Presentasi kasus diare akut dehidrasi ringansedang : Sub SMF/Divisi Tropik In...Soroy Lardo
Kontribusi Sub SMF/Divisi Tropik Infeksi Departemen Penyakit Dalam untuk IDC (Infectious Diseases Community) Indonesia Army Central Hospital Gatot Soebroto
Presentasi kasus diare akut dehidrasi ringansedang : Sub SMF/Divisi Tropik In...Soroy Lardo
Kontribusi Sub SMF/Divisi Tropik Infeksi Departemen Penyakit Dalam untuk IDC (Infectious Diseases Community) Indonesia Army Central Hospital Gatot Soebroto
GEA RINGAN SEDANG
Gastroenteritis akut dehidrasi ringan sedang
Mulai dari anamnesis pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang diagnosis banding hingga penegakan diagnosis serta tatalaksana yang tepat.
Terdapat skenario kasus dari pasien langsung yang di temui di Rumah sakit.
1. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Tinjauan Kasus
Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 21 April 2010 di ruang cempaka rumah sakit
pantiwilasa citarum semarang dengan auto dan allo anamnesa.
Diagnosa medik : Diabetus militus
a) Nama Pasien b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R Nama : Tn. N
Tgl masuk : 21 April 2010 Umur : 35 th
Umur : 54 th Jenis kelami : Laki-laki
Pend. Terakhir : SMP Agama : Islam
Agama : Islam Suku bangsa : Jawa – Indo
Suku bangsa : Jawa – Indo Hub. Dg Ps : Anak
Status perkawinan : Kawin Pend. Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kedung Mundu Alamat : Jl. Kedung Mundu
Raya no. 39 Raya no. 39
No RM : 322418
b) Status Kesehatan
Status kesehatan saat ini
1. Alasan masuk RS : kaki kanan sulit digerakkan, keringat dingin
2. Faktor pencetus : Riwayat DM, stroke
3. Keluhan utama : kaki kanan sulit untuk digerakkan
4. Timbulnya keluhan : bertahap
5. Faktor yang memperberat : gula darah tinggi
6. Pemahaman masalah kesehatan : cukup, pasien segera memeriksakan diri ke RS
7. Status kesehatan masa lalu : riwayat DM, stroke
c) Tinjauan Sistem
Keadaan umum : baik
Tingkat kesadaran : CM
GCS :E:4 V:5 M:5
TTV : TD : 160/90 mm/hg Rr : 22 x/mnt
2. N : 80 x/mnt S : 36 0C
d) Pengkajian
1. Sistem Pernafasan
- Riwayat penyakit sistem pernafasan : tidak
- Batuk : tidak
- Bunyi nafas
• I : tidak ada kelainan bentuk, frekuensi nafas 22 x/mnt
• Pal : getaran vokal fremitus sama
• Per : sonor
• A : vesikuler
2. Sistem Vesikuler
- Riwayat hipertensi/jantung : ya (stroke)
- Rasa kesemutan : tidak
- Tekanan darah : 160/90 mm/hg
- Bunyi jantung : frekuensi : 80 x/mnt
irama : regular
mur-mur : tidak ada
- Ekstremitas : suhu : 36 0C
warna : tidak pucat
varises : tidak terkaji
- Warna : membrane mukosa, bibir : tidak ada
sclera : tidak icteris
punggung kuku : tidak ada
3. Sistem Perkemihan
- Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada
- Riwayat penggunaan diuretic : tidak
- Rasa nyeri/terbakar saat kencing : ya
- Keluhan BAK/kesulitan BAK Jika ingin BAK terasa nyeri
- Pola BAK : frekuensi : pasien terpasang kateter.
Retensi : tidak ada
- Karakteristik urin : warna : kuning bercampur darah
3. jumlah :1200 -1500 /24 jam
bau : khas
4. Sistem Gastrointestinal
- Diit biasa : nasi
jumlah makan perhari : 3 x sehari
- Pola diit : DM
- Nafsu / selera makan : baik
mual/muntah : Mual(-), muntah (+)
- Nyeri ulu hati : tidak ada
- Masalah mengunyah/menelan : tidak ada
- BB : ±56 kg
- TB : ±169 cm
- Turgor kulit :
- Tonus otot :
- Oedema :
- Kondisi mulut :
Gigi :
Mukosa mulut :
Lidah :
- Bising usus :
5. Sistem Eliminasi
- Pola BAB : normal
- Kesulitan BAB : tidak ada
- Penggunaan lazatif : tidak pernah
- BAB terakhir : pasien masuk selang 8 jam langsung BAB
- Riwayat pendarahan :
- Abdomen : - Nyeri : tidak
- Lunak/keras: tidak keras
- massa : tidak ada warna
- kembung : tidak kembung
- Hemoroid :
4. 6. Pengkajian Indeks Kats
Bathing (mandi), Dressing (berpakaian), Toilleting (kemampuan menjangkau
kamar mandi), Transferring (kemampuan berpindah tempat), Continence
(kemampuan mengontrol BAB/BAK), Feeding (makan).
