Tai lieu Ho tro ho hap cho benh nhan COVID-19.pdf

Xử trí suy hô hấp bệnh nhân COVID-19 20/10/2021
BS. Đặng Thanh Tuấn 1
HỖ TRỢ HÔ HẤP
CHO BỆNH NHÂN
COVID-19
BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1
1. Phân độ nặng
1. Mức độ nhẹ
 Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu: sốt, ho khan,
đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi
cơ, mất vị giác, khứu giác, tiêu chảy …
 Nhịp thở < 20 lần/phút
 SpO2 > 96% khi thở khí trời
 Tỉnh táo, tự phục vụ được
 X-quang phổi bình thường hoặc có nhưng tổn
thương ít.
2. Mức độ trung bình
5.2.1. Lâm sàng
 Toàn trạng: triệu chứng không đặc hiệu như mức độ nhẹ.
 Hô hấp:
 Thở nhanh 20-25 lần/phút,
 SpO2 94-96% khi thở khí trời.
 Có thể khó thở khi gắng sức (đi lại trong nhà, lên cầu thang).
 Tuần hoàn: nhịp tim nhanh, HA bình thường.
 Ý thức: tỉnh táo.
5.2.2. Cận lâm sàng
 X-quang ngực và CT ngực: có tổn thương < 50%.
 Khí máu động mạch: PaO2/FiO2 > 300.
3. Mức độ nặng
5.3.1. Lâm sàng
 Hô hấp: Có dấu hiệu viêm phổi:
 nhịp thở > 25 lần/phút;
 khó thở nặng, co kéo cơ hô hấp phụ;
 SpO2 < 94% khi thở khí trời.
 Tuần hoàn: nhịp tim nhanh/chậm, HA b.thường/tăng.
 Thần kinh: bứt rứt hoặc đừ, mệt.
 X-quang ngực và CT ngực: có tổn thương > 50%.
 Khí máu động mạch: PaO2/FiO2 = 200 - 300
4. Mức độ nguy kịch
5.4.1. Lâm sàng
 Hô hấp:
 thở nhanh > 30 lần/phút hoặc < 10 lần/phút,
 suy hô hấp nặng với thở gắng sức, thở bất thường.
 Thần kinh: ý thức giảm hoặc hôn mê.
 Tuần hoàn: nhịp tim nhanh/chậm, HA tụt.
 X-quang ngực và CLVT ngực: có tổn thương, tổn
thương trên 50%.
 Khí máu động mạch: PaO2/FiO2 < 200, toan hô hấp,
lactat máu > 2 mmol/L.

Thiếu oxy thầm lặng
 Bệnh nhân chưa có dấu hiệu thở nhanh và tăng
công thở dù SpO2 đã giảm
 Bệnh nhân chịu đựng được SpO2 rất thấp
Lưu ý:
Giải pháp mùa dịch
 Trang bị SpO2 bỏ túi cho tất cả BS, ĐD
 Trang bị trạm đo SpO2 cho từng dãy phòng BN
(người bệnh tự đo và báo khi SpO2 thấp < 94%)
 Làm videoclip hướng dẫn cách đo SpO2
Video hướng dẫn đo SpO2
Phân độ nặng
Nhẹ
Tỉnh
Nhịp thở < 20 l/ph
SpO2 > 96% khí trời
Trung bình
Tỉnh
Nhịp thở 20-25 L/ph
SpO2 94-96% khí
trời
PaO2/FiO2 >300
Nặng
Bứt rứt, đừ
Nhịp thở > 25 l/ph
SpO2 < 94% khí trời
PaO2/FiO2 200-300
Nguy kịch
RL tri giác, mê
RL nhịp thở, m
Sốc
Suy đa tạng
PaO2/FiO2 <200
Lưu đồ xử trí COVID-19 SHH
Thở oxy: cannula, mask
HFNC: FiO2, flow
NIV: CPAP, BiPAP, PSV
Thở máy: VT, PEEP
ECMO

Phân độ xử trí SHH/COVID-19
Bệnh
nhân
COVID-19
Nhẹ
Trung bình
Nặng
Nguy kịch
Nhịp thở < 20 l/ph
SpO2 > 96%
Nhịp thở 20-25 l/ph
SpO2 94-96%
Nhịp thở > 25 l/ph
SpO2 < 94%
Cần đặt NKQ, sốc
hoặc suy đa tạng
Có bệnh nền: thở oxy
qua ngạnh mũi 1-2 L/ph
Thở oxy  nằm sấp
Thở HFNC, CPAP/BiPAP,
oxy mask túi,  nằm sấp
Thở máy xâm nhập:
VT 6-8 ml/kg PBW,
PEEP 8-10 cmH2O
Lưu đồ xử trí SHH/COVID-19
Có chỉ định đặt NKQ:
- Ngưng thở, thở nấc
- Tím tái, thất bại oxy
- Sốc
- Hôn mê, GCS  8
Đặt NKQ
Thở máy xâm lấn
Thở nhanh > 20 l/ph
SpO2 < 96%
 Thở oxy (ngạnh mũi, mặt
nạ, mặt nạ không thở lại)
Có
Không
HỖ TRỢ KHÔNG XÂM LẤN
- HFNC
- CPAP
- BiPAP
Thất bại
Thất bại
Cải thiện
Cải thiện
ECMO:
-thất bại thở máy & nằm sấp
-điểm Murray ≥ 3
-không có chống chỉ định
SHH
Tỷ lệ mức hỗ trợ hô hấp COVID-19
Thở oxy các loại: 68%
HFNC: 16%
Thở máy: 13%
NIV: 3%
(TP.HCM tháng 10/2021)
Hỗ trợ hô hấp
Thở oxy
HFNC
NIV
CPAP/BIPAP
Thở máy
Các mức độ hỗ trợ hô hấp
Thở oxy (nasal cannula, mask)
HFNC (high – flow nasal cannula)
CPAP (continuous positive airway pressure)
NIV (non-invasive ventilation)
Thở máy (conventional mechanical ventilation)
ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation)
1
2
3
4
5
6
Thở oxy

