Ứng dụng kỹ thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu điều trị một số bệnh

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ
ĐỀ TÀI CẤP NHÀ NƯỚC
BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ KỸ THUẬT LỌC MÁU
HIỆN ĐẠI TRONG CẤP CỨU, ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH
Mã số ĐTĐL.2008G/29
Cơ quan chủ trì đề tài: Bệnh viện Bạch Mai
Chủ nhiệm đề tài/dự án: GS.TS. Nguyễn Gia Bình
Hà Nội - 2011

DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI THỰC HIỆN
TT Họ và tên Nhiệm vụ
1. PGS.TS. Nguyễn Gia Bình
Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai
Chủ nhiệm đề tài
2. PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn
Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai
Phụ trách nhiên cứu
nội dung 1
3. GS.TS. Đỗ Tất Cường
Học viện Quân Y
nội dung 2
4. PGS.TS. Trần Duy Anh
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
nội dung 3
5. TS. Đỗ Quốc Huy
Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương - Tp. Hồ Chí Minh
nội dung 4
6. TS. Đào Xuân Cơ
Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai
Thư ký đề tài
Tham gia nghiên cứu
7. TS. Lê Thị Diễm Tuyết
Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai
8. ThS. Ngô Minh Biên
9. ThS. Nguyễn Công Tấn
10. ThS. Nguyễn Đăng Tuân
11. ThS. Bùi Hương Giang
12. ThS. Bùi Văn Cường
13. ThS. Giang Thục Anh
14. ThS. Vũ Đình Thắng
Bệnh viện Nhân dân 115 - Tp.Hồ Chí Minh
15. TS. Trần Thanh Cảng
Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng
16. ThS. Lê Đức Nhân
Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng
17. BSCKII. Phạm Thị Ngọc Thảo
Bệnh viện Chợ Rẫy
18. BS. Nguyễn Mạnh Dũng
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
19. BS. Phan Thị Xuân
20. TS. Trương Ngọc Hải
21. ThS. Bùi Văn Tám
Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng
22. TS. Vũ Đức Định
Bệnh viện E Hà Nội

1
LỜI MỞ ĐẦU
Ở các nước phát triển trên thế giới từ những năm 80 - 90 của thế kỷ XX
các kỹ thuật lọc máu đã có những tiến bộ vượt bậc, đặc biệt những năm cuối
thế kỷ XX đầu thế kỷ XXI nhiều kỹ thuật lọc máu hiện đại ra đời: các biện
pháp lọc máu hiện đại không dừng lại ở hiệu quả điều trị thay thế thận đơn
thuần mà có khả năng loại thải chất độc mà bình thường gan thận và cơ thể
khó có thể thải trừ như các chất độc, các phức hợp kháng nguyên - kháng thể,
các chất trung gian của đáp ứng viêm hệ thống đó là các cytokine. Song song
với nghiên cứu sinh bệnh học người ta đã giải thích đầy đủ hơn về mối tương
tác giữa cơ thể và tác nhân gây bệnh thông qua sự tương tác của các tế bào,
qua các hoạt chất mà chúng tiết ra (Interleukin - IL). Tác động của các IL dẫn
đến hậu quả như giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, huyết khối vi mạch,
gây thiếu oxy tế bào dẫn đến tế bào bị chết một cách nghiêm trọng (hiện
tượng hoại tử) hoặc tế bào bị chết dần (hiện tượng Apoptosis - chết theo
chương trình). Vì vậy điều trị sớm tác động vào quá trình bệnh lý trước khi có
các biểu hiện lâm sàng là một bước tiến mới mang tính chất đột phá trong lĩnh
vực hồi sức hiện đại. Thông qua các biện pháp: lọc máu liên tục, lọc máu hấp
phụ, lọc và tách huyết tương, gan nhân tạo…
Lọc máu liên tục (Continuous blood purification) là một tập hợp gồm
nhiều phương thức lọc máu nhằm lọc bỏ ra khỏi máu một cách từ từ và liên
tục các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh), màng lọc sử dụng cho kỹ thuật
này có thể lọc và hấp phụ các chất có trọng lượng phân tử thấp hoặc trung
bình 30 - 40 KD, đặc biệt các chất có thể tích phân bổ trong cơ thể lớn và gắn
mạnh mẽ vào tổ chức. Đây là các hóa chất trung gian (Pro-inflammatory
mediators) tham gia vào quá trình sinh bệnh học của nhiều bệnh như nhiễm
khuẩn nặng, suy gan, suy thận, viêm tụy cấp nặng, sốc bỏng, suy đa tạng, ngộ
độc cấp (paraquat, nấm độc, ong đốt, rắn cắn) đồng thời một số chất có tác
dụng chống viêm (các anti-inflamatory mediators) cũng bị loại bỏ bằng các kỹ

2
thuật lọc máu liên tục bên cạnh đó lọc máu liên tục còn điều hòa cân bằng
dịch, điện giải, toan kiềm giúp duy trì nội môi trong cơ thể. Đã có nhiều
nghiên cứu ứng dungj kỹ thuật lọc máu liên tục trên lâm sàng đặc biệt trong
hồi sức cấp cứu về hiệu quả lọc máu liên tục trong điều trị các bệnh lý nặng
như sốc nhiễm khuẩn; suy đa tạng, viêm tụy cấp nặng như: nghiên cứu của
Ronco, Payen, Pupelis, Zhu… Các nghiên cứu đều cho kết luận lọc máu liên
tục làm gjảm biến chứng suy tạng cải thiện chức năng tụy và làm giảm tỷ lệ tử
vong.
Liệu pháp thay huyết tương (Plasma exchange) là biện pháp lọc bỏ
huyết tương của người bệnh sau đó bù lại thể tích huyết tương bị loại bỏ bằng
Plasma tươi đông lạnh hoặc albumin 5% với thể tích tương đương. Máu đi
qua quả lọc có kích thước lỗ lọc lớn cho phép các phân tử lớn của huyết tương
(trong đó có kháng thể tự miễn) qua được trừ các tế bào máu. Kỹ thuật này đã
được ứng dụng thành công ở các nước phát triển trong điều trị bệnh lý miễn
dịch thần kinh cơ (Guillain - Barré, nhược cơ), bệnh tự miễn khác… Nhiều
tác giả trên thế giới đã báo cáo thành công trong nghiên cứu ứng dụng kỹ
thuật này như: Atid Dada; Lewis, Marcelo, Richiad trong điều trị Guillain -
Barré và nhược cơ nặng.
Biện pháp lọc máu hấp phụ phân tử liên tục (gan nhân tạo - Molecular
Absorbents Recirculating Systems - MARS) dùng để thay thế chức năng khử
độc của gan nhằm lọc bỏ các chất độc tan trong nước cũng như các chất độc
gắn kết với protein, qua đó làm giảm độc tính của huyết tương và tạo điều
kiện tốt hơn để cho tế bào gan hồi phục. Kỹ thuật này được phát triển bởi
Janstange và Steffen Mitzner trường đại học Rostock, Cộng hòa liên bang
Đức từ năm 1990 nhằm điều trị suy gan cấp, đến năm 2000 kỹ thuật được sử
dụng rộng rãi ở châu Âu, đến năm 2005 trên thế giới có khoảng 130 bệnh viện
áp dụng kỹ thuật này và hơn 4500 bệnh nhân suy gan cấp được điều trị bằng
kỹ thuật này. Nếu như trước kia suy gan cấp nặng chỉ có thể được cứu sống

3
nhờ ghép gan thì ngày nay MARS hay còn gọi là gan nhân tạo đã cứu sống
được rất nhiều các trường hợp suy gan cấp tính, đợt cấp của suy gan mạn
trong khi chờ đợi ghép gan.
Lọc máu hấp phụ (LMHP) là cho máu chạy qua các cột lọc có cấu tạo
bằng các vật liệu khác nhau có thể hấp phụ nhiều chất như: các phức hợp
miễn dịch; các chất độc tự do tan trong nước; các chất lipid máu; các
cytokin… Trên thế giới có nhiều loại lọc máu hấp phụ đã được nghiên cứu
phát triển thành công nhưng giá thành rất cao, tại Việt Nam việc lựa chọn lọc
máu hấp phụ với cột than hoạt tính nhằm hấp phụ các chất độc là một lựa
chọn hợp lý về tính hiệu quả là giúp loại bỏ nhanh một số chất độc thường
gặp, giá thành hợp lý và kỹ thuật dễ áp dụng nhiều nơi. Biện pháp này được
sử dụng khá hiệu quả trong ngộ độc paraquat, theophylin, chloroquyn, nấm
độc… Các nghiên cứu điển hình trên thế giới về hiệu quả của ứng dụng
LMHP trong điều trị ngộ độc cấp như: Hampson, Koo, Hong trong điều trị
ngộ độc paraquat, Kely trong ngộ độc theophylin, Kawasakiv trong ngộ độc
phenytoin.
Ở Việt Nam năm 2002, Viện nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh kết hợp
với Đại học Oxford đã nghiên cứu thử nghiệm so sánh hiệu quả của lọc máu
liên tục CVVH và ngắt quãng ở bệnh nhân sốt rét ác tính cho thấy CVVH có
hiệu quả cải thiện tiên lượng và tỷ lệ tử vong. Cùng thời gian đó, khoa Điều
trị Tích cực Bạch Mai tiến hành nghiên cứu ứng dụng lọc máu liên tục cho
bệnh nhân Viêm tụy cấp, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng và đã thu được những
kết quả khả quan. Nguyễn Gia Bình và Đào Xuân Cơ nghiên cứu trên 54 bệnh
nhân viêm tuỵ cấp nặng cho thấy nhóm được lọc máu liên tục cải thiện triệu
chứng lâm sàng nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn đặc biệt giảm tỷ lệ
tử vong 53% xuống 27%. Trong một nghiên cứu khác của Lê Thị Diễm
Tuyết Lọc máu liên tục giúp cải thiện tỷ lệ tử vong 87% xuống còn 42%.

4
Tiếp theo lọc máu liên tục thay huyết tương cũng được cũng bắt đầu
được ứng dụng vào điều trị từ năm 2004. Các nghiên cứu bước đâu cho thấy
PEX có hiệu quả trong điều trị bệnh lý thần kinh cơ. Theo Nguyễn Công Tấn
và Nguyễn Gia Bình PEX làm cải thiện cơ lực, ở bệnh nhân Guilain – Barre
giảm ngày nằm viện, ngày thở máy.
Lọc gan nhân tạo MARS mới được ứng dụng vào điều trị bệnh nhân
suy gan từ năm 2005. Trước khi chưa có phương pháp lọc gan nhân tạo bệnh
nhân hôn mê gan do suy gan có tỷ lệ tử vong 100%. Khi có lọc gan nhân tạo
đã cứu sống được một số bệnh nhân. Theo Ngô Minh Biên và Nguyễn Gia
Bình báo cáo trên 6 ca suy gan được tiến hành lọc gan nhân tạo cho thấy có
cải thiện rõ rệt về ý thức, xét nghiệm trước và sau làm gan nhân tạo.
Tuy nhiên các nghiên cứu ứng dụng về các biện pháp lọc máu hiện đại
ở Việt Nam còn nhỏ lẻ, chưa công trình nào đưa ra được kết luận thích đáng
về hiệu quả và các biến chứng hay gặp của các biện pháp lọc máu đó trong
lâm sàng. Đặc biệt chưa xây dựng được các quy trình kỹ thuật hoàn chỉnh để
có thể áp dụng rộng rãi trên lâm sàng. Xuất phát từ tình hình bệnh tật và các
kết quả nghiên cứu đó đề tài cấp Nhà nước "Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ
thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu điều trị một số bệnh" có mã số ĐTĐL
2008.G/29 nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu hiệu quả và các biến chứng thường gặp của một số biện
pháp lọc máu hiện đại (lọc máu liên tục, thay huyết tương, gan nhân tạo và
lọc máu hấp phụ) trong cấp cứu điều trị một số bệnh.
2. Xây dựng các chỉ định, quy trình kỹ thuật lọc máu hiện đại hoàn
chỉnh để ứng dụng trên lâm sàng trong điều kiện ở Việt Nam.

