Bone Cement Implantation Syndrome

1. BCIS

2. Definisi
• Kumpulan dari gejala2 :
– Hipoksia
– Hipotensi
– Cardiac aritmia
– Peningkatan PVR (pulmonary vascular resistance)
– Cardiac arrest
• Sering terjadi pada tindakan hip arthroplasty
fraktur tulang panjang ataupun penggunaan
cement

3. Klasifikasi
• BCIS berdasarkan beratnya :
– Grade I : moderate hypoxia (SpO2<94%) atau
hipotensi (penurunan tekanan darah sistolik >
20%)
– Grade II : severe hypoxia (SpO2 <88%) atau
hipotensi ( penurunan tekanan darah sistolik
>40%) atau terdapat penurunan kesadaran
– Grade III : cardiovascular collaps yang
membutuhkan RJP

4. Gejala Klinis
• Penurunan saturasi O2
• Penurunan tekanan darah sistemik
• Sebagian kecil dapat terjadi aritmia, syok dan
cardiac arrest
• Peningkatan PVR (pulmonary vaskular resistance)
terjadi karena penurunan fraksi ejeksi ventrikel
kanan
• Penurunan pengisian LV dan terjadi penurunan CO
dikatakan dapat terjadi karena distensi RV 
septum interventrikular ke arah LV 68

5. • Delirium paska operasi diduga  embolisasi
canal content  sirkulasi serebral (40-60%
Transcranial Doppler USG , tetapi belum tentu
mengalami delirium atau neurologis defisit)

6. Etiologi dan Pathofisiology
• Monomer –mediated model
– In vitro : vasodilatasi
– In vivo : konsentrasi MMA yang rendah(methyl
methaacrylate) paska semenisasi untuk
menyebabkan efek pada kardiovaskular
– Hal di atas menyebabkan dugaan bahwa hipotensi
terjadi karena peningkatan intermedular pressure
yang menyebabkan embolisasi dibandingkan
dengan efek MMA nya itu sendiri

7. • Embolic model
– Echo pada right atrium, RV, arteri pulmonal
– Post mortem studi  embolisasi pada hewan
maupun manusia
– Fisiologisnya : mekanik efek dan pelepasan
mediator  peningkatan tonus vaskular
pulmonary
– Lemak, bone marrow, udara, partikel cement,
partikel tulang sendiri

8. Mekanisme emboli
• High intermedullary pressure (cementation dan
insersi prothesis)
• Reaksi exothermic dan terdapat space antara
prothesis/cement dengan tulang, yang akan
menjebak udara, dan tekanan yang terbentuk ini
akan mendorongnya partikel di sekitar masuk ke
dalam sirkulasi
• Pada penelitian (anjing)  ↑ fraksi pulmonary
shunt; ↑ mean pulmonary arterial pressure dan ↓
signifikan arteri partial pressure of oxygen (Pa O2)

10. Pelepasan Mediator
• PVR ↑ :
– Rusaknya endotelium  vasokonstriksi pembuluh
darah dan pelepasan mediator
– Embolic material  pelepasan vasoaktif dan pro
inflamasi (trombin dan tromboplastin)  ↑ PVR
• ↓ SVR
– Pelepasan 6-keto PGF 1α dan thromboplastin
• Pencegahan dari pelepasan mediator ini adalah
dengan melakukan lavage medullary sebelum
pemberian cement

11. Faktor Resiko Pasien
• Lansia
• Penyakit penyerta
• Ganguan kardiopulmonal
• Hipertensi pulmonal preoperasi
• Osteoporosis
• Metastase pada tulang
• Hip Fracture
• Intertrochanter fracture

12. • Pasien dengan malignant tumor; berkaitan
dengan ↑ level procoagulant (fibrinopeptide
A)  ↑ trombo emboli

13. Surgical Risk
• Operasi pertama  more potentially embolic
material pada fraktur tulang panjang 23
• Bila revisi dikerjakan pada tulang yang sudah
diberikan cement inner surface tulangnya
akan lebih smooth dan sclerotic dengan
lapisan yang lebih impermeable51

14. Anestetic risk reduction
• Full investigation of co-morbidity dan optimalisasi
preop
– Kelainan ataupun gangguan jantung
– Kelainan paru
– Metastatic disease
– Fraktur femur
• Pasien dengan riwayat BCIS sebelumnya
• Pemilihan Anestesi
– Animal studi  hemodinamic change pada GA
dengan volatile dibandingkan RA

15. • Meminimalkan penggunaan N2O pada pasien
dengan resiko tinggi
• Meningkatkan koncentrasi FiO2 at cementation
• Mencukupi volume intravaskular sebelum
cementation
• Monitoring
– CVP = hemodinamik & inotropic agent
• Terdapat studi yang menanjurkan pemberian low
dose epinephrine infusion selama cementation

16. Surgical Reduction
• Medulary lavage
• Good haemostasis sebelum cementation
• Penggunaan non cemented prothesis
• Venting the medulla ( memiliki kekurangan)
• Cement tidak bisa dihindari
– Cement gun = tekanan yang terdistribusi, less
resuction saturation
– Retrograde insertion

17. • Pencampuran dengan keadaan vakum
memiliki resiko penurunan saturasi lebih
rendah dibandingkan mencampur pada
keadaan atmospheric pressure (british
orthopedic association guide to good practice
2006)

18. Management
• Jika BCIS suspected :
– FiO2 ditingkatkan hingga 100%, suplementary
O2postoperatif
– Treated as RV failure
– Agresive resucitation with i.v fluid
– Pemasangan CVP pada pasien dengan resiko tinggi
– Obat-obat vasopressor
– First line agent = α1 agonist (disfungsi RV &
vasodilatasi)

19. SUKSMA