Chỉ định oxy trị liệu
 Cung cấp oxy ngay lập tức cho BN bệnh nặng:
 suy hô hấp nặng
 nhiễm trùng huyết với giảm tưới máu hoặc sốc
 thay đổi tri giác
 hoặc thiếu oxy máu:
 SpO2 < 92% khi huyết động bình thường
 SpO2 < 94% ở phụ nữ mang thai
Không được chậm trễ trong việc cung cấp oxy
1. Thở oxy qua ngạnh mũi (1-5 L/ph)
1.1. Chỉ định:
 COVID mức độ nhẹ, có bệnh lý nền như suy tim
(thở oxy 1-2 lít/phút)
 COVID mức độ trung bình
1.2. Mục tiêu:
 Khởi đầu 3 lít/phút, điều chỉnh để đạt mục tiêu
 Duy trì nhịp thở < 20 lần/phút
 SpO2 92-96%
1.3. Nếu bệnh nhân không đáp ứng: chuyển sang
 oxy mặt nạ không túi
Oxy ngạnh mũi
 2 ngạnh mũi khoảng 1 cm
 Sử dụng bình làm ẩm sủi bọt
khi lưu lượng oxy ≥ 4L/phút
 Có mức lưu lượng tối đa tùy
cỡ cannula.
 Lưu lượng 1-6 L/phút cho
FiO2 24 – 44%
 Mục tiêu SpO2 92-96%
2. Thở oxy mặt nạ thường (6-10 L/ph)
2.1. Chỉ định:
 COVID mức độ trung bình không đáp ứng với oxy
ngạnh mũi
2.2. Mục tiêu:
 Khởi đầu 8 lít/phút, điều chỉnh để đạt mục tiêu:
 Duy trì nhịp thở < 25 lần/phút
 SpO2 92-96%
 thở HFNC hoặc
 thở máy không xâm nhập hoặc
 thở oxy mặt nạ có túi
Mặt nạ thường
 Che kín cả mũi & miệng
 Thể tích khoảng dự trữ
khoảng 100-200 ml
 BN thở ra và hít khí phòng
thông qua lỗ bên
 Lưu lượng O2 < 5 L/ph có
thể gây hít lại CO2
 Lưu lượng 6-10 L/phút
cho FiO2 40-60%
3. Thở oxy mặt nạ có túi (10-15 L/ph)
3.1. Chỉ định:
 COVID mức độ nặng (trong trường hợp không có ngay
HFNC, CPAP/BiPAP)
 COVID TB không đáp ứng với oxy mặt nạ thường
3.2. Mục tiêu:
 Khởi đầu 12 lít/phút, điều chỉnh để đạt mục tiêu
 Nhịp thở < 30 lần/phút
 SpO2 từ 92-96%
 thở HFNC hoặc
 thở máy không xâm nhập

Mặt nạ có túi dự trữ không thở lại
 Có van 1 chiều ngăn khí thở ra
vào lại túi dự trữ (ít hít lại CO2)
 Van 1 chiều ngăn cản khí phòng
vào mask (ít giảm FiO2)
 Túi phải còn phồng > 1/3 ở cuối
thì hít vào
 Mask phải chặt (gây khó chịu)
 Lưu lượng 10-15 L/phút cho
FiO2: 60 – 100%
Liều oxy thích hợp tùy dụng cụ
Loại Nasal cannula Mặt nạ thường Mặt nạ có túi dự
trữ
Liều 1 – 5 L/phút 6 – 10 L/phút 10 – 15 L/phút
FiO2 (%) 25 – 40% 40 - 60% 60 – 100%
Bệnh càng nặng, lưu lượng oxy càng cao
 Bệnh nhân bệnh ít nặng hơn
có thể bắt đầu với 3-6 L/phút
qua cannula mũi.
 Bệnh nhân nặng hơn bắt đầu
với 10-15 L/phút qua mặt nạ
có túi dự trữ.
Điều chỉnh oxy để đạt mục tiêu
 Điều chỉnh oxy để đạt mục tiêu:
 SpO2 ≥ 92-96% ở người lớn và trẻ em
 SpO2 ≥ 88-92% ở bệnh nhân bệnh hô hấp mãn (COPD)
 Lên thang và xuống thang theo mục tiêu SpO2
 Dư oxy không cần thiết và nguy hiểm (không cần
đến mức SpO2 98-100%)
 Cai oxy khi bệnh nhân ổn định.
Quy trình thở oxy
• 15-30 phút
Thở oxy qua ngạnh mũi 3-6 L/phút
(FiO2 24-44%)
• 15-30 phút
Thở oxy qua mặt nạ thường 6-10 L/phút
(FiO2 40-60%)
• 15-30 phút
Thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ 10-15
L/phút (FiO2 60-100%)
HỖ TRỢ HÔ HẤP KHÔNG XÂM LẤN
Mục tiêu:
- Nhịp thở
giảm
- Bớt tăng
công thở
- Môi hồng
- SpO2 92-
96%
- COPD:
SpO2 88-
92%
Thất bại
Thất bại
Thất bại
Cải thiện
Cải thiện
Nhịp thở > 20 l/phút và SpO2 < 92%
Thất bại với cung cấp oxy
 Với lưu lượng oxy cao:
 Cannula: 6 L/phút (nếu không có mặt nạ), hoặc
 Mask có túi dự trữ: 10-15 L/phút
 Bệnh nhân còn:
 Thiếu oxy máu: SpO2 < 90%
 Tăng công thở/khó thở