5
NỘI DUNG CHÍNH
CỦA BÁO CÁO

6
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1. Lọc máu liên tục và ứng dụng
1.1. Lịch sử[1], [2], [20]
- Năm 1960, Scribner lần đầu tiên mô tả kỹ thuật lọc máu động - tĩnh
mạch áp dụng cho việc điều trị bệnh nhân suy thận.
- Năm 1967, Heudersur và cộng sự đã sử dụng bộ lọc để thẩm tách máu.
- Năm 1974, kỹ thuật siêu lọc máu đã được Silvestein thực hiện.
- Năm 1977, Kramer đã công bố kết quả đầu tiên áp dụng kỹ thuật lọc
máu liên tục cho một bệnh nhân suy thận, phù to, có suy tim không thể áp
dụng kỹ thuật thận nhân tạo thông thường (Internitent Hemodialysis- IHD).
Tác giả đã lấy máu động mạch cho chạy qua một phin lọc và trở về tĩnh mạch,
một phần nước và các chất hòa tan đi qua phin lọc ra ngoài (Hemofiltration).
Như vậy áp lực lọc là nhờ áp lực động mạch, tốc độ đào thải dịch có thể kiểm
soát được và thực hiện liên tục.
- Năm 1981, Bischoft đã lắp thêm 1 bơm và lấy máu ra từ tĩnh mạch, qua
quả lọc và đưa vào tĩnh mạch đã có kết quả tốt hơn so với lấy máu từ động
mạch.
- Năm 1985, Geromerous đã phát triển kỹ thuật kết hợp cả hai kiểu trong
lọc máu là siêu lọc (Hemofiltration) và thẩm tách (dialysis) nhằm nâng cao
hiệu quả.
- Năm 1987 Uldall đã cải tiến lại cách lấy máu ra từ tĩnh mạch và đưa
vào qua đường tĩnh mạch (Venno- Venous), kết hợp cả 2 phương thức lọc
(Hemofiltration - Dialysis) đã làm tăng được hiệu quả và kỹ thuật được tiến
hành dễ dàng hơn (Hemodiafiltration). Thuật ngữ CRRT (Continuous Renal
Replacement Therapy).
Hemofiltration therapy: liệu pháp thay thế thận liên tục cũng ra đời vào
thời điểm này.

7
1.2. Những nguyên lý của LMLT
LMLT được thực hiện dựa trên bốn cơ chế vận chuyển chính sau:
khuếch tán, đối lưu, siêu lọc và hấp phụ qua một màng bán thấm [1], [1], [2],
[20], [21], [24], [25]
Màng bán thấm
Màng lọc là một màng bán thấm, có vai trò quyết định trong tất cả các
phương thức lọc máu. Nó cho phép nước và một số chất hòa tan đi qua màng,
trong khi các thành phần hữu hình của máu và một số chất hòa tan vẫn bị giữ
lại ở phía bên kia. Nước huyết tương và một số chất hòa tan lọt qua màng
được gọi là dịch siêu lọc. Màng lọc gồm nhiều bó sợi rỗng cho máu đi qua và
được bao bọc trong một khung cố định gọi là quả lọc. Dịch lọc thường chảy
ngược chiều với dòng máu chảy qua bó sợi rỗng để tăng diện tích tiếp xúc và
tăng hiệu quả lọc. Có hai loại màng bán thấm được sử dụng trong lọc máu là
màng có bản chất cellulose và màng tổng hợp. Trong đó màng có bản chất là
cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) thường được sử dụng
trong thẩm tách máu ngắt quãng. Màng có bản chất là tổng hợp (polysulfone,
polyamide, polyacrylonitrile, polymethylmethacrylate). Quả lọc thường dùng
là AN69 (Acrylonitrile) có diện tích hiệu dụng là 0,9m2
, sẽ cho qua các phân
tử hòa tan có TLPT <50.000 daltons.
 Siêu lọc
Siêu lọc là sự dịch chuyển của nước và các chất hòa tan qua màng bán
thấm dưới tác dụng của sự chênh lệch áp lực. Tốc độ siêu lọc sẽ tùy thuộc vào
áp lực tác dụng lên màng lọc và tốc độ của dòng máu qua quả lọc. Do vậy áp
lực tác dụng lên màng lọc cao hơn, tốc độ dòng máu qua quả lọc nhanh hơn
thì sẽ càng làm tăng tốc độ lọc. Tromg lọc máu áp lực để dẫn dịch siêu lọc
qua màng lọc gọi là áp lực xuyên màng (TMP).

8
Hình 1. Thiết đồ cắt ngang và cắt dọc của quả lọc để lọc máu
 Đối lưu
Là sự chuyển dịch của các chất hòa tan qua màng bằng lực lôi kéo của
dòng dịch chuyển động. Khi nước chảy qua màng sẽ kéo theo các chất hòa
tan. Sự đối lưu có thể làm di chuyển một lượng lớn các phân tử nếu tốc độ
dòng nước qua màng nhanh. Vì vậy trong LMLT càng tăng tốc độ dòng dịch
qua màng (tức thể tích dịch thay thế càng lớn) thì càng có nhiều phân tử được
mang sang bên kia màng.
 Hấp phụ
Hấp phụ là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào màng lọc khi máu
đi qua màng. Chỉ có các loại màng lọc tổng hợp mới có khả năng hấp phụ
(mức độ hấp phụ thì tùy theo cấu trúc và diện tích của màng). Khi màng lọc
đã bị các phân tử “ độc chất “ lấp đầy (bão hòa) thì cần thiết thay quả mới vì
không còn tác dụng hấp phụ.

9
 Khuếch tán
Khuếch tán là sự di chuyển của chất hòa tan qua màng thông qua sự
chênh lệch về nồng độ, để có sự khuếch tán phải có loại dịch khác được đổ
đầy ở phía bên kia của màng. Khi chất hòa tan đi qua màng chúng luôn di
chuyển từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp cho đến khi nào đạt
được trạng thái cân bằng về nồng độ giữa hai bên màng.
 Dịch thay thế
Dịch thay thế cũng là các loại dịch tinh thể, được cung cấp vào máu ở
ngay trước hoặc sau quả lọc nhằm làm gia tăng lượng chất hòa tan được lấy
qua cơ chế đối lưu trong LMLT. Dịch thay thế thường dùng là dịch muối sinh
lý (natriclorua 0,9%, các loại dịch tinh thể khác như Ringer-lactat hoặc
Bicacbonat cũng thường được dùng làm dịch thay thế tùy thuộc vào mục đích
cần đạt thêm vào để sửa chữa rối loạn điện giải hay kiềm toan, lúc đó chỉ cần
tính toán thêm vào túi dịch thay thế các chất cần thiết. Tốc độ dịch thay thế
thường dùng 1000-2000ml/giờ. Nếu tốc độ dịch thay thế thấp quá sẽ không có
hiệu quả lấy các chất hòa tan bằng cơ chế đối lưu.

10
Hình 2. Sơ đồ lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục.
1.3. Các phương thức LMLT hay sử dụng [20].
* Phương thức lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH)
Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế siêu lọc – đối lưu, máu chạy qua
quả lọc với dịch thay thế được đưa vào phía trước hoặc sau quả lọc, không
dùng dịch thẩm tách. Nhờ cơ chế siêu lọc – đối lưu và tốc độ dịch thay thế đủ
lớn ngoài việc lấy bỏ các chất hòa tan còn có thể lọc bỏ rất tốt các chất có
trọng lượng phân tử lớn như các chất trung gian tiền viêm.
*Phương thức thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVHD)
Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế khuếch tán. Máu và dịch thẩm
tách chạy ngược chiều nhau, không dùng dịch thay thế. Phương thức này gần
tương tự như chạy thận nhân tạo truyền thống và chỉ có hiệu quả lấy bỏ các
phân tử có trọng lượng phân tử từ nhỏ đến trung bình.
*Phương thức siêu lọc thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch
(CVVHDF):Phương thức này kết hợp các cơ chế khuếch tán, siêu lọc và đối
lưu nhằm kết hợp ưu điểm của các cơ chế trên.
*Phương thức siêu lọc chậm liên tục (SCUF)
Phương thức này chỉ sủ dụng cơ chế siêu lọc, mục đích chủ yếu để loại
bỏ nước, các chất hòa tan khác cũng được kéo theo với một lượng nhỏ nhưng
thường không đủ ý nghĩa để gây ra các triệu chứng lâm sàng.
1.4. Biến chứng của lọc máu liên tục
Lọc máu liên tục là một biện pháp điều trị can thiệp phức tạp và có
thể gây ra nhiều biến chứng. Những biến chứng phổ biến thường gặp là:
chảy máu, nhiễm khuẩn, rối loạn thăng bằng dịch và điện giải, hạ thân
nhiệt và tụt huyết áp [1].

11
1.5. Vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng, sốc nhiễm
khuẩn và viêm tụy cấp qua các nghiên cứu trên thế giới và trong nước
1.5.1. Vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng
Có nhiều cytokine được giải phóng trong quá trình đáp ứng viêm hệ
thống, chúng có trọng lượng phân tử trung bình và lớn (500- 50.000 dalton),
có thể được loại bỏ nhờ các biện pháp LMLT. Các cytokine này bao gồm
TNF, IL-1, IL-6, IL-8, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu PAF, MDF, TXA2... [57],
[47], [63]. Tuy nhiên rất nhiều tranh cãi về hiệu quả của LMLT trong điều trị
suy đa tạng qua các nghiên cứu trên thế giới và trong nước:
Nghiên cứu trên thế giới
Uchino và cộng sự thực hiện nghiên cứu đa quốc gia (54 khoa HSCC ở
23 quốc gia) với 1.006 bệnh nhân, đã báo cáo tỷ lệ hồi phục chức năng thận ở
bệnh nhân được lọc máu liên tục là 31,11% và kết luận là thể tích nước tiểu
của bệnh nhân ở thời điểm bắt đầu ngưng lọc máu (đặc biệt là khi không có sử
dụng thuốc lợi tiểu) là yếu tố dự đoán tốt nhất sự hồi phục chức năng thận ở
bệnh nhân[113]. Uchino cũng cho rằng tuy đã có nhiều bằng chứng gợi ý
nhưng vẫn chưa đủ chứng minh rõ ràng lọc máu liên tục có thể gia tăng tốc độ
hồi phục chức năng thận so với thẩm tách máu ngắt quãng [111],[112].
LiuK.D., nghiên cứu cho thấy LMLT cóưu điểm hơn so với thẩm tách
máu ngắt quãng về khả năng cải thiện và tạo điều kiện hồi phục chức năng
thận là do: (1) kiểm soát nồng độ urê trong máu tốt hơn, (2) ngừa được tình
trạng tụt huyết áp xảy ra trong quá trình chạy thận nhân tạo, giảm nguy cơ lan
rộng tổn thương thận do thiếu tưới máu, (3) tăng thanh thải các hóa chất trung
gian gây viêm và (4) hỗ trợ cho điều trị dinh dưỡng tốt hơn.
PannuN. và cộng sự tổng kết 30 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu
nhiên có đối chứng và 8 nghiên cứu tiến cứu đoàn hệ (từ 173 nghiên cứu trên

12
thế giới) đã rút ra kết luận là lọc máu liên tục và thẩm tách máu ngắt quãng
đưa đến tiên lượng sống còn của các bệnh nhân tương đương nhau;
Payen và cộng sự nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên đa trung tâm (80
bệnh nhân suy đa tạng do nhiễm khuẩn huyết, tại 12 khoa HSCC ở Pháp)
cũng thấy phương pháp lọc máu tĩnh-tĩnh mạch không cải thiện được tỉlệ
PaO2/FiO2so với điều trị kinh điển (PaO2/FiO2là180,5 ±109,9 so với 189,7
±99,8)[88].
Về lọc máu liên tục ở bệnh nhân suy thận cấp. Theo Ghahramani, thực
hiện phân tích gộp (meta-analysis) 09 nghiên cứu tiến cứu phân nhóm ngẫu
nhiên có kiểm chứng với 1.635 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân được
lọc máu liên tục là 42% – 71%[60].
Moran và cộng sự nhận thấy: trong 11 năm (từ 1993 đến 2003), tại các
khoa HSCC ởÚc và New Zealand, tuy tỷ lệ tử vong chung có giảm 4% nhưng
liên quan của việc cải thiện tiên lượng sống của bệnh nhân với các cải tiến
vềđiều trị vẫn chưa được khẳng định [82].
Nghiên cứu tiến cứu tại 12 khoa HSCC ở Pháp, Payen kết luận là: tuy
LMLT với liều 25 ml/kg/giờ không cải thiện được tiên lượng sống cho bệnh
nhân suy đa tạng do biến chứng của nhiễm khuẩn huyết nặng (tỷ lệ tử vong là
54%), nhưng LMLT vẫn là kỹ thuật thanh lọc máu được lựa chọn trong suy
thận cấp, đặc biệt làở bệnh nhân có rối loạn huyết động[57].
Ronco, với phương thức LMLT, liều điều trị ≥ 35 ml/ kg/ giờ có thể cải
thiện đáng kể tiên lượng sống của bệnh nhân, và liều điều trị này đã được
nhiều nghiên cứu áp dụng[62].
Nghiên cứu trong nước
Lê Thị Diễm Tuyếtnghiên cứu tình hình suy đa tạng tại khoa Điều trị
tích cực trong hai năm 2004 – 2006, kết luận tần suất suy đa tạng là 10,3%, tỷ

13
lệ tử vong chung là 75,8% và bệnh nhân được lọc máu liên tục có tỷ lệ tử
vong 67,7% thấp hơn so với nhóm không lọc máu (80%)[16],[17].
Mai Xuân Hiên (2005) tại khoa HSCC - Viện Quân Y 103, kết luận ở
những bệnh nhân viêm tụy cấp nặng suy đa tạng nếu được kết hợp các biện
pháp điều trị hồi sức với siêu lọc máu thì kết quả tốt.
Phạm Hoài Thanh (2009) ghi nhận CVVH sớm có hiệu quả tốt cho
bệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử nặng có biến chứng suy đa tạng.
Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị
viêm tụy cấp tính nặng, Nguyễn Gia Bình (2007) nhận thấy nhóm bệnh nhân
được lọc máu liên tục sớm cải thiện tình trạng lâm sàng và xét nghiệm, tỷ lệ
tử vong giảm rõ rệt so với nhóm chứng. Rút ngắn thời gian điều trị ở nhóm
bệnh nhân được cứu sống[3].
Trần Ngọc Tuấn (2004), cho rằng lợi điểm quan trọng của liệu pháp
lọc máu liên tục ở bệnh nhân bỏng là đào thải liên tục các sản phẩm độc của
quá trình chuyển hóa và một lượng lớn các hóa chất trung gian, khẳng định sự
thành công của CVVH trong việc thanh thải các interleukin và các độc tố vi
khuẩn[14].
Lọc máu liên tục có tác dụng điều chỉnh các rối loạn nước, điện giải và
thăng bằng kiềm toan, cải thiện tình trạng huyết động và oxy hóa máu, giảm
mức độ suy các tạng tức là giảm tổng điểm SOFA, giảm số tạng suy và mức
độ suy tạng, làm giảm tỷ lệ tử vong[21], [22], [29], [38], [71], [47], [46], [30].
Chính nhờ hiệu quả tác dụng một cách toàn diện như vậy của biện pháp
lọc máu liên tục nên đã cứu sống được nhiều bệnh nhân suy đa tạng. Vì vậy
một số nhà nghiên cứu và các chuyên gia hồi sức cấp cứu đã đề nghị thay thế
tên gọi CRRT bằng tên gọi Multiorgan Suppotive Therapy - MoST (liệu pháp
hỗ trợ đa tạng) [21].

