Cắt cơn Hen 2021 - Bs Tuấn.pptx

TS BS TRẦN ANH TUẤN
BV NHI ĐỒNG I
Chẩn đoán &
điều trị cắt cơn
HEN TRẺ EM

NỘI DUNG
I. MỞ ĐẦU
II. CHẨN ĐOÁN – ĐÁNH GIÁ HEN TRẺ EM
III. ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP
IV. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ CƠN HEN
TRONG THỜI KỲ COVID-19
V. KẾT LUẬN.

HEN Ở TRẺ EM
• Bệnh mạn tính thường gặp
nhất ở trẻ em
• Nếu không được quan tâm
đúng mức:
Chẩn đoán -
Điều trị không phù hợp
Hậu quả: vấn đề y tế -
xã hội quan trọng

TỬ VONG Ở TRẺ BỊ HEN:
Ước tính: 25.000 trẻ tử vong do hen/năm
TRẺ HEN NHẸ CŨNG CÓ NGUY CƠ
% BN TỬ VONG
NẶNG TRUNG BÌNH NHẸ
ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH HEN

MỤC TIÊU
CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU VỀ HEN
1. Đạt được & duy trì kiểm soát các triệu chứng
2. Duy trì mức độ hoạt động bình thường, bao
gồm cả gắng sức
3. Duy trì chức năng phổi gần với bình thường
nếu có thể
4. Phòng ngừa cơn hen kịch phát
5. Tránh tác dụng phụ của thuốc
6. Phòng ngừa tử vong do hen

Updated 2008
1993
2008
2019-2021

ĐỊNH NGHĨA HEN
Hen là một bệnh lý không đồng nhất,
thường được đặc trưng bởi tình trạng
viêm đường hô hấp mạn tính.
Các TC hô hấp
(thở khò khè, khó thở,
nặng ngực, ho)
thay đổi theo
thời gian và
cường độ
Giới hạn dòng khí
thở ra biến đổi.

II. CHẨN ĐOÁN,
ĐÁNH GIÁ
HEN Ở TRẺ EM

CHẨN ÐOÁN & ÐÁNH GIÁ
HEN TRẺ EM
 Chẩn đoán xác định hen và chẩn đoán
phân biệt.
 Ðánh giá độ nặng cơn hen (nếu đang có
cơn)
 Ðánh giá mức độ nặng và tính dai dẳng
của hen
 Ðánh giá mức kiểm soát hen và nguy cơ
tương lai

Chẩn đoán – Đánh giá
CHƯA ĐÚNG
- Hen.
- Hen bội nhiễm
- Cơn hen
ĐÚNG
Hen cơn trung bình,
bậc 1,
kiểm soát 1 phần

A. CHẨN ĐOÁN
HEN Ở TRẺ EM

CHẨN ĐOÁN HEN
Lâm sàng: Các TC hô hấp
(thở khò khè, khó thở, nặng ngực, ho)
thay đổi theo thời gian và cường độ
TDCN hô hấp: Giới hạn dòng khí thở ra
biến đổi: HC nghẽn tắc – Test GPQ (+)

1. CHẨN ĐOÁN
HEN Ở TRẺ TRÊN 5 TUỔI

THĂM DÒ CHỨC NĂNG HÔ HẤP
Quirt et al. Allergy Asthma Clin Immunol 2018, 14(Suppl 2):50
 Cần chẩn đoán hen trên lâm sàng ở BN có
từng đợt ho, khò khè, nặng ngực, khó thở.
 Thăm dò CNHH, chủ yếu là hô hấp ký,
cần thiết để xác định chẩn đoán, đặc biệt
trong hen nhẹ, gián đoạn.
Hô hấp ký thường đo được ở trẻ > 6 tuổi
Thời điểm tốt nhất để đo là
khi BN có triệu chứng.

Hô hấp ký & các test chẩn đoán hen
BN NGHI
HEN
TRONG
CƠN
Test giãn
phế quản
NGOÀI
CƠN
Test giãn
phế quản
Test
co thắt PQ
THAY ĐỔI
FEV1:
12% & 200ml

Test giãn phế quản
 Thời điểm làm: để chẩn đoán tốt nhất là
khi BN có triệu chứng
 Cách làm
 Ý nghĩa

Chức năng phổi bình thường hoặc
nghiệm pháp giãn phế quản âm tính
không loại trừ được hen.
Lưu ý

Lưu ý
BN có TC hô hấp, FEV1 bình thường hay
cao (nhất là khi BN đang có TC): cần xem
xét ngay đến các chẩn đoán khác.