Biện pháp sau thất bại oxy
 Tùy điều kiện sẳn có:
 Hỗ trợ không xâm lấn (nếu có)
 Giảm tỷ lệ đặt NKQ
 Chăm sóc dễ dàng hơn
 Ít VP bệnh viện
 Nguy cơ tạo khí dung (aerosol generating procedure)
 Đặt NKQ thở máy xâm lấn
HFNC
CPAP
BiPAP
PSV
Khi người bệnh chưa thở máy xâm nhập
Quy trình nằm sấp tỉnh táo
3
Chỉ định và chống chỉ định
1. Chỉ định:
 Bệnh nhân Covid có độ bão hoà SpO2 < 94%
2. Chống chỉ định và thận trọng:
 Tránh nằm sấp trong vòng 1 giờ sau ăn
 Không nằm sấp ở:
 phụ nữ có thai
 bất kỳ tình trạng tim mạch nguy hiểm
 gãy hoặc không ổn định xương đùi, xương chậu, cột sống.
 Theo dõi các tổn thương do tỳ đè, đặc biệt xung quanh
vùng xương
Cách thức tiến hành
 Bước 1: cho bệnh nhân nằm sấp từ 30 phút đến
120 phút
 Bước 2: cho bệnh nhân nằm nghiêng phải từ 30
phút đến 120 phút
 Bước 3: cho bệnh nhân nằm ngửa đầu cao từ 30
 Bước 4: cho bệnh nhân nằm nghiêng trái từ 30
 Bước 5: cho bệnh nhân nằm sấp trở lại từ 30 phút
đến 120 phút
Cách thức tiến hành
QUY TRÌNH NẰM SẤP TỈNH TÁO
Nằm sấp
Nằm nghiêng phải Nằm đầu cao
Nằm nghiêng trái
Nằm sấp tỉnh táo ở BN COVID-19

HFNC: high-flow nasal cannula
Thở oxy lưu lượng cao qua mũi
HFNC: Nên
 Can thiệp sớm - hiệu quả cao
 Bệnh nhân chấp nhận
 Cần chế độ chăm sóc thấp
 Trang thiết bị rẻ tiền
 Dễ sử dụng
 Ít gây nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện
HFNC: Không nên
 HFNC tốn oxygen gấp 3-4 lần thở máy
 Hệ thống oxy lỏng trung tâm ?
 Tạo khí dung (Aerosol-Generating Procedures)
 Nguy cơ lây nhiễm NVYT tăng
Cẩn trọng HFNC (WHO)
 Không sử dụng HFNC ở BN :
ARDS trung bình/nặng
Huyết động không ổn định
Suy đa cơ quan
Thay đổi tri giác
 Theo dõi cẩn thận trong môi trường có khả năng
đặt NKQ
Để tránh lây nhiễm khi dùng HFNC
 Phòng:
 Lý tưởng: áp lực âm, phòng đơn
 Khoa thường: giường cách > 1m + tốc độ trao đổi khí cao
 NVYT: PPE cẩn thận
 Khẩu trang N95 hoặc tương đương
 Khiên che mặt
 Đứng cách > 1m
Guan et al. Eur Respir J 2020; 55: 2000352
Để tránh lây nhiễm khi dùng HFNC
 Giao diện:
 HFNC: với nasal prong + mang khẩu trang y tế
Guan et al. Eur Respir J 2020; 55: 2000352

Hệ thống HFNC đơn giản
Lưu lượng hít
vào cao đến 60
L/phút
FiO2 ổn định
do không hít
thêm khí trời
Làm ẩm khí hít
vào đến 37oC và
RH 100%
Giao diện tạo
sự thoải mái,
dễ chịu
Máy HFNC
Inspired O2FLO
Nước cất
làm ẩm
Lưu lượng kế oxy
Bình làm
ấm và ẩm
Máy chính
Bộ dây có
điện trở làm ấm
Nasal
cannula
Màn hình điều khiển Gắn bình làm ẩm
Cắm túi nước cất vô trùng Lắp giấy lọc khí

Gắn đoạn dây thở
Cắm nguồn cấp điện và theo dõi nhiệt độ
làm ẩm
Kết nối với heat wire Cắm điện
Ấn nút khởi động Cài đặt lưu lượng

Kết nối nguồn oxy vào máy Cắm nguồn oxy tường
Điều chỉnh lưu lượng oxy Cài đặt nồng độ oxy
Bảng nh nồng độ oxy Cài đặt nhiệt độ

Ấn nút Start Kết nối với nasal cannula
Cơ chế tác dụng
 Phù hợp với lưu lượng hít vào
theo nhu cầu của BN.
 Giảm công hô hấp.
 Rửa khoảng chết hầu họng.
 Cung cấp mức độ PEEP thấp.
Hướng dẫn sử dụng Inspired
HFNC
 Cân nhắc sử dụng HFNC nếu bệnh nhân:
 tỉnh táo, hợp tác
 với huyết động bình thường
 và không cần đặt NKQ ngay (PaCO2 < 45 mmHg)
 Lưu lượng:
 Người lớn, lưu lượng cao 30 - 60 L/phút.
 FiO2 nhắm mục tiêu SpO2 92-96%
HFNC
 So sánh với NIV ở bệnh nhân mắc ARDS:
 Giảm đặt NKQ, tỷ lệ tử vong ít hơn
 gần 40% bệnh nhân vẫn cần đặt NKQ
 Áp dụng các biện pháp phòng ngừa lây truyền qua
không khí.
 HFNC nếu không thành công thì KHÔNG được chậm
trễ việc đặt NKQ

