clb nhi khoa dh tay nguyen

1. Các bạn nhận ra triệu chứng gì trên đoạn Video này?

2. CHUYÊN ĐỀ: HÔ HẤP
CLB NHI KHOA ĐH TÂY NGUYÊN

3. VIÊM PHỔI

4. ĐẠI CƯƠNG

5. 1 ĐỊNH NGHĨA
Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, viêm phổi là viêm nhu
mô phổi.

7. 2 DỊCH TỄ
Tỷ lệ mới mắc VP hàng năm ở trẻ < 5 tuổi theo khu vực trên thế giới (WHO)
* Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, hằng năm có đến 15 triệu trẻ em dưới 5
tuổi tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi 35% (Khoảng
5,25 triệu trẻ). => cứ mỗi phút lại có 10 trẻ em trên thế giới tử vong do
viêm phổi.
* Ở nước ta, theo Bộ Y Tế, tử vong trẻ em hàng đầu cũng là viêm phổi,
chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân.

8. Tham khảo
Pneumonia accounts for 16% of all deaths of children under
5 years old, killing 920 136 children in 2015.
(Pneumonia WHO Fact sheet Updated September 2016)

10. 3 NGUYÊN NHÂN
3.1 DO VI SINH VẬT
3.1.1.VIRUS
Đây là nguyên nhân chính gây viêm phổi trẻ em (80-85%), lây bằng
các hạt chất tiết từ đường hô hấp của người bệnh hoặc lây do tiếp xúc
trực tiếp (hôn hít). Đứng hàng đầu là virus đường hô hấp như virus hô
hấp hợp bào (RSV), á cúm, cúm…với đặc điểm lây lan nhanh theo
đường hô hấp có thể thành dịch,xảy ra theo mùa
virus hô hấp hợp bào (RSV)
Virus cúm và á cúm
AdenoVirus

11. 3 NGUYÊN NHÂN
3.1 DO VI SINH VẬT
3.1.2.VI KHUẨN
Sơ sinh
Trực khuẩn đường ruột
Streptococci nhóm B
Tuổi Vi khuẩn thường gặp
1 tháng – 3 tháng
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Bordetella pertussis
Tuổi Vi khuẩn thường gặp
Trẻ từ: 1 tháng đến 12 tháng:
Streptococcus pneumoniae (Phế cầu)
H.Influenza
Staphylococcus aureus
Moraxella catarrhalis
Tuổi Vi khuẩn thường gặp

12. 3.1.2.VI KHUẨN
Trẻ 5 tuổi trở lên
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Tuổi Vi khuẩn thường gặp
* Trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch:
Klebsiella
Pseudomonas
E. coli
Candida albicans
Pneumocystic carinii
-Nấm : thường là nhiễm trùng cơ hội trong bệnh cảnh suy giảm miễn dịch .
Nhìn chung, vi khuẩn gây viêm phổi trẻ dưới 6 tuổi theo thứ tự thường gặp là: S.
pneumoniae, Hemophilus influenzae, S. aureus.

13. Tóm lại
Causes
 Pneumonia is caused by a number of infectious agents, including viruses, bacteria and fungi.
 Bacteria
• Streptococcus pneumoniae – the most common cause of bacterial pneumonia in children;
• Haemophilus influenzae type b (Hib) – the second most common cause of bacterial
pneumonia;
• Respiratory syncytial virus is the most common viral cause of pneumonia;
• in infants infected with HIV, Pneumocystis jiroveci is one of the most common causes of
pneumonia, responsible for at least one quarter of all pneumonia deaths in HIV-infected
infants.
(WHO fact sheet 2016)
 Viruses account for 30 - 67% of CAP cases in childhood
 One-third of cases of CAP (8-40%) represent a mixed infection. [II]
(British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired
pneumonia in children: update 2011)
 Pneumonia should be treated with antibiotics. (WHO 2016)