FeNO
• Ở bệnh nhân hen: dị nguyên làm gia tăng các
HCTG gây viêm (IFN-γ, IL-1β, TNF-α, TNF-β, IL-4
và IL-13) kích hoạt tạo ra các iNOS và
sản xuất ra rất nhiều NO.
• Chỉ điểm viêm đường thở (viêm tăng eosinophil)
 FeNO cũng tăng trong những tình trạng
không hen: viêm phế quản do eosinophil, cơ
địa dị ứng, viêm mũi dị ứng, chàm
 FENO vẫn chưa được dùng để xác định hay
loại trừ chẩn đoán hen

2. CHẨN ĐOÁN
HEN Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

Chẩn đoán hen ở trẻ < 5 tuổi
Thường khó chẩn đoán chắc chắn hen ở trẻ
em dưới 5 tuổi do:
 Các TC hô hấp xảy ra từng đợt (khò khè,
ho) thường gặp ở trẻ không mắc bệnh hen,
đặc biệt ở trẻ < 2 tuổi.
 Thường không thể đánh giá giới hạn luồng
khí (TDCN hô hấp) ở nhóm tuổi này.
Chẩn đoán hen trẻ em cần tiếp cận tùy mỗi
bệnh nhi, dựa trên triệu chứng LS kết hợp
với đánh giá cẩn thận TS gia đình & dấu
chứng LS.

Không có xét nghiệm nào giúp chẩn đoán
chắc chắn hen ở trẻ < 5 tuổi:
• X quang ngực
• Test lẩy da/định lượng IgE đặc hiệu
• Hô hấp ký/đo lưu lượng đỉnh
• Dao động xung ký (IOS), FOT
• FeNO
Chức năng phổi bình thường hoặc nghiệm
pháp giãn phế quản âm tính không loại trừ
được hen.
CẬN LÂM SÀNG

Ðánh giá chức năng phổi
 Trẻ < 5 tuổi:
 Thường không thể đo hô hấp ký
hay lưu lượng đỉnh.
 Các biện pháp thăm dò
chức năng phổi ít cần hợp tác
của trẻ: dao động xung ký
hay đo kháng lực duờng thở
chuyên biệt (FOT)

THĂM DÒ CHỨC NĂNG HÔ HẤP
Ở TRẺ EM
IOS
FOT
Thân
phế
dung
ký
Hô
hấp
ký
3 tuổi
4 tuổi
6 tuổi

Điều trị thử
Quirt et al. Allergy Asthma Clin Immunol 2018, 14(Suppl 2):50
 Ở trẻ < 6 tuổi hay BN không đo được HHK:
điều trị thử (8-12 tuần) có thể giúp chẩn đoán
hen.
Điều trị thử: ICS liều trung bình (±SABA)

Chẩn đoán phân biệt
Đặc biệt quan trọng ở trẻ dưới 5 tuổi.

Lâm
sàng
Thăm dò
CNHH
(HHK,
IOS,
FOT)
Điều
trị
thử
Loại trừ các
nguyên nhân khác
CHẨN ĐOÁN HEN
Ở TRẺ ≤ 5 TUỔI

2. CHẨN ĐOÁN
HEN Ở TRẺ NHŨ NHI

CHẨN ĐOÁN HEN NHŨ NHI
Chủ yếu là chẩn đoán lâm sàng
Gợi ý bởi tiền sử, bệnh sử.
Không có xét nghiệm chẩn đoán
thường quy chuyên biệt.

Tiêu chuẩn chẩn đoán
hen nhũ nhi
 Có bằng chứng tắc nghẽn đường thở:
khò khè do bác sĩ xác nhận
• Trẻ < 12 tháng tuổi : khò khè ≥ 3 lần
• Trẻ 12-24 tháng tuổi: khò khè ≥ 2 lần
 Có đáp ứng với điều trị hen
 Không có bằng chứng gợi ý chẩn đoán khác

CÁC CHÌA KHÓA CHẨN ĐOÁN
CHẨN
ĐOÁN
HEN
NHŨ NHI
Khò khè
(= tắc nghẽn
đường thở)
Đáp ứng với
điều trị:
- Test GPQ
- ICS±SABA
API
Loại trừ các
bệnh khác

Chỉ số tiên đoán hen cải tiến
(mAPI: modified Asthma Predictive Index)
TIÊU CHUẨN CHÍNH
 Cha/mẹ mắc bệnh hen
 Chàm
(BS chẩn đoán)
 Mẫn cảm/dị ứng
với ít nhất một
dị nguyên đường hít
TIÊU CHUẨN PHỤ
 Mẫn cảm/dị ứng
với sữa, trứng,
đậu phộng
 Eosinophil/máu ≥ 4%
 Khò khè không liên
quan đến cảm lạnh
Hoặc

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN

TRẺ NHŨ NHI KHÒ KHÈ:
• < 12 tháng tuổi : ≥ 3 lần
• 12-24 tháng tuổi: ≥ 2 lần
 Hỏi bệnh sử, tiền sử
 Khám lâm sàng
 Xquang ngực thẳng
DẤU HIỆU CẢNH BÁO
KHÓ THỞ (thở nhanh, co lõm lồng ngực)
TEST GPQ API
Không đáp ứng Đáp ứng tốt Theo dõi 1–3 tháng
ĐT thử 3 tháng:
ICS ± SABA
Có đáp ứng Không đáp ứng
Không tốt Tốt
HEN
NHŨ NHI
KHÁM
CHUYÊN KHOA
Tìm nguyên nhân khác
LƯU ĐỒ
CHẨN
ĐOÁN
HEN
NHŨ NHI