So sánh thở oxy và HFNC
Yếu tố Thở oxy HFNC
Lưu lượng ≤ 6 L/phút đến 60 L/phút
Nồng độ oxy Thay đổi Ổn định
Làm ẩm & ấm Giới hạn RH 100%
PEEP Không Có
Hỗ trợ thông khí Không Nhẹ
Dung nạp Tốt Tốt
So sánh oxygen vs HFNC vs NIV
Ou et al, CMAJ
2017 February
21;189:E260-7
Hiệu quả
hơn oxygen
Hiệu quả
hơn NIV
Chỉ định HFNC
 Bệnh nhân viêm phổi do COVID mức độ nặng
 Tần số thở: > 25 l/p và
 SpO2 < 93%
 Hoặc viêm phổi do COVID mức độ trung bình
không đáp ứng với oxy mặt nạ không túi/có túi
 Phù phổi cấp
 Sau rút nội khí quản
 COPD và hen phế quản mức độ nhẹ
Chống chỉ định HFNC
 PaCO2 > 48 mmHg, đối với COPD pH < 7,25
 Chấn thương hàm mặt
 Nghi ngờ hoặc có tràn khí màng phổi
 Phẫu thuật vùng ngực bụng
 Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn
 Huyết động không ổn định dùng từ 2 thuốc vận
mạch và trợ tim trở lên
Cài đặt ban đầu
 Cài đặt ban đầu:
 FiO2 100%
 Lưu lượng 40 L/ph
 Cách thức ến hành:
 Theo dõi SpO2, M, HA, nhịp thở. ABG sau 30-60 phút.
 Mục tiêu cần đạt:
 SpO2 > 96% (COPD > 92%), PaO2 > 60 mmHg.
 PaCO2, pH bình thường hoặc ở mức chấp nhận được
(chấp nhận tăng CO2 ở bệnh nhân ARDS, hen, COPD).
 Nhịp thở ≤ 30 lần/phút.
Điều chỉnh thông số HFNC
 Tăng thông số khi:
 Nhịp thở còn tăng.
 SpO2 < 92%.
 Điều chỉnh FiO2 mỗi 5 - 10% để đạt được mục tiêu
oxy trên lâm sàng.
 Điều chỉnh mức Flow mỗi lần 5 -10 lít/phút có thể
lên tới 60 lít/phút tuỳ theo nhu cầu và đáp ứng của
bệnh nhân.

Cai HFNC
 Giảm bớt thông số khi:
 Cải thiện công thở: nhịp thở giảm, bớt co lõm ngực
 SpO2 > 96%
 Điều chỉnh FiO2 từ 5- 10% để đạt được mục tiêu
oxy trên lâm sàng mỗi 2-4 giờ.
 Khi FiO2 < 40%, giảm lưu lượng mỗi lần 5-10
lít/phút mỗi 2-4 giờ.
 Khi FiO2 < 35% và flow < 20 lít/phút thì ngừng
HFNC.
Thất bại với HFNC
 Khi có một trong các dấu hiệu:
 Nhịp thở > 30 lần/phút mặc dù đã điều chỉnh tối ưu;
 Có dấu hiệu thở bụng ngực nghịch thường/thở HFNC;
 pH ≤ 7,2;
 Dựa theo chỉ số ROX: thời điểm 2, 6, 12 giờ
 Chỉ số ROX < 3,85: xem xét đặt NKQ
 Chỉ số ROX từ 3,85 - 4,88: xem xét lên thang
 Chỉ số ROX > 4,88: ếp tục HFNC
Theo dõi HFNC
 Làm ẩm đầy đủ
 Theo dõi: M, HA, NT, SpO2, tri giác
 Khí máu: tùy nh trạng BN, diễn ến bất thường
 X quang ngực: 1-2 ngày/lần
 BN dung nạp tốt: tri giác cải thiện, SpO2 ổn định hoặc
tăng, thông khí phổi tốt, M và HA ổn định, nhịp thở
không tăng quá 20% so với thông số ban đầu.
 BN không dung nạp: không đảm bảo các yếu tố trên.
Điều chỉnh Flow mỗi lần 10 lít/phút và FiO2 mỗi 10%,
đánh giá lại sau mỗi 15 phút. (Flow tối đa 60 lít/phút
và FiO2 100%)
Tai biến và xử trí
 Tụt huyết áp
 Theo dõi huyết áp.
 Xử trí: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.
 Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):
 Biểu hiện: bệnh nhân chống máy, SpO2 tụt, tràn khí
dưới da, X quang phổi có TKMP
 Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu.
Lưu đồ xử trí HFNC
BN có chỉ định HFNC: Cài đặt FiO2 100% và flow 40 L/ph
Điều chỉnh: FiO2 5-10% mỗi 15 ph, flow 5-10 L/ph mỗi 15 ph
theo mục tiêu oxy và đáp ứng của bệnh nhân
Mục tiêu: SpO2 > 96% (COPD > 92%), PaO2 > 60 mmHg
PaCO2 bt hoặc chấp nhận ( đ/v ARDS, hen, COPD)
Nhịp thở  30 l/ph
Đáp ứng Kém đáp ứng Thất bại
Giảm FiO2 5-10% mỗi 2-4
giờ cho đến FiO2 < 40%
Sau đó giảm flow 5-10
L/ph mỗi 2-4 giờ
Cai HFNC khi FiO2 < 35%
và flow < 20 L/ph
Với FiO2 60-100% và flow
60 L/ph nhưng:
- SpO2 < 96% hoặc
- Thở nhanh > 30 l/ph
 Chuyển thở NIV
(CPAP/BIPAP)
Với FiO2 60-100% và flow
60 L/ph nhưng:
- SpO2 < 90% hoặc
- Thở nghịch thường
- pH < 7,2
 Đặt NKQ thở máy
Lưu đồ xử trí SHH COVID-19
NT > 20 lần/ph
SpO2 < 92%
O2 cannula
LL: 1-6 L/phút
FiO2: 24-44%
Mask thường
LL: 6-10 L/ph
FiO2: 40-60%
Reservoirmask
LL:10-15 L/ph
FiO2:60-90+%
HFNC
Max flow: 40-60 L/ph
Max FiO2: 60-100%
Trong 2 giờ
Chỉ định HFNC:
SpO2 < 92% với oxy mask
RR < 30
Tăng công thở ít
Không đặt NKQ tức thì
ROX = SpO2/(RRxFiO2)
4,88
3,85
2h
Tiếp tục
Đặt NKQ  Hỗ trợ
Mục tiêu: SpO2 92-96%
Ex1: RR = 32 l/phút
SpO2 = 92% với FiO2 = 0,4
ROX = 92/(32 x 0,4) = 7,2 điểm
Ex2: RR = 36 l/phút
SpO2 = 82 % với FiO2 = 0,8
ROX = 82/(36 x 0,8) = 2,8 điểm

