôn, khó chịu, mệt mỏi,
không chịu được nóng, trống ngực, yếu hai chi dưới, lo
lắng, nói nhanh
à Diễn biến 04 ngày
} Sốt 38,9 độ C (đo tại nhà)

} Lupus x 4 năm
} Tự dừng thuốc: Cellcept, Plaquenil, Prednisone
} Cổ to ra và xét nghiệm chức năng tuyến giáp bất
thường được ghi nhận 2 tháng trước tại phòng khám
ngoại trú
} TSH thấp x 2-3 năm
} Tiền sử xã hội: Hút thuốc lá < 1 bao/ngày

} Khám lâm sàng
} HA: 121/76, Nhịp tim: 120, Nhịp thở: 18, Nhiệt độ: 38,5 độ C
} Tỉnh, tiếp xúc tốt, định hướng đúng
} Đồng tử tròn đều phản xạ với ánh sáng và điều tiết, không lồi
mắt, không co cơ mi trên và không có biểu hiện viêm
} Tuyến giáp to lan tỏa (~45 gm); không có tiếng thổi hay nhân
} Mạch rõ
} Tim mạch - Nhịp nhanh, đều, thổi tâm thu 2/6 tại vị trí phía
trên xương ức bên trái.
} Da - không phát hiện bất thường
} Thần kinh - phản xạ gân xương hai bên ở mức 2+ (1/2 dưới của
giới hạn bt) và run

} CTM : 3.7>10.1/29.9<146
} Sinh hoá: 138/4.7/102/23/13/0.41< 81
} C/năng gan: AST 35/ALT 47/ALP 95/ T Bili 0.7
} TSH 0.010 uIU/ml (0.27-4.20)
} FT4 >7.70 ng/dl (1.01-1.79)
} FT3 11.62 pg/ml (2.30-4.20)
} TSI 180% (0-125)
} TBII 77% (0-16)
} TPO Ab 320 IU/ml (0-35)
} TG Ab 123 IU/ml (0-20)

Bão giáp
hay
Không bão giáp?
Đó là câu hỏi!

“... rất nhiều bệnh nhân liên tục được đưa đến
bệnh viện trong giai đoạn nặng của bệnh
tuyến giáp và... rất nhiều người chết mặc
dù đã sử dụng mọi phương án mà chúng ta
quen thuộc…”
Dr. Frank Lahey, N. Engl. J. Med. 1928
The “Crisis of Exophthalmic Goiter”

} Nghỉ ngơi tại giường
} Barbituates / bromides
} Chế độ ăn giàu năng
lượng (3000-4000
calories/ngày)
} Glucose tĩnh mạch
} Dung dịch Lugol
Munroe et al CMAJ 1939; 40:70.

Tiến bộ về thuốc Năm
Iod (được tái sử
dụng)
1920’s
Thionamides 1940’s
Corticosteroids 1950’s
Thuốc chẹn beta 1960’s
Adapted from: Burch HB, Wartofsky L. Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22:263.
Tỷ
lệ
tử
vong
(%)
1934
1939
1947
1951
1959
1969
1937
2012
100 100

ž Biểu hiện quá mức của bệnh lý nhiễm độc giáp
ž Sự khuếch đại các triệu chứng cơ năng và thực
thể của nhiễm độc giáp kèm theo tình trạng mất
bù toàn thân.
ž Được coi là một tình trạng có khả năng đe dọa
tính mạng

} Basedow là nguyên nhân phổ biến nhất
} Có thể kèm theo bướu đơn nhân độc hoặc bướu đa nhân
độc
} Xu hướng xảy ra ở nữ giới trẻ tuổi
◦ Bất kể lứa tuổi hay giới tính nào đều có thể bị ảnh hưởng

Các tình trạng liên quan đến tăng nhanh nồng độ hormon giáp
Ngừng sử dụng thuốc kháng giáp trạng
Liệu pháp iode phóng xạ
Điều trị xạ ngoài
“Ngộ độc” giáp (quá liều hormon giáp)
Sờ nắn tuyến giáp mạnh
Chụp chiếu có tiêm chất cản quang chứa Iod
Chấn thương giường tuyến giáp
Phẫu thuật tuyến giáp
Các tình trạng liên quan đến bệnh ngoài tuyến giáp cấp tính hoặc bán cấp
Phẫu thuật ngoài tuyến giáp
Nhiễm trùng
Tai biến mạch máu não
Nhồi máu phổi
Chuyển dạ
Nhiễm toan ceton đái tháo đường
Stress liên quan đến cảm xúc

Những nguyên nhân hiếm gặp
} Sử dụng thuốc chứa iod (thuốc cản quang truyền
TM, Amiodarone)
} U tuyến yên tiết TSH
} Ung thư tuyến giáp tăng tiết
} U quái giáp (Struma Ovarii)/ U quái buồng trứng
} U tiết HCG (Chửa trứng)
} Interferon alpha hoặc IL-2 (điều trị viêm gan)

Cơn bão giáp do thuốc mới được báo cáo
• Sorafenib (ức chế tyrosine kinase)
(Ca ls) Nam 72 tuổi với ung thư biểu mô tế bào thận
Haraldsdottir S, et al. J Clin Oncol 2013; 31: e262-e264
• Ipilimumab (ức chế cytotoxic T-lymphocyte-associated
antigen 4)
(Ca ls) Nữ 88 tuổi với ung thư hắc tố di căn
Yu C, et al. Endocrinology, Diabetes & Metabolism
ID: 14-0092; February 2015