14. 3.2 KHÔNG DO VI SINH VẬT
• Hít sặc: thức ăn, dịch vị, dị vật, dầu hôi
• Quá mẫn
• Thuốc, chất phóng xạ

15. 4 ĐIỀU KIỆN THUẬN LỢI
 Tuổi: càng nhỏ càng dễ bệnh và bệnh càng nặng.
 Thời tiết: thời tiết lạnh, giao mùa.
 Cơ địa: đẻ non, đẻ yếu, suy dinh dưỡng.
 Dị tật (chẻ vòm hầu, tim bẩm sinh, hội chứng Down…)
 Điều kiện vệ sinh, điều kiện môi trường xấu (khói, khói
thuốc lá, bụi, khí độc, nhà ở tối tăm chật hẹp…)
 Điều kiện lây nhiễm (nhà trẻ, trường học, gia đình…)

17. CƠ CHẾ BỆNH SINH

18. 1 Đường xâm nhập 2 Cơ chế chống đỡ của phổi

19. Đường xâm nhập
1
Hít phải vi khuẩn ở môi
trường bên ngoài, trong không
khí.
2 Hít phải vi khuẩn do ổ nhiễm
khuẩn đường hô hấp trên.
3 Hít phải vi khuẩn do ổ nhiễm
khuẩn đường hô hấp trên.
1
Hít phải vi khuẩn ở môi
trường bên ngoài, trong không
khí.
2 Hít phải vi khuẩn do ổ nhiễm
khuẩn đường hô hấp trên.

20. Cơ chế chống đỡ của phổi
Khi có dị vật vào phổi, nắp thanh quản đóng
lại theo phản xạ. Từ thanh quản tới tiểu phế
quản tận có lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế
bào hình trụ có lông chuyển, các tế bào hình
đài này tiết ra chất nhầy làm kết dính dị vật
đưa lên phế quản lớn, từ đó được phản xạ ho
tống ra ngoài.

21. Cơ chế chống đỡ của phổi
Vai trò của globulin miễn dịch là cơ sở để bảo vệ cho
đường hô hấp. IgA nồng độ cao ở đường hô hấp trên có
tác dụng chống lại vi khuẩn, IgA nồng độ thấp ở đường hô
hấp dưới có tác dụng ngưng kết vi khuẩn, trung hòa độc
tố vi khuẩn, giảm sự bám dính của vi khuẩn vào niêm mạc
( ở trẻ nhũ nhi các globulin IgA còn ít chủ yếu được cung
cấp bởi sữa mẹ, nên khi bị nhiễm khuẩn các tổn thương có
xu hướng lan tỏa ).

22. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

23. 01
CƠ
NĂNG
02
THỰC
THỂ

24. 01
CƠ
NĂNG
Ho
Sốt, mệt mỏi, quấy khóc
Triệu chứng kèm theo:
nôn, tiêu chảy

25. 01
CƠ
NĂNG
Ho
Do kích thích các receptor
ho trên đường dẫn khí
Ho chứng tỏ có dịch ở
đường dẫn khí chứ
không cho ta biết có
viêm phổi hay không
Khởi phát có thể ho
khan, sau đó ho có đờm

26. 01
CƠ
NĂNG
Sốt, mỏi mệt,
quấy khóc,
viêm long hô
hấp trên
Do quá trình viêm giải phóng chất
gây viêm

27. 02
THỰC
THỂ
 Thở nhanh
Do 1 phần phổi bị đông đặc lại ( trao đổi khí ở đó sẽ bị mất
hoặc hạn chế ) => cơ thể đáp ứng bằng thở nhanh bù trừ lại
phần bị đông đặc

28. 02
THỰC
THỂ
Trẻ dưới 2 tháng: ≥ 60 lần/phút
Trẻ 2-12 tháng: ≥ 50 lần/phút
Trẻ 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/phút
Nhịp thở nhanh
Là triệu chứng nhạy nhất của viêm phổi
Lý tưởng nhất khi trẻ đang ngủ hoặc nằm yên, không khóc
Đếm nhịp trong vòng 1 phút ( hoặc đếm nhiều lần và lấy số trung bình ).