B. ĐÁNH GIÁ
HEN Ở TRẺ EM

Chẩn đoán – Đánh giá
ĐÚNG
Hen cơn trung bình,
bậc 1,
kiểm soát 1 phần

Độ nặng Nhẹ Trung bình Nặng Dọa ngưng
thở
Khó thở Khi đi lại Khi nói Khi nghỉ
Tư thế Nằm Ngồi Cúi trước
Nói Nguyên câu Cụm từ Từng từ
Tri giác K/ thích(±) K/thích (+) K/thích (+) Lơ mơ, hôn mê
Tần số thở Tăng Tăng > 30/phút
Co kéo cơ hô
hấp phụ
Không Có Có Di chuyển ngực -
bụng nghịch chiều
Thở khò khè Vừa, thở ra Lớn Thường lớn Không nghe
Nhịp mạch <100/phút 100–120 /phút > 120/phút Nhịp chậm
Mạch nghịch < 10 mmHg 10-25mmHg > 25 mmHg Không
MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN CẤP
PEF > 80% 60% - 80% < 60% (< 100L/phút)
Đáp ứng kéo dài < 2 giờ
PaO2 ±
PaCO2
> 80 mmHg
< 45 mmHg
> 60 mmHg
< 45 mmHg
< 60mmHg ± tím tái
> 45mmHg ± suy hô
hấp
SpO2 > 95% 91 – 95% < 90%
* Chỉ cần hiện diện vài thông số để phân độ nặng cơn hen

Phân độ cơn hen
trên thực hành lâm sàng
 Dựa vào mức độ khó thở căn cứ 5 dấu hiệu
để phân độ nhanh cơn hen:
(1) Tri giác, (2) Có thể nói trọn câu,
(3) Thở nhanh, (4) Sử dụng cơ hô hấp phụ,
(5) SpO2.
 Lưu ý:
 BN chỉ cần có ≥ 1 dấu hiệu là đủ phân loại
cơn tương ứng
 Khi có các TC ở 2 phân độ khác nhau thì
chọn phân độ nặng hơn.

PHÁC ĐỒ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 -2020

Tím tái, Thở không đều ,Ngưng thở
Lơ mơ, hôn mê
DỌA NGƯNG THỞ
Khò khè – khó thở rõ, Ngồi thở, Co kéo cơ ƯĐC
Không uống được/bỏ bú-bú kém, Kích thích
SpO2 < 92%
CƠN NẶNG
Khò khè, Thở nhanh, Co lõm ngực
SpO2 = 92-95%
CƠN TB
Khò khè, Không khó thở
SpO2 > 95%
CƠN NHẸ

Đánh giá mức độ nặng bệnh hen
BẬC 1 BẬC 2 BẬC 3 BẬC 4

Đánh giá mức độ kiểm soát hen
ở trẻ > 5 tuổi
* Ngoại trừ trường hợp sử dụng trước khi tập thể thao
Triệu chứng lâm sàng

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2021
Đánh giá nguy cơ tương lai (trẻ > 5 tuổi)

Mức độ kiểm soát hen ở trẻ ≤ 5 tuổi
* Ngoại trừ trường hợp sử dụng trước khi tập thể thao
Triệu chứng lâm sàng

Đánh giá nguy cơ tương lai (trẻ ≤ 5 tuổi)
Nguy cơ có cơn hen kịch phát trong vài tháng tới:
Các triệu chứng hen không duợc kiểm soát
Có ít nhất một cơn hen nặng trong năm qua
Bắt đầu vào mùa trẻ thuờng lên cơn hen
Tiếp xúc với khói thuốc lá, ô nhiễm nội/ngoại thất, dị nguyên
trong nhà, đặc biệt kết hợp với nhiễm virus.
Trẻ hay gia dình có vấn đề tâm lý hay KT-XH
Kém tuân thủ diều trị, hay kỹ thuật dùng dụng cụ hít không đúng
Nguy cơ giới hạn luồng khí cố định:
Hen nặng với vài lần nhập viện
Tiền sử viêm tiểu phế quản
Nguy cơ có tác dụng phụ của thuốc:
Toàn thân: dùng corticoid uống thuờng xuyên, ICS liều cao
Tại chổ: dùng ICS liều trung bình/cao, kỹ thuật dùng dụng cụ hít
không đúng, không bảo vệ da hay mắt khi dùng ICS phun khí
dung hay buồng đệm với mặt nạ.

