chẩn đoán và xử trí sốc

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Version 5.4
Chẩn đoán và
Xử trí Shock

1
Mục tiêu
Xác định các loại shock chính
Thảo luận mục đích của hồi sức shock
Tòm tắt các nguyên lý xử trí shock
Mô tả tác dụng của các thuốc vận mạch và
tăng co bóp cơ tim
Thảo luận chẩn đoán phân biệt thiểu niệu

2
Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân 25 tuổi ho có đờm
Tần số tim 129/ph, HA 112/68 mmHg, tần
số thở 27/ph, nhiệt độ 101.8F (38.8C)
BN này có shock?

3
Shock
Hội chứng suy giảm tưới máu và cung cấp
oxy tổ chức
Các cơ chế
 Giảm cung cấp oxy tuyêt đối/tương đối
 Tưới máu tổ chức không hiệu quả
 Xử dụng không hiệu quả oxy cung cấp
tổ chức
®
Cân bằng oxy
Cung cấp oxy Tiêu thu ôxy

4
Ca lâm sàng 1
BN 25 tuổi ho có đờm
Tim 129/ph, HA 112/68 mmHg, thở 27/ph,
nhiệt độ 101.8F (38.8C)
Các xét nghiệm nào gợi ý BN bị shock?

5
Các biểu hiện lâm sàng
Giảm tưới máu/cung cấp oxy không đủ
Các cơ chế bù
Co mạch
Tăng nhịp tim
Nguyên nhân đặc hiệu
Toan chuyển hóa
Lactate
Tăng creatinine,
transaminase, ...
Tụt HA
Rối lọan ý thức
Thiểu niệu

6
Ca lâm sàng 1
Tim 129/ph, HA 112/68 mmHg, thở 27/ph,
nhiệt độ 101.8F (38.8C)
SpO2 90% với thở mask không hít lại
(NRBM)
Da ấm và khô
Lactate 4.2 mmol/L
Bạch cầu 22,000/mm3
BN này có thể mắc loại shock nào?

7
Phân loại Shock
Cơ tim Loạn nhịp
Cơ chế cơ học
Xuất huyết
Không xuất huyết
Nhiềm trùng Thần kinh
Suy thượng thận Phản vệ
Nhồi máu phổi lớn
Ép tim cấp
Tràn khí màng phổi áp lực
Viêm màng ngoài tim co thắt
Giảm thể tích
Tim
Phân bố
Tắc nghẽn

8
Phân loại Shock
®
Cung
lượng tim
Áp lực đổ
đầy
Sức cản
mạch
ScvO2
SvO2
Tim    
Giảm thể tích    
Phân bố      
Tắc nghẽn     

Các can thiệp xử trí Shock
9
Thành phần Can thiệp
HA Dịch, thuốc vận mạch, hay dãn
mạcha
Cung lượng tim
Tiền gánh Dịch, dãn mạcha
Co bóp cơ tim Thuốc tăng co bóp cơ tim
Hậu gánh Thuốc vận mạch hay dãn mạcha
Thành phần oxy
Hemoglobin Truyền máu
Bão hòa
Hemoglobin
Thở oxy, thở máy
Nhu cầu Oxy Thở máy, an thần, giảm đau, hạ
sốt
aThuốc dãn mạch chỉ chỉ định khi BN đủ hoặc tăng thể tích và HA đảm bảo

10
Ca lâm sàng 1
HA 88/40 mm Hg ()
Tần số tim 135/ph ()
Thở 32/ph ()
SpO2 90% (NRBM)
Lactate 4.2 mmol/L
Can thiệp ban đầu nào cần thiết để điều trị
shock ở BN này?

11
Hồi phục tưới máu và cung cấp oxy tổ
chức
Điều trị nguyên nhân
Theo dõi
Hồi sức
Điều trị Shock
Cân bằng
oxy
Cung cấp oxy Tiêu thụ oxy

12
Ca lâm sàng 1
Ha 88/40 mm Hg
Tim 135/min
Thở 32/min
Nhiệt độ 101.8F
(38.8C)
SpO2 90% (NRBM)
Lactate 4.2 mmol/L
Can thiệp nào làm tăng cung cấp ôxy?
Can thiệp nào giảm tiêu thụ ôxy?

