askep homecare

1. 1
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. N DI RUMAH
DUSUN KRAJAN DESA JAMBEARUM KECAMATAN
SUMBERJAMBE KABUPATEN JEMBER
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Perawatan Klien di Rumah
oleh
Zulfa Makhatul Ilmi NIM 122310101022
Wahyu Dini Candra S. NIM 122310101026
Lidatu Nara Shiela NIM 122310101056
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Kalimantan No.37 Kampus Tegal Boto Jember Telp./Fax (0331) 323450

2. 2
PENGKAJIAN DATA DASAR
A.Riwayat Keperawatan
Data Biografi
Klien
Nama : An. Najwa
Tempat/Tangal Lahir : Jember, 1 Maret 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Latar Belakang Budaya : Madura
Pendidikan : -
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Dusun Sumber Kokaf Barat RW 3/ RT 01
Keluarga
Nama Orang Tua/Istri/Suami : Ny. Hanifah
Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 7 Agustus 1990
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jumah Orang yang Tinggal : 4 orang
Serumah
Pola Sehat – Sakit
Alasan Riwayat Masuk Rumah Sakit : -
Status Kesehatan Sekarang : Pilek, Demam, Gatal-gatal
(termasuk uraian keluhan utama sesuai pola PQRST)
Status Kesehatan Dahulu : Diare, Pilek, Demam
Status Kesehatan Keluarga : Sakit yang biasa dialami seperti diare,
demam, batuk, pilek, dll
Status Sistem Fisiolagi : Mampu memfungsikan sesuai dengan tahap
perkembangan
Pertimbangan Perkembangan : Berada pada tahap perkembangan fase oral
(An. Najwa berusia 9 bulan)
Pola Pemeliharaan Kesehatan
Pandangan Terhadap Kesehatan : -
Kebiasaan Pribadi : -
Pola Tidur dan Terjaga :3x sehari(19.00-23.00, 23.15-05.00, 8.30-
11, dan 13.00-15.00)
Latihan dan Aktifitas : -
Rekreasi : -
Nutrisi :ASI + Makanan tambahan sejak usia 7bulan
Stres dan Pola Pemecahan Masalah : -
Sosial dan Ekonomi : -
Pola Kesehatan Lingkungan : -
Pola Kesehatan Kerja : -

3. 3
B.Pengkajian Fisik
Tanda – Tanda Vital
Suhu :37.3 oC
Nadi : - x/menit
Tek. Darah : - mmHg
Pernapasan : 26 x/menit
Tinggi Badan : 77 cm
Berat Badan : 7,5 kg
Keadaan Umum
Kesan Umum :
(√) Baik
( ) Buruk
( ) Cukup
( ) Sedang
( ) Dispneau
( ) Nyeri
Wajah :
(√) Baik
( ) Trembling
( ) Ekspresi Datar
( ) Kelainan Bentuk
Kesadaran : Compos Mentis 15 (E4V5M6)
Penaksiran Usia : 8 bulan
Bentuk Badan
( ) Kekar
( ) Obesitas
( ) Ramping
(√) Sedang ( ) Sangat Kurus
Cara Berbaring dan Bergerak : Sesuai dengan tahap perkembangan
Bicara :
( ) Jelas dan Lancar
( ) Pelan / Lemah
( ) Menonton
( ) Parau
( ) Cepat
( ) Kekerasan Naik
Turun
(√) Belum bisa berbicara
Pakaian, Kerapian, dan Kebersihan Badan :
(√ ) Bersih
( ) Kotor
( ) Rapi
( ) Berbau
( ) Serasi
( ) Parfum Berlebih
Kulit, Rambut, Kuku
Inspeksi
Warna Kulit : kecoklatan
Jumah Rambut : distribusi
normal
Warna Kuku : merah muda
Bentuk Kuku : normal
Palpasi
Suhu : hangat
Kelembaban : lembab
Tekstur : lentur
Turgor : Baik
Edema : tidak ada
Lain-lain......................................
Kepala
Inspeksi
Kesimetrisan Wajah : Simetris
Tengkorak : Normal
Rambut : Distribusi
normal
Kulit Kepala : Bersih
Palpasi
Kulit Kepala : tidak ada nyeri
Deformitas : tidak ada
Mata
Inspeksi
Bentuk Bola Mata : Bulat
Kelopak : Tertutup
sempurna