14
Tuy nhiên, có tác giả đã tiến hành so sánh lọc máu liên tục với lọc máu
ngắt quãng trên bệnh nhân suy đa tạng có suy thận cấp cho thấy tỉ lệ sống ở 2
nhóm không có sự khác biệt. Chính vì lý do đó hiệu quả của lọc máu liên tục
với một số phương thức khác nhau trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, suy đa
tạng vẫn đang được nghiên cứu ở nhiều quốc gia [24], [25], [29], [42], [57].
1.5.2. Vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn
- Giai đoạn sớm: LMLT có tác dụng loại bỏ các cytokine gây viêm, cải
thiện huyết động, ngăn chặn tiến triển suy đa tạng.
- Giai đoạn muộn: LMLT có tác dụng hỗ trợ chức năng các tạng, kiểm
soát tốt nước, điện giải và thăng bằng toan kiềm, thanh thải các chất hoà tan.
Cho đến nay có nhiều nghiên cứu cho rằng LMLT có tác dụng cải thiện
HA trung bình, tăng sức cản hệ mạch máu và giảm tỷ lệ tử vong có ý nghĩa
[18],[19],[32],[40],[43],[63].
Lafuente tiến hành LMLT cho 8 BN SNK với tốc độ dịch thay thế
2000 ml/giờ và đánh giá huyết động tại các thời điểm trước và sau LMLT 12,
24, 48 giờ thấy rằng LMLT cải thiện chức năng tuần hoàn ở BN SNK, ổn
định huyết động sau 12 đến 24 giờ LMLT, cho phép giảm liều catecholamins
và thoát khỏi tiêu chuẩn sốc [45].
De Vriese [34] năm 1999 đã tiến hành LMLT cho 15 BN SNK có suy
thận cấp trong 24 giờ bằng màng AN69 thấy rằng: cytokine được loại bỏ cao
nhất trong vòng một giờ đầu sau lọc máu và giảm dần ở các giờ sau; LMLT
có tác dụng giảm CO và tăng sức cản ngoại biên.
John [42] năm 2001 đã tiến hành so sánh LMLT và lọc máu ngắt
quãng qua một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng: 20 BN SNK
được LMLT và 10 BN SNK được lọc máu ngắt quãng, kết quả cho thấy
LMLT giúp cải thiện huyết động tốt hơn lọc máu ngắt quãng.

15
Ratanarat tiến hành LMLT cho 15 BN nhiễm khuẩn nặng thấy rằng
LMLT cải thiện huyết động cả trong và sau khi điều trị, giúp giảm tỷ lệ tử
vong ngày thứ 28 xuống còn 47%[60].
Ở Việt Nam, Trần Ngọc Tuấn [18], [19] năm 2003 tại Viện bỏng
Quốc gia đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng trên 71 BN bỏng nhiễm
khuẩn nặng: 31 BN được tiến hành LMLT, 40 BN ở nhóm chứng thấy rằng:
tỷ lệ tử vong ở nhóm được LMLT giảm còn 38,71% so với nhóm không được
LMLT là 87,5%. LMLT có tác dụng thanh thải các cytokine: IL-2, IL-6, IL-8,
TNF-α, góp phần thúc đẩy diễn biến lâm sàng thuận lợi ở BN bỏng nặng có
rối loạn chức năng tạng, nâng cao tỷ lệ sống, hạ thấp tỷ lệ tử vong.
Hoàng Văn Quang 2010 áp dụng cho nhóm BN sốc nhiễm khuẩn có tỉ
lệ tử vong chung là 55%, các tỷ lệ tử vong khi suy 2 tạng là 0%, 3 tạng là
40,9%, suy 5 tạng là 72,7% và suy 6 tạng là 100% thấp hơn so với nghiên cứu
của chúng tôi, nhưng nhóm suy 4 tạng có tỷ lệ tử vong 79,3%[9].
1.5.3. Vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp nặng
Lọc máu liên tục là biện pháp đã được chứng minh là có khả năng loại
bỏ các cytokine nhằm cắt vòng xoắn bệnh lý. Các nghiên cứu về LMLT cho
VTC nặng từ năm 1995 đến nay đã cho thấy được vai trò và hiệu quả của
phương pháp trong điều trị VTC nặng.
Wang và cộng sự (2003) [70] đã làm nghiên cứu trên 28 bệnh nhân
VTC nặng với điểm APACHE II: 14,36±3,96 được LMLT cho kết quả: thân
nhiệt, tần số tim, tần số thở đều giảm sau lọc máu. Điểm APACHE II giảm
còn 9,9±4,3 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p<0,01), ngoài ra oxy hóa
máu cũng được cải thiện nhiều sau lọc máu.
Xie Hong Lang và cộng sự (2003) [56] đã tiến hành LMLT trong 72
giờ trên 13 bệnh nhân VTC hoại tử, LMLT cũng giúp làm giảm điểm

16
APACHE II một cách có ý nghĩa thống kê. Nồng độ IL-1β và TNF-α trong
máu giảm có ý nghĩa từ giờ thứ 6 sau LMLT.
Nghiên cứu của Oda, Hirasawa (2002) [43] cho thấy LMLT sử dụng
màng lọc polymethyl methacrylate có hiệu quả rõ rệt làm giảm nồng độ
cytokine trong máu đồng thời có hiệu quả trong ngăn ngừa và điều trị tăng áp
lực ổ bụng ở bệnh nhân VTC nặng.
Pupelis (2007) [60] đã tổng kết kết quả của việc áp dụng LMLT trong
VTC nặng sau 06 năm điều trị từ năm 2000 đến 2005 cho thấy LMLT áp
dụng sớm trong VTC nặng là an toàn và có hiệu quả khá rõ.
Zhu (2009) [56] thấy LMLT thể tích cao có hiệu quả làm giảm tỉ lệ tử
vong bệnh nhân VTC nặng đặc biệt ở nhóm có điểm APACHE II trên 12.
Ở Việt Nam từ những năm 2002 LMLT được áp dụng điều trị trong
VTC nặng bước đầu thu được kết quả khả quan. Theo Nguyễn Gia Bình và
cộng sự (2010) [5], tỉ lệ tử vong ở nhóm VTC nặng được LMLT giảm rõ rệt
so với nhóm không được LMLT đặc biệt khi có suy nhiều tạng kèm theo. Tuy
nhiên những tác động của LMLT lên sự thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng,
nồng độ các cytokine trong máu của bệnh nhân VTC nặng cần có thêm các
hiểu biết sâu hơn để làm sáng tỏ.
2. Thay huyết tương (Plasma exchange):
2.1. Định nghĩa
- Lấy bỏ huyết tương của người bị bệnh, sau đó bù lại thể tích huyết
tương bị loại bỏ bằng plasma tươi đông lạnh hoặc albumin5% với thể tích
tương đương.
2.2- Lịch sử phương pháp thay huyết tương
- Năm 1914, Albel và cộng sự đã tiến hành phương pháp này trên
người và lần đầu tiên thuật ngữ Plasmapheresis ra đời để chỉ phương pháp

17
lấy bỏ huyết tương và truyền trả lại khối hồng cầu cho chính bệnh nhân đó.
Do khó khăn về mặt kỹ thuật và chưa tìm được mục đích sử dụng nên phương
pháp này bị lãng quên nhiều năm. Tuy nhiên trong vòng 30 năm trở lại đây
phương pháp này đã phát triển mạnh mẽ, và được ứng dụng trong điều trị
nhiều bệnh lý khác nhau.
- Từ năm 1976 đến 1980, Marcelo, R.Olarte, Richard, Lewis ở
Columbia đã tiến hành tách huyết tương cho 21 bệnh nhân nhược cơ đã cho
kết quả rất tốt.
- Từ 1989 đến 1999: Atid Dada và cộng sự ở Connecticut Mỹ tiến hành
thay huyết tương cho bệnh nhân bị Guillain-Barré sau khi điều trị truyền
globulin miễn dịch thất bại, thấy cải thiện lâm sàng rõ rệt [19].
- Ở việt nam từ năm 2003 đến nay, tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện
Bạch mai, chúng tôi đã áp dụng phương pháp thay huyết tương cho một số
bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh cơ (hội chứng Guilain-Barré, cơn nhược cơ
nặng), bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng đã cho kết quả tốt.
2.3- Nguyên lý thay huyết tương:
- Nguyên lý: cho máu đi qua quả lọc có kích thước lỗ lọc lớn cho phép
các phân tử lớn của huyết tương (trong đó có kháng thể tự miễn) qua được trừ
các tế bào máu, sau đó máu được truyền trở lại bệnh nhân cùng với một thể
tích dịch thay thế tương ứng với lược huyết tương bị loại bỏ.
- Dịch thay thế [20]:
+ Plasma tươi đông lạnh: có đầy đủ các yếu tố đông máu, miễn dịch
nhưng có nguy cơ phản ứng dị ứng.
+ Albumin 5%: không có nguy cơ dị ứng, nhưng không được cung cấp
các yếu tố đông máu, miễn dịch nên dễ bị rối lọan đông máu, nhiễm khuẩn.
+ Dung dịch keo khác: Hydroxyethyl starch (HES) là polysaccharide có
tính chất hóa sinh tương tự glycogen của cơ thể, không có yếu tố miễn dịch,
không có yếu tố đông máu, ít gây phản ứng phụ nặng, giá thành rẻ hơn so với
albumin và huyết tương tươi đông lạnh. Biến chứng hay gặp là nhiễm khuẩn
và rối loạn đông máu.