HFNC + Awake Proning
 BN thở HFNC + nằm sấp (tự xoay trở) mỗi 2-3 giờ
Thất bại/Kém đáp ứng
 Với FiO2 100% và lưu lượng 60 L/phút:
 Nhịp thở > 30 l/phút
 SpO2 < 90%
 Toan hô hấp (PaCO2 > 45 mmHg)
 Thở ngực bụng ngược chiều
 Chỉ số ROX: thấp < 3,85
CPAP/NIV
Đặt NKQ/thở máy
Thở máy không xâm lấn (NIV)
Máy NIV chuyên dụng
RESPIRONICS V60
BIPAP VISION
NIPPV – Máy chuyên dụng
 Mask với khe thoát
(khả năng tạo khí dung)
 Máy thở NIPPV có 1
nhánh dây thở.
BiPAP Vision®
ICU ventilator có mode NIV

NIPPV – Máy ICU có chế độ NIV
 Mask không có khe thoát
 Có cả 2 nhánh hít vào và
thở ra
 Thể tích, lưu lượng và áp
lực khí thở ra có thể theo
dõi
 Có thể lọc khí thở ra
CPAP và BiPAP
Mode NIV trên máy thở Mode dự phòng cho PS/NIV
Thất bại với HFNC
CPAP qua
mask
• Giảm oxy máu
đơn thuần
(SpO2 < 92%
với FiO2 > 60%)
BiPAP qua
mask
• Tăng CO2 máu
nhẹ
• Tăng WOB
• Cơ địa: béo phì,
COPD …
•  Giảm oxy
máu
Thở máy xâm
nhập
• Có chỉ định đặt
NKQ ngay
• Điểm ROX xấu
• Thất bại với
NIV
Các mode không xâm lấn
 CPAP: HFNC chưa cải thiện SpO2 tốt
 PEEP 4-5 cmH2O
 FiO2 60-100%
 BIPAP : HFNC có ứ CO2, COPD, béo phì …
 EPAP: 4-5 cmH2O
 IPAP: 10-18 cmH2O (hoặc PS 6-12 cmH2O)
 FiO2 60-100%

Hiệu quả của NIV
 Trên oxygen hóa máu: (PaO2)
 FiO2
 PEEP
 Trên thông khí: (PaCO2)
 PS hoặc hiệu số (IPAP – EPAP)
 Lực tự thở bệnh nhân
Thông khí không xâm lấn (NIV)
 BiPAP qua mặt nạ kín.
 Không khuyến cáo trong ARDS trung
bình - nặng
 Biến chứng: tổn thương da, dinh
dưỡng kém.
 Nếu sử dụng, áp dụng phòng ngừa lây
truyền qua không khí.
Thông khí không xâm lấn (NIV)
 NIV ở BN được lựa chọn cẩn thận với ARDS nhẹ:
 hợp tác, huyết động ổn định, ít dịch tiết, không đặt NKQ
khẩn cấp.
 NIV đã thử và không thành công, đừng trì hoãn đặt
NKQ:
 Không cải thiện RL trao đổi khí trong vòng 2-4 giờ.
So sánh NIPPV và HFNC
Yếu tố NIPPV HFNC
Dung nạp Kém (mask) Tốt (cannula)
Nồng độ O2 Có thể đến 100%, ổn định
Làm ẩm và ấm Có thể đến 37oC, RH 100%
Hỗ trợ thông khí Tốt hơn Nhẹ
Nhịp thở bắt buộc Có Không
PEEP Khi cần Nhẹ,  3 cmH2O
Lưu lượng Theo cài đặt Đến 60 L/phút
Lưu đồ hỗ trợ hô hấp không xâm lấn Lưu đồ hỗ trợ hô hấp không xâm lấn

Yêu cầu máy thở COVID-19
Cấp điện cho máy thở
MÁY THỞ ICU:
 Có thể dùng điện xoay chiều (AC)
 Có pin sạt ít nhất 30 phút
MÁY THỞ DI ĐỘNG:
 Pin sạt ít nhất 30 phút để vận chuyển nội viện
 Pin sạt 3-4 giờ để chuyển viện
 Có thể dùng accu 12-24V (DC) để chuyển viện
Cấp khí cho máy thở mùa dịch
 Triển khai thở máy ở:
 Khoa thường của BV lớn
 Bệnh viện huyện
 Bệnh viện dã chiến
 Loại máy thở phù hợp:
 Máy có air compressor riêng
 Máy có turbine bên trong, không cần khí nén
không hệ thống khí
nén trung tâm
Bộ dây PVC
Bộ dây PVC dùng
1 lần (disposable)
Cân nhắc pp làm ẩm mùa dịch
 Làm ẩm bằng máy làm ẩm chủ động
 Đảm bảo độ ẩm
 Nhỏ giọt liên tục vào chamber > mở và châm thêm
nước  nguy cơ lây nhiễm NVYT
 Phải tháo bẫy nước để đổ bỏ nước ngưng tụ  nguy
cơ lây nhiễm NVYT
 Làm ẩm thụ động bằng HMEF:
 Chỉ đạt 1 phần độ ẩm
 Không tháo bẫy nước để đổ bỏ nước ngưng tụ
 Thêm chức năng lọc khuẩn/virus
HME và HEPA filter
HME
HME & Filter
HME &
HEPA filter

Các filter
Filters (single use/re-usable)
Filters (single use/re-usable) • Filters
• Filters HME’s
• HME’s
• Filters
• Filters HME’s
• HME’s
Máy thở
Máy thở Bệnh nhân
Bệnh nhân
Nhánh hít vào
Nhánh thở ra
HEPA filter
HEPA filter
càng tốt
Bệnh nhân COVID-19
Single use
2 loại HEPA filter
HEPA filter tích
hợp trong HME
HEPA filter lọc khí
đường thở ra
Hút đàm hở
Mỗi khi tháo BN khỏi máy thở, các chất tiết ở dạng khí dung sẽ lan
truyền xung quanh bệnh nhân với khoảng cách 1-2m
Bộ hút đàm kín
Đề xuất máy thở cho COVID-19
 Dây máy thở dùng 1 lần (single use)
 Nên dùng làm ẩm HME/HMEF thay cho máy làm ẩm
nhiệt
 Gắn HEPA filter cuối đường thở ra
 Hút đàm kín
 Không tháo hệ thống dây thở (châm nước cất, đổ bỏ
nước ở bẫy nước, hút đàm, bóp bóng …)
 Dùng 1 bộ dây 7 ngày hoặc khi dơ
THỞ MÁY BỆNH NHÂN COVID-19

