Bk

1. BUKU PRIBADI SISWA
(CUMMULATIVE RECORD)
.
NAMA : .............................................
N I S : .............................................
TAHUN PELAJARAN : .............................................
PHOTO
3 × 4

2. Catatan :
- Buku pribadi ini berisi catatan mengenai perjalanan siswa selama
mengikuti proses belajar sejak siswa masuk sampai keluar dari sekolah
tersebut.
- Buku pribadi ini dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dan
acuan untuk menunjang keberhasilan dalam menjalani pendidikan
selanjutnya atau dalam perkembangan siswa.
Catatan khusus siswa :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Amuntai, ..... ..................... 201...
Mengetahui :
Kepala Sekolah Guru Pembimbing
.................................... ....................................
NIP. NIP.
I. DATA PRIBADI
A. Identitas
1. Nama Lengkap : ...................................................................
2. Nama Panggilan : ...................................................................
3. Jenis Kelamin : ...................................................................
4. Tempat / Tanggal Lahir : ....................... / .......................................
5. Agama : ...................................................................
6. Suku Bangsa : ...................................................................
7. Masuk Ke Sekolah Ini : tanggal : .......................................
Status sebagai : a. Siswa Baru
b. Pindahan
8. Asal Sekolah : ...................................................................
B. Data Tempat Tinggal
1. Alamat Asal : ..........................................................................
..........................................................................
Nomer Telp / HP : ..................................
Termasuk daerah : a. Dalam kota d. Pinggir sungai
b. Pinggir kota e. Daerah pegunungan
c. luar kota
2. Alamat Sekarang : ..........................................................................
..........................................................................
Nomer Telp / HP : ..................................
Termasuk daerah : a. Dalam kota d. Pinggir sungai
b. Pinggir kota e. Daerah pegunungan
c. luar kota
3. Jarak Rumah Dengan Sekolah : ........ km
4. Alat / Sarana Untuk Pergi ke Sekolah :
a. Jala kaki d. Naik taksi / ojek
b. Naik sepeda e. Naik mobil pribadi
c. Naik sepeda motor f. Lainnya sebutkan :
d. Diantar orang tua .......................................
5. Tempat tinggal di :
a. Rumah Sendiri d. Rumah nenek / kakek
b. Rumah dinas e. Kamar kost
c. Rumah kontrakan f. Lainya sebutkan
......................................

3. 6. Tinggal bersama dengan :
a. Ayah dan ibu kandung e. Nenek / kakek
b. Ayah kandung dan ibu tiri f. Saudara kandung
c. Ayah tiri dan ibu kandung g. Sendiri
d. Ayah kandung saja f. Wali
(.............................)
e. Ibu kandung saja g. Lainnya sebutkan :
......................................
7. Rumah tempat tinggal terbuat dari :
a. Tembok beton d. Bambu
b. Setengah tembok e. Lainnya sebutkan
c. Kayu .......................................
8. Alat / Fasilitas yang dimiliki (centang fasilitas yang ada)
(......) Kamar sendiri (......) Ruang belajar sendiri
(......) Perpustakaan keluarga (......) Radio / TV / parabola
(......) Ruang tamu (......) Ruang makan sendiri
(......) Almari pribadi (......) Almari es
(......) gitar / piano alat musik (......) Sepeda
(......) Komputer / laptop / LCD (......) Sepeda Motor
(......) Kompor / kompor gas (......) Mobil
Berlangganan surat kabar / majalah (tulis namanya) :
a. Surat kabar / majalah : ..............................................................
b. Surat kabar / majalah : ..............................................................
C. Data Keluarga
1. Data orang tua / wali
No Uraian Ayah Ibu Wali
1 Nama
2 Tanggal lahir
3 Agama
4 Pendidikan
5 Pekerjaan
6 Suku bangsa
7 Alamat
2. Catatan perkembangan negatif siswa
No Tanggal
Catatan perkembangan positif
siswa
keterangan

4. C. Catatan / Keadaan Lain Siswa
3. Catatan perkembangan positif siswa
No Tanggal
Catatan perkembangan positif
siswa
keterangan
2. Anak ke ....... dari ....... bersaudara.
3. Saudara kandung
Anak
ke
Nama
Tanggal
Lahir
Jenis
Kelamin
Kandung
/ tiri
Pekerjaan
/ sekolah
tingkat
Kawin /
belum
D. Keadaan Jasmani
1. Tinggi badan : ........ cm
2. Berat badan : ........ kg
3. Golongn darah : ........
4. Bentuk mata : .....................................................
5. Bentuk muka : .....................................................
6. Rambut : a. Lurus
b. Keritiing
c. Bergelombang
Warna rambut : .....................................................
7. Warna kulit : .....................................................
8. Memiliki cacat tubuh : ya / tidak
Sebutkan : .....................................................
9. Memakai kacamata : ya / tidak
Kelainan : a. Minus : ........
b. Plus : ........
c. Silinder : ........
10. Sakit yang sering di derita :
a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................

5. 11. Pernah mengalami sakit keras :
No Jenis penyakit
Pada
usia
Obname
/ tidak
Obname di Rumah Sakit
E. Penguasaan Bahasa
1. Kemampuan penggunaan bahasa Indonesia :
a. Menguasai
b. Cukup Menguasai
c. Kurang Menguasai
d. Tidak Menguasai
2. Bahasa sehari-hari yang digunakan dirumah : ...................................
3. Bahasa daerah yang dikuasai :
(......) Bahasa Banjar
(......) Bahasa Dayak
(......) Bahasa Jawa
(......) Bahasa Ambon
(......) Bahasa Dareah lainnya : ................................
(......) Bahasa Dareah lainnya : ................................
4. Bahasa asing yang dikuasai :
(......) Bahasa Inggris
(......) Bahasa Arab
(......) Bahasa Mandarin
(......) Bahasa Jerman
(......) Bahasa Asing lainnya : ................................
(......) Bahasa Asing lainnya : ................................
F. Hobby, Kegemaran dan Cita-Cita
1. Hobby :
a. ......................................................
b. ......................................................
c. ......................................................
e. ......................................................
B. Catatan Home Visit
HOME VISIT I
HARI TANGGAL
YANG DITEMUI
LATAR BELAKANG HASIL WAWANCARA TINDAK LANJUT
HOME VISIT II
HARI TANGGAL
YANG DITEMUI
LATAR BELAKANG HASIL WAWANCARA TINDAK LANJUT
HOME VISIT III
HARI TANGGAL
YANG DITEMUI
LATAR BELAKANG HASIL WAWANCARA TINDAK LANJUT

6. III. DATA BIMBINGAN
A. Catatan Konseling Siswa
NO TANGGAL PERMASALAHAN PENYELESAIAN
2. Aktivitas yang sering dilakukan setelah sekolah :
a. ......................................................
b. ......................................................
c. ......................................................
d. ......................................................
3. Cita – cita : ......................................................
Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya bagi informasi dalam menunjang
kepentingan pendidikan dan meraih keberhasilan dalam belajar serta
dalam meraih cita-cita.
Mengetahui
Orang tua / wali
( ...................................... )
Amuntai, ......................................
Siswa
( ...................................... )

7. II. KEADAAN PENDIDIKAN
A. Pelajaran Yang Disukai dan Yang Tidak Disukai
1. Pelajaran yang disukai waktu SD
a. .....................................
Alasan : .......................................................................................
b. .....................................
Alasan : .......................................................................................
2. Pelajaran yang tidak disukai waktu SD
a. .....................................
Alasan : .......................................................................................
b. .....................................
Alasan : .......................................................................................
B. Prestasi Yang Pernah Diperoleh Waktu SD
Menjuarai Kompetisi / Kejuaraan
No Nama Kejuaraan Tingkat
Raihan
prestasi
tahun /
kelas
C. Masalah Belajar
1. Kegiatan belajar dirumah :
a. Rutin / Tidak (coret yang tidak perlu)
b. Dilaksanakan setiap : (......) Sore
(......) Malam
(......) Pagi
2. Kesulitan yang sering dialami dalam belajar
a. ......................................................................................................
b. ......................................................................................................
c. ......................................................................................................
d. ......................................................................................................
e. ......................................................................................................
3. Hambatan / gangguan yang dihadapi dalam belajar
a. ......................................................................................................
b. ......................................................................................................
c. ......................................................................................................
d. ......................................................................................................
e. ......................................................................................................
D. Catatan Prestasi Yang Diperoleh Selama SMP
Kompetisi / Kejuaraan / Lomba yang diikuti selama SMP
No Nama Kejuaraan Tingkat
Raihan
prestasi
tahun /
kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10