18
- Thể tích huyết tương cho mỗi lần thay huyết tương [19]:
Vplasma = (1-Ht)x(0,065 x Wkg)
Trong đó: Vplasma: V plasma cần thay thế
Ht: hematocrit của bệnh nhân
Wkg: Cân nặng của bệnh nhân tính theo kg
- Khoảng 75% kháng thể IgM ở trong lòng mạch. Chỉ cần một hoặc hai
lần thay huyết tương có thể làm giảm nhanh nồng độ IgM.
- Trong khi đó, chỉ có 45% kháng thể IgG là ở trong lòng mạch, và
trong vòng 48 giờ sau thay huyết tương, lượng kháng thể IgG trong huyết
tương trở lại mức 40%. Sự sản xuất ra kháng thể IgG cũng là đặc trưng của
một hiện tượng "hồi phục", và sự kết thúc của đợt thay huyết tương sau một
vài lần thay có thể dẫn đếnnồng độ kháng thể IgG trong huyết tương trở về
như trước điều trị hoặc thậm chí cao hơn, đặc biệt nếu bệnh nhân không được
điều trị ức chế miễn dịch. Do đó cần phải phối hợp chặt chẽ giữa các lần thay
huyết tương và điều trị ức chế miễn dịch để làm giảm đáng kể lượng kháng
thể IgG [49].
- Mối liên quan giữa thể tích huyết tương thay thế và tỉ lệ phần trăm các
chất trong lòng mạch bị loại bỏ [19],[23],[53].
Bảng 1.1: Mối tương quan thể tích huyết tương thay thế và tỷ lệ chất loại bỏ
ở bệnh nhân 70 kg
Hệ số trao đổi Thể tích(ml) Chất loại bỏ(%)
Tỷ lệ huyết tương
Sau/trước (%)
0,5 1400 35 65
1 2800 55 45
1,5 4200 65 35
2 5600 70 30

19
- Tỉ lệ phần trăm chất được loại bỏ thường thấp hơn tỉ lệ tính toán vì:
huyết tương bị pha trộn, chất cần loại bỏ phân bổ ở khoảng kẽ, hoặc ở hệ
bạch mạch.
- Số lần thay huyết tương phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng của bệnh
nhân, có thể từ 4-6 lần [14],[42].
- Thời gian giữa các lần thay huyết tương: các tác giả đều thống nhất có
thể hàng ngày hoặc cách ngày. Trung bình 1 đợt thay từ 7 - 14 ngày [14],
[42],[76].
- Mục đích của thay huyết tương [2],[7],[19],[20].
+ Loại bỏ chất có trọng lượng phân tử lớn hơn15.000 Daltons.
+ Loại bỏ các độc chất mà không đáp ứng với liệu pháp thông thường.
+ Các phức hợp miễn dịch.
+ Các kháng thểtự miễn.
+ Cryoglobulin.
+ Nội độc tố
+ Thuốc gắn với albumin.
+ Cholesterol và cả lipoprotein.
- Các biến chứng của thay huyết tương [29],[62]:
+ Tụt huyết áp: có thể xẩy ra khi bắt đầu tiến hành lọc
+ Phản ứng dị ứng: ban mẩn ngứa, nặng có thể gây sốc phản vệ.
+ Hạ nhiệt độ
+ Hạ canxi máu
+ Có thể có tan máu
+ Rối loạn đông máu
+ Tắc qủa lọc, tắc bầu bẫy khí
+ Lọt khí vào tuần hoàn ngoài cơ thể
+ Kiềm chuyển hóa.
+ Nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch lọc máu
+ Nhiễm khuẩn huyết

20
2.4. Cấu tạo màng lọc:
- Quả lọc bao gồm nhiều hệ thống ống đặt song song. Trên các ống này
có các lỗ có kích thước khoảng từ 0,2 - 0,6 μm, các lỗ này chỉ đủ để cho phép
huyết tương đi qua mà không cho các tế bào máu đi qua, hiệu quả lọc phụ
thuộc vào tốc độ máu qua màng, kích thước của các lỗ lọc, áp lực xuyên
màng, hematocrit.
®
Đường máu vào
Đường máu ra
Đường thải huyết tương
Cắt ngang quả lọc
Các sợi mao quản
Dòng máu chảy qua mao quản
Hình 3. Sơ đồ cấu tạo quả lọc
2.5. Vai trò của thay huyết tương trong điều trị bệnh Guilain Barré và
nhược cơ qua các nghiên cứu trên thế giới và trong nước
McKhann (1985) nghiên cứu trên 245 bệnh nhân cả trẻ em và người
lớn bị bệnh trong vòng 30 ngày thấy tỷ lệ cải thiện vận động ở nhóm được
thay huyết tương cao hơn nhóm chứng (59% so với 39%) [47].
Mohammed Atiq thay huyết tương cho 100 bệnh nhân Guillain-Barre’
kết quả 80% bệnh nhân cải thiện tình trạng liệt [20].

21
Raphaёl (1987) với 220 bệnh nhân Guillain-Barre’ trong vòng 2 tuần
đầu của bệnh thấy 67/109 (61,5%) ở nhóm thay huyết tương cải thiện vận
động so với 43/111 (38,7%) ở nhóm không thay huyết tương.
Osterman (1984) có 14/18 (77,8%) ở nhóm được thay huyết tương so
với 6/20 (20%)ở nhóm chứng bệnh nhân cải thiện yếu cơ trong tháng đầu.
Rong-kuo Lyu và cộng sự năm 1987 ở Đài loan cho 102 bệnh nhân bị
Guillain-Barré thấy thay huyết tương cải thiện tình trạng lâm sàng nhanh hơn
so với lọc kép [47].
- Từ năm 1976 đến năm 1980, Marcelo, R.Olarte, Richard, Lewis ở
Columbia đã tiến hành phương pháp tách huyết tương cho 21 bệnh nhân
nhược cơ đã cho kết quả rất tốt.
- Từ 1989 đến 1999: Atid Dada và cộng sự ở Connecticut Mỹ tiến hành
thay huyết tương cho bệnh nhân bị Guillain-Barré có kèm theo tổn thương sợi
trục sau khi điều trị truyền globulin miễn dịch thất bại, thấy cải thiện lâm sàng
rõ rệt.
- Năm 2002, Stegmayr đã tiến hành thay huyết tương để điều trị cho
100 bệnh nhân bị suy đa tạng có suy thận cấp đã đạt tỷ lệ sống sót cao hơn
nhóm chứng (66% so với 44%).
Marcelo và cộng sự ở Columbia khi thay huyết tương cho 21 bệnh
nhân nhược cơ kết quả thành công 100% bệnh nhân cải thiện các cơ bị liệt.
Kornfied (1979) thấy toàn bộ 6 bệnh nhân cải thiện các cơ bị liệt ở
nhóm được thay huyết tương, còn 6 bệnh nhân nhóm chứng không thấy có cải
thiện nhiều các cơ bị liệt [35].
Các tác giả khác như Mantegazza (1997) sự cải thiện là 81,8%, của
Chiu (2000) là 85% [35].
- Ở Việt Nam từ năm 2003 đến nay, tại khoa điều trị tích cực Bệnh viện
Bạch Mai, đã áp dụng phương pháp thay huyết tương cho một số bệnh nhân
bị bệnh lý thần kinh cơ (hội chứng Guilain-Barré, cơn nhược cơ nặng), bệnh
nhân có rối loạn đông máu nặng… đã cho kết quả tốt.

22
3. Hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn– MARS (Molecular
Adsorbents Recirculating System) - gan nhân tạo
3.1. Khái niệm
Các chức năng chính của gan là tổng hợp, khử độc, điều hoà và chức
năng miễn dịch. Phương tiện chăm sóc tích cực hiện đại có thể thay thế quá
trình suy giảm tổng hợp và điều hoà chức năng. Tuy nhiên cho đến thời gian
gần đây vẫn chưa có biện pháp thay thế chức năng khử độc chọn lọc. Do đó
các chất độc gắn với albumin được tạo ra và tích tụ trong cơ thể bệnh nhân.
Liệu pháp MARS được thực hiện nhằm lấy đi một cách chọn lọc những
phân tử có kích thước nhỏ và trung bình từ các dịch phức hợp (như từ máu).
Biện pháp lọc đi một cách chọn lọc nhờ các chất này gắn vào những chất
mang đặc biệt trong dịch. Khi gan bị suy thì lượng độc chất trong máu gia
tăng lên vì gan không còn đủ chức năng để khử độc máu trong cơ thể. Hệ
thống MARS liên tục vận chuyển các chất độc qua một màng đặc biệt vào
dung dịch lọc albumin và được loại ra khỏi cơ thể.
3.2 Nguyên lý hoạt động
Liệu pháp hấp phụ phân tử tái tuần hoàn – MARS dùng để hỗ trợ chức
năng khử độc của gan nhờ loại bỏ các sản phẩm chuyển hóa độc hại hòa tan
trong nước cũng như các chất gắn kết với protein bằng hệ thống MARS ngoài
cơ thể, qua đó huyết tương được làm sạch trong khoảng thời gian chờ đợi
chức năng tế bào gan hồi phục hoặc phẫu thuật ghép gan.
Nguyên lý làm việc của hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn –
MARS cũng ứng dụng 3 nguyên lý cơ bản của lọc máu, nhưng sử dụng tới 04
quả lọc (filter) nối tiếp nhau ở vòng tuần hoàn ngoài cơ thể. Một điểm khác
biệt quan trọng là trong lọc MARS, máu và huyết tương của bệnh nhân chỉ
tiếp xúc trực tiếp với các quả lọc đầu tiên và không tiếp xúc trực tiếp với 3
quả lọc còn lại. Người ta dùng dịch albumin với vai trò là chất mang tham gia
hệ tuần hoàn bên ngoài cơ thể đi đến 3 quả lọc (filter) để thực hiện chức năng
loại bỏ các chất độc hại. Mỗi quả lọc trong kỹ thuật MARS hoạt động theo
một nguyên lý khác nhau, hiệu quả loại bỏ các chất độc hại là kết quả phối
hợp củacác nguyên lý đối lưu,khuếch tán và hấp phụ.

23
Nguyên lý đối lưu (Convection)
Là sự di chuyển của các chất hoà tan (là chủ yếu) qua màng bán thấm
nhờ tác động của lực kéo khi dòng dịch chuyển động. Tương tự như phin lọc
cà phê, khi nước chảy qua phin sẽ kéo theo các phân tử cà phê hoà tan xuống
cốc. Sự đối lưu có thể làm di chuyển một lượng rất lớn các phân tử nếu tốc độ
dòng nước qua màng đủ nhanh. Càng tăng tốc độ dòng dịch qua màng lọc (tốc
độ siêu lọc) thì càng có nhiều phân tử được mang theo qua bên kia màng.
Trong liệu pháp CRRT đặc tính này được tối đa hoá nhờ việc sử dụng
dung dịch thay thế được đưa vào với tốc độ nhanh trước hoặc sau quả lọc.
Nguyên lý khuếch tán (Diffusion).
Khuếch tán là sự di chuyển chất hoà tan qua màng thông qua mức độ
chênh lệch về nồng độ, chúng luôn di chuyển từ nơi có nồng độ cao sang nơi
có nồng độ thấp cho đến khi đạt được trạng thái cân bằng 2 bên màng. Quá
trình khuếch tán được thực hiện khi có môi trường dịch thể ở 2 bên màng.
Nguyên lý hấp phụ (Adsorption).
Hấp phụ là quá trình loại bỏ chất tan trong máu nhờ khả năng bám dính
vào bề mặt của chất hấp phụ. Chất hấp phụ thường là các hạt than hoạt tính
hoặc các hạt nhựa ion hoá mang điện tích dương (trao đổi ion).
Máu
Dịch thay thế
Màng lọc bao gồm một
màng bán thấm
MÁU
Dịch lọc
MÁU
Chất hấp phụ

24
Các nguyên lý lọc máu được áp dụng trên lâm sàng:
Nguyên lý Phương thức ứng dụng
Khuếch tán
- Thẩm tách máu-(Hemodialysis)
- Lọc màng bụng- (Peritoneal Dialysis)
Đối lưu
- Thẩm tách máu- (Hemofiltration)
- Tách trao đổi huyết tương- (Plasma exchange)
- Lọc kép- (Double filtration)
Hấp phụ - Lọc hấp phụ huyết tương (Plasmadsorption)
Ly tâm
- Tách tiểu cầu- Platelets Selection
- Tách bỏ huyết tương Plasmapheresis
Phối hợp
- Thẩm tách siêu lọc máu-(Hemodiafiltration)
- MARS. Lọc hấp phụ huyết tương- (Coupled plasma
filtration adsorption);
Nguyên lý hoạt động của MARS: Là nguyên lý phối hợp
Trước hết máu của BN được lấy ra qua một ống thông tĩnh mạch lớn
(catheter) dẫn vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể đầu tiên gọi là vòng tuần hoàn

25
máu (blood circuit) qua quả lọc thứ 1 (MARS-flux), tại đây các chất độc hòa
tan trong nước được tách ra di chuyển từ máu vào khoang chứa dịch albumin
nhờ một màng lọc polysulfone có tính thấm cao. Các chất độc gắn với protein
và tan trong mỡ của huyết tương sẽ khuyếch tán qua màng sang gắn kết với
dịch albumin.
Tiếp theo, albumin với vai trò là chất “mang” các phân tử “độc chất” sẽ
tiếp tục được vận chuyển trong vòng tuần hoàn thứ hai gọi là vòng tuần hoàn
albumin đến quả lọc thẩm tách (DIA- flux - quả lọc thứ 2). Tại quả lọc này
các chất hòa tan trong nước có trọng lượng phân tử thấp sẽ được lấy bỏ tương
tự như quá trình lọc thẩm tách Dialysis (giải độc qua thận - renal
detoxification). Dịch thẩm tách là dung dịch bicacbonat. Vì vậy cung đoạn
này còn được gọi là thẩm tách albumin (albumin dialysis).
Sau khi albumin đã được thẩm tách loại bỏ bớt các chất độc hại hòa tan
trong nước có trọng lượng phân tử nhỏ, vòng tuần hoàn albumin sẽ tiếp tục
đến lần lượt hai quả lọc hấp phụ. Quả thứ ba chứa than hoạt tính không được
bao bọc nhựa, nhằm hấp thụ các phân tử độc chất không phải là ion và quả
thứ tư chứa nhựa trao đổi anion (anion exchanger resin) giúp loại bỏ các chất
độc vẫn còn gắn với albumin, quá trình này cũng tương tự như cách khử độc
của gan (giải độc gan - hepatic detoxification).Cuối cùng, sau khi albumin đi
qua 3 quả lọc, nó được làm sạch hết các chất độc và được tái sinh. Albumin
sau tái sinh lại được trả về vòng tuần hoàn albumin để tiếp tục một chu kỳ
mới đến khi loại bỏ gần hết chất độc hại ra khỏi cơ thể.
Liệu pháp lọc máu hấp phụ phân tử tái tuần hoàn – MARS về thực chất
là sự kết hợp và phát triển một cách liên hoàn từ thay thế chức năng thận đến
thay thế chức năng gan trong một hệ thống lọc máu “thông minh”. Chính vì
vậy, nó còn được biết đến với nhiều tên gọi khác nhau như hệ thống hấp phụ
phân tử tái tuần hoàn (Molecular Adsorbents Recirculating System), liệu pháp
hỗ trợ gan (liver support therapy), gan nhân tạo (Artificial Liver Support–

