HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀN...TBFTTH
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 2020
Người dịch: BS Văn Viết Thắng
Tóm lược: Hiệp hội tiêu hóa Nhật Bản đã sửa đổi hướng dẫn lâm sàng lần 3 về bệnh loét dạ dày – tá tràng năm 2020 và tạo một phiên bản tiếng Anh. Hướng dẫn được sửa đổi gồm 9 nội dung: dịch tễ học, xuất huyết dạ dày và tá tràng do loét, liệu pháp không diệt trừ, loét do thuốc, không nhiễm H. Pylori, và loét do NSAID, loét trên dạ dày còn lại, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị bảo tồn cho thủng và hẹp. phương pháp điều trị khác nhau dựa trên biến chứng của loét. Ở bệnh nhân loét do NSAID, các thuốc NSAID được ngưng và sử dụng thuốc chống loét. Nếu NSAID không thể ngưng sử dụng, loét sẽ được điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton. Vonoprazon và kháng sinh được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu cho diệt trừ HP, và PPIs hoặc Vonoprazan kết hợp kháng sinh được khuyến cáo là điều trị hàng thứ 2. Bệnh nhân không sử dụng NSAIDs và có Hp âm tính thì nghĩ đến loét dạ dày tá tràng tự phát. Chiến lược để dự phòng loét dạ dày tá tràng do NSAID và Aspirin liều thấp được trình bày trong hướng dẫn này. Cách thức điều trị khác nhau phụ thuộc vào việc đồng thời sử dụng NSAIDs hoặc Aspirin liều thấp với tiền sử loét hoặc xuất huyết tiêu hóa trước đây. Ở bệnh nhân có tiền sử loét có sử dụng NSAIDs, PPIs có hoặc không Celecoxib được khuyến cáo và sử dụng. Vonoprazon được đề nghị để dự phòng loét tái phát. Ở bệnh nhân có tiền sử loét có uống aspirin liều thấp, PPIs hoặc Vonoprazon được khuyến cáo và điều trị bằng kháng histamine H2 được đề nghị đề dự phòng loét tái phát.
Giới thiệu
Năm 2009, hiệp hội tiêu hóa Nhật Bản đã cho ra đời hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng về bệnh loét dạ dày tá tràng. Hướng dẫn này được sửa đổi vào năm 2015 và lần nữa vào năm 2020. Trong số 90 câu hỏi trong hướng dẫn trước đó, có những câu hỏi có kết luận rõ ràng, và có những câu hỏi phải phụ thuộc vào kết quả của những nghiên cứu trong tương lai, chúng được giải đáp và sửa đổi trong hướng dẫn này. Vì thế, hướng dẫn sửa đổi này bao gồm 9 nội dung (28 câu hỏi lâm sàng và 1 câu hỏi giải đáp trong nghiên cứu gần đây), bao gồm, cũng là lần đầu tiên về dịch tễ học và ổ loét dạ dày – tá tràng còn tổn tại. Cả dịch tễ học và phương pháp điều trị bảo tồn cho thủng và hẹp trong các câu hỏi nền tảng. Dự phòng xuất huyết do loét dạ dày – tá tràng ở bệnh nhân uống thuốc kháng tiểu cầu và điều trị loét tá tràng do thiếu máu cục bộ đã được them vào câu hỏi lâm sàng và câu hỏi cần trả lời trong tương lai.
Tìm kiếm tài liệu trên thư viện Medline và Cochrane đã được thực hiện về tài liệu liên quan đến các câu hỏi lâm sàng đăng tải từ năm 1983 đến tháng 10 năm 2018, và cơ sở dữ liệu Igaku Chuo Zasshi được tìm kiếm về dữ liệu đăng tải từ 1983 đến tháng 10 năm 2018. Hướng dẫn này được phát triển sử dụng hệ thống thẩm định, phát triển và đánh giá khuyến cáo (GRADE). Chất lượng bằng chứng được chia thành các mức A (cao), B (trung bình), C (thấp) và D (rất thấp). Độ mạnh khuyến cáo
Quy trình chuẩn bị, kiểm tra và cấp Giấy chứng nhận “Thực hành tốt sản xuất m...
CÁC THUỐC HẠ ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ (tiền sản giật)
1. CÁC THUỐC HẠ ÁP
TRONG
ĐIỀU TRỊ CHA THAI KÌ
Khoa Cấp Cứu- Chống Độc
2. Câu hỏi
Khi nào nên hạ áp ?
Hạ áp đến mức nào ?
Nên dùng thuốc nào ?
Tác dụng hạ áp như thế nào ?
Sử dụng ra sao và tác dụng phụ như thế
nào ?
