Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to 366541127-Laporan-Tribulanan-I-Manajemen-Risiko-Sdh-Direvisi-Fix.docx
Similar to 366541127-Laporan-Tribulanan-I-Manajemen-Risiko-Sdh-Direvisi-Fix.docx (20)
More from ismail saputra
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
366541127-Laporan-Tribulanan-I-Manajemen-Risiko-Sdh-Direvisi-Fix.docx
- 1. 1 LAPORAN TRIBULAN I KEGIATAN PENILAIAN RISIKO &FAILURE MODES AND EFECT ANALYSIS (FMEA) PUSKESMAS PASREPAN KABUPATEN PASURUAN TAHUN 2017
- 2. 2 KATA PENGANTAR Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Laporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea) Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan tahun 2017dapat terselesaikan. KeberadaanLaporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea)ini bagi Puskesmas Pasrepan sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Pasrepan. Laporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea) ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat pentingbagi pelaksanaan peningkatan mutu dan kinerjaPuskesmas Pasrepan.. Harapannya Laporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea) ini bisa menjadi acuan untuk meningkatkan kinerja oleh seluruh penanggung jawab dan unit/program serta pelaksana terkait pada PuskesmasPasrepan Kabupaten Pasuruan. Pasuruan, 30 September 2017 TIM MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS KETUA drg. SHERMAN KERTIYASA HAKIM NIP. 198405242014121002
- 3. 3 DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………………..................... 4 BAB II HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA ………………………….................... 6 BAB III PENUTUP ................................................................................................... 22
- 4. 4 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson, Chairman WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live Saving Patient Safety Solution”. Pada perkembangannya, dunia perumahsakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama kurun waktu tahun 2006-2007 diberbagai kota di Indonesia. Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas Pasrepan adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan Pasien yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi dengan sistem. Puskesmas Pasrepan secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi faktor resiko keselamatan pasien tim PMKP membentuk tim Manajemen Resiko yang terdiri dari beberapa staf layanan klinis maupun non klinis B. Tujuan 1. Tujuan Umum: Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat dan lingkungan sekitar Puskesmas. 2. Tujuan Khusus: a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
- 5. 5 e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas.
- 6. 6 BAB II HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA Pelaksanaan kegiatan penilaian risiko dan FMEA tribulanI ini di Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan sebagaimana dalam perencanaandilakukan terhadap unit/program dengan hasil sebagai berikut; A. Kegiatan Penilaian Risiko 1. Unit Laboratorium No. Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana Pencegahan 1. Pengambilan darah Terjadinya hematom pada saat pengambilan darah Pengambilan darah yang tidak tepat akan menimbulkan perdarahan di bawah kulit dan rasa nyeri Dalam pengambilan darah harus dilakukan dengan teknik yang benar. Jadi petugas harus selalu memperhatikan dan melaksanakan SOP dengan tepat. 2. Penulisan hasil laboratorium Kesalahan dalam penulisan hasil laboratorium Penulisan hasil laboratorium yang salah akan mengakibatkan terjadinya salah diagnose dan obat pada pasien Selalu melakukan pengecekan ulang setelah selesai mencatat hasil laboratorium. Apabila terjadi kesalahan, petugas harus mendokumentasi.