26
ALS), liệu pháp thay thế Gan-Thận liên tục (CLRRT – Continuous liver-renal
replacement therapy) thích hợp trong điều trị hỗ trợ SGC nhằm tạo điều kiện
phục hồi, tái sinh tế bào gan và lọc bỏ các chất độc khi khả năng khử độc và
đào thải của gan, thận bị suy giảm.
Trong liệu pháp hấp phụ phân tử tái tuần hoàn – MARS vừa có khả
năng loại được các chất độc hại hoà tan trong nước có trọng lượng phân tử
nhỏ đến trung bình, vừa loại bỏ được cả các phân tử gắn kết với protein trong
huyết tương. Việc sử dụng albumin làm chất mang của hệ thống tuần hoàn
ngoài cơ thể sẽ giúp cho máu của BN không tiếp xúc trực tiếp với bề mặt
hấp phụ nên giảm thiểu được nguy cơ tan máu, mất tiểu cầu, tránh được
nhiều biến chứng nguy hiểm, giảm bớt tác dụng phụ so với các biện pháp hỗ
trợ gan khác.
Hình 4: Hệ thống kết hợp máy lọc MARS và máy CRRT - Prisma
Trong thực hành lâm sàng, việc sử dụng thiết bị lọc hấp phụ phân tử tái
tuần hoàn không quá phức tạp, có thể kết hợp máy MARS với các máy lọc
CRRT khác khá dễ dàng (hình 2), có thể sử dụng các loại dịch albumin có sẵn
trên thị trường, albumin lại được tái tuần hoàn (tái sinh) nên tiết kiệm và khả thi.

27
3.3. Mục đích, chỉ định, chống chỉ định của liệu pháp MARS trong hỗ trợ điều
trị suy gan cấp.
3.3.1 Mục đích
Mục đích quan trọng nhất của liệu pháp phụ phân tử tái tuần hoàn –
MARS là để hỗ trợ trong điều trị suy gan cấp bằng cách loại bỏ khỏi cơ thể
những chất độc bị tích tụ với một lượng lớn (acid mật, bilirubin, a.amin
thơm, acid béo chuỗi ngắn và trung bình, tryptophan, đồng, creatinine,
ure, ammoniac, lactate, nitric oxide, và cytokines…) gây tổn thương chức
năng nhiều cơ quan. Nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, cho thấy MARS
đã làm cải thiện đáng kể tỷ lệ sống so với điều trị kinh điển, tỷ lệ tử vong ở
BN suy gan - thận giảm từ 100 % (điều trị kinh điển) xuống còn 75% (điều trị
với MARS), ở những bệnh nhân suy gan cấp trên nền suy gan mãn, tỷ lệ tử
vong giảm từ 50% xuống còn 10%. Các nghiên cứu cũng ghi nhận nồng độ
các chất độc gắn kết hay không gắn kết với protein, giảm tương xứng với dấu
hiệu cải thiện về huyết động, chức năng thận, cải thiện rõ rệt tình trạng tâm
thần kinh (bệnh não do gan), và những biểu hiện gợi ý có sự cải thiện chức
năng sinh tổng hợp của gan.
Trên lâm sàng, người ta thường dùng bilirubin như chất chỉ thị
(marker) để đánh giá mức độ nặng bệnh lý gan và hiệu quả điều trị, vì
bilirubin là chất chuyển hoá quan trọng của gan, dễ định lượng, hơn nữa lại
đại diện cho những chất gắn kết với albumin mà hệ thống MARS có khả năng
lọc nó ra khỏi cơ thể. Việc đánh giá và theo dõi prothrombin time (PT) trước,
trong và sau khi tiến hành liệu pháp MARS giúp đánh giá sự phục hồi khả
năng tổng hợp các yếu tố đông máu. Khả năng phục hồi này, tất nhiên còn
phụ thuộc vào tình trạng tổn thương cấp tính tế bào gan, phụ thuộc vào
nguyên nhân (bảng 1), mức độ SGC, và tình trạng chung của bệnh nhân.

28
Khi áp dụng liệu pháp MARS điều trị SGC, cần phân biệt rõ 2
nhómnguyên nhân,nhóm có SGC thực sự mà trước đó hoàn toàn không có
bệnh lý về gan và nhóm mất bù cấp trên nền bệnh gan mạn tính (bảng 1.3).
Điều này rất quan trọng giúp chọn lựa cách thức tiến hành, chiến lược sử
dụng MARS bởi cho đến nay các biện pháp điều trị hỗ trợ trước ghép của
nhóm suy gan mạn cho hiệu quả không cao.
Bảng 1.3. Mục đích của MARS trong SGC hoặc đợt cấp của VGM
Suy gan cấp SGC trên nền VGM
- Phục hồi toàn bộ các chức năng của
gan bằng cách tạo điều kiện tái sinh
tế bào gan.
- Làm bước đệm khi chuẩn bị ghép
gan.
- Phục hồi tình trạng bù trừ trước đó
bằng cách tạo điều kiện tái sinh tế
bào gan.
- Làm bước đệm chuẩn bị ghép gan.
- Cải thiện tình trạng trước mổ ghép
gan.
Bảng 1.2. Nguyên nhân gây SGC
− Viêm Gan dovirut (HAV, HBV, HEV…).
− Ngộ độc (paracetamol, nấm độc, Halothane)
− Suy đa tạng trong nhiều bối cảnh (NK nặng…)
− Nguyên nhân mạch máu (H/CBuddChiari)
− Tưới máu gan không đầy đủ (sau PT, chèn ép)
− Nguyên nhân khác (Reye’ssyndromeetc)

29
3.3.2. Chỉ định:
Chỉ định liệu pháp lọc máu hấp phụ phân tử tái tuần hoàn điều trị SGC
đã được chứng minh bằng nhiều nghiên cứu lớn và đáng tin cậy. Các tác giả
đều cho rằng can thiệp sớm với MARS có thể tránh được tình hình xấu thêm,
gia tăng ích lợi cho BN và giảm thiểu chi phí cho những điều trị nâng đỡ
không hiệu quả.
Chỉ định MARS trong SGC
- Bệnh Não - Gan ≥ grade II
- Tăng áp nội sọ
- Ứ mật trong gan tiến triển
- Viêm gan cấp, bilirubin >8mg/dL
(100μmol/L)
- Rối loạn chức năng thận / H/C Gan-
Thận
- SGC do ngộ độc Paracetamol
- Bệnh Wilsontối cấp.
Chỉ định MARS trong SGC/SG
mạn
- Bilirubin >15mg/dl (255μmol/l),
không cải thiện dù đã điều trị nâng đỡ
chuẩn
- Rối loạn chức năng thận
- Hội chứng Gan - Thận
- Bệnh Não - Gan ≥ grade II
3.3.3 Chống chỉ định:
Chống chỉ định của liệu pháp MARS trong điều trị SGC (bảng 5) chủ
yếu liên quan đến nguy cơ làm nặng thêm tình trạng rối loạn đông máu. Nó có
thể gây giảm tiểu cầu đáng kể (tương tự như kỹ thuật CRRT khác). Mặt khác
trên những BN có rối loạn huyết động nghiêm trọng, không đáp ứng với thuốc
vận mạch, việc duy trì một tốc độ dòng máu lấy ra không phù hợp (trên
100ml/phút) có thể đe dọa tính mạng BN.

30
Bảng 1.4: Chống chỉ định MARS trong SGC
- HA quá thấp (MAP < 55mmHg dù có dùng vận mạch)
- Chảy máu tiến triển.
- Rối loạn đông máu/giảm tiểu cầu nghiêm trọng.
Để sử dụng MARS an toàn trên những BN đã có rối loạn đông máu,
trước hết cần thiết phải áp dụng các biện pháp hỗ trợ khác như truyền bổ sung
khối tiểu cầu (nếu có giảm tiểu cầu đáng kể), truyền huyết tương tươi đông
lạnh, thậm chí tiến hành “thay huyết tương”. Trường hợp có rối loạn huyết
động nặng, đáp ứng kém với thuốc vận mạch, cần thiết phải tìm mọi cách
nâng huyết áp tạm thời (bổ sung khối lượng máu lưu hành tích cực, phối hợp
nhiều loại thuốc vận mạch). MARS sẽ giúp cải thiện huyết động, cải thiện
tình trạng tưới máu cơ quan và giảm phù não... nhờ loại bỏ các chất độc nội
sinh ảnh hưởng đến tuần hoàn (nitric oxide, và những cytokine).
Chọn lựa phương thức tiến hành MARS điều trị SGC. Hiện nay có hai
phương thức để chọn, nếu huyết động ổn định nên chọn phương thức cách
quãng với thời gian điều trị từ 6 đến 8 giờ/ngày (tốc độ lấy máu ra từ 150 ml
đến 250 ml/phút), làm ba lần đầu trong ba ngày liên tiếp. Lần thứ tư, chỉ tiến
hành khi mức bilirubin gia tăng vượt quá 1,5mg/dl/24h (25μmol/L/24h) hoặc
bilirubin lại tăng cao trở lại vượt qua mức ngưỡng 15mg/dl (255μmol/l). Nếu
BN có huyết động không ổn định hoặc có suy đa tạng, cần chọn phương thức
kéo dài thời gian điều trị 24/24 (giảm lưu lượng dòng máu ra từ 100 ml đến
150 ml/phút).
3.4. Vai trò của gan nhân tạo trong điều trị suy gan cấp qua các nghiên cứu
trên thế giới và trong nước
Hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn – MARS (Molecular
Adsorbents Recirculating System) được Jan Stange và Steffen Mitzner,

31
trường đại học Rostock, CHLB Đức đề xuất từ năm 1990 nhằm điều trị những
bệnh nhân bị suy gan cấp. Đến năm 1992, hãng TERAKLIN AG cho ra đời
thiết bị lọc hấp phụ phân tử thử nghiệm và áp dụng lần đầu tiên trên lâm sàng.
Năm 1999 chính thức được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng tại châu Âu. Chỉ
sau một năm (2000) đã có hơn 400 bệnh nhân bị SGC được sử dụng liệu pháp
này để điều trị. Năm 2003 đã có khoảng 90 công trình nghiên cứu về MARS
được công bố. Năm 2005 trên thế giới đã có khoảng 4500 bệnh nhân được
điều trị MARS tại 130 bệnh viện khác nhau. Tại Việt Nam, MARS được áp
dụng đầu tiên từ tháng 2 năm 2006 để cứu sống thành công một bệnh nhân bị
SGC do ngộ độc thuốc đông dược biến chứng suy đa tạng,từ đó MARS được
sử dụng tại hàng loạt các bệnh viện nhằm điều trị SGC cho nhiều bệnh nhân.
4. Lọc máu hấp phụ:
4.1. Định nghĩa
Lọc máu hấp phụ (hemoperfusion – hemoadsorption) là một phương
pháp lọc máu sử dụng các vật liệu hấp phụ (màng lọc có khả năng hấp phụ và
quả lọc chứa chất hấp phụ) để lấy bỏ chất độc (hoặc các chất gây bệnh) khi
đưa máu đã được chống đông qua một hệ thống lọc máu ngoài cơ thể.
4.2. Lịch sử
Được giới thiệu lần đầu vào những năm 1940, kỹ thuật này đã được
phát triển trong các năm 1950 đến 1970, và sau đó giới thiệu lâm sàng để điều
trị ngộ độc trong năm 1970 và 1980. Mặc dù kỹ thuật này khá đơn giản và
khả dụng, nhưng trên lâm sàng kỹ thuật này vẫn không thường xuyên sử dụng
[15],[34],[40].
Tuy nhiên, những năm gần đây lọc máu hấp phụ đang được quan tâm
trở lại cùng với những hiểu biết mới và cách tiếp cận mới.
Ngoài lĩnh vực điều trị chủ yếu cho những trường hợp ngộ độc cấp tính
và nặng nề mà các phương pháp lọc máu khác không có khả năng giải quyết
được hay lọc không có hiệu quả như một số chất độc có trọng lượng phân tử