Sinh bệnh học
• Chưa được hiểu rõ
• Không có mô hình động vật tốt
• Dữ liệu khám nghiệm tử thi không hữu ích
• Dấu hiệu gợi ý tốt nhất là các yếu tố thúc đẩy thường gặp và các đặc tính lâm
sàng
- Con đường miễn dịch bao gồm kiểm soát HLA của tế bào T và các tự kháng thể
- Con đường liên quan đến tăng trưởng bao gồm IGF-1 và IGF-1R
- Con đường đáp ứng stress dẫn đến chết theo chương trình và làm trầm trọng thêm đáp ứng miễn
dịch

Yếu tố thúc đẩy là gợi ý của sinh bệnh học
Ngừng thuốc
kháng giáp trạng
Chuyển dạ
Nhiễm trùng
Phẫu thuật tuyến giáp
Stress cảm xúc
Sờ nắn
Thuốc cản quang
đường TM
Quá liều lớn
Phẫu thuật ngoài tuyến giáp
Tai biến mạch máu não
Chấn thương kín
Nhiễm toan ceton ĐTĐ
Tăng nhanh hormon giáp Bệnh diễn biến đồng thời

Cơ quan TC cơ năng TC thực thể
Tâm thần kinh/Thần kinh cơ Cảm xúc không ổn định
Lo lắng
Rối loạn ý thức
Hôn mê
Teo cơ
Tăng phản xạ
Run biên độ nhỏ
Liệt chu kỳ
Tiêu hóa Đại tiện quá mức
Tiêu chảy
Sinh dục Thiểu kinh
Giảm ham muốn tình dục
Vú to nam giới
Sao mạch
Tuyến giáp Cổ đầy
Mềm
To lan tỏa
Tiếng thổi
Tim mạch – hô hấp Trống ngực
Khó thở
Đau ngực
Rung nhĩ
Nhịp nhanh xoang
Tăng hoạt động vùng trước tim
Suy tim xung huyết
Da liễu Rụng tóc Phù niêm trước xương chày
Da nóng ẩm
Lòng bàn tay đỏ
Mắt Nhìn đôi
Kích ứng mắt
Lồi mắt, yếu liệt cơ vận nhãn,
viêm kết mạc
Nayak and Burman. Endocrinol Metab Clin N Am 35:663-86

Cường giáp Suy giáp
Nhịp tim NC ¯/NC
Thể tích lòng mạch ¯
Thể tích nhát bóp ¯
Hậu gánh ¯
Sức cản mạch máu hệ thống
(SRV)
¯
Phân suất tống máu thất trái
Nghỉ ngơi ¯ NC ¯ NC
Vận động ¯ ¯
HATTr ¯
HATT ¯
Thời gian trước tống máu
thất trái
¯
Thời gian tống máu thất trái ¯

} Nhịp tim nhanh > 140 ck/p
} Rối loạn nhịp nhĩ: Nhịp nhanh trên thất, Rung nhĩ
} Suy tim xung huyết
} Thiếu máu: co thắt động mạch vành

} Đại tiện nhiều lần
} Buồn nôn và/hoặc nôn
} Giảm cân
} Rối loạn chức năng tế bào gan
◦ Tăng men gan
} Vàng da
} Đau bụng

Đặc điểm lâm sàng Nhiễm độc giáp không biến chứng Cơn bão giáp
Điều nhiệt Không chịu được nóng, tăng tiết mồ hôi
Sốt cao, mất lượng lớn dịch
không nhận biết
Hệ thần kinh Tăng động, căng thẳng
Rối loạn ý thức, co giật, hôn
mê
Tim mạch Nhịp nhanh (90-120 ck/ph)
Nhịp tim nhanh gia tốc (> 130
ck/ph), rối loạn nhịp nhĩ, suy
tim
Tiêu hóa Đại tiện nhiều lần Buồn nôn, nôn, tiêu chảy
Gan Tăng nhẹ transaminase
Rối loạn chức năng gan, vàng
da
Tâm thần Kích động, cảm xúc không ổn định Rối loạn tâm thần
Tiền sử
yếu tố khởi phát
Không Có
Tử vong Hiếm gặp Thường xuyên (10-20%)
Warnock A, Cooper DS, Burch HB. Endocrine Press 2014

} Không có tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất
} Hầu hết các trường hợp đều có những đặc
điểm chung
} Phổ rối loạn chức năng
} Tỷ lệ tử vong cao khi bị bỏ sót chẩn đoán
Burch HB, Wartofsky L. Endocrin Metab Clin North Am 1993; 22:263.

Ther Adv Endocrinol Metab
(2010) 1:139-145.
Ca LS 01 = 50-60 điểm
≥45 điểm Gợi ý nhiều đến
cơn bão giáp
25-44 Cơn bão giáp
sắp xảy ra
<25 Ít khả năng là
biểu hiện cơn
bão giáp
Năm 1993, Burch &
Wartofsky đề xuất thang
điểm chẩn đoán để phân biệt
nhiễm độc giáp không biến
chứng với cơn bão giáp sắp
xảy ra hoặc đã xảy ra
Đặc điểm lâm sàng Thang điểm
Rối loạn điều nhiệt
Nhiệt độ ( độ C)
37.2 – 37.7
37.8 – 38.2
38.3 – 38.8
38.9 – 39.4
39.5 – 39.9
>= 40
5
10
15
20
25
30
Rối loạn chức năng tim mạch
Nhịp tim nhanh (chu kỳ/ phút)
< 99
99 – 109
110 – 119
120 – 129
130 – 139
>= 140
Suy tim sung huyết
Không có
Nhẹ (phù chi dưới)
Trung bình (rale ẩm nổ hai đáy phổi)
Nặng (phù phổi cấp)
Rung nhĩ
Không có
Có
0
5
10
15
20
25
0
5
10
15
0
10
Rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương
Không
Nhẹ (kích động)
Trung bình (mê sảng, rối loạn tâm thần, ngủ gà)
Nặng (co giật, hôn mê)
0
10
20
30
Rối loạn chức năng gan – tiêu hóa
Không có
Trung bình (tiêu chảy, buồn nôn/nôn, đau bụng)
Nặng (vàng da)
0
10
20
Tiền sử có cơn bão giáp trước đó
Không có
Có
0
10
Tổng điểm
>45
25-44
< 25
Nhiều khả năng là cơn bão giáp
Gợi ý cơn bão giáp sắp xảy ra
Ít khả năng là biểu hiện cơn bão giáp

