hồi sức

1. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Version 5.4
Theo dõi
Cân bằng Oxy và
Tình trạng toan-kiềm

2. 1Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Mục tiêu
Trình bày các yếu tố quyết định cân bằng
ôxy
Nhận định các rối loạn cung cấp ôxy
Xác định các nguyên lý và hạn chế của
các kỹ thuật theo dõi cân bằng ôxy
Lý giải tình trạng toan kiềm để theo dõi
bệnh nhân hồi sức

3. 2Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân 40 tuổi vào viện vì mệt mỏi,
thờ ơ.
Các dấu hiệu sinh tồn: Tần số tim 145/min,
HA 118/82 mmHg, Nhịp thở 22/min, SpO2
98% (khí trời)
Thở nhanh và lo lắng hơn khi đánh giá
Cần thực hiện ngay kỹ thuật theo dõi gì?
Mục đích theo dõi là gì?

4. 3Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Oxygen
Balance
Oxygen
Delivery
Oxygen
Consumption
Cung cấp oxy tổ chức
Không thể đo hay theo dõi trực tiếp
Những thành phần nào của cân bằng oxy có
thể thay đổi được bằng cân thiệp lâm sàng?

5. 4Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Các yếu tố xác định cung cấp O2
Cung lượng tim
(dòng máu)
Thành phần O2
máu động mạch
 Hemoglobin
 Bão hòa
Oxyhemo-
globin
 PaO2

6. 5Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Thành phần O2 máu động mạch
Mô
Hồng cầu Hemoglobin
Oxy
Tĩnh mạch Động mạch
Bão hòa 95% tới 100%
Bão hòa 75%
1.34 mL O2/g
hemoglobin

7. 6Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Dự trữ Oxy
Oxy không tách từ
hemoglobin trong tình trạng
chuyển hóa bình thường
Dự trữ Oxy có thể tách từ
hemoglobin vào mô khi tăng
nhu cầu
75

8. 7Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Cung lượng tim
Nhịp tim Thể tích nhát bóp
Tính co bópHậu gánhTiền gánh
Khả năng
dãn của thất
HATM trở
về

9. 8Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Yếu tố quan trọng của tiền gánh
Tiền gánh cũng ảnh hưởng đến tính co bóp
Tiền gánh
Thểtíchnhátbóp

10. 9Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
o BN 40 tuổi vào viện vì mệt mỏi, thờ ơ.
o Các dấu hiệu sinh tồn: Tần số tim 145/ph,
HA 118/82 mmHg, Nhịp thở 22/ph, SpO2
98% (khí trời)
o Thở nhanh và lo lắng hơn khi đánh giá
Ca lâm sàng 1
Làm sao xác định được cung cấp ôxy?
Cung lượng tim
Thành phần oxy máu động mạch

11. 10Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Đo bão hòa oxy nao mạch
®
Bão hòa oxy mao mạch đo gì?
Những yếu tố nào có thể ảnh hưởng đến độ
chính xác của pulse oximeter?
SpO2 so với SaO2

12. 11Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Đo HA
®
Nên chọn biện pháp đo HA nào cho BN này?
Áp lực cung cấp oxy cho mô
HA = Cung lượng tim x sức cản mạch hệ
thống
Đo HA tự động không xâm nhập
Đặt đường động mạch đo HA xâm nhập

13. 12Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Tiến hành đo SpO2 và HA không xâm
nhập
SpO2 91% (khí trời), TS tim 140/ph, HA
100/60 mm Hg
Hemoglobin 13.5 g/dL
Ca lâm sàng 1
Cung cấp oxy có đủ đảm bảo cân bằng oxy?

14. 13Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Cung cấp oxy mô
Bão hòa oxy máu TM trung tâm (ScvO2)
Nồng độ Lactat

15. 14Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Bão hòa Oxyhemoglobin
tĩnh mạch
Mô
Hồng cầu
Tĩnh mạch Động mạch
Bão hòa 100%
Bão hòa 75%
Hemoglobin
Oxy

16. 15Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Bão hòa Oxyhemoglobin máu
tinh mạch trung tâm
®
ScvO2 thấp có ý nghĩa gì?
ScvO2 bình thương có ý nghĩa gì?