32
lớn, gắn kết mạnh với protein, tan trong mỡ (paraquat, theophylin,
chloroquyn, nấm độc …). Lọc máu hấp phụ còn được sử dụng để giải quyết
một cách có hiệu quả những trường hợp suy gan cấp nặng (thường là hậu quả
của ngộ độc cấp nặng) và mới đây được nghiên cứu và phát triển rất mạnh về
khả năng hấp phụ các chất trung gian gây viêm (TNF-α, IL-1β, IL-6 và IL8)
thường xuất hiện gắn liền với những rối loạn chức năng nhiều phủ tạng (suy
đa cơ quan) khi người bệnh ngộ độc cấp nặng.
4.3. Cơ chế hấp phụ (adsorption)
Các chất hoà tan (chất độc hay chất gây bệnh) có thể được lấy đi qua cơ
chế hấp phụ của chính màng lọc hoặc bằng các chất hấp phụ:
- Hấp phụ bằng màng lọc là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào màng
lọc khi máu đi qua màng. Chỉ có một số lọai màng lọc tổng hợp đặc biệt
mới có khả năng hấp phụ (mức độ hấp phụ tùy theo cấu trúcvà diện tích
của màng). Khi màng lọc đã bị các phân tử “độc chất” lấp đầy (bão hòa) thì
cần thiết phải thay mới vì không còn tác dụng.
- Hấp phụ bằng các chất hấp phụ (than hoạt và/hoặc resin) được thực hiện
nhờ việc dẫn dòng máu hoặc dịch thể (huyết tương, albumin) tiếp xúc trực
tiếp (tưới – perfusion) vào các cột chất hấp phụ, khi đó các chất độc (nội
sinh hoặc ngoại sinh) loại gắn kết với protein hoặc tan trong mỡ mà bình
thường không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ bằng lực
tác động vật lý (lực hút tĩnh điện) và phản ứng hoá học.
Các chất độc (hoặc chất gây bệnh) cũng có thể được lấy bỏ khỏi máu
qua cơ chế hấp phụ một cách chọn lọc, chọn lọc tương đối hay không chọn
lọc:
- Hấp phụ không chọn lọc: các vật liệu dùng để chế tạo quả lọc hấp phụ
thường là các chất polymer “siêu xốp” như than hoạt và resin, tồn tại dưới
dạng hạt, hình cầu, hình trụ, dạng viên, mảnh, và bột. Đó là những hạt rắn
xốp có đường kính khoảng 0,05 cm đến 1,2 cm, có tỉ lệ diện tích bề mặt với

33
khối lượng là rất cao (300 – 1200 m2
/g). Các chất xốp hấp phụ này được
chia thành ba loại theo kích cỡ của lỗ rỗng như sau: (1) Lỗ lớn
(macroporous), lỗ kích thước > 500 Å (50 nm), (2) Lỗ vừa (mesoporous),
lỗ kích thước 20 – 500 Å; và (3) Lỗ bé (microporous), lỗ kích cỡ < 20 Å.
Thông thường các chất xốp hấp phụ các phân tử lên bề mặt của chúng một
cách không đặc hiệu bằng lực Van der Waals, lực hút tĩnh điện, hoặc ái lực
kỵ nước (hydrophobic affinity). Vì các phân tử hấp phụ lên bề mặt xốp của
chất hấp thụ đầu tiên phải đi qua các lỗ rỗng, nên việc tạo ra màng lọc hay
các chất hấp phụ có kích thước lỗ rỗng khác nhau có thể cho phép lấy bỏ
các phân tử có kích cỡ khác nhau tương xứng.
- Hấp phụ tương đối chọn lọc: những tiến bộ gần đây của khoa học kỹ thuật
đã phát triển nhiều loại chất hấp phụ mới (Lixelle, CTR adsorber và CYT-
860). Đã cho phép tăng cường khả năng hấp phụ một số chất protein đặc
biệt (phức hợp kháng thể – kháng nguyên gây bệnh) dựa vào trọng lượng
phân tử của chất cần hấp phụ và kích cỡ của các lỗ hấp phụ. Gần đây đã
được thử nghiệm khá rộng rãi trên lâm sàng và bước đầu đã thu được một
số kết quả khả quan trong điều trị một số bệnh lý tự miễn.
- Hấp phụ chọn lọc: một số chất hấp phụ mới được phát triển trong thời gian
gần đây cho phép chế tạo ra các loại quả lọc có thể hấp phụ một cách chọn
lọc hơn đối với một số chất nhất định (trong một phạm vi rất hẹp) ví dụ như
hàng loạt quả lọc giúp hấp phụ chọn lọc một số chất trung gian gây viêm
(TNF-α, IL-1β, IL-6 và IL8) trong sốc nhiễm trùng, suy đa tạng và ARDS
(CytoSorb, MPCF-X, MATISSE).
Tương thích sinh học của chất hấp phụ
Quả lọc hấp phụ thương mại thường có tính tương thích sinh học rất
cao và khả năng sàng lọc đặc biệt, một mặt cho phép máu đi qua tự do, nhưng
mặt khác vẫn giữ được các hạt hoặc các mảnh của chúng, để ngăn chặn phát

34
tán các hạt nhỏ trong cơ thể. Một số hệ thống cũng có tích hợp thiết bị theo
dõi để phát hiện các vi hạt tách ra có thể có trong máu.
Một thiết bị lọc hấp phụ được gọi là tương thích sinh học khi đáp ứng
ba tiêu chuẩn:
- Thứ nhất, các chất hấp phụ phải bền vững và không được phóng thích bất
kỳ chất độc hại nào vào cơ thể.
- Thứ hai, khi tiếp xúc với huyết tương hoặc máu sẽ không gây kích hoạt các
hệ thống bổ thể, hệ thống miễn dịch, và hệ thống đông – cầm máu, và cũng
không cho kết quả bất thường về huyết học như tán huyết, giảm bạch cầu,
và giảm tiểu cầu.
- Thứ ba, chất hấp phụ sẽ không gây ra mất không mong muốn các chất quan
trọng của cơ thể (như giảm albumin).
Phản ứng bề mặt khi máu tiếp xúc với chất hấp phụ sẽ phụ thuộc vào
độ phẳng bề mặt chất hấp thụ và nguyên liệu. Đôi khi, kỹ thuật bao bọc hay
phủ bề mặt chất hấp phụ được sử dụng để cải thiện tính tương thích của chất
hấp phụ (than hoạt được đóng nang), thì lại làm giảm hiệu quả hấp phụ. Một
cách khác để cải thiện tính tương thích của chất hấp phụ là tách huyết tương
ra khỏi máu rồi mới cho huyết tương tiếp xúc với chất hấp phụ (lọc hấp phụ
huyết tương). Tuy nhiên, việc tách huyết tương sẽ làm cho kỹ thuật phức tạp
và tốn kém hơn.
Thời gian gần đây, nhiều nghiên cứu đã phát triển nhiều loại vật liệu
hấp phụ mới có tính tương thích sinh học tốt, đồng thời với tính hấp phụ chọn
lọc cao và nhất là mất ít chất không mong muốn.
- Các phương thức lọc hấp phụ phổ biến hiện nay trong HSCC & CĐbao
gồm:
 Nhóm lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt: Phương thức lọc máu hấp
phụ bằng cột than hoạt (Hemoperfusion with Activated Charcoal). Là
phương thức trong đó máu được dẫn vào quả lọc hấp phụ có chứa than
hoạt, tại đây các chất độc loại gắn kết với protein mà bình thường không

35
thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ vào quả lọc (hình 1).
Trên lâm sàng, biện pháp lọc máu hấp phụ bằng than hoạt thường sử
dụng kết hợp quả lọc hấp phụ than hoạt gắn nối tiếp với quả lọc thẩm
tách (hình 1B) nhằm gia tăng hiệu quả lọc, kiểm soát cân bằng điện giải,
nhiệt độ và kiềm toan. Biện pháp này đã được sử dụng khá hiệu quả
trong ngộ độc Paraquat, theophylin, chloroquyn, nấm độc …
Hình 5: Lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt.
(A: hấp phụ đơn thuần bằng cột than hoạt. B: hấp phụ - thẩm tách).
 Nhóm lọc máu hấp phụ kết hợp siêu lọc và thẩm tách: Thông thường các
phương thức lọc máu máu liên tục truyền thống đã được chứng minh là ít
hiệu quả trong việc loại bỏ các yếu tố gây bệnh và các chất trung gian
gây viêm tham gia trong quá trình nhiễm trùng máu. Thực tế này đã làm
dấy lên nhiều cách tiếp cận sáng tạo như sử dụng hệ thống lọc nhiều
tầng, sử dụng màng siêu thấm (superpermeable), cũng như dựa trên sự
kết hợp lọc hấp phụ với siêu lọc, thẩm tách, rồi việc sử dụng các loại
màng có tính hấp phụ chọn lọc, … Nhóm lọc máu kết hợp không chỉ
nhằm giải quyết những trường hợp cấp tính mà còn được áp dụng cả
trong các trường hợp bị suy thận hay gan mạn, có tích tụ các chất mà
thận nhân tạo (thẩm tách máu) không giải quyết được.

36
Hình 6: Lọc máu hấp phụ kết hợp siêu lọc và thẩm tách.
 Nhóm lọc hấp phụ huyết tương: Nhóm lọc hấp phụ huyết tương thuộc
các phương thức mới được phát triển gần đây nhằm sử dụng cho những
bệnh nhân có vấn đề về tương thích sinh học và đặc biệt trên những bệnh
nhân cần lấy bỏ các chất gây bệnh một cách thật chọn lọc (bệnh thần
kinh tự miễn như nhược cơ, hội chứng Guillain-Barré, Lupus ban đỏ hệ
thống, viêm khớp dạng thấp ác tính) dựa trên các màng lọc hấp phụ
huyết tương đặc biệt cho phép lấy bỏ khỏi huyết tương các chất gây bệnh
chọn lọc (hấp phụ miễn dịch).
Hình 7: Lọc hấp phụ huyết tương
 Nhóm lọc máu bằng hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử
(Molecular Adsorbents Recirculating System – MARS). Máu của BN
được dẫn vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể với một hệ thống màng lọc
đặc biệt (04 quả lọc) cho phép các chất độc di chuyển từ máu vào dịch
lọc albumin, sau đó albumin với vai trò là chất “mang” sẽ tiếp tục được
vận chuyển đến quả lọc thẩm tách để lọc bỏ các chất tan trong nước, rồi
được đưa hai quả lọc hấp phụ (than hoạt và nhựa trao đổi ion) nhằm hấp
phụ các chất có trọng lượng phân tử thấp, không phân cực (acids béo) và
các phân tử ion (bilirubin), cuối cùng được tái sinh để tiếp tục một chu
kỳ lọc độc chất mới. Liệu pháp lọc máu hấp phụ phân tử MARS này còn
gọi là liệu pháp thay thế gan thận, rất thích hợp điều trị hỗ trợ các BN
suy gan cấp nhằm tạo điều kiện phục hồi tái sinh tế bào gan và lọc bỏ các
chất độc mà gan và thận bị suy không thể đào thải được (hình 4).

37
Hình 8: hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử – MARS
Than hoạt tính [29]:
Nguồn gốc: than được lấy từ nhiều sản phẩm nông nghiệp như gỗ
cứng, vỏ các loại hạt… sau đó than được hoạt hóa bằng nhiệt hoặc acid
hydrochloric.
Đặc tính của than hoạt: có 4 đặc tính: đặc tính hấp phụ (adsorption),
đặc tính lọc cơ học (mechanical filtration), đặc tính trao đổi ion (ion
exchange), đặc tính oxy hóa bề mặt (surface oxidation).
Đặc tính hấp phụ: than hoạt hấp phụ nhờ lực vật lý (lực hút giữa các
điện tích trái dấu của than hoạt và chất bị hấp phụ - lực Van der Waals) và tác
động hóa học (phản ứng xẩy ra giữa than hoạt và chất bị hấp phụ). Than hoạt
là chất hấp phụ mạnh nhất trong số các chất liệu hấp phụ vì bề mặt tiếp xúc
rất lớn (300-2000m2
/g) và nó được xem là chất hấp phụ không chọn lọc, nó có
ái lực với các chất tan trong nước, các chất có cấu trúc nhân thơm có trọng
lượng phân tử từ 100 - 40.000 Dalton. Có 2 cách sử dụng than hoạt trong
LMHP, cách 1 là than hoạt không được bọc vỏ, máu tiếp xúc trực tiếp với
than hoạt nên các hạt than có thể vào máu gây thuyên tắc các mạch máu nhỏ,
đồng thời do sự kém tương thích sinh học giữa than hoạt và máu sẽ gây nhiều
các phản ứng bất lợi; cách 2 là than hoạt được bọc vỏ (đóng nang) sẽ tránh
được các bất lợi do than hoạt tiếp xúc trực tiếp với máu nhưng nó làm giảm
hiệu quả hấp phụ do các chất muốn được hấp phụ phải lọt được qua các lỗ của
vỏ nang, vì vậy, nó chủ yếu chỉ có hiệu quả với các chất có trọng lượng phân
tử thấp, giảm hiệu quả với các chất trọng lượng phân tử trung bình (300 –