} Cả hai đều cần nhiễm độc giáp nặng
} Cả hai đều được rút ra từ kinh nghiệm
} Thông số lâm sàng tương tự
} Thiếu tiêu chuẩn vàng
} Ba nghiên cứu so sánh cả hai hệ thống

Ứng dụng trên loạt ca lâm sàng
• 25 bệnh nhân được
chẩn đoán lâm sàng
cơn bão tuyến giáp
@ LAC-USC
• 125 bệnh nhân
nhiễm độc giáp
nhập viện nhưng
không có “bão”
• So sánh hệ thống
BWPS và JTA
Chẩn
đoán lâm
sàng
BWPS JTA
Bão giáp 25 20 20
Sắp xảy ra NA 5 NA
Không có 0 0 5
BN có cơn bão giáp trên lâm sàng (n=25)
Chẩn
đoán lâm
sàng
BWPS JTA
Bão giáp 0 27 21
Sắp xảy ra NA 50 NA
Không có 125 48 104
NĐG không biến chứng trên lâm sàng (n=125)
Angell TE et al. JCEM 2014; 100:451.
Mỹ

chẩn đoán bão giáp
dựa trên đặc điểm
lâm sàng và BWPS ≥
45
• Chẩn đoán JTA dựa
vào hồi cứu
BWPS JTA
Bão giáp 28 27
Không bão
giáp
0 1
BN bão giáp (n=28)
Swee DS et al. Endocr Pract 2015; 21: 182.
BWPS JTA
Bão giáp 7 7
Không bão
giáp
0 0
Tử vong do bão giáp (n=7)
Singapore

cân nhắc có thể chẩn
đoán cơn bão giáp
dựa trên khảo sát
đầu tiên
• Phân loại lại dựa
trên tiêu chuẩn JTA
• So sánh chẩn đoán
BWPS với JTA
Nhật Bản
35 BN
• 32 bão giáp sắp xảy ra
• 3 không giống bão giáp
Akamizu T, et al. Thyroid 2012;22:661.
So sánh triệu chứng của 406
BN có nhiễm độc giáp nặng
17 BN

Chiến lược chung để điều trị cơn bão giáp
Bão giáp
Điều trị trực tiếp trên
tuyến giáp:
Thuốc kháng giáp trạng
và iod vô cơ
Đối kháng tác dụng
ngoại biên của
hormon tuyến giáp:
Thuốc chẹn beta,
Corticosteroid
và PTU
Đảo ngược/phòng
ngừa mất bù toàn
thân:
Chăm sóc tích cực
Điều trị trực tiếp yếu tố
khởi phát hoặc
bệnh mắc kèm
Điều trị triệt để:
Cắt tuyến giáp hoặc
iod phóng xạ

Thuốc Liều* Cơ chế Lưu ý
Propylthiouracil
(PTU)
600-1000 mg liều nạp
200-400 mg, uống mỗi
4-8h
¯ sản xuất
¯ chuyển T4
à T3
¯ T3
Methimazole
(MMI)
20-25 mg uống mỗi 4-6h ¯ sản xuất Tác dụng
kéo dài hơn
Ức chế sản xuất hormon
•MMI truyền tĩnh mạch Hodak et al. Thyroid 16(7):2006;1.
•PTU đặt trực tràng Walter et al. Am J Med 88:1990;69.
•MMI đặt trực tràng Nabil et all JCEM 54:1982;180.
Các đường dùng thuốc khác??

Thuốc Liều Cơ chế Lưu ý
KI
Dung dịch
bão hoà Kali
Iodide
5 giọt uống mỗi 6h
(@ 764 mg iodine)
¯ Giải phóng từ
tuyến
Bắt đầu ³ 1h sau
liều thionamide
đầu tiên
Dung dịch
Lugol
4-8 giọt uống mỗi 6-8 h
(4 giọt @134 mg iodine)
¯ Giải phóng từ
tuyến
liều thionamide
đầu tiên
Ức chế giải phóng hormon
Lithium làm giảm giải phóng hormone tuyến giáp và có thể được cân nhắc ở những
bệnh nhân không thể điều trị bằng iodide (theo dõi độc tính của lithium).