4. 4
Konjungtiva : Merah
muda
Sklera : Putih
Kornea : Transparan
Iris : Hitam
Pupil Kanan : isokor miosis
Kiri : isokor miosis
Lensa : bersih
Gerakan : searah
Lapang Pandang : -
Visus : -.
Palpasi
Tekanan Bola Mata : -
Telinga
Inspeksi
Daun Telinga : simetris ki & ka
Liang : Bersih
Palpasi
Kartilago : lunak
Nyeri Tekan Tragus : tidak ada
Uji Pendengaran : tidak ada
gangguan
Hidung dan Sinus
Inspeksi
Bagian Luar : normal
Bagian Dalam : bersih
Ingus : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Penyumbatan : tidak ada
Palpasi
Septum : tidak ada nyeri tekan
Sinus : tidak ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi
Bibir : merah muda
Gigi : belum ada
Gusi : merah muda
Lidah Membran Mukosa: Merah
muda
Faring Uvula: merah muda.
Tonsil: merah muda, tanda
infeksi(-)
Palpasi
Pipi: tidak ada nyeri
Palatum: -
Dasar Mulut: -
Lidah :-
Leher
Inspeksi
Bentuk Leher : Simetris
Warna Kulit : sesuai pegmen
Bengkak : -
Tumor : -
Tekanan Vena : tidak terlihat
Gerakan : leluasa
Palpasi
Kelenjar Limfe : tidak teraba
Kelenjar Tiroid : tidak ada
pembesaran
Trakea : -
Pembuluh Darah :-.
Lain-lain : -
Pembuluh Darah
Inspeksi dan Palpasi
A. Temporalis : -
A. Karotis : -
A. brakialis: -
A. radialis : -
A. femoralis : -
A. poplitea : -
A. tibialis posterior : -
A. dorsalis pedis : -
Dada
Inspeksi

5. 5
Bentuk : simetris
Retraksi : tidak ada
Kulit : sesuai pigmen
Payudara : -
Lain-lain : -
Paru-Paru
Inspeksi
Kiri Kanan
Palpasi
Kiri Kanan
Perkusi
Kiri Kanan
Auskultasi
Kiri Kanan
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Bentuk : Simetris
Retraksi : Normal
Simetris : Normal
Kontur Permukaan : Lembut
Penonjolan : tidak ada
Auskultasi
Bising Usus : -
Bunyi Arteri : -
Bunyi Vena : -
Lain-lain
Perkusi
Palpasi
Ringan : -
Dalam : -
Hepar : -
Lain-lain
Limpa : -
Ginjal :-
Kandung Kemih : -
Anus dan Rektum
Inspeksi : -
Palpasi : -
Alat Kelamin
Inspeksi : -
Palpasi : -
Muskuloskeletal
Otot
Inspeksi
Ukuran : -
Kontraktur : -
Kontraksi : -