17. 16Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Lactate
®
Sản phẩm chuyển
hóa yếm khí khi
thiếu oxy tế bào
Tăng nồng độ do:
 Cung cấp oxy
không đủ
 Suy gan
 Các thuốc
Lactate
Tỷlệtửvong

18. 17Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
D/hiệu sinh tồn đo lại: tim 136/ph, HA
108/62 mmHg, thở 28/ph, T 101F (38.3C),
SpO2 92% (kính mũi 6 L/min)
Khí máu: pH 7.32, PaCO2 32 mmHg (4.3
kPa), PaO2 68 mm Hg (9.1 kPa)
Na 142 mmol/L, K 4.0 mmol/L, Cl 106
mmol/L, HCO3 16 mmol/L, urê 28 mg/dL,
creatinine 1.4 mg/dL
Ca lâm sàng 1
Tình trạng toan kiềm cho thấy là BN nặng?

19. 18Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Phân tích tình trang toan kiềm
Xác định tình trang toan kiềm chung (toan
máu hay kiềm máu)
Xác định rối loạn tiên phát là chuyển hóa
hay hô hấp
Xác định rối loạn hô hấp cấp hay mạn
Xác định bù hô hấp có đủ trong trường
hợp rối loạn chuyển hóa
Tính khoảng trống anion (luôn luôn)
Tính delta gap (khoảng trống giữa thay đổi
AG và HCO3-) nếu có toan chuyển hóa
tăng khoảng trống anion
®

20. 19Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
pH 7.32, PaCO2 32 mm Hg (4.3 kPa),
PaO2 68 mm Hg (9.1 kPa)
Na 142 mmol/L, K 4.0 mmol/L, Cl 106
mmol/L, HCO3 16 mmol/L
Ca lâm sàng 1
PaCO2 = 1.5 [HCO3] + 8 ± 2
ΔPaCO2 = 1.2 x Δ[HCO3]
Toan máu
Hô hấp hay chuyển hóa? Chuyển hóa
Cơ chế bù hô hấp có đủ?
 1.5 x 16 + 8 = 32
Có
Toan hay kiềm máu?

21. 20Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
pH 7.32, PaCO2 32 mm Hg (4.3 kPa), PaO2
68 mm Hg (9.1 kPa)
Na 142 mmol/L, K 4.0 mmol/L, Cl 106
mmol/L, HCO3 16 mmol/L
Ca lâm sàng 1
Kh/trống Anion? AG = [Na] – ([Cl] + [HCO3])
142 – 122 = 20
AG giảm 2.5-3 mmol/L cho mỗi 1 g/dL
albumin giảm
AG ước tính= 12 – (5-6) = 6-7
AG ước tính sẽ thế nào nếu
albumin = 2.0 g/dL?

22. 21Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
pH 7.32, PaCO2 32 mm Hg (4.3 kPa), PaO2
68 mm Hg (9.1 kPa)
Na 142 mmol/L, K 4.0 mmol/L, Cl 106
mmol/L, HCO3 16 mmol/L
Ca lam sàng 1
Delta gap?
Δgap = (chênh của AG so bình thường)
– (chênh của [HCO3] so bình thường)
(20-12) – (24 – 16) 8 – 8 = 0
Tình trạng toan kiềm:
Toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion

23. 22Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
BN được đăt NKQ do tình trạng oxy xấu
đi, SpO2 95% (FIO2 0.60)
Đăt catheter đông mạch, HA 94/58 mmHg
Đăt catheter TMTT
 CVP 8 mm Hg
 ScvO2 60%
Lactat 6 mmol/L
Ca lâm sàng 1
Cung cấp oxy có đủ đảm bảo cân bằng oxy?

24. Case Study 1
23Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Dạng sóng động mạch
Nên cân nhắc can thiệp gì?

25. 24Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Câu hỏi

26. 25Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Các điểm chính
Cung cấp ôxy phụ thuộc vào cung lượng
tim và thành phần oxy máu động mạch
Hemoglobin là yếu tố quan trọng tham gia
vận chuyển oxy cho nhu cầu oxy tổ chức
Áp lực đổ đầy bình thường không hẳn là
đủ thể tích tiền gánh
ScvO2 và lactate rất tốt để đo cân bằng
oxy toàn thân
ScvO2 thấp gợi ý mất cân bằng oxy

27. 26Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Giá trị bão hòa oxy mao mạch không đủ
để phản ánh cung cấp oxy tổ chức
Đặt đường ĐM đo HA ở các BN huyết
động không ổn định
Đánh giá tình trạng toan kiềm có thể gợi ý
chẩn đoán và can thiệp đặc hiệu
Các điểm chính