IpodateD 1-3 gm, uống ngày 1
lần (~308 mg I/viên
500 mg)
¯ giải phóng
¯ chuyển T4 à
T3
liều thionamide
đầu tiên
Iopanoic acidD 1 gm mỗi 8h x 24h
500 mg uống mỗi
12h
(~335 mg I/ viên
500 mg)
¯ giải phóng
¯ chuyển T4 à
T3
liều thionamide
đầu tiên
Ức chế giải phóng hormon
D Không còn khả dụng ở Mỹ

Propranolol 80-120 mg
uống mỗi 6 h
Chẹn beta
¯ chuyển T4 à
T3*
* Yêu cầu liều cao
hơn
Atenolol 50-200 mg uống
1-2 lần/ngày
Chẹn beta Chọn lọc trên tim
Esmolol
(đường TM)
250-500 ug/kg
liều nạp
50-100 ug/kg/
phút
Chẹn beta Chọn lọc thụ thể B1
Dùng ở BN co thắt
phế quản
Cân nhắc việc chỉnh
liều trên BN suy tim
xung huyết
Chẹn beta-adrenergic

Lithium 300 mg uống
mỗi 8h
¯ giải phóng
¯ tổng hợp
Lựa chọn thứ hai
Nồng độ Li2+ mục
tiêu 0.6 -1.0
meq/L
Kali
Perclorat
1 gm uống ngày
1 lần
¯ bắt Iodide Nhiễm độc giáp
do amiodarone
type II
Nhựa Resin
Cholestyramine
4 gm uống mỗi
6h
¯ Tái hấp thu
hormon tuyến giáp
tại gan-ruột
Sử dụng cùng
thuốc kháng giáp
trạng
Lựa chọn thay thế

Hydrocortisone 300mg liều khởi
đầu, sau đó
100 mg TM mỗi
8h
ß chuyển đổi
T4 à T3
Ổn định vận
mạch
Sử dụng khi bị hạ
huyết áp hoặc
khả năng có suy
thượng thận
Acetaminophen 650 mg uống
mỗi 4-6 giờ nếu
cần
Giảm tình
trạng tăng
thân nhiệt
Có thể nhét trực
tràng
Liệu pháp hỗ trợ

Lọc huyết tương và hấp thụ huyết tương bằng than hoạt tính
- BN thất bại trong việc đáp ứng nhanh với điều trị thông thường
- BN có tiền sử giảm bạch cầu hạt do thuốc kháng giáp trạng hoặc rối loạn chức
năng tế bào gan mức độ trung bình
- BN đang được chuẩn bị cho phẫu thuật cắt tuyến giáp cấp cứu
Lợi ích của phương pháp lọc huyết tương là thoáng qua (24-48 giờ)
Cholestyramine 4gms uống 4 lần/ngày

} Theo dõi bằng monitor - MICU
} Tăng thân nhiệt
oKỹ thuật hạ thân nhiệt (lau bằng cồn, chườm đá, chăn làm mát)
} Giảm thể tích tuần hoàn và thiếu hụt dinh dưỡng
o Bù dịch và điện giải đường tĩnh mạch
o Glucose, Vitamin,...
} Điều trị hỗ trợ
oĐiều trị yếu tố khởi phát
oXác định tình trạng thiếu máu cơ tim hoặc suy tim sung huyết
nếu có

} Điều trị dựa vào nguyên nhân
} Nhìn chung không khuyến cáo sử dụng thuốc
kháng sinh theo kinh nghiệm nếu không có dấu
hiệu nhiễm trùng rõ ràng
} Mức độ nghiêm trọng của yếu tố khởi phát có
thể là yếu tố chính quyết định kết cục

} Điều trị thuốc
} Cắt tuyến giáp
} Iod phóng xạ

Tổng kết
• Cơn bão giáp vẫn còn là một tình trạng đe dọa tính mạng
• Nhiều trường hợp có thể phòng ngừa được dựa vào các tác nhân đã biết
• Chẩn đoán sớm rất quan trọng
- Hệ thống chẩn đoán là công cụ hỗ trợ cho quyết định lâm sàng hợp lý
- Mối tương quan tốt giữa BWPS ≥ 45 hoặc JTA TS1 và TS2 với chẩn
đoán lâm sàng cơn bão giáp
- Bệnh nhân “sắp xảy ra bão giáp” cần được theo dõi chặt chẽ
• Khoảng 10% tiếp tục phát triển thành cơn bão giáp
• Điều trị đa phương thức tích cực là cần thiết để sống sót
- Sự khác biệt ở Hoa Kỳ và Nhật Bản (MMI so với PTU, SSKI sớm)
• Theo dõi liên tục để đánh giá hiệu quả
- Xem xét các biện pháp bổ sung: trao đổi huyết tương, cắt tuyến giáp
cấp cứu
• Điều trị lâu dài: điều trị triệt căn được ưu tiên

} Một phụ nữ 56 tuổi, không được nhận sự chăm sóc y tế 30
năm nay, đến khoa cấp cứu với tình trạng mệt mỏi và lú lẫn
ngày càng trầm trọng.
N Engl J Med 2015; 372:764

} Khi khám thực thể, BN bị rối loạn định hướng nhưng vẫn nói chuyện được.
Các dấu hiệu sinh tồn đáng chú ý là hạ thân nhiệt (nhiệt độ, 34°C [93°F]),
nhịp tim 50 nhịp/phút và nhịp thở 12 nhịp/phút. BN phù mặt (Hình A), da
thô, tóc mỏng, móng giòn và phù cứng ở chi dưới (Hình B).
N Engl J Med 2015; 372:764

} Sinh hóa máu: TSH 258 mIU/L (giới hạn bt, 0,4 đến 4,2), FT4 0,1
ng/dL (1 pmol/l; giới hạn bt, 0,8 đến 2,2 ng/dl [10 đến 28
pmol/l]) và natri huyết thanh 130 mmol/l (giới hạn bt, 136 đến
146).
Điều trị thường dùng đường tĩnh mạch, vì có thể có phù nề thành ruột làm hạn chế
hấp thu qua đường uống. Một năm sau khi bổ sung hormon tuyến giáp và chức năng
tuyến giáp trở lại bình thường, bệnh nhân đã có sự cải thiện đáng kể về các dấu hiệu
trên da (Hình C và D).
N Engl J Med 2015; 372:764