3. Khi nào nên hạ áp?
• HA tâm thu ≥ 150-160 mmHg [1][2]
( ≥ 160 mmHg [3])
Hoặc
• HA tâm trương ≥ 100 mmHg [1][2]
( ≥ 105 mmHg [3])
[1] Phác đồ BVTD 2012. Tăng huyết áp trong thai kì.
[2] Uptodate 19.3 2011. Management of hypertension in pregnant and postpartum women.
[3] ACOG practice bulletin. Diangosis and management of preeclampsia and eclampsia . Obstet and Gynecol 2002
Jan;99(1):163.
4. Hạ áp đến mức nào và ntn ?
oHATT 130-150 mmHg [1][2]
oHATTr 80-100 mmHg [1][2]
oHATB không giảm quá 25% so
với ban đầu sau 2 giờ [1]
[1] Phác đồ BVTD 2012. Tăng huyết áp trong thai kì.
[2] Uptodate 19.3 2011. Management of hypertension in pregnant and postpartum women.
HATB = (HATT + 2 HATTr) / 3
5. Thuốc hạ áp nào dùng trong thai kì ? [1][4][5]
nhóm giãn các tiểu động mạch (hydralazine)
nhóm ức chế canxi (nifedipine, nicardipine)
nhóm ức chế α,β (labetalol)
nhóm kích thích adrenergic trung ương
(methyldopa, clonidine)
[1] Phác đồ BVTD 2012. Tăng huyết áp trong thai kì.
[4] Vidal VN 2011-2012
[5] Dược lực học 2006, Bs Tr.T.Thu Hằng- bộ môn Dược lý-Dược lâm sàng, ĐH YD TPHCM tr.498-99
6. Các thuốc không được dùng!! [1][4][5]
Nitroprussid
Nhóm ức chế men chuyển
Nhóm ức chế thụ thể AG II
Lợi tiểu (nhất là thiazide)
[1] Phác đồ BVTD 2012. Tăng huyết áp trong thai kì.
[4] Vidal VN 2011-2012
[5] Dược lực học 2006, Bs Tr.T.Thu Hằng- bộ môn Dược lý-Dược lâm sàng, ĐH YD TPHCM tr.498-99
7. Các khuyến cáo
• Hydralazine, alpha methyldopa, beta
blockers (bao gồm labetalol) và
nifedipine được khuyến cáo sử dụng
điều trị THA thai kì [6]
[6] WHO 2011 Recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia
p.20.
8. Các khuyến cáo
• Labetalol (uống, TM), nifedipine (uống)
hay hydralazine (TM) được dùng điều
trị cấp trong TSG nặng. (Level A) [7]
[7] RCOG 2006. The management of severe preeclampsia/eclampsia. Guiline No.10(A).2006
Mar.
9. Các khuyến cáo
• Labetalol, hydralazine, nicardipine TM
hay nifedipine tác dụng kéo dài được
sử dụng trong điều trị TSG nặng [2]
[2] Uptodate 19.3 2011. Management of hypertension in pregnant and postpartum women.
10. Nicardipine
o Thuộc nhóm dihydropyridin (DHP)
o Ức chế kênh Canxi ở tiểu động mạch và cơ tim
nên làm giảm sức cản ngoại biên và lưu lượng
tim
o Tác dụng phụ: hạ HA mạnh và nhanh thiếu
máu não, NMCT..đồng thời gây phản xạ bù
mạnh (như nifedipine loại phóng thích tức thời
không chỉ định điều trị bất cứ dạng tăng HA)
o Tương tác thuốc: khi phối hợp với beta blockers,
an thần làm tăng tác dụng hạ huyết áp.
[5] Dược lực học 2006, Bs Tr.T.Thu Hằng- bộ môn Dược lý-Dược lâm sàng, ĐH YD TPHCM tr.498-99
11. Sử dụng Nicardipine như thế nào? [1]
• Ống 10mg/10ml pha với 40ml nước cất
hoặc NaCl 0,9% (hoặc Glucose 5%)
• Tấn công: 0,5-1 mg (2,5-5ml) tiêm TM
chậm
• Duy trì BTĐ 1-3mg/giờ (5-15ml/giờ). Nếu
không đáp ứng sau 15 phút tăng 2,5
ml/giờ, tối đa 15 ml/giờ
[1] Phác đồ BVTD 2012. Tăng huyết áp trong thai kì.
12. Cách dùng (phác đồ BVTD)
Chỉ định hạ áp
HATT>180 hay
HATB>140
HATT<180 hay
HATB<140
Điều trị tấn công:
Nicardipine IV bolus 0,5-1mg
Sau đó truyền 1-3mg trong vòng
1 giờ
Điều trị duy trì:
Nicardipine 1-3mg/g
Hay Labetolol IV 5-20 mg/g
Đánh giá hiệu quả và đáp ứng sau 30p
HATT<140
HATB<100
140<HATT<160
100<HATB<120
HATT>160
HATB>120
Các td ngoại ý
(nhức đầu, hồi
hộp..)