29. Tachypnoea as the sole clinical sign showed the highest sensitivity
(74%) and a specificity of 67%; 69% of cases were classified
correctly.
Tachypnoea used as the only clinical sign is useful for identifying
pneumonia in children, with no significant variations for age.

30. 02
THỰC
THỂ
 Thở gắng sức: Rút lõm lồng ngực ( chest indrawing )
Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ:
• Xương sườn nằm ngang
• Lồng ngực ngắn, trụ, đường kính trước
sau gần bằng đường kính ngang
• Cơ hoành nằm cao, cơ liên sườn chưa
phát triển
Khi trẻ lớn và biết đi
• Các xương sườn chếch xuống
• Đường kính ngang tăng lên, gấp đôi trước
sau
• Cơ liên sườn phát triển, hít thở không gắng
sức gồm cơ hoành, cơ liên sườn ngoài.
→Thể tích lồng ngực tăng và
sự thay đổi thể thích khi cơ
hô hấp hoạt động cũng tăng

31. 02
THỰC
THỂ
Rút lõm lồng ngực: ranh giới giữa bụng và lồng ngực lõm
xuống khi trẻ hít vào

32. 02
THỰC
THỂ
Rút lõm lồng ngực: ranh giới giữa bụng và lồng
ngực lõm xuống khi trẻ hít vào
Khi đã có rút lõm lồng
ngực chứng tỏ:
• Độ đặc phổi cao hơn =>
Đàn hồi phổi kém
• Muốn co giãn tốt hơn: cơ
thể huy động các cơ hô
hấp phụ để co giãn phổi
tăng.
• Một phần do mô và
xương sườn trẻ còn chưa
phát triển.
oỞ trẻ sơ sinh đặc biệt
sơ sinh non, do mô
gian sườn mỏng hơn
và đàn hồi hơn nên
bình thường có thể
thấy RLLN
oĐặc hiệu khi RLLN
mạnh, liên tục lúc trẻ
nằm yên không khóc

33. RLLN là TC đặc hiệu nhất của VP nặng
02
THỰC
THỂ

34. 02
THỰC
THỂ
Thở gắng sức
Ngoài ra, thở gắng sức có các triệu chứng:
cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp
thở…
Trong các trường hợp nặng còn có tím tái
quanh môi, đầu chi. Nhịp thở không đều, rối
loạn nhịp,…

35. 02
THỰC
THỂ
Triệu chứng thực thể
Sờ và gõ ít có giá trị vì các vùng nhu mô phổi
viêm thường nhỏ
Nghe: đặc trưng tổn thương phế nang là ran nổ,
ran ẩm do có dịch ở phế quản, tiểu phế quản
Ngoài ra có thể có ran rít, ran ngáy nếu có dịch và
có co thắt ở phế quản vừa và lớn

36. 02
THỰC
THỂ
Nhóm triệu chứng ngoài phổi:
Nhọt da, viêm cơ kèm viêm phổi do liên cầu nhóm A hoặc
tụ cầu.
Viêm tai giữa, viêm màng não kèm viêm phổi do phế cầu
hoặc Hib.
Viêm thanh nhiệt, viêm màng ngoài tim kèm viêm phổi
do Hib

37. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

38. X-quang : Có các đám mờ nhỏ không đều, rải rác 2 bên
phổi,chủ yếu tập trung ở rông phổi, cạnh tim, có thể tập
trung ở 1 thùy hoặc 1 phân thùy phổi. Có thể có biến chứng
xẹp phổi, tràn dịch màng phổi,…