38
1500 Dalton), không có hiệu quả với các chất trọng lượng phân tử lớn và các
chất gắn với protein.
Đặc tính lọc cơ học: là khả năng tách chất rắn ra khỏi dung dịch đi qua
các hạt cacbon.
Đặc tính trao đổi ion: là phản ứng hóa học có thể hồi phục giữa than
hoạt và chất lỏng đi qua nó. Trên bề mặt cacbon có cả ion mang điện tích âm
và ion mang điện tích dương có thể trao đổi các ion tự do với dung dịch đi
qua nó.
Các thuốc loại bỏ được bằng LMHP
1. Hiệu quả loại bỏ đã được báo cáo; 2. Có khả năng loại bỏ; 3. Loại bỏ
trên in vitro; 4. Loại bỏ được trên in vitro nhưng tỉ lệ gắn với mô hoặc
albumin cao, tỉ lệ tự do trong huyết tương thấp; 5. Không loại bỏ hiệu quả
4.4. Kỹ thuật LMHP bằng cột than hoạt tính Adsorba 300C:
Có thể lắp nối tiếp quả lọc hấp phụ Adsorba với quả lọc trên máy thận
nhân tạo hoặc quả lọc trên máy lọc máu liên tục. Quả lọc hấp phụ đặt trước

39
quả lọc thẩm tách giúp dễ kiểm soát dịch thẩm tách và tái làm ấm máu sau khi
đi qua quả hấp phụ. Lấp đầy hệ thống (priming) trước tiên bằng 500ml
dextrose 5%, sau đó bằng 2000ml NaCl 0,9% (tránh gây tán huyết do dịch
nhược trương) có pha heparin (2500 U heparin/1000ml NaCl 0,9%). Nối hệ
thống lọc vào BN thông qua catheter 2 nòng đặt vào tĩnh mạch lớn. Tốc độ
của bơm máu 100 - 250ml/phút, tốc độ dịch thẩm tách 500mL/phút, thời gian
chạy 8 giờ. Chống đông bằng heparin chuẩn hoặc heparin trọng lượng phân tử
thấp.
4.5. Biến chứng LMHP [43]:
Giảm tiểu cầu: đây là biến chứng quan trọng của LMHP, số lượng tiểu
cầu giảm trung bình khoảng 30%, tiểu cầu sẽ về bình thường sau 24 – 48h.
Giảm fibrinogene
Bất tương hợp sinh học: có thể có bất tương hợp sinh học giữa chất
hấp phụ và máu gây ra phá hủy HC, giảm TC, lắng đọng các lớp protein lên
chất hấp phụ làm giảm khả năng hấp phụ.
Biến chứng khác:hạ huyết áp, hạ calci, hạ đường huyết, giảm bạch cầu
thoáng qua, giảm thân nhiệt.

40
4.6. Vai trò của LMHP bằng cột than hoạt tính trong điều trị NĐC nặng
qua các nghiên cứu trên thế giới và trong nước:
Nghiên cứu của Okonek: biện pháp tốt nhất loại bỏ paraquat(Pq) khỏi
máu và các mô là LMHP với than hoạt tính được bọc vỏ và tiến hành 8h/ngày
trong 2 - 3 tuần [31].
Nghiên cứu của Hong trên 105 BN uống từ 1 – 3 ngụm đầy dung dịch
Pq 24.5%, nhận thấy: trên in vitro: độ thanh thải Pq bởi LMHP > TNT trong
90 phút đầu và sau 2h thì TNT > LMHP. Tổng lượng Pq bị loại bỏ trong
LMHP > TNT; trên in vivo: nồng độ Pq trong huyết tương sau khi LMHP 4h
giảm có ý nghĩa và sự giảm nồng độ Pq trong nhóm sống cao hơn nhóm TV
có ý nghĩa. Kết luận: tiến hành LMHP đủ là không thể thiếu được trong điều
trị ngộ độc Pq [13].
Nghiên cứu của Mascie – Taylor trên 5 BN ngộ độc Pq (3 sống, 2 tử
vong), nhận thấy: lượng Pq lấy bỏ trung bình là 2.5 – 19.1 mg, quá nhỏ trong
các trường hợp ngộ độc Pq với liều gây chết 1000 – 3000 mg. Kết luận:
LMHP bằng than họat không có hiệu quả ở những BN ngộ độc Pq đe dọa tính
mạng [27].
Nghiên cứu của Hampson: tiến hành hồi cứu trên 42 BN, nhận thấy:
những BN nồng độ Pq trong máu > 3mg/L (đo ở bất kỳ thời điểm nào sau khi
uống) đều tử vong dù LMHP sớm hay muộn, 1 lần hay nhiều lần, có kết hợp
với TNT hay không [14].
Nghiên cứu của Koo: 80 BN ngộ độc Pq uống trung bình 2.1 ± 1.0
ngụm đầy dung dịch 20%, được LMHP 6.4 ± 3.0 giờ trong vòng 24h sau
uống. Sau LMHP ban đầu, chia BN thành 2 nhóm: nhóm 1 có 44 BN chỉ làm
LMHP đơn độc; nhóm 2 có 36 BN được làm CVVH sau LMHP (TB 57.4 ±
31,3h. Kết quả: nhóm 1 tử vong sớm hơn và chủ yếu do suy sụp tuần hoàn,
nhóm 2 tử vong muộn hơn do suy hô hấp, TLTV không có sự khác biệt giữa 2

41
nhóm. Kết luận: CVVH giúp kéo dài thời gian sống, tránh được tử vong do
suy sụp tuần hoàn nhưng không giảm TLTV do suy hô hấp muộn [17].
Kely báo cáo 1 trường hợp uống 10gam theophylin với nồng độ thuốc
trong máu lúc nhập viện là 732 fjmol/l, BN này có biểu hiện lâm sàng nặng
dù đã điều trị tích cực theo kinh điển, vì vậy BN được tiến hành LMHP bằng
than hoạt tính, sau LM nồng độ thuốc giảm rất nhanh và tình trạng lâm sàng
cải thiện rất rõ rệt. Nhận xét: LMHP có vai trò trong trường hợp NĐC
theophylin mức độ nặng mà thất bại cới các biện pháp điều trị kinh điển [19].
Deshpande báo cáo 1 bé gái 16 tháng tuổi bị ngộ độc carbamazepin
với nồng độ thuốc trong máu lúc mới nhập viện là 55 µg/mL, BN có biểu hiện
lâm sàng rất nặng (hôn mê, co giật liên tục, sốc…), BN được tiến hành LMHP
bằng cột than hoạt tính ba lần nối tiếp nhau, nồng độ thuốc sau LMHP là 23
µg/mL, BN hồi phục hoàn toàn và xuất viện sau 4 ngày điều trị [9].
Kawasakivà cộng sự báo cáo một ca NĐC phenytoin mức độ nặng với
nồng độ thuốc lúc ban đầu là 40.0 μg/mL, sau khi LMHP trong 3 giờ nồng độ
thuốc giảm nhanh còn là 16.2 μg/mL. Nhận xét: phenytoin mặc dù là thuốc có
tỷ lệ gắn protein huyết tương cao (90,8%) nhưng LMHP vẫn có tác dụng tốt
trong loại bỏ chất độc ra khỏi máu [18].

42
CHƯƠNG 2: CÁC KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
PHẦN 1: NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU
TRỊ SUY ĐA TẠNG; SỐC NHIỄM KHUẨN VÀ VIÊM TỤY CẤP NẶNG
1. MỤC TIÊU:
1.1. Đánh giá hiệu quả ứng dụng chỉ định, quy trình kỹ thuật LMLT trong
phối hợp điều trị suy đa tạng. Nhận xét một số biến chứng của quy trình
kỹ thuật LMLT trong điều trị suy đa tạng.
phối hợp điều trị sốc nhiễm khuẩn. Nhận xét một số biến chứng của quy
trình kỹ thuật LMLT trong điều trị sốc nhiễm khuẩn.
phối hợp điều trị VTC nặng. Nhận xét một số biến chứng của quy trình
kỹ thuật LMLT trong VTC nặng.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Suy đa tạng:
- 65 bệnh nhân (yêu cầu của nghiên cứu xây dựng trong đề cương là 30
bệnh nhân) được chẩn đoán suy đa tạng do các nguyên nhân như nhiễm khuẩn
biến chứng sốc nhiễm khuẩn, viêm tụy cấp, sốc tim... điều trị tại khoa Hồi sức
tích cực bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội từ tháng 8/2008 đến tháng 12/2010.
- Chẩn đoán suy đa tạng và đánh giá mức độ nặng theo bảng điểm
SOFA (George M.M: Multiple organ system failure: Clinical expression,
pathogenesis, and therapy, Principles of critical care, McGRAW-HILL, 1998:
221-248.

43
+ Đánh giá 6 tạng: Tuần hoàn, hô hấp, thận, gan, đông máu và thần kinh
+ Tiêu chuẩn suy tạng: Điểm SOFA ≥ 2 và tổng điểm SOFA tăng ít nhất 1
điểm so với lúc vào viện. Bảng điểm SOFA (Trong phụ lục).
+ Chẩn đoán suy đa tạng khi có ít nhất 2 tạng suy và kéo dài trên 24 giờ.
Sốc nhiễm khuẩn:
73 BN ≥ 18 tuổi(yêu cầu của nghiên cứu xây dựng trong đề cương là
30 bệnh nhân) được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn đã duy trì được huyết áp tâm
thu ≥ 90 mmHg bằng truyền dịch và thuốc vận mạch nhập khoa Hồi sức tích
cực (HSTC) bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Việt Tiệp
từ ngày 01/08/2008 đến 31/08/2010.
Chẩn đoán SNK theo tiêu chuẩn của ACCP/SCCM năm 2003 [3].
- Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống gồm ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau:
- (1)Thân nhiệt trung tâm >380
C hoặc <360
C. (2)Nhịp thở > 20 lần/ phút
hoặc PaCO2 < 32 mmHg.(3) Nhịp tim > 90 lần/phút. (4)Bạch cầu >
12.000/mm3
hoặc < 4000/mm3
.
- Có ổ nhiễm trùng hoặc cấy máu dương tính.
- HA tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với HA tâm thu cơ
bản của BN, không đáp ứng với bồi phụ thể tích (CVP từ 8-12 mmHg) hoặc
phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA.
- Có biểu hiện giảm tưới máu tổ chức hoặc rối loạn chức năng ít nhất một
cơ quan (rối loạn ý thức, thiểu niệu, toan chuyển hoá, tăng acid lactic máu).
Viêm tụy cấp:
48 bệnh nhân (yêu cầu của nghiên cứu xây dựng trong đề cương là 30 bệnh
nhân) VTC nặng được lựa chọn như sau:
- Chẩn đoán xác định VTC: dựa theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007:

44
 Lâm sàng: Đau thượng vị đột ngột, đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng
kèm theo buồn nôn và nôn.
 Cận lâm sàng:
 Sinh hóa: Amylase và /hoặc lipase máu tăng cao trên 3 lần so với
giá trị bình thường.
 Chẩn đoán hình ảnh: có hình ảnh điển hình của VTC trên siêu âm
hoặc chụp CT:
 Siêu âm: Tụy to toàn bộ hoặc từng phần (đầu, thân hoặc đuôi),
đường viền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ echo không
đều, giảm âm hoặc âm vang hỗn hợp, có thể có dịch quanh tụy
và các khoang trong ổ bụng.
 CT: Tụy to ra hoặc bình thường, bờ không đều, có thể có hình
ảnh ổ hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy.
Đánh giá mức độ nặng nhẹ theo các thang điểm tiên lượng của VTC.
- Chẩn đoán VTC nặng khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
 Điểm Ranson ≥ 3
 Điểm Imrie ≥ 3
 Điểm Apache II ≥ 8
 Điểm Balthazar ≥ 7
 Áp lực ổ bụng ≥ 21 cmH2O
 Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007
 Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng hơn là tổn thương
hình thái học.
 VTC nặng được định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứng đáp ứng
viêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng.

45
 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác định khi có trên 2
tiêu chuẩn trong các tiêu chuẩn sau tồn tại, kéo dài >48 giờ:
 Mạch >90 lần/phút;
 Nhiệt độ (trực tràng) <36o
C hoặc >38o
C;
 Bạch cầu máu <4.000 hoặc 12.000/mm3
;
 Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PCO2 <32 mmHg
 Ngoài ra, nếu bệnh nhân VTC trên cơ địa: suy thận, bệnh lý tim
mạch, suy giảm miễn dịch đều được coi là VTC nặng.
 Giai đoạn sau 1 tuần: Sau 1 tuần, VTC nặng được định nghĩa khi
có suy ít nhất 1 tạng và kéo dài trên 48 giờ (tiêu chuẩn chẩn đoán
suy tạng dựa vào thang điểm Marshall chung cho quần thể bệnh
nhân viêm tụy và thực hiện ở tất cả các đơn vị, như lâm sàng,
điều trị. Với bệnh nhân nằm ở HSTC cần sử dụng thang điểm
SOFA để đánh giá vào theo dõi suy tạng. Suy tạng được định
nghĩa khi điểm SOFA cho tạng đó ≥ 2 điểm.Suy đa tạng được
định nghĩa khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài ≥ 48 giờ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân dưới 18 tuổi.
+ Người thân của bệnh nhân không đồng ý thực hiện lọc máu liên tục.
+ Sốc giai đoạn cuối không đáp ứng với bù thể tích tuần hoàn và
thuốc vận mạch, bệnh nhân có các bệnh lý nặng giai đoạn cuối.
+ Viêm tụy cấp nguyên nhân ngoại khoa
+ Bệnh nhân suy 5-6 tạng kèm với sốc không đáp ứng với thuốc vận mạch.

