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U.O.C. Nefrologia Dialisi e Litotrissia<br />4 dicembre 2010<br />Fibrosi sistemica nefrogenica<br />CORSO DI AGGIORNAMENT...
Scleromyxoedema-likecutaneousdiseases in renal-dialysispatients<br />I primisegnisonorappresentatidallacomparsadichiazzero...
All'interno del tessuto sottocutaneo vi è un infiltrato di cellule affusolate e rigonfie (simil-fibroblasti) che espandono...
NephrogenicFibrosingDermopathy With Systemic Involvement<br />Oltreallelesionicutaneesimili a quelledescritteda Cowper, l’...
Gadoliniumisdetectablewithin the tissueofpatientswithnephrogenicsystemicfibrosis<br />Il gadolinio (Gd) era rilevato (medi...
Gadolinio<br />
Gadolinio<br />Il Gd è un metallo delle cosiddette terre rare dei lantanidi ; ha aspetto bianco-argenteo, è duttile e mall...
Chelanti<br />In base alla struttura del chelante i composti di Gadolinio vengono classificati in due categorie: a struttu...
Emivitaplasmaticadegliagentidicontrasto a base diGd<br />* Filtro a basso flusso, 4 ore<br />Fibrosi sistemica nefrogenica...
Nephrogenic Systemic Fibrosis: A Population Study<br />Examining the Relationship of Disease Development to<br />Gadoliniu...
NSF<br />Tempo di insorgenza della malattia variabile da 2 giorni a 18 mesi <br />dopo l’uso del Gd (oltre il 95% dei casi...
 Recente intervento chirurgico (vascolare, revisione FAV, angioplastica)
Ipoalbuminemia, proteinuria, anemia, acidosi metabolica, diabete,         terapia con EPO, elevati valori di ferritina e PTH
 Recente trapianto renale o epatico
 Infezioni</li></ul>Nel 5% dei casi il decorso è rapido e progressivo, qualche volta con esito fatale<br />Nessuna differe...
PATOGENESI<br />Wermuth PJ et al. Arthritis & Rheumatism 2009<br />
PATOGENESI<br />Cheong BYC et al  Tex HearthInst J 2010<br />
The evolution of osseous metaplasia in localized cutaneousnephrogenic systemic fibrosis: a case report<br />Biopsia cutane...
DIAGNOSI DIFFERENZIALE<br /><ul><li>Scleroderma:</li></ul>		- assenza di ANA e Scl-70, assenza del fenomeno             		...
assenza di componente monoclonale IgG lambda
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Galliani Marco. Fibrosi sistemica nefrogenica. ASMaD 2011

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Galliani Marco. Fibrosi sistemica nefrogenica. ASMaD 2011

  1. 1. U.O.C. Nefrologia Dialisi e Litotrissia<br />4 dicembre 2010<br />Fibrosi sistemica nefrogenica<br />CORSO DI AGGIORNAMENTO<br />“La gestione multidisciplinare delle malattie reumatiche”<br />Marco Galliani<br />
  2. 2. Scleromyxoedema-likecutaneousdiseases in renal-dialysispatients<br />I primisegnisonorappresentatidallacomparsadichiazzerosse o brune o di papule, generalmenteagliartiinferiori, piedi e mani .<br />La pellesipresentaispessita e legnosa al tatto con aspetto a bucciad’arancia. <br />I pazientipossonoavvertirebruciore, prurito o fittedolorose, sipuòarrivareancheall’immobilitàdegliarticoinvolti. <br />Cowper SE et al. Lancet 2000<br />
  3. 3. All'interno del tessuto sottocutaneo vi è un infiltrato di cellule affusolate e rigonfie (simil-fibroblasti) che espandono i setti con fibrille collagene disposte in modo disordinato.<br />Queste cellule si colorano positivamente per il procollagene I e per il CD34. <br />In numero inferiore si ritrovano cellule istiocitarie, molte delle quali contengono emosiderina. <br />Abbondante mucina si trova interposta tra le cellule<br />Bahar F Firozet al. Dermatology Online Journal 2008<br />
  4. 4. NephrogenicFibrosingDermopathy With Systemic Involvement<br />Oltreallelesionicutaneesimili a quelledescritteda Cowper, l’autore ha riscontrato un aumentatotessutofibrosonelpolmone, nelmiocardio, neimuscolistriati e neldiaframma.<br />Inoltre, eranopresentiun’abbondantedeposizionedicalcio e numerose cellule multinucleate positive per il CD68<br />Ting WW et al ArchDermatol. 2003<br />
  5. 5.