Đánh giá mức độ kiểm soát hen
 Triệu chứng ban ngày
 Triệu chứng ban đêm/thức giấc về đêm
 Giới hạn hoạt động
 Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn
TỐT:
Tất cả đạt KS 1 PHẦN:
Có 1 không đạt KHÔNG KS:
Có 3 không đạt

II. ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

A. THUỐC ĐIỀU TRỊ CƠN HEN

THUỐC ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN HEN
TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN
 Tác dụng DPQ nhanh
 Tác dụng DPQ mạnh
 An toàn
 Dễ sử dụng

THUỐC Đường
dùng
Cường
độ DPQ
TG bắt đầu
TD
TG đạt TD
tối đa
TG kéo
dài TD
Độ an toàn
ADRE-
NALINE
Tiêm 1 1-5 ph 5 ph 1-3 g TB
SALBU-
TAMOL
KD 1 1-5 ph 5-15ph 4-6 g Rộng
TM 1 15 ph 15-60ph 3-8 g Hẹp
Uống 0,33 30 ph 2 g 4-6 g Rộng
TERBU-
TALIN
KD 0,43 1-5 ph 15-60ph 4-6 g Hẹp
Uống ? 30 ph 2- 3 g 4-6 g Rộng
THEO-
PHYLLIN
TM 0,30 5-20 ph 2 g 6 g Hẹp
Uống 0,25 15-20 ph 2 g 4-6 g TB-Hẹp
IPRATRO
-PIUM
KD 0,50 30 ph 60 ph 3-6 g TB
W.H.O - A.R.I Program, 8/5/1990: Bronchodilators in treatment of ARI in young children

1991: thống nhất là thuốc &
đường dùng được lựa chọn
điều trị cơn hen cấp.
Khuyến cáo cho mọi bệnh nhân
(Chứng cớ A)
KHÍ DUNG  2 AGONIST

Salbutamol phun khí dung
Liều lượng:
 Theo cân nặng: 0,15mg/kg/lần
 Liều tối thiểu: 2,5mg/lần
 Liều tối đa: 5mg/lần.
 Theo tuổi:
 Trẻ ≤ 5 tuổi (≤20kg): 2,5mg/lần.
 Trẻ > 5 tuổi (> 20kg): 5 mg/lần.
KC điều trị ban đầu tại Cấp cứu:
Khí dung SABA 3 lần cách nhau 20-30ph

Salbutamol (MDI)
(mỗi 20ph trong giờ đầu tiên)
 Salbutamol (MDI: 100mcg/nhát): 2 nhát/lần.
 Hoặc MDI Salbutamol với buồng đệm ở trẻ<6 tuổi
hoặc không hợp tác.
 Trẻ<20 kg: 4 nhát với buồng đệm.
 Trẻ >20 kg: 6-8 nhát với buồng đệm.
 Pháp: 1 nhát / 2 kg
 BTS: 4-6 nhát / lần (khoa cấp cứu: 4-10 nhát/lần)
 Uptodate – 2021:
• Trẻ 5-10 kg: 4 nhát
• Trẻ 10-20 kg: 6 nhát
• Trẻ >20 kg: 8 nhát

DỤNG CỤ PHUN KHÍ DUNG
LIÊN TỤC
Large-volume nebulizer (LVN):
10 – 25 – 30ml
Small-volume nebulizer (SVN)
(max: 6ml)

– CBA –
LIỀU LƯỢNG
Salbutamol:
 0.5–3 mg/kg/giờ (max: 10–15 mg/h).
 Trẻ lớn, người lớn: 10-15 mg/h
Trẻ < 5 tuổi: 10 mg/h
Trẻ > 5 tuổi: 15 mg/h
 Trẻ 5-10kg: 7,5mg/h
 Trẻ 10-20kg: 11,25mg/h
 Trẻ > 20kg: 15 mg/h

Có thể pha chung với Salbutamol để
phun khí dung liên tục trong 1 giờ:
 Ipratropium bromide: 500mcg (<20kg)
1000 mcg (>20kg)
 Budesonide: 1000-1500 mcg
Children’s Healthcare of Atlanta
ED Asthma Pathway

Cảnh báo & Thận trọng với
khí dung SABA
 Hạ Kali/máu: giảm 0.45 mEq/L
 Thoáng qua (120ph)
 Thường ít khi cần bổ sung Kali
 Cẩn trọng ở BN có hạ Kali máu sẵn
 Co thắt phế quản nghịch thường:
 Hiếm (MDI)
 Do các chất phụ gia, pH hơn là do chính
salbutamol

Salbutamol
V(thông khí)
Q(tưới máu)
1 < 1
Hen nặng: V
HYPOXIE
TƯƠNG
ĐỐI
Uptodate 2021: giảm PaO2 (≥ 5 mmHg)
 Cơn hen nặng: Cần KD/oxygen
KD SABA và rối loạn
tỷ lệ thông khí / tưới máu

Khí dung qua
nội khí quản
 Ống nội khí quản:
hàng rào cản trở khí
dung thấm nhập
(Ahrens 1986;
Crogan 1989; Taylor
1990; Taylor 1991).
 Chưa có bằng chứng
hiệu quả khí dung
qua NKQ.
The Cochrane Library 2001, Issue 4

 2 AGONIST TIÊM
 Adrenaline TDD: ưu tiên trong
cơn hen/sốc phản vệ
 Terbutaline TDD, TMC
 Salbutamol TMC
Cần monitor mạch, HA, theo dõi ion đồ/máu,
men tim, ECG
Biện pháp “cuối cùng”, tránh đặt nội khí quản

Adrenaline
 Chỉ định: cơn hen nguy kịch
hoặc do phản vệ
 Lưu ý:
 Chống chỉ định
 Tác dụng phụ: ↑ nhịp tim, cao huyết áp.
 TDD/TB: 0,01mg/kg (0,01 ml/kg) x 3 lần mỗi
20 phút
(TB trong cơn hen do phản vệ)
Liều tối đa ở trẻ em: 0,3ml/lần

Salbutamol truyền TM
 Cơn hen nặng thất bại với
PKD Salbutamol+Ipratropium, Corticoid TM
và Sulfate Magnesium
 Lưu ý:
 Tác dụng phụ: run chi, tăng nhịp tim, cao
huyết áp, hạ kali máu.
 Cần Monitor liên tục
 Bắt đầu 10 mcg/kg truyền TM trong 20 phút
Sau đó truyền duy trì 0,2 mcg/kg/phút có thể
tăng liều dần, tối đa 1- 3 mcg/kg/phút.

IPRATROPIUM BROMIDE
 Không là DPQ tác dụng nhanh, mạnh
Thời gian bắt đầu tác dụng: 20 phút
Thời gian đạt TD tối đa: 60-90 phút
Cường độ DPQ = 50% Salbutamol
 Tác dụng hiệp đồng với Salbutamol
 An toàn, sử dụng ngày càng rộng rãi

Phối hợp Salbutamol + Ipratropium bromide
hiệu quả trong cắt cơn hen ở trẻ em:
 Cơn nhẹ: không có lợi
 Cơn trung bình: có lợi, đặc biệt khi kém đáp
ứng với ĐT ban đầu (trong 1giờ đầu)
 Cơn nặng: lợi ích rõ ràng.
Ít tác dụng phụ quan trọng ở trẻ em
IPRATROPIUM BROMIDE

Ipratropium bromide
 Liều lượng:
 Trẻ< 2 tuổi: 125 mcg/lần
 Trẻ 2 -12 tuổi: 250 mcg/lần
 Trẻ>12 tuổi: 500 mcg/lần
 Trong giờ đầu: lặp lại 3 lần mỗi 20 phút.
 Sau đó mỗi 1-2 giờ trong 6 giờ đầu và mỗi
4-6 giờ trong 24 giờ.

National Asthma Education and
Prevention Program (NAEPP)
Expert Panel Report 3:
Corticoids: thuốc kháng viêm
có hiệu năng và hiệu quả nhất hiện nay
(chứng cớ A)

Corticoids đường toàn thân (SCS)
 Sử dụng trong ĐT hen từ 1940s
 “Hòn đá tảng” trong ĐT cơn hen cấp: phối
hợp với SABA giúp hồi phục nhanh và
phòng ngừa cơn hen tái phát (chứng cớ A)

VAI TRÒ CỦA SCS TRONG HEN CẤP
 GCS tăng nhanh tốc độ phục hồi cơn hen
cấp và nên dùng cho mọi cơn hen cấp trừ
khi cơn cấp nhẹ (Chứng cứ A).
 Corticoid uống hiệu quả tương đương tiêm
và nên dùng vì ít xâm lấn và rẻ tiền hơn.
Adkinson: Middleton’s Allergy – Principles & Practice, 2014:
“The debate about the use of IV versus oral corticosteroids in
the ED is one that may never end…”

Đường dùng cho cơn hen nặng ?
 Prednisone uống có hiệu quả tương đương
methylprednisolone TM ở trẻ em (Rowe
2009, SIGN 2008, NAEPP 2007, Camargo
2009).
 TM: khi BN quá khó thở - không uống được;
nôn; khi BN cần NIPP hay thở máy.
 ICS liều cao trong 1 giờ sau khi đến CC
giảm nhập viện ở BN không ĐT corticoid
toàn thân. (CCớ A). SD phối hợp ICS+SCS:
bằng chứng còn bài cãi (CCớ B).

Corticoid tiêm
 Dù chưa xác định rõ ưu điểm của corticoid tiêm
so với uống (Smith M – 2008), nhưng corticoid
TM sẽ cần thiết ở trẻ bệnh rất nặng, RL tri giác,
hay không uống được.
 Methylprednisolone:
Liều ban đầu 2mg/kg, tối đa 60mg
Sau đó: 1mg/kg mỗi 6g trong ngày 1, mỗi 12g
trong ngày 2, sau đó mỗi 24g)
 Hydrocortisone có thể là ĐT thay thế đường TM.
Liều đầu 8-10mg/kg (max 300mg)
Sau đó 4-5mg/kg/liều.

- Cơn hen nặng / nguy kịch
- Cơn hen trung bình:
 Đáp ứng không hoàn toàn sau khi phun
khí dung Salbutamol 1 giờ
 Bệnh nhân đang phòng ngừa bằng
Corticoid hít
 Có tiền căn cơn hen nặng / nguy kịch.
Chỉ định Corticoid
trong điều trị cơn hen

SCS TRONG CƠN HEN CẤP
 Liều lượng: Prednisone 1mg/kg/ng hiệu
quả tương đương 2mg/kg/ng
 Thời gian: (Chứng cứ B).
 Trẻ em: 3 – 5 ngày là phù hợp.
 Giảm liều GCS cho dù trong thời gian ngắn
hay dài ngày đều không có lợi ích gì
(Chứng cứ B)

ICS trong xử trí cơn hen cấp
 BN điều trị ICS có cải thiện
LS sớm (<3g) do ICS có
tác dụng tại chổ.
 Cần dùng ICS liều cao
(gấp 4 liều thông thường)
trong nhiều giờ để có hiệu
quả.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 8th ed.
Copyright © 2014 Mosby, An Imprint of Elsevier

CHỈ ĐỊNH ICS TRONG
CƠN HEN CẤP
 ĐT thay thế khi không thể dùng SCS trong
cơn hen TB.
Chống chỉ định SCS: Thủy đậu (bệnh,
chủng ngừa), XHTH, nhiễm trùng nặng,
lao, tiểu đường, cao HA, bệnh lý khác
(HFMD)
BN không thích dùng SCS
 ĐT phối hợp trong cơn hen nặng.

LIỀU LƯỢNG
 Liều lượng:
Budesonide/Fluticasone:
• 1000 mcg/lần x 2 lần/ngày
Cơn hen nặng: 2 liều cách nhau 30 ph
Cơn hen TB: 2 liều cách nhau 12 g

Theophylline: Khoảng an toàn điều trị hẹp
 dễ ngộ độc
Định lượng theophylline/máu sau 6-12 giờ
Noàng ñoä ñieàu trò
10
20
g/ml
Ngoä ñoäc
Khoâng taùc duïng
Tăng thanh
thải
Giảm thanh
thải
• Tuổi: 1-9 tuổi
• Thuốc:
- Phenobarbital,
- Rifampicin
• Hút thuốc lá
• Tuổi: < 6 th,
người già
• Thuốc:
- Erythromycin
- Cimetidin
- Quinolone
• Sốt siêu vi

Theophylline
 Hiện chỉ được xem xét trong trường hợp
cơn hen nặng hay đe dọa tính mạng,
không đáp ứng với liều SABA tối đa +
Ipratropium + Corticoid.
 Cần theo dõi nồng độ Theophylline/máu và
chỉnh liều thích hợp.

Theophylline
Liều lượng:
Diaphylline 4,8% (1A= 5ml = 240mg)
 Tấn công: 5mg/kg – TMC / 10 phút
 Duy trì: 1mg/kg/h (pha trong Dextrose 5%,
TTM không quá 8 giờ).
Theo dõi nồng độ Theophylline máu
sau 6-12g điều trị và sau đó mỗi 12-24g
 Giữ ở mức: 8-15 (12) mcg/ml.

 Nếu chưa dùng Aminophyline trong 24g:
Aminophyline TTM liều bắt đầu 5 mg/kg
trong 20 phút (giảm liều nếu trước đó có
dùng – tùy thời gian dùng và loại
theophylline tác dụng nhanh hay kéo dài)
 Sau đó duy trì:
 Trẻ 1-9 tuổi : 1mg/kg/giờ
 Trẻ>9 tuổi: 0,75mg/kg/giờ
 Tăng Aminophyline 1mg/kg
→ tăng Theophyllin/máu 2mcg/ml

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA
MgSO4
Chưa rõ cơ chế chính xác.
Có thể do:
 Tác dụng dược lý trực tiếp
 Hoặc bằng cách điều chỉnh tình trạng hạ
Mg máu có trước.

MgSO4 15%
CÁCH DÙNG MgSO4 TTM
MgSO4 15% (150mg/ml # 1,2mEq/ml)
Liều : 25-75mg/kg (max 2g) TTM/20 ph
MgSO4 15% pha loãng D5%  MgSO4 5%-7,5%
 bơm tiêm, tốc độ < 1,5 - 2ml/ph # < 1mEq/ph,
TDõi: NT, HA, CN thận, Ca++, Mg++ (1,5-2,5mmol/L))

Magnesium Sulfate
 Thuốc chọn lựa khi cơn suyễn nặng thất
bại sau 1 giờ với
PKD Salbutamol+Ipratropium, Corticoide
 Liều 50 mg/kg (liều tối đa 2g) truyền trong
20 -30 phút x 1 liều duy nhất
 Có thể lặp lại sau 12 giờ nếu chưa đáp
ứng

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
 Cần đánh giá ban đầu nhanh chóng và
không chậm trễ việc bắt đầu điều trị.
 Cần phải bắt đầu điều trị ngay khi đã
đánh giá đúng mức độ nặng của cơn.
 Hoàn chỉnh hỏi bệnh sử chi tiết, khám
LS đầy đủ, XN CLS cần thiết sau khi
hoàn tất điều trị ban đầu.