- 7. 7 2. Unit KIA / KB (UKM) No. Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana Pencegahan 1. Kelas Ibu Hamil 1. Peserta / ibu hamil banyak yang tidak hadir 2. Suasana kelas ibu hamil kurang menarik Ibu hamil tidak mengetahui jadwal kelas ibu hamil / undangan tidak sampai Petugas kurang bisa menguasai audience Memastikan undangan sudah diterima semua ibu hamil, pada 1 hari sebelum pelaksanaan kelas ibu hamil Petugas / fasilitator harus sering berlatih berinteraksi dengan peserta kelas ibu 3. Unit Promkes (UKM) No. Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana Pencegahan 1. Posyandu balita Lingkungan tempat posyandu menjadi kotor 1. Ibu balita membuang kapas bekas imunisasi sembarangan 2. Sisa makanan / bungkus PMT dibuang sembarangan Disediakantempat sampah yang cukup di posyandu
- 8. 8 4. Unit Kepegawaian No. Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana Pencegahan 1. pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan dan pelaksana program puskesmas 1. Petugas pelaksana program tidak hadir 2. Surat yang didistribusika n tidak sampai pada yang dituju Sosialisasi tidak terlaksana dengan baik Kesulitan mencari orang yang dituju Petugas pelaksana menyiapkan petugas lain yang memiliki kemampuan yang sama untuk menyampaikan Menyerahkan surat dengan menggunakan exspedisi 5. Unit Farmasi No. Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana Pencegahan 1. Menerima resep 1. Kesalahan pembacaan resep Kesalahan pembacaan nama obat, dosis obat Kesalahan identifikasi pasien (penulisan kurang, usia, BB, tensi dan nomor identitas Konfirmasi kepada dokter dan rekan sejawat untuk pembahasan cara penulisan resep yang benar Melengkapi usia dan identitas resep 2. Ruangan Petugas sering Ruangan
- 9. 9 terlalu sempit dan loket obat hanya satu pintu berdesakan Penerimaan resep dan pemberian obat masih satu pintu dimodifikasi sehingga terdapat dua pintu 6. Unit Loket No. Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana Pencegahan 1. Pasien datang ambil nomer antrian Nomer antrian pasien tidak sesuai Kadang pasien datang pagi-pagi untuk ambil nomor antrian, tetapi dibawa pulang tidak segera diantrikan pemberian informasi untuk menyampaikan tata cara melakukan antrian 2. Petugas menyiapkan rekam medis bagi pasien lama Rekam medis tidak sesuai (petugas salah ambil rekam medis) Terlalu banyak pasien, sedangkan petugas rekam medis hanya 1 orang Penambahan petugas Rekam Medis 3. Petugas mendata untuk pasien baru Validitas data kurang Pasien tidak hafal tgl lahir, dll sehingga data kurang valid Petugas lebih sering menyampaikan informasikepada pasien agar membawa data yang valid dalam bentuk KK dan KTP
- 10. 10 B. Kegiatan Faillure Modes and Effect Analysis (FMEA) a. Unit Laboratorium No Unit Kegiatan Modus-modus kegagalan/kesalahan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi Indikator untuk mengukur keberhasilan dari solusi 1 Laboratoriu m Pemeriksaan sampel Kesalahan penulisan permintaan pemeriksaan sampel dari unit yang merujuk Petugas terburu- buru menulis permintaan pemeriksaan sampel Hasil tidak sesuai dengan permintaan dokter atau poli yang merujuk 2 2 1 4 Ketidakpahaman pasien terhadap instruksi petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat Pasien tidak paham dengan penjelasan petugas Hasil pemeriksaan tidak akurat 5 5 2 50 Pasien hematoma Petugas kurang hati-hati dalam Dapat menimbulkan 2 2 3 12
- 11. 11 pengambilan sampel infeksi baik petugas maupun pasien Pasien pulang sebelum menerima hasil pemeriksaan Pasien tidak sabar menunggu hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan tidak diketahui pasien 2 2 2 8 Kesalahan / keterlambatan memasukkan hasil pemeriksaan pada buku register laboratorium Pasien banyak sehingga petugas tidak sempat menulis di buku register Hasil pemeriksaan belum masuk di buku register laboratorium 3 2 1 6
- 12. 12 b. Unit KIA / KB (UKM) No Unit Kegiatan Modus-modus kegagalan/kesalah an Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi Indikator untuk mengukur keberhasilan dari solusi 1 KIA Kelas Ibu Hamil Ibu hamil saat pendataan tidak berada di wilayah Bekerja di luar wilayah Tidak semua bumil terdata 3 3 2 18 Tempat kurang memadai Tempat kurang luas Peserta tidak nyaman 3 2 2 12 Petugas kurang menguasai materi Petugas grogi Penyampaian materi kurang maksimal 2 2 1 4 Ibu hamil banyak yang tidak hadir Undangan tidak sampai Peserta tidak lengkap 5 2 2 20 Fasilitator berhalangan hadir Jadwal ganda / ada tugas lain Penyampaian materi kurang maksimal 1 1 1 1