6. 6
Kekuatan : -
Palpasi
Kelemahan : -
Kontraksi : -
Gerakan : -
Lain-lain
Tulang
Inspeksi
Susunan Tulang : -
Deformitas : -
Pembengkakan : -
Palpasi
Edema : -
Nyeri tekan : -
Persendian
Inspeksi
Kaku : -
Rentang Gerak : -
Palpasi
Nyeri Tekan :-
Bengkak : -
Krepitasi : -
Lain-lain
Neurologi
Kesadaran : -
Sensasi : -
Regulasi Integrasi : -
Pola Pemecahan Masalah /
Penyesuaian Diri
B. Ringkasan Riwayat Keperawatan dan Pengkajian fisik
Secara umum kondisi anak secara anatomi maupun fisiologi dapat dikatakan
normal, hanya saja mengalami kelebihan berat badan. Gangguan yang terganggu pada
anak tersebut adalah hipertermi dan juga kini masih mengalami pilek, dan pada tahap
perkembangannya sesuai dengan usianya kini berada pada fase oral. Kondisi umum anak
tersebut jika dilihat dari perawatan dirinya dapat dikatakan baik. Hal ini terlihat dengan
kondisi fisik yang bersih dengan pakaian yang sesuai dan bersih.
D. Formulasi Masalah/Diagnosis Keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi yang ditandai oleh suhu tubuh
meningkat, rewel, akral hangat, warna kulit dan kuku merah.
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan respon alergi yang ditandai oleh
terdapatnya spot-spot merah dilipatan tubuh misal leher dan lipatan tangan yang
terasa gatal.

7. 7
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini :..............................................................................
Nama :..............................................................................
Umur / jenis kelamin :............................. tahun, Laki-laki/Perempuan,*)
No. KTP/SIM/Paspor *) :..............................................................................
Alamat :.............................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya :..............................................................................
TELAH BESEDIA
Untuk dilakukan : Bantuan pelayanan keperawatan kesehatan di Rumah
Terhadap:
Diri sendiri Istri Suami
Lainya Orang Tua Anak
Nama Klien :..........................................................................................................
Umur / jenis kelamin : ..........................................................................................................
Alamat :..........................................................................................................
Riwayat Sakit :..........................................................................................................
Riwayat Opname :..........................................................................................................
Catatan Puskesmas :..........................................................................................................
Saya juga telah menyatakan sesunguhnya bahwa saya :
a) Telah diberikan penjelasan mengenai manfaat, tujuan dan rencana tindakan yang akan
dilakukan
b) Telah diberikan penjelasan mengenai pilihan-pilihan yang dapat diambil termasuk
menolak atau menghentikan tindakan yang dilakukan
c) Telah saya pahami sepenuhnya segala penjelasan yang diberikan oleh ...................... yang
telah berkoordinasi dengan Puskesmas..........................................
Pernyataan Ketidak Sediaan (digunakan atau diisi saat klien/keluarga menolak) :
Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri saya TETAP MENOLAK anjuran dari
......................tersebut.
Catatan :
*) Coret yang tidak sesuai
Beri tanda X yang dipakai Jember,.............................
Yang bertanggungjawab

8. 8
LAMPIRAN 4
NURSING CARE PLAN GUIDE
ASSESSMENT OF UNIVERSAL SELF CARE REQUISITES
DEFINITION: Organized and systematic process of collecting data from a variety of sources to evaluate the health status of a patient.
ASSESSMENT PLANNING EVALUATION
Universal Self
Care
Requisites
Nursing Diagnosis Expected Outcomes Nursing
Interventions
Rationale Outcome Assessment
Universal self-
care requisites:
Prevention of
Hazards
Nursing
System:
Demonstration
DEFINITION:
Peningkatan suhu
tubuh di atas rentang
normal.
Problem: Hipertermi
Etiology:
Peningkatan laju
metabolisme.
Symptoms: Suhu an.
N 37,7 0C, akral
Patient will:
1. Menjelaskan
tindakan untuk
mencegah atau
meminimalkan
peningkatan suhu
tubuh;
2. Tidak akan
mengalami gawat
napas, gelisah,
atau letargi;
3. Menggunakan
sikap tubuh yang
1. Kaji keadaan
umum klien,
ukur suhu klien.
2. Berikan
kompres hangat
pada klien.
3. Ajarkan tentang
kompres hangat
dan terapi
herbal penurun
panas dengan
daun bunga
sepatu dan
1. Mengetahui
kondisi klien
untuk
menentukan
intervensi yang
tepat.
2. Kompres hangat
berfungsi untuk
vasodilatasi
pembuluh
darah.
3. Meningkatkan
keterampilan
S: Ibu klien
mengatakan an. N
sering mengalami
demam.
O: RR 30 kali/menit,
nadi 82 kali/menit, an.
N tampak gelisah dan
rewel, badannya
terasa hangat.
A: Timbul masalah
keperawatan
hipertermi.
P: Susun intervensi