39. Recommendations
 Chest radiography should not be considered a routine investigation in children
thought to have CAP. [A-]
 Children with signs and symptoms of pneumonia who are not admitted to
hospital should not have a chest x-ray. [A-]
 A lateral x-ray should not be performed routinely. [B-]
 Follow-up radiography is not required in those who were previously healthy
and who are recovering well, but should be considered in those with a round
pneumonia, collapse or persisting symptoms. [B+]
(Nguồn: Guidelines for the management of community acquired pneumonia in
children: update 2011 British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia
in Children Guideline Group)

40. - Công thức máu :Số lượng bạch cầu và bạch cầu đa
nhân trung tính ( NEU) tăng.
- Nếu có suy hô hấp nặng cần làm xét nghiệm khí máu
động mạch để có hướng điều trị hợp lý.
- Xét nghiệm vi khuẩn hoặc virus trong dịch tỵ hầu, dịch
nội khí quản, máu để tìm nguyên nhân.

41. Phân loại (theo ARI)

43. Phân loại < 2 tháng 2 th – 5 tuổi
Bệnh
rất
nặng
+ Bú kém/bỏ bú
+ Co giật
+ Ngủ li bì khó đánh thức
+ Thở rít khi nằm yên
+ Suy dinh dưỡng nặng
+ Không uống được
+ Co giật
+ Ngủ li bì, khó đánh
thức
+ Thở rít khi nằm
yên
+ Thở khò khè
+ Sốt hoặc hạ thân
nhiệt
Viêm
Phổi
Nặng
+ Rút lõm lồng ngực nặng
hoặc
+ Thở nhanh > 60 lần/
phút
+ Rút lõm lồng ngực

44. Phân
loại
< 2 tháng 2 th – 5 tuổi
Viêm
Phổi
+ Thở nhanh
+ Cho kháng sinh
+ Điều trị sốt
+ Hdẫn chăm sóc
tại nhà
+ Hẹn tái khám
sau 2 ngày

45. Phân loại < 2 tháng 2 th – 5 tuổi
Không
Viêm
Phổi
+ Không rút lõm lồng
ngực nặng
+ Không thở nhanh
+ Không thở
nhanh
+ Hướng dẫn bà mẹ
chăm sóc tại nhà
+ Đưa trẻ đến trạm y
tế ngay
+ Nếu ho > 30
ngày: BV
+ Đánh giá, xử trí
bệnh tại họng
+ Chăm sóc trẻ tại
nhà

46. Biến chứng

47. - Sốc, trụy mạch do thiếu Oxy kéo dài hoặc nhiễm
trùng nặng làm cho tình trạng thiếu Oxy tổ chức càng
trầm trọng.
- Suy tim.
- Nhiễm trùng huyết.
- Xẹp phổi.
- Ứ khí phổi .

48. Chuẩn đoán xác định

49. • Dựa vào triệu chứng lâm sàng:
-Ho.
-Nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực.
-Nặng: khó thở nặng, tím tái, rối loạn nhịp thở, có
cơn ngưng thở.
-phổi nghe ran ẩm có thể kèm theo ran rít, ran ngáy.
• Dựa vào cận lâm sàng: hình ảnh tổn thương nhu mô
phổi.

50. Chuẩn đoán phân biệt

51. • Chuẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân viêm phổi : rất
khó
• Chuẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác:
1. viêm tiểu phế quản
2. Hen phế quản
3. dị vật đường thở
4. trào ngược dạ dày thực quản
5. các bệnh lý phổi bẩm sinh

52. Điều trị

53. Nguyên tắc điều trị:
• Chống suy hô hấp ( sẽ tìm hiểu vào chuyên đề sau)
• Chống nhiễm khuẩn
• Điều trị hỗ trợ
• Điều trị biến chứng
Quan trọng nhất là chống suy hô hấp và chống nhiễm
khuẩn

54. 1
Chống
nhiễm
khuẩn
Kháng sinh:

55. 1
Chống
nhiễm
khuẩn
Nguyên tắc:
- Nguyên tắc phải dựa vào kháng sinh đồ. Tuy nhiên
thực tế trên lâm sàng điều trị kháng sinh theo kinh
nghiệm
Việc chọn kháng sinh phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh (
theo lứa tuổi, theo diễn biến lâm sàng, thể bệnh, mức độ
năng hay nhẹ của bệnh)
Ngày nay hiện tượng kháng thuốc kháng sinh ngày càng
phổ biến gây ra rất nhiều khó khăn cho bác sĩ lâm sàng

56. 1
Chống
nhiễm
khuẩn
Theo tác nhân gây bệnh
• Trẻ sơ sinh: tác nhân gây bệnh : listeria, chlamydia,
streptocci nhóm b, vi khuẩn gram âm đường ruột.
Kháng sinh thường dùng: ampicillin kết hợp
cephalosporin thế hệ 3 và gentamycin.
• Trẻ 1 tháng đến 6 tuổi: thường do phế cầu, HI.
Kháng sinh thường dùng: augmentin, cephalosporin thế
hệ 3(ceftriaxone , cefotaxime).
• Trẻ trên 6 tuổi: thường do vi khuẩn không điển hình.
Kháng sinh thường dùng: nhóm macrolide,
leuvofloxacin.
• Nếu có nhiễm trùng, nhot ở da nghi do tụ cầu.
Kháng sinh thường dùng: oxacillin, vancomycin.

57. Amoxicillin is recommended as first choice for oral
antibiotic therapy in all children because it is effective
against the majority of pathogens which cause
pneumonia, is well tolerated and cheap.
1
Chống
nhiễm
khuẩn

58. Khuyến cáo mới
Nguồn : Revised WHO classification and treatment of
childhood pneumonia at health facilities (WHO 2014)
1
Chống
nhiễm
khuẩn

59. 2
Điều
trị hỗ
trợ
Thuốc ho: thuốc long đàm(ambroxol)
Bù nước và điện giải

60. 2
Điều
trị hỗ
trợ
Hạ sốt
• Paracetamol 10mg/kg uống 4-6 giờ.
• Ibuprofen 5-10 mg/kg uống mỗi 6- 8
giờ( chống chỉ đinh: loét dạ dày, xuất
huyết tiêu hóa, sốt xuất huyết) không
khuyến cáo dùng aspirin hạ sốt cho
trẻ vì tác dụng phụ của nó.

61. 2
Điều
trị hỗ
trợ
Thuốc giãn phế quản
• 1 số cho rằng viêm phổi không đáp ứng hoàn toàn với
thuốc giãn phế quản nhưng thực tế vẫn có trường hợp
dùng. Vậy theo các bạn thì tại sao lại như vậy ?
• Đường uống tác dụng yếu hơn so với đường khí dung
và có nhiều tác dụng phụ hơn: tim mệt, run, má đỏ

62. 3
Điều
trị biến
chứng
• Tràn dịch, tràn khí màng phổi : chọc dò dẫn lưu
• Nhiễm khuẩn huyết: điêu trị kháng sinh theo
kháng sinh đồ
• Rối loạn thăng bằng toan kiềm: điều chỉnh rối
loạn
• Suy tim: giãn mạch, thuốc trợ tim

63. DỰ PHÒNG

64. Đảm bảo sức khỏe cho bà mẹ khi mang thai nhằm giảm tỉ lệ
trẻ sanh thiếu tháng, thiếu cân, di tật bẩm sinh.
Phòng ngừa nhiễm trùng sau sinh.
Dinh dưỡng đầy đủ và cách nuôi dưỡng trẻ hợp lí.
Vệ sinh cho trẻ, đồ chơi, vật dụng trong nhà, người chăm sóc
trẻ, môi trường xung quanh( loại bỏ thuốc lá, khói bụi).
Hạn chế tối đa cho trẻ tiếp xúc với người mang mầm bệnh.
Phát hiện và điệu trị sớm viêm long hô hấp trên.
 Tiêm chủng phòng ngừa đầy đủ theo lịch.

66. THANK
YOU