Chỉ định thở máy COVID-19
 Bệnh nặng:
 Thay đổi tri giác
 Suy đa cơ quan
 Huyết động không ổn định
 P/F < 200 mmHg
 Suy thông khí:
 Thở ngực bụng ngược chiều
 Ứ CO2 > 50 mmHg
 Giảm oxy máu không đáp ứng oxy liệu pháp
 Chỉ số ROX < 3,85 (2h)
 SpO2 < 90% với HFNC > 50 L/phút và FiO2 tối đa
hoặc NIV với PEEP > 5 cmH2O và FiO2 tối đa
Chiến lược thở máy COVID-19
 Chế độ: A/C VC
 Kiểu lưu lượng giảm nếu được
 VT 6 ml/kg PBW, Pplat  30 cmH2O và driving pressure
 15 cmH2O
 Nếu Pplat > 30 cmH2O phải giảm VT để Pplat  30 cmH2O
 RR tăng để duy trì thể ch phút
 Tăng tần số có thể đến 35 l/phút nhưng tránh gây bẫy khí
 Ti khoảng 1 giây
 PEEP ban đầu 8-10 cmH2O
 FiO2 ban đầu 100%
 sau đó điều chỉnh theo SpO2 mục tiêu 88-95%
Bước 1: nh cân nặng dự đoán
 Tính cân nặng dự đoán (Predicted Body Weight)
 Nam = 50 + 0,91 x [chiều cao (cm) – 152,4]
 Nữ = 45,5 + 0,91 x [chiều cao (cm) – 152,4]
VT/IBW - Male Height VT/IBW-Female
6 ml/kg 8 ml/kg cm 6ml/kg 8ml/kg
300 400 150 273 364
314 418 155 287 382
328 437 158 301 401
341 455 160 314 419
355 474 163 328 438
369 492 165 342 456
383 510 168 356 474
397 529 170 370 493
410 547 173 383 511
424 566 175 397 539
438 584 178 411 548
452 602 180 425 566
Thiết lập cân nặng lý tưởng
Mode gì để đảm bảo VT = 6 ml/kg
 Volume control:
 Đảm bảo VT >< mất đồng bộ
 Nên chọn dòng giảm > dòng vuông: Ppeak thấp, Pmean
cao hơn
 Dễ gây mất đồng bộ: đói dòng, double trigger
 Pressure control:
 Ít mất đồng bộ >< Không đảm bảo VT
 Chọn khi BN mất đồng bộ nặng với VCV
 VC+/PRVC:
 Đảm bảo VT so với PCV
 Nên chọn là chế độ ban đầu nếu quen sử dụng PCV
  mất đồng bộ khi VT thấp
V-CMV square flow – pause = 0

V-CMV square flow – pause = 0 VCV: chọn lưu lượng
V-CMV decelerating flow – pause = 0 V-CMV decelerating flow – pause = 0
Pressure control vs Volume control P-CMV

Pressure regulated volume control PRVC-CMV
Đo áp lực Pplat  30 cmH2O
 Plateau pressure đo được khi ấn và giữ phím “Insp.
Pause” cuối thì hít vào
Thủ thuật Inspiratory Hold
Thủ thuật Inspiratory Hold Thủ thuật Inspiratory Hold

Theo dõi Pplat bằng cài Tpause Theo dõi Pplat bằng cài Tpause
Theo dõi Pplat bằng cài Tpause Xử trí Pplat
 Mục tiêu Pplat  30 cmH2O  kiểm tra Plat mỗi 4
giờ hoặc sau mỗi lần thay đổi thông số PEEP, VT
 Nếu Pplat  30 cmH2O:
 Tiếp tục với VT 6 ml/kg
 Nếu Pplat > 30 cmH2O  giảm VT mỗi bậc 0,5 - 1
ml/kg cho đến khi Pplat  30 cmH2O hoặc tối thiểu
VT = 4 ml/kg
Tính Driving pressure
 Driving pressure = Pplat – PEEP
 Khuyến cáo: driving pressure  15 cm H2O
 Nên nhớ:
Compstat = VTE/Driving Pressure, hay
Driving pressure = VTE/Cstat
 Nếu driving pressure > 15 cm H2O:
 Giảm VT cài đặt
 Tăng Cstat bằng cách huy động phế nang (tăng PEEP, SI)
Duy trì thể ch phút
 Thể ch phút: V̇ E = f x VT
 Người bình thường (50 kg PBW):
 Cài RR = 15 lần/phút và VT = 8 ml/kg
 V̇ E = f x VT = 15 x 0,4 = 6 L/phút
 Bệnh nhân ARDS:
 Nếu cài VT = 6 ml/kg, V̇ E = f x VT = 20 x 0,3 = 6 L/phút

Tăng tần số thở
 Lưu ý: tăng tần số nhưng phải đảm bảo:
 Không đảo ngược tỷ lệ I:E quá 1:1
 Không gây bẫy khí
 Tốt nhất giữ nguyên Ti = 1 giây khi tăng tần số
 Khi giảm Ti có thể gây tăng Ppeak và Pplat
 Cách thực hiện:
 Máy PB 840: không thay đổi các thông số còn lại khi tăng RR
 Máy Servo I, GE R860: tăng RR và chỉnh tỷ lệ I:E để Ti = 1 giây
 Cách biết còn tăng RR được: Te còn dư hay không?
Nhìn Te để tăng tần số
Te còn dư Te hết dư Te thiếu (bẫy khí)
Cảnh giác bẫy khí khi tăng tần số
Khi phát hiện bẫy khí phải giảm tần số xuống cho đến khi hết bẫy khí
Nếu tần số tăng do bệnh nhân tự thở nhiều: tăng liều an thần/giãn cơ
Xử trí thông khí
 Nếu Pplat < 25 cmH2O và VT < 6 ml/kg  tăng VT
mỗi bậc 1 ml/kg cho đến khi Pplat > 30 cmH2O
hoặc VT = 6 ml/kg
 Nếu Pplat < 30 cmH2O và có mất đồng bộ  tăng
tăng VT mỗi bậc 1 ml/kg cho đến 7-8 ml/kg miễn
rằng Pplat < 30 cmH2O
Đói dòng (flow starvation)
Bình thường Đói dòng nhẹ Đói dòng trầm trọng
Kích hoạt kép (double triggering)
Đói dòng Kích hoạt kép