9. 9
hangat, rewel, kulit
dan kuku berwarna
merah.
dapat mengurangi
panas.
bawang merah. keluarga dalam
menangani
hipertermi
dengan tepat.
keperawatan
hipertermi.
Universal self-
care requisites:
Prevention of
Hazards
Nursing
System:
demonstration
DEFINITION:
Kerusakan pada
integumen.
Problem: Kerusakan
integritas kulit.
Etiology: Faktor suhu.
Symptom: Spot-spot
merah dilipatan tubuh
misal leher dan lipatan
tangan yang terasa
gatal.
Patient will:
1. Menunjukkan
integritas kulit
yang baik.
2. Tidak ada gejala
infeksi.
3. Tidak ada lesi.
1. Kaji keadaan
umum pasien,
inspeksi
menyeluruh
bagian kulit
klien.
2. Berikan olesan
parutan
mentimun.
3. Ajarkan pada
keluarga tentang
perawatan kulit
yang baik dan
penanganan
biang keringat
dengan olesan
1. Mengetahui
keadaan umum
klien dan untuk
menentukan
intervensi yang
tepat.
2. Parutan
mentimun
berfungsi untuk
mendingikan
kulit dan
mengadung zat
yang baik untuk
kulit.
3. Menambah
pengetahuan
S: Ibu klien
mengatakan bahwa
an. N sering biang
keringat terutama saat
siang hari karena suhu
yang panas.
O: terdapat spot-spot
merah yang hilang
timbul saat pergantian
suhu.
A: Timbul masalah
keperawatan
kerusakan integritas
kulit.
P: Susun intervensi
keperawatan

10. 10
parutan
mentimun.
keluarga dalam
penanganan
biang keringat
yang tepat.
kerusakan integritas
kulit.

11. 11
CATATAN PERKEMBANGAN
NO. HARI/TGL/
JAM
DX. PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN
TTD
1. Kamis, 6
November
2014
Pukul 16.00
Pukul 16.30
Pukul 17.00
1
2
3
a. Memberikan kompres hangat pada an.
N.
S: Ibu klien mengatakan bahwa an. N
masih sering demam.
O: An. N masih tampak rewel dan
gelisah.
A: Masalah hipertermi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan.
b. Memberikan olesan parutan mentimun
pada an. N.
S: Ibu klien mengatakan bahwa an. N
setiap siang hari masih muncul
biang keringat.
O: An. N masih tampak rewel dan
gelisah.
A: Masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
c. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang pengobatan herbal untuk
hipertermi.
S: Ibu klien mengatakan bahwa an. N
masih sering demam.
O: An. N masih tampak rewel dan

12. 12
gelisah.
A: Masalah hipertermi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan.
2. Jumat, 7
November
2014
Pukul 16.00
Pukul 16.30
Pukul 16.30
1
2
3
a. Memberikan kompres hangat pada an.
N.
S: Ibu klien mengatakan bahwa an. N
sudah tidak demam.
O: An. N tampak tenang dan bugar.
A: Masalah hipertermi teratasi
P: Intervensi dihentikan.
b. Memberikan olesan parutan mentimun
pada an. N.
S: Ibu klien mengatakan bahwa an. N
setiap siang hari masih muncul
biang keringat.
O: An. N masih tampak rewel dan
gelisah.
A: Masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
c. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang pengobatan herbal untuk
hipertermi.
S: Ibu klien mengatakan bahwa an. N
sudah tidak demam.
O: An. N tampak tenang dan bugar.
A: Masalah hipertermi teratasi
P: Intervensi dihentikan.

13. 13
DAFTAR PUSTAKA
NANDA International. 2012. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta: EGC.
NANDA. 2013. NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction.