1. Đặng Hoàng Nam
MSSV: 3079054
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
-Họ và tên: NGUYỄN VĂN QUANG Giới: Nam Tuổi: 36
-Dân tộc: Kinh.
-Nghề nghiệp: làm mướn.
-Địa chỉ: ấp phú 2, xã Trung Hưng, Huyện Cờ Đỏ, TP Cần Thơ.
-Địa chỉ liên lạc người thân: vợ Tô Thị Yến Loan cùng địa chỉ.
-Ngày nhập viên: 13h30’ ngày 12/12/2010.
II. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Lý do nhập viện: đau hố chậu (P).
2. Bệnh sử:
-Cách nhâp viện 3 ngày bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị, đau không lan ra sau lưng,
không liên quan đến bửa ăn, liên tục, không tư thế giảm đau. Sau đó bệnh nhân cảm thấy
đau hố chậu (P), bệnh nhân tiêu tiểu bình thường. Kèm đau bệnh nhân còn có sốt. Bệnh
nhân có đi bác sĩ tư và uống thuốc điều trị 3 ngày nhưng không giảm nên bệnh nhân nhập
viện.
3. Tiền sử:
-Bản thân: không mắc bệnh lý nội khoa nào.
-Gia đình: khỏe.
4. Tình trạng lúc nhập viện:
-Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng, đau hố chậu (P), bụng mềm ấn đau hố chậu
(P).
-Dấu hiêu sinh tồn M = 98 lần/phút. T0 = 390 C. HA = 120/80 mmHg. NT = 20 lần/phút.
-Cân nặng = 60 Kg.
-Chẩn đoán lâm sàng: Viêm ruột thừa.
5. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả:
-X quang tim phổi thẳng:
-Tim phổi bình thường.

2. -Siêu âm bụng:
-Vùng hố chậu phải có ít dịch và một cấu trúc echo kém hình dạng ruột thừa dài 81mm
ngang 25mm.

3. Kêt luận: Hình ảnh viêm ruột thừa, ít dịch hố chậu (P).
-Công thức máu: HC 4.880.000/mm3, BC 15.100/mm3, TC 256.000/mm3.
-Hóa sinh máu: Na+ 130 mmol/L, K+ 3,6 mmol/L, Cl- 95 mmol/L, Ca2+ 1,2 mmol/L
-Ure 4,6 mmol/L, Glucose 6,0 mmol/L, Creatinin 117 mmol/L.
-ECG: nhịp xoang 99 lần/ phút.
6. Chuẩn đoán xác định:
-Viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa.
Biện luận trước phẩu thuật:
Vấn đề ở bệnh nhân này;
Đau hố chậu (P) do viêm ruột thừa.
Có dịch ở hố chậu (P) nghi do vỡ ruột thừa.
 Điều trị ngoại
Phương pháp điều trị:
Tại bệnh viện ĐKTP Cần Thơ, bệnh nhân được chỉ định mổ lúc 19h ngày 12/12/2010 với
phương pháp nội soi
7. Tường trình phẩu thuật:
-Phương pháp phẩu thuật: Cắt đốt ruột thừa nội soi
-Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.
-Trình tự phẩu thuật:
Bệnh nhân nằm ngữa, vào bụng 3 trocar, bụng có ít dịch đục, ruột thừa nằm sau manh
tràng thanh mạc hoại tử => tách nhẹ => 2 sỏi phân ( 1 to kích thước 12x15 mm, 1 nhỏ
kích thước 4x5 mm). Đốt + cắt ruột thừa cột gốc ruột thừa. rửa bụng => đóng bụng.
Diễn tiến bệnh phòng:

4. +22h bệnh tỉnh tiếp xúc tốt vết mổ khô da niêm hồng ODL ra ít dịch. Mạch 84 lần/
phút. HA 110/60 mmHg.
+Hậu phẩu ngày 1: Đau vết mổ, bụng mềm ấn đau nhẹ vết mổ, ODL ra ít dịch.
III. KHÁM LÂM SÀNG:
Lúc 19h ngày 13/12/2010. Bệnh nhân hậu phẩu ngày 1.
1. Tổng trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
Dấu hiêu sinh tồn: M 80 lần/phút HA 120/80mmHg.
2. Khám bụng:
Bụng cân đối điều hai bên.
3 vết trocar khô không rỉ dịch.
3. Khám các cơ quan khác:
Chưa ghi nhận bệnh lý.
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bênh nhân nam 36 tuổi hậu phẩu ngày 1 ổn định sau mổ cắt đốt ruột thừa.
Với những thiết bị hiện có thì việc phẩu thuật bằng nội soi la hợp lý.
• Vấn đề thắc mắc của em:
CT scan ở bênh nhân này có cần thiết không ?