} Sinh hóa máu: TSH 258 mIU/L (giới hạn bình thường, 0,4
đến 4,2), FT4 0,1 ng/dL (1 pmol/lít; giới hạn bình thường,
0,8 đến 2,2 ng/dl [10 đến 28 pmol/l]) và natri huyết thanh
130 mmol/l (giới hạn bình thường, 136 đến 146).
Điều trị thường được tiêm tĩnh mạch, vì có thể có phù nề thành ruột làm hạn chế hấp thu qua
đường uống. Một năm sau khi bổ sung hormon tuyến giáp và chức năng tuyến giáp trở lại bình
thường, bệnh nhân đã có sự cải thiện đáng kể về các dấu hiệu trên da (Hình C và D).
N Engl J Med 2015; 372:764

Hôn mê phù niêm hay Không?

“Tình trạng suy giáp mất bù do thiếu hormon
giáp trầm trọng và kéo dài, dẫn đến thay đổi ý
thức và các đặc điểm lâm sàng khác liên quan
đến rối loạn chức năng đa cơ quan lan rộng.”
“…một cấp cứu về nội tiết… Tỷ lệ tử vong được
báo cáo là 20-25%.”
Nicoloff et al Endo Metab Clin North Am 1993

} Phụ nữ- phổ biến hơn
} Người lớn tuổi
} Thay đổi ý thức
} Hạ thân nhiệt (Mùa đông: thời tiết lạnh)
} Bệnh tuyến giáp trước đó
- Tiền sử điều trị Iod phóng xạ
- Cắt tuyến giáp
- Ngừng điều trị LT4 không thích hợp

} 95% - suy giáp nguyên phát
} 5% - suy giáp trung ương

} Hạ thân nhiệt
} Tai biến mạch máu não
} Suy tim sung huyết
} Nhiễm trùng
} Rối loạn chuyển hóa
} Chấn thương
} Chảy máu tiêu hóa
} Nhiễm toan
} Thiếu oxy/tăng CO2 máu
} Hạ natri máu
} Hạ đường huyết
} Tăng canxi máu
Thuốc
} Thuốc gây mê
} Thuốc an thần
} Thuốc giảm lo âu
} Thuốc gây nghiện
} Amiodaron
} Lithium

} Suy giáp mô não
} Giảm tưới máu não
} Hạ natri máu
} Thiếu oxy máu

} Mệt mỏi (tiến triển)
} Rối loạn nhận thức
} Giảm trí nhớ
} Trầm cảm
} Rối loạn tâm thần
} Co giật (cục bộ hoặc toàn thể) - 25%
oHạ Na, glucose, thiếu oxy máu (giảm tưới máu não)

} Hạ thân nhiệt điển hình ở bệnh nhân
} Giảm sinh nhiệt cơ bản
} Điểm trung hòa nhiệt dịch chuyển sang phải
} Mức độ nghiêm trọng: nhẹ đến nặng (< 26,7 độ C)
} Nhiều khi là manh mối chính dẫn đến chẩn đoán
(không sốt trong bệnh cảnh nhiễm trùng)
} Nhiệt độ tương quan với khả năng sống sót
o< 32,3 độ C – tiên lượng xấu nhất

} Thay đổi điện tâm đồ (điện xoay chiều, sóng J)
} Nhịp tim chậm
} Huyết áp thấp
oGiảm thể tích lòng mạch (rối loạn chức năng tâm trương, co mạch ngoại
biên)
oTrụy tim mạch kháng thuốc vận mạch
} Tim to
oGiãn tâm thất
oTràn dịch màng tim
} Giảm cung lượng tim
} Suy tim sung huyết hiếm gặp

} Thay đổi độ nhạy hô hấp với thiếu oxy
} Thay đổi độ nhạy hô hấp đối với tăng
CO2
} Giảm thông khí
oSuy giảm chức năng cơ hô hấp
oBéo phì
} Lưỡi khổng lồ (ảnh hưởng tới thể tích phổi hoặc
kích thước đường thở)
} Phù thanh quản
} Trạng thái mê man do tăng CO2 à
hôn mê à tử vong
} Tràn dịch màng phổi (cổ trướng)

} Chán ăn, buồn nôn
} Đau bụng
} Táo bón
oỨ đọng phân/táo bón
} Giảm nhu động ruột dẫn đến liệt ruột
} Chứng khó nuốt hầu họng do thần kinh
oChậm nuốt, hít sặc có nguy cơ viêm phổi
} Đờ dạ dày (làm chậm quá trình vận chuyển thuốc)
} Phù ruột (giảm hấp thu thuốc)

} ¯ Mức lọc cầu thận
} ¯ Na
◦ Mất khả năng thải nước
– ¯ Vận chuyển nước đến nephron xa
– Giải phóng vasopressin (ADH) quá mức
◦ Có thể tăng bài tiết Na qua nước tiểu
} Đờ bàng quang
◦ Bí tiểu
} tổng lượng nước trong cơ thể nhưng giảm thể tích
lòng mạch

Nhiễm trùng
◦ Khoảng nhiệt độ bình thường ở bệnh nhân đã được chẩn đoán phù
niêm có thể giúp thực sự chỉ ra tình trạng nhiễm trùng
◦ Có thể không thấy triệu chứng vã mồ hôi và nhịp tim nhanh
◦ Nhiễm trùng không được phát hiện à nhiễm trùng huyết à tử vong
◦ Giảm thông khí à viêm phổi (do nhiễm khuẩn hoặc vô khuẩn)
– Khó nuốt do thần kinh, rối loạn ý thức, co giật

