1. EMR-ESD VE POEM
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Gastroenteroloji Kliniği
Hemşire Güldehan İLAN
2. EMR
• EMR submukozaya sıvı
enjeksiyonu, lezyonu yakalama
ve snare ile kesmeden oluşur.
• 2 cm den küçük , metastazı
olmayan Gİ neoplazmların
tedavisi için uygundur.
3. EMR Teknikleri
• Suction (suck and cut)
• Non suction (lift and cut)
• Cap asisted EMR
• Band ligasyonu ile EMR
• Underwater EMR
4. EMR Ekipmanlar
• Standart veya Çift kanallı
endoskoplar
• Snare
• Band Ligatörleri
• Skleroterapi iğnesi
• Submukozal enjeksiyon sıvı
• Boyar madde (indigokarmin,
metilen mavisi)
• Argon Plazma Koagulasyon
• Hemostatik Forsepsler
• Hemoklipler
5.
6.
7. ENDOSKOPİK SUBMUKOZAL DİSEKSİYON
(ESD )
• ESD, submukozaya sıvı
enjeksiyonu , mukozayı
lezyonun etrafından kesme ve
lezyonun altından submukozal
diseksiyondan oluşur.
8. ESD’nin avantajları
• Büyük ve ülserli lezyonların en-blok çıkartılabilmesi
• Nüks lezyonların endoskopik submukozal diseksiyon ile
çıkarılmasının mümkün olması,
• Rezeke edilecek lezyonun çap ve şeklini kontrol etmeye çok
uygun olmasıdır.
9. ESD’nin dezavantajları
• İşlemin zaman alması,
• Kanama ve perforasyon gibi komplikasyonların fazlalığı,
• Öğrenme zorluğu
• Yüksek endoskopik beceri gerektirmesidir.
10. ESD endikasyonları
• 2cm den büyük lezyonların çıkartılması,
• 2 cm den küçük olsa bile submukozal fibrozis nedeniyle EMR ile
çıkartılamayan lezyonlar için endikedir
13. ESD Teknikleri
ESD iki şekilde uygulanır
• 1) Önce lezyonun proksimal kenarlarına
enjeksiyon yapılır.Lezyonun bu bölümüne
pre-cut ile bir delik açılır. Bu delikten
sokulan bıçaklar ile insizyon
yapılır.Bıçaklarla lezyonun bir yarısı
submukozadan disseke edilir.Daha sonra
aynı işlemler lezyonun diğer tarafına da
en-blok rezeksiyon yapılana kadar
uygulanır.
• 2) Diğer teknikte ise enjeksiyon sonrası
lezyon çepeçevre insize edilir.Daha sonra
ya tamamına submukozal diseksiyon ya
da kısmi submukozal diseksiyondan
sonra snare ile en-blok rezeksiyon
uygulanır.
15. ESD BAŞLANGIÇ
• Lezyon değerlendirmesi
• Sınırların bilinmesi
(kromoendoskopi veya
NBI)
• Başlangıç yeri
16. SUBMUKOZAL ENJEKSİYONDA KULLANILAN MADDELER
• Serum fizyolojik ( 3 dakika )
• Boyalar (İndigo carmine ve metilen mavisi)
• Yoğun sıvılar
sodyum karboksi metilselüloz,
sodyum hidroksietil nişasta(Voluven),
sodyum hyaluronat (%0,4)(Hyaluronik asit) ( 22 dakika )
mannitol,
früktoz(%5),
hipertonik dextroz(%50), ( 4 dakika )
hipertonik serum,
gliserol (%10)
fibrinojen
17. SUBMUKOZAL ENJEKSİYON
• Mukozayı izole eder
• Derin dokuları hasar ya da perforasyondan korur.
• Submukozal enjeksiyona rağmen lezyon yükseltilemiyorsa bu,invazyonun indirekt
işareti olabilir ve kontrendikedir.Ayrıca önceki rezeksiyon girişimleri ve koterizasyona
bağlı fibrotik doku oluşumu,önceden lezyonun işaretlenmesi ve ülserasyon da sebep
olabilir.
18.
19. DİSEKSİYON / KANAMA
• Yeterli insizyon sonrası,
submukozal alanın
diseksiyonuna başlanır.
• Kanama halinde bıçak veya
hemostatik forsepsle
koagulasyon
21. SON KONTROL
• ESD alanı kontrol edilir.
• Vasküler alanlar (arter)
koagule edilir
• ESD alanı distile su ile
yıkanır.
• Lezyon strafor üzerine
fikse edilir.
23. KANAMA
(Erken komplikasyonlar)
• Mide ESD lerinde en sık görülen yerler midenin 1/3 lük
üst kısmı(kardiya) bölgesidir.
• ESD sırasında oluşan kanamalar genelde kendiliğinden
durur. Eğer belirgin,durmayan bir kanama olursa
koterizasyon,dilüe epinefrin enjeksiyonu(1/10 000) ya
da hemoklip uygulanabilir.
24. PERFORASYON
(Erken komplikasyonlar)
• EMR ye bağlı perforasyonlarda en çok
midedeki perforasyonlar sık görülmüştür
(%2.5-5).Kolonda ise bu oran daha
azdır(%1)
• IT Knife ile yapılan ESD lerde perforasyon
oranının (%5.6) daha yüksek olduğu tespit
edilmiştir.
25. Kolonda yapılan işlemlerde perforasyon için risk
faktörleri
• Deneyim eksikliği
• 50 mm den büyük lezyonlar
• Proksimal yerleşimli özellikle çekum lokalizasyonlu lezyonlar da
bir risk oluşturur.
26. PERFORASYONU AZALTMAK İÇİN DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR
• Önceden ER girişimi yapılmış olan hastalara EMR den kaçınmak gerekir.
(Skar dokusu ve fibrotikleşme muskularis propiadan ayrılmayı güçleştirebilir.
• Güvenli bir kenar sağlamak için uygun teknik ve submukozal enjeksiyonun
yeterli yapılması gerekmektedir.
• Rezeksiyon yapılan dokuya sık sık snare uygulanmamalıdır.
• Snare kapatıldığında hasta ağrı duyuyorsa işleme devam
edilmemelidir.Çünkü tüm duvarın tutulduğunun işareti olabilir.
27. Transmural Yanık Sendromu
(Erken komplikasyonlar)
• İşlem esnasında aşırı koagülasyona
bağlı olarak muskularis propiada ya da
serozada termal hasar oluştuğunda
meydana gelir.
29. LÜMEN STENOZU
(Geç komplikasyonlar)
• Gastroözofajial bileşke ve prepilorik alanda
yerleşmiş tümörlerde EMR ve ESD sonrası
oluşabilir.
• Bu komplikasyon lümenin 3/4 ünden fazla
rezeke edildiği durumlarda meydana
gelebilir.Daralma iyileşme süreci ile ilgilidir.Geçici
metal stent uygulama ya da balon dilatasyonu
etkili olabilir.
• Darlık oluşumunu azaltmak için rezeksiyonları
çok sayıda seansta yapmak etkili olabilir.
31. POEM
(PERORAL ENDOSKOPİK MYOTOMİ)
• Akalazya ve bazı özofagus motor hastalıklarında kullanılan ileri
endoskopik bir tedavi yöntemidir.
• Akalazya ise özofagusta bulunan sinir hücrelerinin tahribatı
sonucu oluşan kasların gevşeyememesine bağlı motilite
bozukluğudur.
32. POEM
(PERORAL ENDOSKOPİK MYOTOMİ)
• Özofagus mukozasından
submukozaya tünel açılıp
tünelin içinden sorunlu olan
kasların kesilmesi ve
sonrasında tekrar tünelin
kapatılmasıdır.