Đánh giá
độ nặng cơn hen
Đánh giá chức năng
NHANH

Yếu tố tăng nguy cơ tử vong do hen
 TS hen nguy kịch cần đặt NKQ & thở máy.
 Nhập viện hay khám cấp cứu vì hen trong năm qua.
 Đang SD hay mới vừa ngưng corticoid uống
 Hiện tại không SD ICS .
 Dùng SABA quá mức, đặc biệt dùng trên 1 lọ
Salbutamol MDI mỗi tháng.
 TS có bệnh tâm thần hay vấn đề tâm lý XH.
 Kém tuân thủ ĐT hen và/hoặc kém hoặc không có
KHHĐ hen.
 Dị ứng thức ăn. GINA 2021

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN
– EPR 3 –
 Điều chỉnh tình trạng thiếu oxy máu
 Nhanh chóng phục hồi tình trạng tắt nghẽn
đường thở (chứng cớ A)
 Giảm nguy cơ tái phát trong tương lai (chứng
cớ A)
 Cần đánh giá và theo dõi sát (chứng cớ B)

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN
Để nhanh chóng phục hồi tình trạng tắc
nghẽn đường thở, tốt nhất là:
 Sử dụng khí dung SABA lặp đi lặp lại nhiều
lần hay liên tục
VÀ
 Sử dụng sớm corticoid trong quá trình điều
trị

CHÌA KHÓA CỦA ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN
 Thuốc GPQ: cột trụ của ĐT cắt cơn
(Chứng cớ A)
 Phối hợp với ipratropium bromide có thể mang
lại cải thiện TCLS thêm (Chứng cớ A–B).
 Cung cấp oxygen là quan trọng để điều chỉnh
tình trạng thiếu oxy máu (Chứng cớ A)
 Corticoid đường toàn thân, nhất là uống, hiệu
quả nhất khi được bắt đầu sử dụng sớm trong
cơn hen cấp (Chứng cớ A).

 Các BP ĐT khác tại BV và/hoặc khoa HS:
phun khí dung beta-2 agonist liên tục, DPQ
đường TM (salbutamol, aminophylline)
(Chứng cớ B).
 Magnesium sulfate, helium–oxygen ở trẻ em:
Ít hoặc không có bằng chứng
Xem xét nếu không đáp ứng với ĐT kể trên.

LƯU ĐỒ
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN

Tiêu chuẩn nhập viện
hoặc nhập khoa cấp cứu
 Cơn hen nặng (cơn hen với SpO2<92%)
 Cơn hen với tiền sử đặt nội khí quản.
 Cơn hen nhẹ, trung bình thất bại sau 1 giờ với
3 lần PKD Salbutamol.
 Biến chứng: VP, tràn khí màng phổi, xẹp phổi.
 Kèm bệnh lý nền tim bẩm sinh nặng.
 Thân nhân lo lắng/không có khả năng th/dõi sát.

CÁC ĐT KHÔNG KHUYẾN CÁO
 An thần
 Kháng sinh
 Thuốc đối kháng thụ thể leukotrien
 Thuốc long đàm
 Antihistamines
 Vật lý trị liệu hô hấp
 Truyền dịch số lượng lớn

CÁC BƯỚC XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP
1. Oxygen: duy trì SpO2 ≥ 95%
2. Salbutamol: MDI / khí dung
3. Corticoid: uống, TM, khí dung.
4. Ipratropium bromide khí dung
5. MgSO4 TM (KD)
6. Aminophylline TM
7. Salbutamol / Terbutaline TM
8. Thở máy

C. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ HÔ HẤP
TRONG CƠN HEN

Mục tiêu SpO2
 Trước đây: SpO2 = 90-95%
 Hiện nay: GINA 2014 (chứng cớ A)
Trẻ em < 5 tuổi: SpO2 = 94-98%
Trẻ em 6-11 tuổi: SpO2 = 94-98%
Trẻ > 11 tuổi & người lớn: SpO2 = 93-95%
 Lưu ý trong cơn hen nặng: phun khí dung
SABA với oxygen để tránh hypoxemia khi
phun do rối loạn V/Q.

Thông khí hỗ trợ không xâm lấn
 Thông khí hỗ trợ không xâm lấn (BiPAP
hay CPAP) có thể hiệu quả trong phục hồi
sớm tình trạng suy hô hấp nếu được chỉ
định sớm. Có thể có lợi ở 1 số BN chọn lọc
cẩn thận.
 Tuy nhiên, khó áp dụng cho trẻ không thể
hợp tác (không hiểu, suy giảm tri giác, kích
thích hay li bì).
 Mục tiêu: hỗ trợ thông khí và cho phép có
thời gian để thuốc đạt hiệu quả tối ưu.

CPAP
 CPAP với PEEP thấp (5-8 cm H2O) qua
mask hay mũi có thể hiệu quả.

BiPAP
Cung cấp áp lực dương liên tục nhưng với áp
lực trong thì hít vào cao hơn thì thở ra.
 Dung nạp tốt ở trẻ em
 Giảm nhu cầu đặt NKQ và nhập HS ở người
lớn
 Không thay thế được đặt NKQ – thở máy
 BN cần tỉnh táo, PX đường thở bình thường
 Cần theo dõi khí máu ĐM thường xuyên.