Giảm liều
và ngưng
điều trị
Điều trị duy trì
Nicardipine IV 1-3 mg/g
hay
Labetolol IV 5-20 mg/g
Điều trị phối hợp
Nicardipine IV 1-3 mg/g
Phối hợp với:
Labetolol IV 5-20 mg/g
hay
Clonidine 15-40 mcg/g
1.Giảm liều
Nicardipine
2. Phối hợp với
Labetolol hay
Clonidine (liều
tương tự)
13. Hydralazine
• Hoạt hóa kênh Kali làm dòng Kali ra khỏi
tế bào gây phân cực nên giãn mạch.
• Tác dụng phụ: giãn mạch nhanh gây
phản xạ bù mạnh (do đó không nên dùng
riêng lẻ, thường phối hợp với beta blocker,
viêm da, sốt do thuốc, viêm gan, nhức
đầu, bệnh TKNB, HC giống lupus ban đỏ
phụ thuộc liều và dùng liên tục ≥ 6 tháng.
[5] Dược lực học 2006, Bs Tr.T.Thu Hằng- bộ môn Dược lý-Dược lâm sàng, ĐH YD TPHCM tr.498-99
14. Sử dụng Hydralazine như thế nào? [1]
• Tiêm TM 5mg / 1-2 phút
• Nếu sau 15-20 phút không đạt được hạ áp
cho 5-10 mg TM tiếp
• Nếu tổng liều 30 mg không kiểm soát được
HA nên dùng thuốc khác
• HA sẽ hạ sau 10-30 phút và kéo dài 2-4 giờ
• Được chứng minh có hiệu quả trong phòng
ngừa xuất huyết não
[1] Phác đồ BVTD 2012. Tăng huyết áp trong thai kì.
15. Labetalol
• Ức chế β1(tim), β2 (phổi, mạch máu)
và α (mạch ngoại biên)
• CCĐ: hen suyễn, suy tim rõ rệt, block
nhánh, nhịp tim quá chậm
• Ưu điểm: hạ HA nhanh nhưng từ từ,
không ảnh hưởng đến nhịp tim và lưu
lượng tim.
[5] Dược lực học 2006, Bs Tr.T.Thu Hằng- bộ môn Dược lý-Dược lâm sàng, ĐH YD TPHCM tr.498-99
16. Labetalol
• Bắt đầu 20 mg TM, cách 10 phút sau
đó TM 20 đến 80 mg
• Tổng liều < 300mg. Vd:
20mg40mg80mg80mg. Có thể
truyền TM 1-2 mg/phút.
[8] Bài giảng Sản Phụ Khoa 2007 tập 1, ĐH YD TPHCM tr.474
17. Lợi tiểu
• Chỉ dùng khi có triệu chứng dọa phù phổi
cấp
• Furosemid 20mg/ống x 8 TTM
• Không dùng dd ưu trương
• Có thể truyền Lactat Ringer với tốc độ 60-
124 ml/giờ
[1] Phác đồ BVTD 2012. Tăng huyết áp trong thai kì.
18. Các thuốc hạ áp đường uống [1]
• Methydopa: Được WHO khuyến cáo dùng
an toàn trong thai kì
Liều: 250 mg uống 2 lần/ngày, liều tối đa
3g/ngày
• Labetalol: uống 100 mg 2-3 lần/ngày, liều
tối đa 1200 mg/ngày
• Nifedipine 30-90mg, 1 lần tác dụng chậm,
tăng cách 7-14 ngày, tối đa 120mg/ngày
[1] Phác đồ BVTD 2012. Tăng huyết áp trong thai kì.
19. Tóm lại
Khi nào nên hạ áp ? 150/100
Hạ áp đến mức nào ?
130-150 80-100
<25%/2g
20. Tóm lại
Thuốc hạ áp
trong thai kì
Ưu điểm Tác dụng phụ
Nicardipine Hạ áp nhanh và
mạnh
Gây phản xạ bù mạnh
Thiếu máu não, tim..
Hydralazine Hạ áp nhanh Gây phản xạ bù mạnh
Phản ứng thuốc: viêm
da, viêm gan, sốt, HC
giống lupus..
Labetolol Hạ áp nhanh và
không ảnh hưởng
đến nhịp tim và
lưu lượng tim
CCĐ
-Tim: suy tim rõ, nhịp
tim quá chậm, block
nhánh
-Phổi: hen suyễn
21. Tóm lại
Nicardipine
Tấn công: 2,5-5 ml
Duy trì: 5-15 ml/g
Nếu HATT >180 hay HATB > 140
có tấn công
Chỉnh liều theo HA sau 30 phút
( HATT 140 160, HATB 100 120)