46
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: can thiệp, tự chứng.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu:
Bệnh án nghiên cứu theo mẫu thiết kế.
Máy LMLT Prisma Flex của hãng Gambro.
Catheter 2 nòng cỡ 12F dùng làm đường lấy máu ra và trở về bệnh nhân.
Màng cho kỹ thuật LMLT: màng lọc AN69 diện tích 0,9 m2
, và bộ dây
dẫn đi kèm theo từng set.
Dịch thay thế Hemosol và dịch citrate của hãng Grambro.
Phương tiện phục vụ quá trình theo dõi LMLT: máy theo dõi tại
giường, các quy trình lọc máu, máy khí máy QC GEM 3000, quy trình sử
dụng chống đông heparin và citrate cho bệnh nhân LMLT và các quy trình
điều trị khác.
2.2.3. Hồi sức và điều trị bệnh lý nền
Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu được tiến hành hồi
sức theo phác đồ thống nhất của khoa Hồi sức tích cực:
Hồi sức bệnh nhân suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn:
* Các biện pháp đảm bảo hô hấp nhằm duy trì SpO2 ≥ 92% hoặc PaO2
≥ 60mmHg (với ARDS duy trì SpO2 ≥ 88%, PaO2 ≥ 58mmHg) bằng các biện
pháp oxy liệu pháp hoặc thông khí nhân tạo không xâm nhập. Nếu BN có
ARDS thở máy theo protocol thông khí nhân tạo cho bệnh nhân ARDS của
khoa Hồi sức tích cực (phụ lục 2).
* Các biện pháp đảm bảo tuần hoàn: mục tiêu là duy trì HA tâm thu ≥
90mmHg hoặc HA trung bình ≥ 65mmHg bằng biện pháp truyền dịch và vận
mạch.
- Quy trình đặt cathetertheo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.

47
- Điều trị SNK theo hướng dẫn Surviving Sepsis Campaign 2008 (phụ lục).
Hồi sức bệnh nhân viêm tụy cấp:
- Nhịn ăn giai đoạn đầu, nuôi dưỡng tĩnh mạch, hút dịch dạ dày, giảm
tiết, giảm đau …
- Các biện pháp hồi sức cơ bản: hô hấp, tuần hoàn, tiết niệu…
- Chọc, dẫn lưu dịch ổ bụng nếu có dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc
cắt lớp vi tính ổ bụng.
- Kháng sinh khi có bằng chứng nhiễm khuẩn.
2.2.4. Tiến hành lọc máu liên tục:
Theo quy trình lọc máu liên tục do nhóm nghiên cứu xây dựng và đã
được Hội đồng Khoa học Bệnh viện Bạch Mai phê duyệt.
- Phương thức CVVH
- Màng lọc: AN 69 hoặc Polysulfo, diện tích 0,9 m2
- Dịch lọc: bicarbonate hoặc citrate
- Đường vào: catheter 2 nòng 12-14F đường vào TM đùi 2 bên hoặc TM
cảnh trong.
- Chống đông: Heparin hoặc Citrate theo quy trình xây dựng được phê
duyệt.
- Thể tích dịch thay thế: tăng dần từ 0 đến 45mk/kg/giờ (Gọi là thể tích
dịch thay thế cao).
- Tốc độ máu và tốc độ rút dịch: vận hành theo quy trình vận hành các
bơm cho BN có huyết động không ổn định (BN sốc).
- Tuổi thọ 01 quả lọc 18 - 22 giờ, nếu quả lọc bị tắc trước thời gian trên
sẽ thay quả ngay và được ghi nhận là bị tắc màng lọc.
- Tiêu chuẩn ngừng LMLT: khi BN thoát sốc (ngừng thuốc vận mạch >
1 giờ và HATThu > 90 mmHg).

48
- Theo dõi trong quá trình lọc máu liên tục: các thông số mạch, lâm sàng
và xét nghiệm (theo quy trình lọc máu liên tục).
* Thời gian lọc máu
- Thời gian lọc máu cho một quả lọc là 24 giờ, nếu đạt thời gian điều trị
trên mà quả lọc vẫn chưa tắc, vẫn tiến hành thay quả lọc khác.
- Nếu quả lọc tắc ngay khi thời gian điều trị cho một quả lọc chưa đạt,
thay quả khác ngay.
- Tiêu chuẩn ngừng lọc máu: cải thiện tình trạng suy tạng: thoát sốc;
giảm tình trạng suy thận: có nước tiểu >50ml/h và creatinin<150; P/F>250;
ALOB < 21 cmH2O.
2.2.5. Các tiêu chí nghiên cứu và đánh giá các tiêu chí nghiên cứu
Nhóm bệnh nhân suy đa tạng:
* Hiệu quả trên huyết động: Tự chứng trước và sau lọc máu tại các thời
điểm; sau lọc máu 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ, 96 giờ. Các tiêu chí đánh giá: Các
thông số về huyết động (mạch, HA trung bình). Diễn biến suy tạng: hô hấp,
tuần hoàn, thận, đông máu, gan, thần kinh.
* Hiệu quả giảm tiến triển suy đa tạng.
- Đánh giá số tạng suy trước và sau khi được lọc máu tại các thời
điểm: trước lọc, sau lọc máu 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ, 96 giờ. … và khi ra viện
hoặc tử vong.
- Đánh giá mức độ các tạng suy trước lọc, sau lọc máu 24 giờ, 48 giờ,
72 giờ, 96 giờ.… và khi ra viện hoặc tử vong.
- Đánh giá tỷ lệ tử vong liên quan đến độ dài thời gian từ khi được chẩn
đoán SĐT đến lúc được LMLT: trước 24 giờ, sau 24 giờ.
* Các biến chứng của lọc máu liên tục: tắc quả, vỡ màng lọc, dừng
máy đột ngột.

49
* Hiệu quả khác: Số ngày nằm viện: tính từ khi bệnh nhân có nhiễm
khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn đến khi bệnh nhân ra viện hoặc chuyển
khoa. Số ngày thở máy.

50
Nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn:
* Hiệu quả trên huyết động: Tự chứng trước và sau lọc máu tại các thời
điểm; sau lọc máu 6 giờ, 12 giờ, 18 giờ, 22 giờ 48 giờ, 72 giờ ... và kết thúc
lọc máu. Các tiêu chí đánh giá: Các thông số về huyết động (mạch, HA trung
bình, CVP, áp lực mao mạch phổi bít, cung lượng tim, chỉ số tim, sức cản mạch
hệ thống, thể tích nhát bóp). Liều noradrenalin và dobutamin. Diễn biến suy
tạng: hô hấp, tuần hoàn, thận, đông máu, gan, thần kinh. Thời gian thoát sốc.
* Hiệu quả giảm tiến triển suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn
Đánh giá số tạng suy trước và sau khi được lọc máu tại các thời điểm
12 giờ, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ, … và sau khi ngừng lọc máu. Đánh giá mức độ
các tạng suy sau khi lọc máu 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ, … và sau khi kết thúc lọc
máu so với thời điểm trước lọc máu. Đánh giá thời gian tồn tại các tạng suy
sau khi được lọc máu, lấy nhóm đối chứng là nhóm BN nghiên cứu của Đặng
Quốc Tuấn và Nguyễn Xuân Nam. Đánh giá tỉ lệ tử vong (bao gồm BN tử
vong tại viện, BN nặng xin về và BN ngừng điều trị do không có điều kiện).
* Các biến chứng của lọc máu liên tục: Các rối loạn về nước điện giải
(thừa thiếu dịch, tăng giảm natri máu, tăng giảm Kali máu, tăng giảm
Phospho máu …), rối loạn thân nhiệt: giảm thân nhiệt, nhiễm khuẩn (tại chỗ
vị trí đặt và lưu catheter, nhiễm khuẩn huyết), tụt huyết áp, chảy máu, tan
máu, tắc quả, vỡ màng lọc, dừng máy đột ngột…
* Hiệu quả khác: Số ngày nằm viện: tính từ khi bệnh nhân có nhiễm
khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn đến khi bệnh nhân ra viện hoặc chuyển
khoa. Số ngày thở máy, số ngày sử dụng thuốc an thần.
Nhóm bệnh nhân viêm tụy cấp:
- Theo dõi các dấu hiệu sống, bilan dịch vào ra, ý thức, CVP, SpO23
giờ/lần cho đến khi bệnh nhân ổn định.

51
- Các xét nghiệm đông máu cơ bản, công thức máu, điện giải đồ 6
giờ/lần. Ure, creatinin, bilirubin toàn phần, khí máu động mạch, Amylase,
Lipase, PaO2/FiO2, CRP máu 24 giờ/lần.
- Độ nặng: điểm Apache II, điểm SOFA, áp lực ổ bụng một ngày/lần
- Tạng suy: số tạng suy, mức độ suy tạng, thời gian hồi phục các tạng suy
- Thời gian điều trị.
- Tỉ lệ tử vong.
2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu.
Các số liệu được xử lý theo các phép toán thống kê y học. Các giá trị tự
do được biểu diễn dưới dạng trị số trung bình, độ lệch chuẩn với khoảng tin
cậy 95%. So sánh các giá trị trung bình và tỉ lệ bằng thuật toán T-test và test
2
, chọn mức ý nghĩa thống kê p < 0.05.
2.2.7. Vấn đề đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành trên cơ sở tuân thủ các quy định về thực
hành lâm sàng tốt của bộ Y tế.
- Người đại diện hợp pháp của bệnh nhân (gia đình) được giải thích đầy
đủ về các lợi ích cũng như nguy cơ khi tham gia vào nghiên cứu.
- Tất cả các bệnh nhân chỉ được nhận vào nghiên cứu sau khi người đại
diện hợp pháp (gia đình) của bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu và
cam kết bằng văn bản theo mẫu của bệnh viện.
- Người đại diện hợp pháp của bệnh nhân có thể yêu cầu rút khỏi
nghiên cứu bất kỳ lúc nào và sẽ được chấp thuận vô điều kiện.
- Nghiên cứu cũng sẽ được ngừng ngay nếu xuất hiện bất kỳ nguy cơ
nào liên quan đến kỹ thuật lọc máu liên tục và/hoặc các kỹ thuật, các biện
pháp điều trị liên quan đến kỹ thuật lọc máu liên tục.
- Các số liệu thu thập được chỉ dùng trong nghiên cứu và trong việc
chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân, toàn bộ các thông tin về bệnh nhân được
bảo mật theo quy định hiện hành.

52
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Lọc máu liên tục trong suy đa tạng
Từ tháng 8/2008 đến tháng 12/2010 có 65 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
được đưa vào nghiên cứu.
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.
- Nam: 49 bệnh nhân (75,4%), nữ: 16 bệnh nhân (24,6%).
- Tuổi từ 18 đến 90 (trung bình 56,3± 18,1).
- Số tạng suy trung bình của nhóm nghiên cứu: 3,12± 0,96
- Tỷ lệ tử vong chung: 44 bệnh nhân tử vong trong tổng số 65 bệnh
nhân nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 67,7%.
3.1.2. Các nguyên nhân dẫn đến hội chứng suy đa tạng và các yếu tố tiên
lượng tử vong.
3.1.2.1. Nguyên nhân gâysuy đa tạng
- Nhiễm khuẩn là nguyên nhân chính dẫn đến SĐT chiếm 93,8%.
- Nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất 50,8%, nhiễm khuẩn bệnh
viện chiếm một tỷ lệ đáng chú ý 19,6%, nhiễm khuẩn ổ bụng chiếm tỷ lệ 24,6%.
3.1.2.2. Một số chỉ số độ nặng của bệnh nhân SĐT trước khi được đưa vào
nghiên cứu lọc máu liên tục.
Bảng 1.1: Các chỉ số độ nặng của BN nghiên cứu trước khi được LMLT.
Chỉ số
Nhóm sống
n=21
Nhóm tử vong
n=44
Giá trị p
APACHE II (Điểm) 22,4± 4,9 23,9± 5,3 0,28
SOFA vào viện
(Điểm)
12,3± 2,9 13,5± 3,4 0,18
Nhận xét: Hai chỉ số đánh giá độ nặng khi vào viện là APACHE II và điểm
SOFA của cả hai nhóm sống và tử vong đều cao và không khác nhau.

Ứng dụng kỹ thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu điều trị một số bệnh

Ứng dụng kỹ thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu điều trị một số bệnh

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Ứng dụng kỹ thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu điều trị một số bệnh

Similar to Ứng dụng kỹ thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu điều trị một số bệnh (20)

More from Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864

More from Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Ứng dụng kỹ thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu điều trị một số bệnh