  6. 6.
  7. 7. Gadoliniumisdetectablewithin the tissueofpatientswithnephrogenicsystemicfibrosis<br />Il gadolinio (Gd) era rilevato (medianteesame al ME e analisispettroscopica) in 4 campionibioptici di 7 pazienti con NSF esposti a mezzi di contrastocontenenti Gd.<br />Nessunriscontroneitessutideicontrolli.<br />Il Gd era presenteneitessutideipazientianchedopo 11 mesidall’esame. <br />La quantità di Gdriscontratamediamentenella cute deipazientiaffetti era circa 35 – 150 volte superiore a quellapresentenell’osso di volontarisani (in media 70 ppmcontro 1,77 ppm) sottoposti a RMN<br />High WA et al. J Am Acad Dermatol 2007<br />
  8. 8. Gadolinio<br />
  9. 9. Gadolinio<br />Il Gd è un metallo delle cosiddette terre rare dei lantanidi ; ha aspetto bianco-argenteo, è duttile e malleabile.<br />Lo ione Gd3+ è paramagnetico, perché ha 7 elettroni spaiati, è quindi usato in soluzione,come mezzo di contrasto intravenoso nella RMN.<br />Lo ione Gd libero è altamente tossico, per tale motivo vengono utilizzati chelanti in grado di legare lo ione Gd e garantire la stabilità della molecola. A pH fisiologico e in presenza di fosfati liberi, precipita come idrossido e come fosfato <br />Fibrosi sistemica nefrogenica: raccomandazioni per l’uso degli agenti di contrasto a base di gadolinio<br />SIRM-SIN-AINR 2007 <br />
  10. 10. Chelanti<br />In base alla struttura del chelante i composti di Gadolinio vengono classificati in due categorie: a struttura ciclica ed a struttura lineare.<br />A seconda della carica molecolare in ionici e non ionici<br />La transmetallazione, cioè la rottura del legame tra lo ione Gd ed il <br />chelante avviene con maggiore probabilità con gli agenti a struttura lineare<br />Gli agenti di Gd vengono eliminati dal rene,l’ac. Gadoxetico anche dalla <br />bile (circa il 50%)<br />Fibrosi sistemica nefrogenica: raccomandazioni per l’uso degli agenti di contrasto a base di gadolinio<br />SIRM-SIN-AINR 2007 <br />
  11. 11. Emivitaplasmaticadegliagentidicontrasto a base diGd<br />* Filtro a basso flusso, 4 ore<br />Fibrosi sistemica nefrogenica: raccomandazioni per l’uso degli agenti di contrasto a base di gadolinio<br />SIRM-SIN-AINR 2007 <br />
  12. 12. Nephrogenic Systemic Fibrosis: A Population Study<br />Examining the Relationship of Disease Development to<br />GadoliniumExposure<br />Incidenza: 4,3 casi ogni 1.000 pazienti in HD/anno<br />(4,6/100 pz in dialisi peritoneale; 0,61/100 pz in HD, St. Louis 2007)<br /> 2,4 % dei pz sottoposti a RM con mdc a base di Gd<br /> Il 27% dopo RM addome e pelvi<br /> ll 22% dopo RM encefalo<br />Non è stata dimostrata correlazione tra dose di Gd e gravità della <br />malattia. <br />Deo A et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007<br />
  13. 13. NSF<br />Tempo di insorgenza della malattia variabile da 2 giorni a 18 mesi <br />dopo l’uso del Gd (oltre il 95% dei casi entro 2 – 3 mesi). <br />Condizioni cliniche associate:<br /><ul><li> Alterazione coagulazione e TVP
  14. 14. Recente intervento chirurgico (vascolare, revisione FAV, angioplastica)
  15. 15. Ipoalbuminemia, proteinuria, anemia, acidosi metabolica, diabete, terapia con EPO, elevati valori di ferritina e PTH
  16. 16. Recente trapianto renale o epatico
  17. 17. Infezioni</li></ul>Nel 5% dei casi il decorso è rapido e progressivo, qualche volta con esito fatale<br />Nessuna differenza per età, sesso, etnia, eziologia della malattia renale, durata dell’insufficienza renale o età dialitica. <br />Fibrosi sistemica nefrogenica: raccomandazioni per l’uso degli agenti di contrasto a base di gadolinio<br />SIRM-SIN-AINR 2007 <br />
  18. 18. PATOGENESI<br />Wermuth PJ et al. Arthritis & Rheumatism 2009<br />
  19. 19. PATOGENESI<br />Cheong BYC et al Tex HearthInst J 2010<br />