High Flow Humidified
Oxygen
(HFNC)

NCPAP, HFNC
 Thở NCPAP hoặc HFNC:
Khi thất bại thở Oxy
Chỉ nên áp dụng ở BN còn tỉnh táo, BS
nhiều kinh nghiệm và cần theo dõi sát
mỗi 15-30 phút
Nếu thất bại sẽ đặt NKQ, thở máy.
 Thông số cài đặt ban đầu:
NCPAP với PEEP 4-6 cmH2O
HFNC: lưu lượng oxy 1 l/kg/phút (tối đa
20l/phút), Fi02 = 40-60%

THỞ MÁY
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
 Cho cơ hô hấp nghỉ ngơi
 Đảm bảo tình trạng oxy hóa phù hợp
(PaO2 > 60mmHg)
Cho đến khi co thắt phế quản được phục hồi
 Tránh tai biến do thở máy và thuốc
Barotrauma: biến chứng chính

Thở máy
 Hội chẩn BS nhiều kinh nghiệm thở máy.
 Chỉ định:
Ngưng thở
Thất bại với Oxy: SpO2 ≤ 90% dù đã
dùng tất cả các thuốc dãn phế quản.
 An thần nội khí quản
Ketamine được chọn lựa trong hen
Có thể phối hợp với Midazolam TM

Chiến lược thở máy
 Darioli, Perret (1984): sử dụng Vt 8-12 ml/kg
để hạn chế áp lực đỉnh < 50 cm H2O.
 Permissive hypercapnia nhằm hạn chế
barotrauma được áp dụng rộng rãi.
 PaCO2 có thể < 90 mmHg
 pH > 7,15

MỤC TIÊU CỤ THỂ
 Giới hạn áp lực máy thở (<50cm H2O)
 Giới hạn thể tích khí lưu thông (6-8 ml/kg)
 Sử dụng tần số máy thở thấp (10-20/ph)
 Duy trì PaO2 > 60 mmHg
 Chấp nhận pH thấp hơn (>7,25)
 Không kể đến PaCO2

THỞ MÁY
Cài đặt ban đầu
 Thể tích khí lưu thông: 6-8 cmH2O
 Tần số máy thở: 10-20/ph
 Tỷ lệ I/E = 1/2 - 1/3
 PEEP < 5cm H2O
 PIP < 50cmH2O
 P bình nguyên < 30cm H2O
Sarnaik (2004): Chế độ kiểm soát áp lực
an toàn, hiệu quả ở trẻ hen

CÁC PP HỔ TRỢ HÔ HẤP KHÁC
Thở máy tần số cao (HFO)
Heliox: tỷ lệ helium/oxy = 80:20, 60:40

IV. KHUYẾN CÁO
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN
TRONG THỜI KỲ COVID-19

KHUYẾN CÁO CHUNG
Bệnh nhân hen cần phải có
biện pháp quản lý phù hợp để
đảm bảo hen được kiểm soát tốt
và hạn chế khả năng có
cơn hen cấp nặng

Xử trí cơn hen
như thế nào?
 Xử trí cơn hen không thay đổi
 Sử dụng thuốc theo Bảng HD xử trí hen tại
nhà (KHHĐ)
 Tư vấn từ xa
 Ngay cả khi bệnh nhân đã xác định nhiễm
COVID-19 bị lên cơn hen, cũng cần tuân
thủ các hướng dẫn điều trị cơn hen hiện
hành cho đến khi có các khuyến cáo khác
rút ra từ các nghiên cứu khoa học.
2021

Máy khí dung
trong giai đoạn Covid-19
 Nên tránh sử dụng máy khí dung để giảm
sự lan truyền của virus
• Bình xịt định liều với buồng đệm được ưu
tiên, trừ những đợt cấp đe dọa đến tính
mạng
• Dùng thêm ống ngậm hoặc mặt nạ cùng
với buồng đệm nếu cần
2021

Corticoid uống thì sao?
Nếu BN có triệu chứng cơn hen:
cần làm theo Bảng KHHĐ và dùng 1 đợt
corticoid uống ngắn nếu được chỉ định
để tránh cơn hen diễn tiến xấu đi,
hậu quả nặng nề.
2021

OXYGEN
KD SALBU-
TAMOL
CORTICOID
IPRATROPIUM
BROMIDE
CÁC ĐT KHÁC:
MAGNESIUM
THEOPHYLLINE
2 TĨNH MẠCH

CƠN HEN CẤP = PHẦN NỔI TẢNG BĂNG
PHÒNG NGỪA
HEN LÂU DÀI

Cắt cơn Hen 2021 - Bs Tuấn.pptx

More Related Content

What's hot

Similar to Cắt cơn Hen 2021 - Bs Tuấn.pptx

Cắt cơn Hen 2021 - Bs Tuấn.pptx

Editor's Notes