} Tăng cân
} Nói chậm
} Hội chứng ống cổ tay
} Dấu hiệu Woltman (giãn chậm
của phản xạ gân sâu)
} Da vàng
} Lưỡi khổng lồ
} Khàn tiếng
} Nhịp tim chậm
} Tăng huyết áp tâm
trương
} Tràn dịch màng tim
} Tràn dịch màng phổi
} Khàn tiếng
} Phù cứng
} Phù mi mắt
} Tóc xơ

} ¯ Na
} Creatinin , ¯ MLCT
} pCO2, ¯ pO2
} ¯ Hct, ¯ BC
} CK, CK-MB, Troponin T bình thường
} ĐTĐ - điện thế thấp
} Xquang ngực - Hình bóng tim to

} Tiền sử hoặc các phát hiện triệu chứng thực thể có suy
giáp
} Có biểu hiện
◦ Rối loạn ý thức (sững sờ, lú lẫn, hôn mê)
◦ Hạ thân nhiệt (T < 34.4 °C à 88%)
◦ Giảm thông khí (¯ O2 - 80%; CO2 - 54%)
◦ Hạ natri máu
} Chức năng tuyến giáp
◦ TSH, ¯ FT4, giới hạn bình thường thấp/¯ FT3
◦ ¯ TSH, ¯ FT4, giới hạn bình thường thấp/¯ FT3 (suy giáp
trung ương)
(Reinhardt Med Klin 197: 92:521-4)

} Các xét nghiệm khác:
} TSH, T4 TP, T3 đảo ngược (loại trừ không phải bệnh tuyến
giáp)
} CTM, XN chuyển hóa
} Xquang ngực
} Xét nghiệm nước tiểu, cấy máu
} Enzyme tim (trong bệnh cảnh nhồi máu cơ tim tiềm ẩn)
} Cortisol huyết thanh, ? Nghiệm pháp kích thích ACTH
} Điện tâm đồ
} ? Chọc dò dịch não tủy (tăng áp lực nội sọi và protein)
(Reinhardt Med Klin 197: 92:521-4)

} Chuyển đến khoa có thể theo dõi sát như ICU
} Cân nhắc đặt catheter TMTT để theo dõi bù dịch
} Điều trị (các) yếu tố thúc đẩy và các biến chứng
} Cân nhắc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
osau nuôi cấy
} Chỉnh liều thuốc thận trọng

} Thông khí cơ học
◦ Thông thường trong tối thiểu 24-48 giờ
– Suy hô hấp do thuốc
◦ Rút ống nội khí quản: khi bệnh nhân hoàn toàn tỉnh
táo và lâm sàng ổn định
} Hỗ trợ thông khí
◦ Đánh giá chức năng hô hấp: khí máu động mạch,...
◦ Đánh giá:
– Tắc nghẽn đường thở (lưỡi phì đại hay phù thanh
quản)
– Viêm phổi

} Huyết áp thấp
◦ Điều trị thay thế đường tĩnh mạch một cách thận trọng
– 5% dextrose trong NaCl 0.45% hoặc 5% dextrose trong NaCl
0.9% nếu có hạ natri máu
◦ Thuốc vận mạch theo chỉ định lâm sàng
◦ Hydrocortisone 100 mg mỗi 8 giờ (Hướng dẫn ATA 2015)
– Tác dụng ổn định mạch máu
– Suy thượng thận đồng mắc
◦ Làm ấm thụ động
– Nguy cơ làm ấm chủ động của giãn mạch à ¯ thể tích tồn
dư à hạ huyết áp
◦ Hormon tuyến giáp thiết yếu lâu dài

} Hormon giáp
◦ Uống - ? Kém hấp thu
◦ Sonde dạ dày -? Kém hấp thu
◦ Đường TM - Ưu tiên
} Các chế phẩm đường TM
◦ Lọ T4 100 mcg and 500 mcg
◦ T3 10 mcg
◦ T4, T3, hoặc T4/T3

} T4 so với T3
oT4 cần chuyển đổi sang T3
oT3 tác động nhanh hơn
oBệnh nhân suy giáp: giảm chuyển từ T4 thành T3
oT3 qua hàng rào máu não dễ dàng hơn
oNhiệt độ và tiêu thụ oxy sẽ bắt đầu cải thiện sau 2-
3 giờ tiêm T3
oT4 tăng nồng độ hormon ổn định hơn
} Giá trị T3 thay đổi nhiều hơn giữa các liều
} Nguy cơ tim mạch của T3

} T4
o~ 500 mcg = toàn bộ liều bình giáp
} Tiêm bolus tĩnh mạch 300-600 mcg (4 mcg/kg
thể trọng nạc)
} Theo sau là 50 -100 mcg/ngày (tiêm tĩnh mạch,
uống hoặc bơm qua sonde dạ dày)
} Mức T4 sẽ trở nên cao hơn liều điều trị và sau
24h sẽ giảm về mức tham chiếu
} Mức T3 bắt đầu tăng và TSH giảm

} Liều T3
◦ Bolus: 10-25 mcg
◦ Các phác đồ khác nhau được báo cáo (10-
150 mcg ngày)
◦ 10 mcg mỗi 8-12 giờ cho đến khi điều trị
đơn trị liệu bằng LT4 đường uống

} Hạ natri máu nặng (105-120 mEq/L)
} Chỉ định 3% NaCl
} Không điều chỉnh natri quá 10-12 mEq/L trong 24 giờ
và 18 mEq/L trong 48 giờ để tránh khởi phát tiêu
myelin cầu não trung tâm.

+ “Kế hoạch Wartofsky”
- T4 tiêm tĩnh mạch 4 mcg/kg thể trọng nạc (200-250
mcg) x 1 ngày
- T4 100 mcg vào ngày hôm sau và 50 mcg mỗi ngày sau
đó
- T3 tiêm tĩnh mạch 10 mcg mỗi 8-12 giờ cho đến khi có
thể điều trị với liều duy trì đường uống
Không phải là một phương pháp điều trị đã được chứng
minh
Cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích của việc sử dụng T3
Wartofsky L. Endocrinol Meta Clinic N Am 35; 687-698: 2006.

Tiên lượng thuận lợi Tiên lượng bất lợi
Điểm Glasgow cao hơn Người lớn tuổi
Điểm APACHE II thấp hơn Nhiễm trùng hô hấp kèm theo
Nhiễm trùng huyết
Chảy máu tiêu hóa cao
Hạ huyết áp
Nhịp chậm
Sử dụng thông khí cơ học
Hạ thân nhiệt không thoái triển
Tiền sử sử dụng thuốc an thần
Điểm SOFA cao hơn
Các yếu tố tiên lượng của Hôn mê phù niêm
SOFA – Sequential Organ Failure Assessment score

Hội chứng Cushing nặng
Giáo sư Y khoa
25 -12 - 2023

Ca lâm sàng
• Bệnh nhân nam 23 tuổi đến khám với tiền sử tăng huyết áp
không kiểm soát được 6 tháng nay mặc dù đang sử dụng phác
đồ 3 thuốc, kèm tăng cân ngoài ý muốn
• BN kể có biểu hiện mệt mỏi toàn thân, phù 2 chi dưới, dễ bị
bầm tím, tiểu đêm, mất ngủ và hay cáu gắt.
• Không có tiền sử bản thân và gia đình có liên quan
• Khám lâm sàng cho thấy có béo trung tâm, mặt tròn như mặt
trăng, u mỡ ở cổ lưng, và rạn da tím

Xét nghiệm
• Test ức chế dexamethasone 1 mg qua đêm:
cortisol 32.7 μg/dL
• Cortisol niệu tự do 24h 1,643 μg
• Cortisol huyết tương nửa đêm 38.68 μg/dL
• Cortisol nước bọt buổi tối 1.016 μg/dL (khoảng
tham chiếu, 0.010 - 0.090 μg/dL)
• ACTH 290 pg/mL (7.2-63.3 pg/mL)
• Tăng đường huyết
• Hạ kali máu
• Test ức chế dexamethasone 8 mg (cortisol, 37.56
μg/dL).

Điều cần quan tâm?
• Hội chứng Cushing!
– Được định nghĩa bởi sự tiếp xúc kéo dài với nồng độ glucocorticoids
trên mức sinh lý
• Hội chứng Cushing nặng (Florid Cushing’s Syndrome)
– Biểu hiện như một trường hợp cấp cứu cấp tính
– Định nghĩa bởi nồng độ cortisol ngẫu nhiên trong huyết thanh tăng
rất cao (>36mcg/dL) tại bất kỳ thời điểm nào hoặc nồng độ cortisol
niệu tự do 24h >4 lần giới hạn trên của bình thường
– Có thể có hạ kali máu nặng (<3mmol/L)
– Cùng với sự khởi phát của 1 hoặc nhiều triệu chứng: nhiễm khuẩn
huyết, nhiễm trùng cơ hội, hạ kali máu khó kiểm soát, THA không
kiểm soát, suy tim, XHTH, loạn thần cấp, nhược cơ tiến triển,huyết
khối, tăng đường huyết không kiểm soát và nhiễm toan ceton.
Alexandraki, KI and Grossman, AB, Therapeutic Strategies for the Treatment of Severe Cushing’s
Syndrome, Drugs 2016 76:447-458.
Alexandraki, KI and Grossman AB, Emergency Treatment of Florid Cushing’s Syndrome. Chapter
16. Endocrine and Metabolic Medical Emergencies. A Clinician’s Guide. Endocinre Press. 2014.

Chẩn đoán Hội chứng Cushing
J Clin Endocrinol Metab. The Diagnosis of Cushings Syndrome. May 2008, 93(5):1526–1540
1. Xác định tình trạng tăng tiết
cortisol
2. Đánh giá có phụ thuộc ACTH
hay không? (ACTH >30pg/mL
àphụ thuộc ACTH , ACTH <5
pg/mL à không phụ thuộc
ACTH)
3. Phụ thuộc ACTH: lấy máu
tĩnh mạch xoang đá dưới có
thể phân biệt bệnh Cushing
và U tiết ACTH lạc chỗ
4. Chẩn đoán hình ảnh có thể
hỗ trợ

Chẩn đoán Hội chứng Cushing
J Clin Endocrinol Metab. The Diagnosis of Cushings Syndrome. May 2008, 93(5):1526–1540
Các lưu ý khi làm test:
1 mg DST – suy thận, u tuyến
thượng thận
Cortisol niệu tự do hoặc cortiosol
nước bọt buổi tối – mang thai,
sử dụng thuốc tránh thai, động
kinh (thuốc chống động kinh
làm tăng thải dexamethasone)
*Thuốc tránh thai hoặc các thuốc
có estrogen khác nên ngừng 4-
6 tuần trước khi làm test

