Downloaded 38 times
Uploaded byPey Bae
Blangko blangko cuti pns
Dokumen ini menjelaskan berbagai jenis cuti yang dapat diambil oleh pegawai negeri sipil (PNS), termasuk cuti tahunan, sakit, bersalin, besar, alasan penting, dan cuti di luar tanggungan negara dengan ketentuan tertentu. Setiap jenis cuti memiliki syarat dan prosedur permohonan yang berbeda, serta pengaturan terkait penghasilan selama cuti. Dokumen juga mencakup format surat permohonan cuti dan wewenang para pejabat untuk memberikan izin cuti.
Careerâ—¦
Blangko blangko cuti pns
- 1. CUTI PNS A Dasar: a PP. No. 34 Tahun 2976 tentang Cuti PNS b SE. Ka. BAKN No. 01/SE/1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti PNS c KMA No. 234 Tahun 1987 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Cuti PNS dalam Lingkungan Dep. Agama. B Pengertian Cuti adalah keadaan tidak masuk kerja yang diizinkan dalam jangka waktu tertentu. C Tujuan : 1 Untuk memberikan kesempatan istirahat bagi PNS dalam rangka menjamin kesegaran jasmani dan rokhaninya. 2 Untuk kepentingan PNS yang bersangkutan D Macam-macam Cuti 1 Cuti Tahunan ; PNS yang telah bekerja sekurang-kurangnya satu tahun secara terus menerus berhak atas cuti tahunan selama 12 hari kerja ; Cuti tahunan dapat diambil secara terpecah-pecah dengan ketentuan setiap bagian tidak boleh kurang dari 3 hari kerja ; Cuti tahunan yang tidak diambil dalam tahun ybs dapat diambil dalam tahun berikutnya paling lama 18 hari kerja termasuk cuti tahunan dalam tahun yang sedang berjalan ; Cuti tahunan yang tidak diambil dalam kurun waktu 2 (dua) tahun berturut-turut atau lebih, dapat diambil dalam tahun berikutnya maksimum 24 hari kerja, termasuk cuti tahunan dalam tahun yang sedang berjalan ; Cuti tahunan dijalankan di tempat yang sulit perhubungannnya, maka waktu cuti tahunan dapat ditambah untuk paling lama 14 hari ; Cuti Tahunan tidak diberikan bagi PNS yang menduduki jabatan edukatif, seperti Guru, Dosen dan Pengawas Pendidikan. 2 Cuti Sakit ; Setiap Pegawai Negeri Sipil yang menderita sakit berhak atas Cuti Sakit. ; 1 – 2 hari, memberitahukan secara lisan / tertulis kepada PYB ; > 2 – 14 hari, mengajukan Permintaan cuti dilampiri SK dari dokter ; > 14 hr – 6 bl, mengajukan Permintaan cuti dilampiri SK dokter yang ditunjuk pemerintah. ; > 18 bulan belum sembuh, diuji kesehatan oleh TPK ; PNS Wanita yang gugur kandungan berhak cuti sakit 1,5 bulan ; Pegawai Negeri Sipil yang sakit karena kecelakaan dinas berhak cuti sakit sampai sembuh 3 Cuti Bersalin ; PNS wanita berhak atas cuti bersalin untuk persalinan anak yang pertama, kedua, dan ketiga ; Untuk Persalinan anak ke empat dst, apabila telah mempunyai hak, Pegawai Negeri Sipil tersebut dapat menggunakan cuti besar atau cuti di luar tanggungan Negara. ; Lamanya cuti persalinan adalah satu bulan sebelum dan dua bulan setelah persalinan 4 Cuti Besar ; Setiap PNS yang telah bekerja sekurang-kurangnya 6 (enam) tahun secara terus-menerus berhak atas cuti besar selama 3 (tiga) bulan, termasuk cuti tahunan dalam tahun ybs. ; Cuti besar yang tidak diambil oleh PNS yang bersangkutan tepat pada waktunya, dapat diambil pada tahun-tahun berikutnya, tetapi keterlambatan pengambilan cuti besar itu tidak dapat diperhitungkan untuk pengambilan cuti besar yang berikutnya ; Apabila ada kepentingan dinas yang mendesak maka pelaksanaan cuti besar dapat ditangguhkan untuk paling lama 2 (dua) tahun. Dalam hal yang demikian maka waktu penangguhan itu dihitung penuh untuk perhitungan hak atas cuti besar berikutnya. 5 Cuti Alasan Penting ; PNS dapat cuti karena alasan penting untuk paling lama 2 bln. Lamanya cuti karena alasan penting hendaknya ditetapkan sedemikian rupa, sehingga benar-benar hanya untuk waktu yang diperlukan saja ; Yang dimaksud cuti karena alasan penting adalah cuti karena : ; Ibu, bapak, isteri/suami, anak, adik, kakak, mertua, atau menantu sakit keras atau meninggal dunia. ; Salah seorang anggota keluarga yang dimaksud dalam huruf a di atas meninggal dunia dan menurut ketentuan hukum yang berlaku PNS yang bersangkutan harus mengurus hak-hak dari anggota keluarganya yang meninggal itu. ; Melangsungkan perkawinan pertama . ; Alasan penting lainnya yang ditetapkan oleh Presiden. 6 Cuti Di Luar Tanggungan Negara ; Cuti diluar tanggungan negara dapat diberikan kepada PNS yang telah bekerja sekurang-kurangnya 5 th secara terus- menerus dan adanya alasan-alasan pribadi yang penting dan mendesak ; CLTN bukanlah hak, karena itu permintaan cuti tsb dapat dikabulkan atau ditolak oleh PYB
