hồi sức

1. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Version 5.4
Điều trị các rối loạn điện giải
& chuyển hóa nguy hiểm

2. 1Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Mục tiêu
Xem lại việc điều trị cấp cứu các rối loạn điện
giải nghiêm trọng
Phát hiện các dấu hiệu của suy thượng thận ở
BN nặng và tiến hành điều trị phù hợp
Điều trị được các hội chứng do tăng đường
huyết nặng gây ra.

3. 2Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Ca LS 1
Nữ 80 tuổi với TS tăng huyết áp và suy tim
Lú lẫn, thờ ơ, ăn kém và yếu 3 ngày
HA108/70 mmHg, TS tim110 l/p, TS thở 18 l/p
Monitor: nhịp nhanh thất không liên tục
Các yếu tố nguy cơ nào ở BN dẫn đến RLĐG?
Các kiểu RLĐG nào có thể gây ra tình trạng trên?

4. 3Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Điều chỉnh rối loạn nhưng phải tìm nguyên nhân
TC lâm sàng không phải bao giờ cũng đặc hiệu
cho từng loại RLĐG
Biểu hiện lâm sàng phản ánh mức độ nặng quan
trọng hơn xét nghiệm ĐGĐ
Cần tái đánh định kì các RLĐG
Các nguyên tắc tiếp cận
RLĐG

5. 4Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Ca LS 1
Nữ 80 tuổi với TS tăng huyết áp và suy tim
Lú lẫn, thờ ơ, ăn kém và yếu 3 ngày
HA108/70 mmHg, TS tim110 l/p, TS thở 18
l/p
Monitor: nhịp nhanh thất không liên tục
K 2.5 mmol/L
Đánh giá ban đầu và điều trị BN như thế nào?

6. 5Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Hạ kaki mái (K<3.5 mmol/L)
K trong khoảng 25 –
3,5 và không có TC
KCl đường uống 20-
40 mmol mỗi 4-6 h
K2.5 mmol/L (<3 mmol/L
nếu dang dùng Digoxin)
Triệu chứng đe
dọa tính mạng
Triệu chứng
không đe họa
tính mạng hoặc
không TC
KCl 20-30 mmol/h
truyền TM qua
Catheter TT
KCl uống 20-40 mmol
mỗi 2-4 h và /hoặc KCl
TM 10 mmol/h
Điều trị hạ kali máu

7. 6Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Ca LS 1
Nữ 80 tuổi với TS tăng HA và suy tim
ĐTĐ:
Điều trị BN này như thế nào?
XN: K 7,8 mmol/L

8. 7Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Điều trị tăng Kali máu
 Canxi: khắc phục độc tính trên tim (bất thường
ĐTĐ)
 Tái phân bố kali:
• Insulin và glucose
• Natri bicarbonate
• Các chất đồng vận 2 – dạng hít/khí dung
 Loại bỏ kali: Loop diuretic
• Sodium polystyrene sulfonate
• Lọc máu

9. 8Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Ca LS 1
Nữ 80 tuổi với TS tăng huyết áp và suy tim
Lú lẫn, thờ ơ, ăn kém và yếu 3 ngày
HA108/70 mmHg, TS tim110 l/p, TS thở 18 l/p
Monitor: nhịp nhanh thất không liên tục
XN: Na 118 mmol/L
Cần làm gì để xác định nguyên nhân hạ
Natri?

10. 9Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Nguyên nhân hạ natri máu
Nếu có
↑ Glucose
↑ Proteins hoặc Lipid
Mannitol
Đánh giá: tình trạng dịch,
ALTT niệu (Uosm)
Nồng độ Natri niệu (UNa)
FE Na
Hạ Natri máu
(Na<135 mmol/L)
Hạ natri máu ALTT máu giảm
Hạ natri do tăng ALTT
Giả hạ natri máu
Có
Không

11. 10Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Nguyên nhân hạ natri máu
Giảm thể tích Tăng thể tích
Uosm>300 mOsm/L
UNa <20 mmol/L
FE Na <1%
Uosm>300 mOsm/L
UNa >20 mmol/L
FE Na >1%
Uosm>300 mOsm/L
UNa <10-20 mmol/L
FE Na <1%
Nôn
Tiêu chảy
Mất dịch vào
khoang thứ 3
Lợi tiểu
Thiếu
Aldosterone
RL chức năng
ống thận
Suy tim tiến triển
Xơ gan
Suy thận có/không có
HCTH

12. 11Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Nguyên nhân hạ natri máu
Đẳng tích
Uosm <100 mOsm/L
UNa >30 mmol/L
Uosm >100 mOsm/L (usually >300)
UNa >30 mmol/L
Chứng khát nhiều
Cung cấp nước không phù
hợp trẻ em
SIADH
Suy giáp
Suy thượng thận

13. 12Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Giảm thể tích
Tăng thể tích
Đẳng tích
 Hạn chế cung cấp nước tự do
 Tăng thải nước tự do
 Thay thể tích trong lòng mạch bằng muối sinh
lý hoặc ưu trương
Khi nào bắt đầu dùng muối ưu trương?
Tốc độ bù natri như thế nào?
Điều trị hạ natri máu

14. 13Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Ca LS 1
Nữ 80 tuổi với TS tăng huyết áp và suy tim
Lú lẫn, thờ ơ, ăn kém và yếu 3 ngày
HA108/70 mmHg, TS tim110 l/p, TS thở 18 l/p
Monitor: nhịp nhanh thất không liên tục
XN: Na 168 mmol/L
Điều trị BN như thế nào?