Semua aktivitas tersebut di Bantu keluarga/perawat. Jadi Indeks KATZ 6
7. Pengkajian Skor Norton
No Keadaan pasien Skor
1. Kondisi umum
Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
2. Kesadaran
Komposmentis 4
Apatis 3
Confuse/spoor 2
Coma 1
3. Aktifitas
Ambulan 4
Ambulan dengan bantuan 3
Hanya bias duduk 2
Tiduran 1
4. Mobilitas
Bergerak bebas 4
Sedikit bergerak 3
Sangat terbatas 2
Tidak bias bergerak 1
5. Inkontinensia
Tidak ada 4
Kadang-kadang 3
Sering Inkontinensia alvi 2
5. Inkontinensia alvi dan urin 1
8. Implementasi Keperawatan
No Tgl / jam Tindakan keperawatan Respon pasien TTD
1. 21/4/2010 1. Memonitor tanda-tanda vital DS : - Pasien mengatakan nyaman
19.00 2. Mengkaji skala nyeri DO : - TD : 150/90 - N : 72 x/mnt
3. Mengatur posisi yang nyaman - Rr : 24 x/mnt – S : 36,7 0C
bagi klien - Pasien bisa melakukanc
4. Mambatasi pengunjung tarik nafas dalam
supaya tidak menimbulkan - Skala nyeri “5”
keramaian - Klien tampak rileks
5. Mengajarkan tarik nafas
dalam untuk mengurangi
2. 21/4/2010 nyeri DS : -
19.30 DO : - Rr : 24 x/mnt
1. Memonitor Rr klien - Indeks Kats “6”
2. Mengkaji aktivitas klien - Keluarga pasien kooperatif
(indeks kats)
3. Membantu klien saat
membutuhkan bantuan
4. Melibatkan keluarga untuk
dekat dengan klien
1. 22/4/2010 1. Memonitor tanda-tanda vital DS : - Pasien mengatakan nyaman
09.00 2. Membatasi pengunjung dengan posisi terlentang
3. Mengatur posisi yang nyaman DO : - Skala nyeri “4”
menurut klien - TD : 140/100 - N : 68 x/mnt
4. Mengkaji skala nyeri - Rr : 22 x/mnt – S : 36 0C
5. Memberikan obat analgetik - Obat IV masuk
2. 22/4/2010 1. Memonitor Rr klien DS : -
09.30 2. Mengkaji aktivitas klien DO : - Rr : 24 x/mnt
(indeks Kats) - Keluarga pasien kooperatif
6. 3. Membantu klien saat - Indeks Kats “6”
membutuhkan bantuan
4. Melibatkan keluarga untuk
dekat dengan klien
5. Mengajukan klien untuk
beraktivitas secara bertahap
1. 23/4/2010 1. Memonitor tanda-tanda vital DS : - Pasien mengatakan nyaman
15.00 2. Mengkaji skala nyeri DO : - TD : 150/10 - N : 80x/mnt
3. Mengatur posisi yang nyaman - Rr : 24 x/mnt – S : 36 0C
bagi klien - Pasien bias mempraktekan
4. Mengajarkan teknik distraksi nafas dalam
dan relaksasi - Skala nyeri “4”
5. Memberikan obat analgetik
2. 23/4/2010 1. Mengkaji aktivitas klien DS : -
(indeks Kats) DO : - Rr : 24 x/mnt
2. Memonitor Rr klien - Keluarga pasien kooperatif
3. Membantu klien saat - Indeks Kats “6”
membutuhkan bantuan
4. Melibatkan keluarga untuk
dekat dengan klien
Jumlah 15
Keterangan :
16 – 20 : kecil sekali / tidak terjadi dekubitus
12 – 15 : kemungkinan kecil terjadi dekubitus
< 12 ; kemungkinan besar terjadi dekubitus
e) Analisa data
No Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS : - Pasien mengatakan kaki kanan berat Nyeri Kerusakan jaringan
untuk digerakkan dan terasa nyeri akibat proses infeksi
7. DO : - pasien tampak kesakitan
- Pasien tampak meringis pada waktu
mengangkat kaki kanannya
- Kaki terlihat lemas
2. DS : - Pasien mengatakan lemas Intoleran aktivitas Kelemahan fisik
- pasien mengatakan kesakitan akibat nyeri
DO : - pasien tampak lemas
- Pasien hanya tidur-tiduran di atas
tempat tidur
- Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga atau perawat
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan akibat proses infeksi ditandai dengan
DS : - Pasien mengatakan kaki kanan nyeri dan terasa berat jika digerakkan
DO : - pasien tampak kesakitan dan meringis
- kaki kanan pasien terasa lemas
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik akibat nyeri ditandai
dengan
DS : - Pasien mengatakan lemas dan kesakitan
DO : - pasien tampak lemas
- pasien hanya tidur-tiduran di atas tempat tidur
f) Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboraturium tanggal 21 April 2010
Hematologi
Darah rutin Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 10,8 12 – 16 9/dl
Lekosit 13,4 4,1 – 10,9 10 ˆ g/l
Eritrosit 3,98 4,0 – 5,2 10 ˆ g/l
Hematokrit 32,4 36 – 46 %
8. Trombosit 354 150 – 400 10 ˆ g/l
Diferential Count
Eosinofil 1 0–5 %
Basofil 0 0–2 %
Neutrofil batang 0 2–6 %
Neutrofil segmen 83 50 – 70 %
Limfosit 13 25 – 50 %
Monosit 3 2 – 10 %
Golongan darah B
Kimia Klinik
Ureum 48,7 13 – 43 mg/dl
Creatinin 1,2 0,5 – 0,9 mg/dl
Natrium 141 135 – 148 mmol/l
Kalium 2,7 3,5 – 5,3 mmol/l
Hasil GDS/3 jam
1) 11.00 GDS 403 Syiring pump
2) 14.00 GDS 251 100 – 150 : 1 U
3) 17.00 GDS 151 150 – 200 : 2 U
4) 20.00 GDS 173 200 – 250 : 3 U
5) 23.00 GDS 173 > 250 :4U
6) 03.00 GDS 318
g) Terapi Obat
- Captopril 3 x 12,5 mg - Inj : * Biodin 3 x 1g
- Cardioaspirin 1 x 1/pg * Cefatoxim 3 x 1g
- Biodas 3 x II - Infuse RL : 20 tpm
- KSR 2 x I
h) Intervensi Keperawatan
9. No Tujuan Rencana tindakan TTD
1. Setelah dilakukan tindakan - Kaji skala nyeri (P,Q,R,S,T)
keperawatan 3 x 30 menit, gangguan - Monitor vital sign
rasa nyaman nyeri dapat berkurang, - Ajari tehnik distraksi/relaksasi
ditandai dengan : - Atur posisi yang nyaman
- Klien mengatakan nyeri untuk klien
berkurang - Berikan oksigen bila perlu
- Klien tampak relaks - Lakukan kompres hangat
- Klien tidak tampak kesakitan - Kolaborasi dengan tim medis
tentang pemberian analgetik
2. Setelah dilakukan tindakan - Monitor Rr klien
keperawatan selama 3 x 30 menit, - Kaji aktivitas klien
klien dapat melakukan aktivitasnya - Anjurkan klien untuk
secara bertahap, ditandai dengan : beraktivitas secara bertahap
- Klien tidak lemas - Libatkan keluarga untuk dekat
- Klien mulai tampak aktivitas dengan klien
- Rr ; 16 – 2 x/mnt - Bantu klien jika membutuhkan
bantuan
i) Evaluasi Keperawatan
No Tgl/Jam Catatan perkembangan TTD
1. 24/4/2010 S : - klien mengatakan kaki kanan masih sakit
09.00 - klien mengatakan jika digerakkan terasa sakit
O : - klien terlihat meringis
- klien terlihat kesakitan
- skala nyeri “4”
A : - masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : - klien mengatakan masih sakit/pegal saat melakukan
2. 24/4/2010 aktivitas
09.30 O : - klien terlihat lemas
10. - aktivitas dibantu keluarga
- indeks Kats “6”
A : - masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
11. ASUHAN KEPERAWATAN GENOTIK
PADA Ny. R DENGAN DIABETES MILITUS
DI RUANG CEMPAKA RS. PANTI WILASA CITARUM
SEMARANG
Disusun Oleh
Nama : Erna Dwi Saputri
NIM : 0701028
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
PRODI D III KEPERAWATAN
SEMARANG
2010