13
Cung cấp Oxy
Các yếu tố xác định
HA
Cung lượng tim
Thành phần Oxy
Các can thiệp
Dịch
Thuốc vận mạch
Truyền máu
Cung cấp oxy

14
Ca lâm sàng 1
Dịch tinh thể
Dịch keo
Máu
Nên dùng dịch gì?
BN được đặt ống và an thần
X quang phổi viêm phổi
HA 88/40 mm Hg
Tim 135/ph
Hemoglobin 12 g/dL

15
Ca lâm sàng 1
BN được đặt ống và an thần
X quang phổi viêm phổi
HA 88/40 mmHg (MAP 56)
Tim 135/ph
Cần bao nhiêu dịch?
Khuyến cáo truyền bolus dịch
Điều chỉnh HA sau đó là tưới máu
Theo dõi tình trạng oxy

16
Ca lâm sàng 1
Được truyền 4 L DD nước muối sinh lý
Tim 120/ph
SpO2 91% thở oxy 80%
Can thiệp tiếp theo cho shock?

Các thuốc vận mạch
17
R-dopamine B1 (↑ HR) B2 (↓BP) α1 (↑ BP)
Dopamine
1-20 μg/kg/min
1-5 μg/kg/min 6-10
μg/kg/min
>10
μg/kg/min
Phenylephrine
(Neosynephrine)
1-300 μg/min
+++
Norepinephrine
(Levophed)
0.01-0.5 μg/kg/min
+ ++++
Epinephrine
0.01-0.5 μg/kg/min
++++ +++ ++++
Dobutamine (1-10
μg/kg/min)
+++ ++
Milrinone* (0.125-
0.5 μg/kg/min)
+++ +++
Thang tác dụng từ 1-4
*Milrinone là chất ức chế phosphodiesterase tác dụng gián tiếp β1 và β2. Clin Ther.
2007;29:1718-1724.
Loại nào được khuyến
cáo trong shock nhiễm
trùng?

Hồi sức Shock phân bố và
giảm thể tích
18
Đường truyền TM (Catheter TMTT)
Cấy VK và đo lactatea
Bắt đầu kháng sinh phổ rộnga
BN giảm thể tích?
MAP
Không
Có
≥65 mm Hg
Bão hòa oxy TMTT
hay pha trộn,
lactate
Đat được các đích
aNếu có nhiễm trùng
SvO2/ScvO2
≥65-70%,
Giảm lactate
SvO2/ScvO2
<65-70%,
tăng lactate
Dịch tinh thể
<65 mm Hg
Các bước tăng cung cấp oxy
Truyền máu nếu hemoglobin ≤10 mg/dL
Thuốc tăng co nóp cơ tim để tăng cung lượng tim
Dịch keo
Thuốc vận mạch

19
Ca lâm sàng 1
Truyền 4 L muối sinh lý
Norepinephrine 0.3 g/kg/min
Tần số tim 110/ph
Có thể cân nhắc can thiệp nào khác?

20
Xử trí Shock
Shock giảm thể tích
Shock tim
Shock do tắc nghẽn
Dịch và thuốc vận mạch khác nhau thế nào
giữa các loại shock?

21
Ca lâm sàng 1
Norepinephrine ngừng 24 h sau đó
Truyền muối sinh lý tốc độ 150 mL/h
HA 110/60 mmHg (MAP 77)
Lưu lượng nước tiểu 25 mL/h
Creatinine 1.8 mg/dL, Urê 28 mg/dL
Có nên tăng dịch truyền để tăng lưu lượng
nước tiểu và chức năng thận?
Các đánh giá nào hữu ích?

22
Các xét nghiệm
XN
Trước
thận
ATN
Tỷ lệ urê/creatinine >20 10-20
Tỷ trọng nước tiểu >1.020 >1.010
ALTT niệu
(mOsm/L)
>500 <350
Na niệu (mmol/L) <20 >40
FeNa (%) <1 >2

23
Xử trí thiểu niệu
Test truyền dịch
Lợi tiểu quai để kiểm soát dịch
Cân bằng dịch
Điều chỉnh liều các thuốc
Tránh các thuốc độc với thận
Liệu pháp thay thế thận

24
Các câu hỏi

25
Các điểm chính
Shock đặc trưng bởi giảm tưới máu và
cung cấp oxy tổ chức
Các loại shock chính là giảm thể tích,
phân bố, tim, và tắc nghẽn
Các biểu hiện của shock là hậu quả của
giảm cung cấp oxy tổ chức, các đáp ứng
bù, và từ nguyên nhân shock
Các đích can thiệp là đảm bảo HA và cung
lượng tim, tối ưu thành phần oxy máu, và
giảm nhu cầu oxy

26
Các điểm chính
Can thiệp ban đầu cho hầu hết các loại
shock là bù dịch
Các thuốc vận mạch lựa chọn dựa trên
các hiệu quả huyết động và dược lý
Cần loại trừ các nguyên nhân thiểu niệu
có thể điều trị được và tối ưu hóa thể tích
trong lòng mạch

chẩn đoán và xử trí sốc

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to chẩn đoán và xử trí sốc

Similar to chẩn đoán và xử trí sốc (20)

More from SoM

More from SoM (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

chẩn đoán và xử trí sốc