15. 14Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Muối sinh lý nếu huyết động không ổn định
Dung dịch nhược trương nếu ổn định:
 Dịch tĩnh mạch
 Nước tự do đường uống
Số lượng:
 H2O mất (L) =
[0.6  wt (kg) ]  [Na máu đo được - 1]
140
Tốc độ điều chỉnh
Điều trị tăng Natri máu

16. 15Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Ca LS 2
Nam 34 tuổi chẩn đoán sepsis
Sốt, nhịp tim nhanh và tụt HA
Điều trị: kháng sinh và truyền dịch
Nhập viện
Sau 2h: HSTĐ 60 mmHg
Tụt HA trong ICU sau khi truyền dịch 40 và
norepinephrine 10 g/phút
Cần XN gì?

17. 16Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Kiểm soát HA bằng truyền dịch và vận mạch
Điều trị bệnh lý nền
XN nồng độ cortisol
Cho hydrocortisone TM 200-300 mg/24h
Cân nhắc cho fludrocortisone
Điều trị đến khi LS cải thiện
Suy thượng thận ở BN nặng

18. 17Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Các hội chứng do tăng
đường máu
BN 25 tuổi, TS ĐTĐ type I; pH máu TM 7,26,
glucose 16,1 mmol/L, HCO3 16 mmol/L, KT anion
16 mmol/L, ceton niệu (+)
BN 51 tuổi không có bệnh mạn tính, Na 141
mmol/L, Cl 98 mmol/L, HCO3 13 mmol/L, glucose
91 mmol/L, BUN 70 mg/dL, ceton niệu (+)
Đây là toan ceton do ĐTĐ (DKA) hay tăng
ALTT do ĐTĐ (HHS)?

19. 18Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Các hội chứng do tăng
đường máu
BN 73 tuổi, TS ĐTĐ type II diabetes; Na 163
mmol/L, Cl 134 mmol/L, HCO3 21 mmol/L, glucose
71,2 mmol/L, BUN 62 mg/dL, ceton niệu (-)
Đây là toan ceton do ĐTĐ (DKA) hay tăng
ALTT do ĐTĐ (HHS)?

20. 19Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Các hội chứng do tăng
đường máu
Đặc điểm của các hội chứng do tăng đường máu
DKA HHS
Glucose > 13,8 mmol/L > 33,3 mmol/L
pH động mạch/TM ≤ 7.3 > 7.3
KT Anion Tăng Thay đổi
Ceton máu/niệu Dương tính Âm tính hoặc ít
ALTT huyết tương Bình thường Tăng

21. 20Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Đánh giá ban đầu
Tình trạng ý thức
Mức độ mất nước
Tình trạng nhiễm trùng hoặc bệnh lý nền
Xét nghiệm
 Glucose
 pH tĩnh mạch hoặc động mạch
 Điện giải, chức năng thận
 Ceton niệu hoặc huyết tương
 CTM toàn phần
 ĐTĐ

22. 21Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Dịch
Insulin
Điện giải
Tinh thể
Thêm glucose nếu glucose máu
13,8 – 16,7 mmol/L
Insulin thường liều ban đầu (0.1-
0.15 U/kg)
Insulin thường truyền liên tục (0.1
U/kg/h)
Nếu K <3.3 mmol/L, duy trì insulin
và truyền bổ sung K
Thêm K vào dịch truyền nếu K
>3.3 và <5 mmol/L
Điều trị các hội chứng do tăng
đường máu

23. 22Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Truyền insulin liên tục
Mục tiêu
 80-110 mg/dL (4.4-6.1 mmol/L)
 140-180 mg/dL (7.8-10 mmol/L)
 <150 mg/dL (8.3 mmol/L)
Chọn bệnh nhân
Vai trò quan trọng đối để đạt kết quả điều trị tối
ưu
Tăng đường máu ở BN nặng

24. 23Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Câu hỏi?

25. 24Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Điểm mấu chốt
Truyền KCl qua catheter trung tâm khi hạ kali đe
dọa tính mạng
Cân nhắc cho canxi ở BN tăng kali máu có biến
đổi ĐTĐ sau đó đến các biện pháp chuyển dịch
kali vào tế bào
Hạn chế bù natri quá 8-12 mmol/L trong 24 giờ
đâu tiên ở BN hạ natri đẳng tích có triệu chứng
lâm sàng
Truyền muối sinh lý cho BN tăng natri máu và
huyết động không ổn định.

26. 25Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Điểm mấu chốt
BN nguy cơ suy thượng thận nên được điều trị
cấp cứu bằng glucocorticoid.
Mục tiêu điều trị các hội chứng do tăng đường
máu là bồi phụ dịch và điều chỉnh rối loạn điện
giải, cung cấp insulin và xác định yếu tố thúc đẩy
Trong DKA, truyền insulin đến khi hết toan và
sạch ceton

27. 26Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Điểm mấu chốt
Duy trì 14-16,6 trong HC tăng ALTT đến khi ALTT
huyết tương 315 mOsm/L.
Chọn một phác đồ kiểm soát đường huyết tránh
tình trạng tăng đường máu đồng thời hạn chế tối
thiểu hạ đường máu ở BN nặng.