Xử trí oxygen hóa máu Cài đặt PEEP trong ARDS
Tác dụng của PEEP
Tác dụng có ích:
 Tăng áp lực đường thở trung bình (MAP)
 Giữ phổi mở, phục hồi FRC, ngăn ngừa xẹp
phổi/mất huy động
 Tăng thể tích phổi chức năng, giảm Pplat, P
Tác dụng bất lợi: “overdistention”
 Barotrauma
 Ảnh hưởng huyết động
Bảng PEEP/FiO2 theo ARDSnet
 Mục tiêu: SpO2 = 88 – 95% (PaO2 = 55 – 80 mmHg)
 Khí máu < mục tiêu: lên 1 bước
 Khí máu quá mức mục tiêu: lui lại 1 bước
ARDS nhẹ
FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-
24
ARDS trung bình/nặng
FiO2 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.5-0.8 0.8 0.9 1.0
PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22-24
Cài PEEP theo bảng (BYT) Cài PEEP theo bảng PEEP/FiO2
 Thống nhất trong khoa
 Hiệu quả
 Không phù hợp tất cả
 Những bệnh nhân không đáp ứng với cài PEEP
theo bảng  cần cá nhân hóa:
 Kiểu hình L hoặc H, ngày bệnh
 Mức độ Compliance trên Respiratory Mechanic
 Dạng tổn thương phổi trên X quang

Quan điểm PEEP trong C-ARDS Quan điểm PEEP trong C-ARDS
Chiến lược PEEP
 Ngày bệnh sớm
 Driving pressure thấp
 Compliance phổi cao
 X quang: kính mờ
 Ngày bệnh muộn
 Driving pressure cao
 Compliance phổi thấp
 X quang: đông đặc
PEEP thấp: 8 - 10 PEEP cao: 10 - 15
Cá nhân hóa cài đặt PEEP
 Phương pháp tăng dần: hiệu quả vừa phải,
đánh giá dựa vào:
 VT , Pplat
 Cstat/dyn
 Oxygennation (SpO2, PaO2)
 Phương pháp giảm dần: sau khi thực hiện mở
phổi
 Cstat/dyn
 Oxygenation (SpO2, PaO2)
Cài PEEP tăng dần
 Theo hướng dẫn của Hess & Kacmarek (Essentials of
Mechanical Ventilation – 2014)
 Phương pháp tăng dần PEEP và dựa trên compliance
tốt nhất.
 Tidal volume đặt 6 mL/kg và PEEP tăng mỗi 2 - 3 cm
H2O, 3 - 5 phút mỗi bước. Đo Pplat, compliance,
SpO2, và huyết áp.
 Best PEEP được xác định ở mức best compliance và
Pplat ≤ 30 cm H2O.
Cstat và Cdyn
 Cstat =

 Cdyn =

Đo Cstat bằng phím Insp Pause Thực hiện thử nghiệm PEEP tăng dần
Giờ PEEP M HA SpO2 Pplat Cdyn
09:00 8 130 130/70 86 25 20
09:05 10 126 125/75 90 26 23
09:10 12 124 120/78 92 27 26
09:15 14 116 120/80 95 28 30
09:20 16 126 116/83 97 30 27
09:25 18 130 112/82 98 33 25
09:30 20 136 108/80 93 37 21
Thuốc an thần/giãn cơ
Thuốca Khởi
phát
(ph)
Hết tác
dụng
Giảm
đau
An
thần
sâub
Ức chế
hô hấp
Nguy
cơ
sảng
Nguy
cơ
ngưng
thuốc
Liều
Fentanyl 1–2 1–4 h + + + N Y + + + 0.3–0.5 mcg/kg
IVP q1-2 h ± 0.7–
10 mcg/kg/h
Morphine 5–10 3–5 h + + + N Y + + 2–5 mg IVP q1-
2 h ± 2–30 mg/h
Dexmedetomi-
dine
15–20 60–
90 min
+ N N – + + 0.2–1.5 mcg/kg/h
Midazolam 2–5 1–72
hrd
– Y Y + + + + + 1–10 mg/h
Propofol 0.5–1 5–
10 min
– Y Y + – 10–250 mg/h
Ketamine 15–20 30–
60 min
+ + + Y N + + + 1–3 mg/kg/h
Thuốc an thần/giãn cơ
 Cân nhắc dùng giãn cơ khi:
 Bệnh nhân thở chống máy mặc dù đã dùng an thần
liều cao;
 P/F < 150 mmHg;
 SpO2 < 90% với FiO2 > 70%.
 Bệnh nhân nên được duy trì giãn cơ thở hoàn toàn
theo máy trong 48 giờ đầu.
Liều thuốc giãn cơ
Thuốc Pha loãng Liều ban đầu và
truyền duy trì
Điều chỉnh liều
Atracurium ống
50mg/5mL
SS/D5%. 0,2 - 1mg/mL
Tối đa 5mg/mL;
Ví dụ: 10 ống (500mg) + 100mL SS
(thể tích cuối cùng 150mL)
Liều ban đầu: 0,4 -
0,5mg/kg
Duy trì: 5 -
20mcg/kg/phút
RF hoặc LF: không
cần điều chỉnh
Vecuronium lọ
10mg
Pha lại mỗi lọ bằng 10mL nước cất
SS, D5%,
0,1mg/kg
Duy trì: 0,8 -
1,7mcg/kg/phút
RF hoặc RF khẩn
cấp cấp tính: liều tối
thiểu do nguy cơ tích
lũy
Rocuronium
ống 50mg/5mL
SS, D5%
0,5 và 2mg/mL
1mg/kg
Duy trì: 8 -
12mcg/kg/phút
RF hoặc LF: không
cần điều chỉnh
Ống
Pancuronium
4mg/2mL
SS, D5%
0,1mg/kg
Duy trì: 1 -
2mcg/kg/phút
RF: nguy cơ tích lũy
Xử trí ứ CO2
 Thông khí phế nang:
V̇ A = f x (VT – VD)
 Nếu bệnh nhân ứ CO2:
 Tăng VT (không khả thi)
 Tăng tần số (cảnh giác bẫy khí)
 Giảm khoảng chết cơ học