  20. 20. The evolution of osseous metaplasia in localized cutaneousnephrogenic systemic fibrosis: a case report<br />Biopsia cutanea dopo 6 anni dalla diagnosi: fibrosi con <br />fibrociti CD34 +/procollagene I + associata ad aree di <br />elastocollagene<br />Dopo 8 anni dalla diagnosi: riduzione delle cellule <br />CD34 +/procollagene I +, aumento di cellule CD68 +/ F XIIIa +<br />associata ad aree di metaplasia ossea<br />Wiedemeier K et al. 2009<br />
  21. 21. DIAGNOSI DIFFERENZIALE<br /><ul><li>Scleroderma:</li></ul> - assenza di ANA e Scl-70, assenza del fenomeno di Raynaud<br /><ul><li>Scleromixedema:
  22. 22. assenza di componente monoclonale IgG lambda
  23. 23. Fascite eosinofila:
  24. 24. assenza di eosinofilia ed infiltrazione eosinofila dei</li></ul> tessuti<br /><ul><li>Calcifilassi:
  25. 25. differenze istologiche, spesso coesistono </li></ul>Up To Date 2010<br />
  26. 26. DECORSO E PROGNOSI<br />Nessun miglioramento: 28% dei pazienti <br />Modesto miglioramento: 20%<br />Decesso: 28% (dopo circa 2 anni dall’inizio<br /> dei sintomi)<br />Il miglioramento clinico della malattia era osservato nel 40% dei pazienti che recuperavano la funzione renale<br />Mendoza FA et al 2006<br />
  27. 27. TERAPIA<br />Trapianto renale, Fotoaferesi, Fototerapia, Plasmaferesi, Imatinib<br />Ig e.v., Pentossifillina, Tiosolfato di sodio, Steroidi , Ciclofosfamide<br />Up to Date 2010<br />Tutte le terapie attualmente proposte si basano generalmente<br />su case reports. Dato che sono stati descritti casi di miglioramento<br />dopo il recupero della funzione renale, la regressione delle lesioni <br />descritte in corso di terapia potrebbe essere dovuto a questo fattore<br />e non all’effetto farmacologico.<br />Penfield JG Nature 2007<br />
  28. 28. PREVENZIONE<br />Saitoh (2006) ha misurato la rimozione di Gadodiamide (0,1 mmol/Kg), dopo emodialisi con filtro sintetico1,5 m2 , flusso dialisato 200 ml/min, in 13 pazienti:<br />1° dialisi: 73,8%<br />2° dialisi: 92,4%<br />3°dialisi: 98,9%<br />Joffe (1998) ha misurato la rimozione di Gd dopo dialisi peritoneale in nove pazienti:<br />69% dopo 22 giorni<br />
  29. 29. Il Gd può provocare NSF, IRA, pseudoipocalcemia<br />Associazione tra Gd e malattia renale cronica stadio 4-5-HD. Alcuni casi con stadio 3. <br />Bassa incidenza ma complicanze anche gravi<br />La maggior parte dei casi dopo Gadodiamide<br />Associazione tra stato infiammatorio e somministrazione di Gd<br />Parziale remissione dopo recupero della funzione renale<br />Non dimostrata efficacia della dialisi dopo l’esame<br />Non indicata dialisi nei pazienti non in trattamento cronico<br />Considerare l’uso di esami con mdc iodati come alternativa<br />Nessuna terapia ha dimostrato un consistente beneficio<br />Penfield JF et al. Nature 2007<br />
  30. 30. New warnings required on use of gadolinium-based contrast agents<br />Magnevist, Omniscan, and Optimark are associated with a greater risk than other GBCAs for NSF in certain patients with kidney disease. <br />FDA recommends that health care professionals:<br />• Estimate kidney function through laboratory testing for patients at risk for chronically reduced kidney function• Avoid use of GBCAs in patients suspected or known to have impaired drug elimination unless the imaging is essential and not available without contrast• Monitor for signs and symptoms of NSF if a GBCA is administered to a patient with acute kidney injury or chronic, severe kidney disease• Administer a GBCA only once during an imaging session<br />Magnevist is marketed by Bayer Healthcare, Omniscan by GE Healthcare, and Optimark by Covidien.<br />FDA NEWS RELEASE For Immediate Release: September 9, 2010<br />

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