- 2. ; CLTN hanyadapat diberikan dengan surat keputusan PYB setelah mendapat persetujuan Ka BKN ; CLTN diambil untuk waktu paling lama 3 tahun dan apabila ada alasan penting dapat diperpanjang untuk paling lama satu tahun ; Selama menjalankan CLTN, PNS yang bersangkutan dibebaskan dari jabatannya, kecuali dalam hal PNS wanita menjalankan CLTN untuk persalinan yang keempat dan seterusnya . E Penghasilan PNS selama menjalankan Cuti ; Selama menjalankan cuti PNS menerima penghasilan penuh, kecuali cuti besar dan cuti di luar tanggungan Negara (CLTN). ; Selama menjalankan cuti besar, penghasilan berupa gaji dan tunjngan keluarga diberikan penuh, sedangkan tunjangan jabatan tidak diberikan. ; Selama menjalankan CLTN, PNS tidak menerima penghasilan dari Negara. F Yang Berwenang Menerbitkan SK Cuti. Di lingkungan Kementerian Agama, Pejabat yang diberi wewenang memberikan cuti PNS adalah sebagai berikut : ; Kepala Kantor Kemenag Kabupaten berwenang memberikan semua jenis cuti kepada PNS di lingkungannya . ; Kepala KUA, Kepala MAN/MTsN/MIN hanya diberikan wewenang memberikan cuti kepada PNS di lingkungannya sepanjang yang menyangkut : a Cuti tahunan b Cuti Sakit c Cuti Bersalin d Cuti karena Alasan Penting ; Untuk Cuti Besar dan CLTN untuk persalinan keempat dan seterusnya bagi PNS pada KUA, MAN/MTsN/MIN didelegasikan pada Kepala Kankemenag Kabupaten. G FORMAT BLANKO USULAN CUTI PNS LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 . Hal : Permintaan Cuti Tahunan Bantul, ......................................................... Kepada Yth. __________________________ __________________ Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/golongan : Jabatan : Satuan Organisasi : Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun selama ............(...............................) hari kerja, terhitung mulai tanggal .................................... sampai dengan ....................................... Selama menjalankan cuti, alamat saya adalah di ……………………….........................................……………….. ..................................................................................................................................................................................... Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya. Hormat saya, Pemohon
- 3. _____________________________ NIP CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN Cutiyang diambil dalam tahun yang bersangkutan : 1 Cuti tahunan 2 Cuti Besar 3 Cuti Sakit 4 Cuti Bersalin 5 Cuti karena Alasan Penting 6 Keterangan lain CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG __________________________________ NIP KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI __________________________________ NIP
- 4. LAMPIRAN IV :SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 . Hal : Permintaan Cuti Besar Bantul, ...................................................... Kepada Yth. __________________________ __________________ Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP. : Pangkat/Gol. Ruang : Jabatan : Satuan Organisasi : Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Besar*) selama ......................................., karena saya telah bekerja secara terus menerus selama .......................................... tahun, terhitung mulai tanggal ....................................... sampai dengan tanggal ....................................... Selama menjalankan cuti besar alamat saya di ........................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya. Hormat Saya, Pemohon ………………………………………….. NIP. CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG ____________________________________ NIP. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI ____________________________________ NIP. .
- 5. *) Cuti Besardalam rangka : ………………………………………………………………….……………………………… LAMPIRAN VI: SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 . Hal : Permintaan Cuti Sakit*) Bantul, ......................................................... Kepada Yth. __________________________ __________________ Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/golongan : Jabatan : Satuan Organisasi : Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Sakit selama ......... (.......................................................) hari/bulan**), karena saya menderita sakit/gugur kandung/mengalami kecelakaan dalam dan oleh karena menjalankan tugas dan kewajiban**) sesuai dengan surat keterangan dokter/bidan*) terlampir. Demikian, atas terkabulnya permintaan dimaksud kami ucapkan terima kasih. Hormat saya, Pemohon _______________________________ NIP. CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG ___________________________________ NIP. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI ___________________________________ NIP. *) Dilampiri surat keterangan dokter **) Coret yang tidak perlu
- 6. LAMPIRAN VIII :SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 . Hal : Permintaan Cuti Bersalin Bantul, ................................................... Kepada Yth. __________________________ __________________ Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/golongan : Jabatan : Satuan Organisasi : Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin untuk persalinan yang ke ......... / Cuti di Luar Tanggunan Negara untuk persalinan*), terhitung mulai tanggal ............................................... Selama menjalankan Cuti di Luar Tanggungan Negara, alamat saya adalah di : ..................................................... ..................................................................................................................................................................................... Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya. Hormat saya, Pemohon _______________________________ NIP. CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG ___________________________________ NIP.
- 7. KEPUTUSAN PEJABAT YANGBERWENANG MEMBERIKAN CUTI ___________________________________ NIP. *) Coret yang tidak perlu
- 8. LAMPIRAN XII: SURATEDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 . Hal : Permohonan Cuti Melaksanakan Ibadah Haji 07 Agustus 2017 Kepada, Yth.Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri 3 Majalengka CONTOH di Bantarwaru 1. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Supardi, S.Ag NIP : 19610418 198703 1 002 Pangkat/golongan : Penata Tk. I / III.D Jabatan : Kepala Urusan Tata Usaha Satuan Organisasi : MTs Negeri 3 Majalengka Dengan ini mengajukan permohonan Cuti karena alasan penting selama 40 ( empat puluh ) hari/bulan*), terhitung mulai tanggal 23 Agustus 2017 s.d. 10 Oktober 2017 karena : melaksanakan Ibadah Haji Tahun 1438 H/ 2017 M. 2. Alamat saya selama menjalankan Cuti karena Alasan Penting adalah di : Desa Panjalin Kidul Kecamatan Sumberjaya Kabupaten Majalengka. 3. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya. Hormat saya, Pemohon Supardi, S.Ag NIP. 19610418 198703 1 002 CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG Drs. H. Eman Suherman NIP. 1963 1022 199003 1 002 KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI ____________________________ NIP.
- 9. *) Coret yangtidak perlu LAMPIRAN XV: SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 . Hal : Permintaan Cuti di Luar Tanggungan Negara Bantul, ................................................... Kepada Yth. __________________________ __________________ Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/golongan : Jabatan : Satuan Organisasi : Dengan ini mengajukan permintaan Cuti di Luar Tanggungan Negara selama ............ (............................................) hari/bulan**), terhitung mulai tanggal ............................................... dengan alasan sebagai berikut : ..................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Selama menjalankan Cuti di Luar Tanggungan Negara, alamat saya adalah di : ..................................................... ..................................................................................................................................................................................... Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya. Hormat saya, Pemohon _______________________________ NIP. CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG ___________________________________ NIP.
- 10. KEPUTUSAN PEJABAT YANGBERWENANG MEMBERIKAN CUTI ___________________________________ NIP. H; FORMAT BLANKO SURAT IZIN CUTI LAMPIRAN III : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN Nomor : 1; Diberikan cuti tahunan untuk tahun ……….. kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama : NIP : Pangkat/Gol : Jabatan : Satuan Organisasi : Selama ......... (.................................. ) hari kerja, terhitung mulai tanggal .......................................... sampai dengan tanggal ......................................... dengan ketentuan sebagai berikut : a; Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya. b; Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa. 2; Demikianlah surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Bantul, ............................................. Kepala ____________________________ NIP. Tembusan : 1; Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Bantul 2; Pejabat Pembuat Daftar Gaji
- 11. LAMPIRAN V :SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 SURAT IZIN CUTI BESAR Nomor : 1; Diberikan Cuti Besar kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama : NIP : Pangkat/Gol : Jabatan : Satuan Organisasi : Selama ............... (.........................) hari/bulan*), terhitung mulai tanggal ................................ sampai dengan tanggal .............................................. dengan ketentuan sebagai berikut : a; Sebelum menjalankan Cuti Besar wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk. b; Selama menjalankan Cuti Besar tidak berhak atas tunjangan jabatan. c; Setelah selesai menjalankan cuti besar wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa. 2; Demikianlah surat izin cuti besar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Bantul, ................................................... Kepala _______________________________ NIP. Tembusan : 1; Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Bantul 2; Pejabat Pembuat Daftar Gaji
- 12. LAMPIRAN VII :SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 SURAT IZIN CUTI SAKIT Nomor : 1. Diberikan Cuti Sakit kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama : NIP : Pangkat/Gol : Jabatan : Satuan Organisasi : Selama ............ (..........................................) hari/bulan*), terhitung mulai tanggal ...................................sampai dengan tanggal ..................................................., dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut, wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana mestinya. 2. Demikian surat ijin cuti sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Bantul, ………………………………….. Kepala _______________________________ NIP. Tembusan : 1; Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Bantul 2; Pejabat Pembuat Daftar Gaji
- 13. LAMPIRAN IX :SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 SURAT IZIN CUTI BERSALIN Nomor: Kd.12.02/1/Kp.08.2/ /2012 1# Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil : N a m a : LAILA MAFTUHAH, S.Pd.I N I P : 19831124 200604 2 013 Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda, III/a J a b a t a n : Guru Pertama MTs Hasyim Asy'ari Piyungan Satuan Organisasi : Kantor Kementerian Agama Kab. Bantul Terhitung mulai tanggal 24 Desember 2012 sampai dengan 2 (dua) bulan setelah persalinan, dengan ketentuan sebagai berikut : a# Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk. b# Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat yang berwenang memberi cuti. c# Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa. 2# Demikian surat ijin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Bantul, 27 November 2012 Kepala, Drs. ABDUL MADJID, M.A. NIP 19591103 199103 1 001 Tembusan : 1# Kepala Seksi Mapenda Kantor Kemenag Kab. Bantul 2# Pengawas Sekolah Madya Mapel PAI Tk. SLTP/SLTA Kab. Bantul 3# Kepala MTs Hasyim Asy'ari Piyungan 4# Pejabat Pembuat Daftar Gaji
- 14. LAMPIRAN XIII :SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 SURAT IJIN KARENAALASAN PENTING Nomor : P. /MTs.10.81/PP.005/08/2017 CONTOH 1. Diberikan Cuti karena Alasan Penting kepada Pegawai Negeri Sipil : N a m a : Supardi, S.Ag N I P : 19610418 198703 1 002 Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I /III.d J a b a t a n : Kepala Urusana Tata Usaha Satuan Organisasi : MTs Negeri 3 Majalengka Selama 40 ( empat puluh ) hari, terhitung mulai tanggal dua puluh tiga bulan Agustus dua ribu tujuh belas sampai dengan tanggal sepuluh bulan Oktober dua ribu tujuh belas dengan ketentuan sebagai berikut : 1# Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting yaitu melaksanakan Ibadah Haji 1438 H / 2017 M, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan 2# Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting yaitu melaksanakan Ibadah Haji 1438 H / 2017 M wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa. 2. Demikian surat ijin cuti alasan penting Ibadah Haji ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 07 Agustus 2017 Kepala, Drs. H. Eman Suherman NIP. 19631022 199003 1 002 Tembusan : 1# Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka 2# Pejabat Pembuat Anggaran Belanja Pegawai MTsN 3 Majalengka
- 15. LAMPIRAN XII: SURATEDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 . Hal : Permohonan Cuti Melaksanakan Ibadah Umroh 31 Pebruari 2017 Kepada, Yth.Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri 3 Majalengka di Bantarwaru 1. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : MAMAT MAULANA, S.Pd NIP : 19771128 200710 1 001 Pangkat/golongan : Penata / III.c Jabatan : Guru Muda Satuan Organisasi : MTs Negeri 3 Majalengka Dengan ini mengajukan permintaan Cuti karena alasan penting selama 10 ( sepuluh ) hari/bulan*), terhitung mulai tanggal 01 Maret 2017 s.d. 10 Maret 2017 karena : melaksanakan Ibadah Umroh. 2. Alamat saya selama menjalankan Cuti karena Alasan Penting adalah di : Desa Garawangi Kecamatan Sumberjaya Kabupaten Majalengka. 3. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya. Hormat saya, Pemohon MAMAT MAULANA, S.Pd NIP. 19771128 200710 1 001 CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG H. AMIR, S.Ag, M.PdI NIP. 19611117198505031002
- 16. KEPUTUSAN PEJABAT YANGBERWENANG MEMBERIKAN CUTI ____________________________ NIP. *) Coret yang tidak perlu