Tháo bỏ khoảng chết cơ học
Ống nhún
Mainstream
Capnography
Hút
đàm
kín
HME và filter
Xử trí ứ CO2
 pH mục tiêu: 7.30 - 7.45
 Xử trí toan hô hấp:
 Nếu pH = 7.15 -7.30: tăng RR đến khi pH > 7.30 hoặc
PaCO2 < 25 (RR tối đa = 35)
 Nếu pH < 7.15: tăng RR đến 35.
Nếu pH vẫn < 7.15, có thể tăng VT 1 ml/kg mỗi bước cho
đến khi pH > 7.15 (Pplat có thể > 30)
Có thể cho NaHCO3
(ARDSnetwork)
Xử trí giảm oxy máu kháng trị
 Ngoại trừ PEEP và FiO2, còn có thể áp dụng:
 Nằm sấp
 Huy động phế nang
 Thuốc giãn mạch phổi dạng hít (iNO, Epoprostenol)
 APRV
 HFOV
Tư thế nằm sấp
 Các tác dụng tốt của nằm sấp:
 Cải thiện mở phổi.
 Cải thiện tỉ lệ thông khí/tưới máu.
 Giảm căng chướng phế nang.
 Giảm đáp ứng viêm do giảm lực xé và căng.
 Dẫn lưu chất tiết vùng phổi sau và dưới.
 Giảm tổn thương phổi do thở máy
Guerin, N Engl J Med 2013;368:2159-68
Tỉ lệ cứu sống nhóm nằm sấp cao hơn, p <0.001
 Tử vong theo phân nhóm:
 Nằm sấp thực hiện trong vòng 48 giờ [5 thử nghiệm,
1024 người, RR 0,75 (95% CI 0,59 – 0,94)];
 Nằm sấp trong > 16 giờ mỗi ngày [5 thử nghiệm,
1005 người, RR 0,77 (95% CI 0,61 - 0,99)];
 Nhóm thiếu oxy máu trầm trọng [6 thử nghiệm,
1108 người, RR 0,77 (95% CI 0,65 - 0,92)].
Bloomﬁeld, Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11.

Để nằm sấp thành công
 ARDS nặng: P/F ratio  150 mmHg
 Ở giai đoạn sớm:  48 giờ
 Thời gian nằm sấp đủ dài: ≥ 16 giờ/ngày
 Những khó khăn:
 Nhân lực cần huấn luyện, tốn nhân lực
 Kèm theo thuốc an thần/giãn cơ
 Bệnh nhân thường kèm nhiều thủ thuật khác
Proning Position
Huy động phế nang
 ĐN: dùng áp lực đủ cao để mở lại các phế nang
không thông khí/thông khí kém
 Nhằm tăng thể ch phổi trao đổi khí, tăng độ giãn
nở phổi, cải thiện oxygen hóa máu
 Có nhiều phương pháp:
 Nhịp thở sigh
 SI (sustained inflation) 40/40
 Tăng PEEP bậc thang 25/30/35
 CHỈ ĐỊNH
 ARDS do COVID-19 với P/F ≤ 150 và
 đàn hồi phổi ≤ 40 ml/cmH2O (type H)
 CHỐNG CHỈ ĐỊNH
 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
 Có tràn khí màng phổi.
 Huyết áp trung bình < 65 mmHg
 Tăng áp lực nội sọ.
 Chống chỉ định dùng thuốc an thần giãn cơ.
 Chuẩn bị:
 Máy thở có mode CPAP, cài PEEP được 40 cmH2O
 Máy monitor theo dõi HA xâm lấn, ECG, SpO2
 BN chụp X quang phổi loại trừ TKMP
 Ống NKQ đã đặt có bóng chèn
 Bóp bóng AMBU + mặt nạ
 Bộ đặt dẫn lưu màng phổi
 Xét nghiệm khí máu động mạch
 Thuốc an thần, giãn cơ
 Các bước ến hành:
 BN được hút đàm kỹ, bơm cuff đủ áp lực
 Đảm bảo sinh hiệu (HATB ≥ 65), không TKMP
 Thuốc: an thần (midazolam, propofol), giãn cơ ngắn
(tracrium)
 HĐPN với mode CPAP, mức PEEP 40 cmH2O trong 40
giây.
 Chuyển lại phương thức thở trước khi HĐPN

 Theo dõi:
 Trước, trong và sau thủ thuật: M, HA, SpO2 và điện
tim.
 XQ phổi sau 15 phút kể từ khi làm
 Khí máu trước, sau 15 phút, sau 3 giờ
 Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, thể
tích, báo động.
 Nhịp chậm < 40 lần/phút, HATB giảm < 65, loạn nhịp,
giảm SpO2 so với trước khi làm  ngừng thủ thuật.
Sustained Inflation 40/40

Tai lieu Ho tro ho hap cho benh nhan COVID-19.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Tai lieu Ho tro ho hap cho benh nhan COVID-19.pdf

Similar to Tai lieu Ho tro ho hap cho benh nhan COVID-19.pdf (20)

More from SoM

More from SoM (20)

Tai lieu Ho tro ho hap cho benh nhan COVID-19.pdf