Nguyên nhân của HC Cushing
• Sử dụng các glucocorticoid ngoại sinh
– Các thuốc kháng virus có thể làm thay đổi sự chuyển hóa của quá trình
tổng hợp glucocorticoid
• HC Cushing phụ thuộc ACTH
– Adenoma tuyến yên tiết ACTH
– HC Cushing do u tiết lạc chỗ ( u tiết ACTH hoặc hiếm hơn là u tiết CRH)
• HC Cushing không phụ thuộc ACTH
– Adenoma tuyến thượng thận
– Ung thư tuyến thượng thận
– Phì đại thượng thận 2 bên (MMAD, PPNAD)

Điều trị
• Chẩn đoán và điều trị nhanh chóng rất quan trọng do HC
Cushing không được điều trị sẽ dẫn tới tỉ lệ mắc bệnh/tử vong
cao
• Những quan ngại:
– Nhiễm trùng toàn thân
– Biến chứng chuyển hóa ( THA và tăng đường huyết nặng)

Can thiệp cấp trong HC Cushing nặng
• Kiểm soát đái tháo đường (thường cần dùng insulin)
• Kiểm soát huyết áp
• Cân nhắc/đánh giá tình trạng suy tim (ứ dịch + THA) đặc biệt ở người lớn tuổi
• Điều chỉnh hạ kali máu
– Xuất hiện ở hầu hết trường hợp HC Cushing do u tiết lạc chỗ, tuy nhiên có khoảng 10%
trong HC Cushing do các nguyên nhân khác (spironolactone)
• Đánh giá/phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu
• Kiểm soát tình trạng ý thức (haloperidol hoặc olanzapine)
• Giảm đau trong trường hợp gãy xương cấp
• Điều trị tích cực tình trạng nhiễm trùng
• Giảm cortisol nhanh chóng

Điều trị
Treatment of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice
Guideline. J Clin Endocrinol Metab, August 2015, 100(8):2807–2831

Giảm nồng độ Cortisol
• Mục tiêu cortisol ở bệnh nhân có nhiễm trùng nặng là 22-36 ug/dL
(tương đồng với nồng độ gặp ở các BN nhiễm trùng nặng khác)
• Đạt được hiệu quả tốt nhất bằng các thuốc tác động trực tiếp vào
quá trình tổng hợp steroid ở tuyến thượng thận
– metyrapone, ketoconazole, etomidate
• Có thể cân nhắc các kết hợp thuốc
• Pasireotide + cabergoline + ketoconazole
• Mitotane + ketoconazole + metyrapone
• Nếu không hiệu quả, cân nhắc thuốc đối kháng thụ thể glucocorticoid
(mifepristone)
• Nếu vẫn thất bại, phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận 2 bên

Etomidate
Osilodrostat (LC1699)

Treatment of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice
Guideline. J Clin Endocrinol Metab, August 2015, 100(8):2807–2831

Alexandraki, KI and Grossman, AB, Therapeutic Strategies for the
Treatment of Severe Cushing’s Syndrome, Drugs 2016 76:447-458.

Ca lâm sàng
• MRI tuyến yên: bình thường
• CT ngực: hình ảnh khối kt 3 × 6 cm ở thùy dưới phổi trái, kèm
hạch rốn phổi trái (Hình 1)
• PET và xạ hình thụ thể somatostatin phát hiện khối tăng chuyển
hóa ở thùy dưới phổi trái, đồng thời có hạch bệnh lý rốn phổi và
hoạt độ fluorodeoxyglucose sinh lí bình thường ở gan (Hình 2A),
với độ nhạy bắt xạ với thụ thể somatostatin (Hình 2B)
• Nội soi phế quản không phát hiện khối trong lòng phế quản. Bệnh
nhân được tham vấn phẫu thuật cắt bỏ u thùy dưới phổi trái và
nạo vét hạch.

CT ngực cho thấy hình ảnh khối kt 3 × 6 cm nằm trong thùy dưới
phổi trái, kèm hạch rốn phổi trái

PET và xạ hình thụ thể somatostatin phát hiện khối tăng chuyển hóa ở thùy dưới
phổi trái, đồng thời có hạch bệnh lý rốn phổi và hoạt độ fluorodeoxyglucose sinh lí
bình thường ở gan (Hình 2A), với độ nhạy bắt xạ với thụ thể somatostatin (Hình 2B)

GPB u thùy dưới phổi trái và hạch rốn phổi trái cho thấy tế bào đa giác
với nhiều tế bào chất, nhân tròn và hoại tử dạng chấm

Ca lâm sàng
• Chẩn đoán: Carcinoid không điển hình tiết ACTH.
• Kết quả GPB cho thấy một khối u carcinoid không điển hình độ 2,
kích thước 5.0 cm với 10/10 hạch dương tính phù hợp với ung thư
biểu mô thần kinh nội tiết Giai đoạn IIIA.
• Chức năng tuyến giáp, tỷ lệ aldosterone:renin , nồng độ
metanephrines trong huyết tương và nước tiểu 24h, serotonin,
chromogranin A và 5-HIAA đều bình thường
• Giai đoạn ngay sau phẫu thuật, các triệu chứng đã thoái triển gần
như hoàn toàn, BN giảm nhanh chóng 11.8 kg, nồng độ ACTH
(24.1 pg/mL) và cortisol niệu tự do 24h trở về bình thường

Cường giáp - suy giáp phụ nữ có thai.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Cường giáp - suy giáp phụ nữ có thai.pdf

Similar to Cường giáp - suy giáp phụ nữ có thai.pdf (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Cường giáp - suy giáp phụ nữ có thai.pdf