- 13. 13 Peserta kurang responsive dalam pelaksanaan kelas ibu hamil Petugas kurang mampu menguasai prinsip BOD Prinsip BOD tidak berjalan 2 1 1 2 Peserta malu diajak perkenalan Peserta kurang percaya diri Suasana kelas tidak hidup 4 2 1 8 Peserta ada yang tidak mengikuti penyegaran Permainan kurang menarik Kelas ibu hamil terasa membosankan 3 1 1 3 Evaluasi tidak dilakukan Petugas banyak kegiatan Tidak adanya monitoring dan evaluasi 3 2 1 6
- 14. 14 c. Unit Promkes (UKM) No Unit Kegiatan Modus-modus kegagalan/kesalahan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi Indikator untuk mengukur keberhasilan dari solusi 1 Promkes Posyandu balita Ibu hamil / balita tidak membawa KMS / buku KIA KMS / buku KIA hilang atau lupa tidak dibawa Perkembangan gizi balita setiap bulan tidak diketahui 2 2 2 8 Hasil timbangan tidak valid Balita tidak bisa tenang saat ditimbang Tidak bisa mendiagnosa status gizi dengan tepat 5 2 2 20 Penulisan hasil timbangan tidak jelas Kader menulis hasil timbangan dengan tergesa-gesa Penulisan hasil timbangan tidak tepat 4 2 2 16 Ibu balita kurang memahami Media penyuluhan Persepsi ibu balita berbeda 2 2 1 4
- 15. 15 penyuluhan yang sudah diberikan oleh kader kurang dengan penyuluhan yang disampaikan Kapas bekas imunisasi mengotori lingkungan posyandu Ibu balita membuang kapas sembarangan Lingkungan tempat posyandu menjadi kotor 6 1 1 6 d. Unit Kepegawaian No Unit Kegiatan Modus-modus kegagalan/kesalahan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi Indikator untuk mengukur keberhasilan dari solusi 1 kepegawaia n pemberdayaa n masyarakat dalam perencanaan dan pelaksana Petugas tidak membuat jadwal dan merencanakan tempat pertemuan Banyaknya program yang dijalankan Jadwal tidak tersedia 1 2 2 4
- 16. 16 program puskesmas Pelaksanaan tidak sesuai dengan jadwal yang ditentukan Kurangnya koordinasi antar program Tidak terlaksananya sosialisasi program 3 2 2 12 File hilang petugasnya lalai atau pengarsipannya kurang baik Suratnya tidak terarsip 1 3 2 6 Surat yang di distribusikan tidak sampai pada yang dituju Kesulitan mencari orang yang dituju Suratnya tidak tersampaikan 2 2 4 16 Daftar hadir tidak terbuat Petugas lupa membuat daftar hadir Adminitrasi daftar hadir tidak memenuhi sasaran 1 1 1 1
- 17. 17 Petugas pelaksana program tidak hadir Petugas pelaksana program ada tugas lain Sosialisasi tidak terlaksana dengan baik 3 2 3 18 e. Unit Farmasi No Unit Kegiatan Modus-modus kegagalan/kesalahan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi Indikator untuk mengukur keberhasilan dari solusi 1 Farmasi Pemberian Obat kepada pasien dan pelabelan Pasien tidak mengambil nomor urut dan tidak mau antri Pasien tidak paham alur pengambilan obat Pasien tidak paham alur pengambilan obat 4 2 2 16 Resep tidak bisa terbaca dengan jelas Resep tidak bisa terbaca dengan jelas Tulisan tidak bisa terbaca 1 1 3 3 Obat pengganti tidak tersedia Obat sesuai resep tidak tersedia Pengobatan pasien tidak optimal 4 3 2 24
- 18. 18 Keadaan fisik obat berubah, obat kadaluarsa Penyimpanan tidak sesuai standar Obat rusak 2 2 2 8 Terlalu lama meracik puyer Minimnya petugas Pasien menunggu terlalu lama 3 4 3 36 Etiket kehabisan Ketersediaan etiket tidak dikontrol Obat tidak diberi etiket 3 2 1 6 Wadah obat tertukar Wadah terbatas Mutu obat tidak terjaga dengan baik 1 2 2 4 Salah menulis nama pasien Resep tidak terbaca dengan jelas Salah penerima obat 1 5 1 5 Pasien tidak mendengar panggilan dari petugas Panggilan tidak terdengar dengan jelas obat tidak segera diambil 6 2 4 48 Pasien tidak memahami Bahasa petugas tidak dimengerti Pasien tidak memahami cara 6 2 1 12
- 19. 19 penjelasan petugas pasien penggunaan obat Kesalahan petugas menulis resep obat Minimnya petugas Pelayanan obat pada antrian berikutnya lama 3 4 2 24 Pasien tidak faham dengan alur pengambilan obat Pasien tidak bisa membaca Pasien lama mendapatkan pelayanan obat 8 3 2 48 f. Unit Loket No Unit Kegiatan Modus-modus kegagalan/kesalahan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi Indikator untuk mengukur keberhasilan dari solusi 1 Loket Pendaftaran Pasien Pasien tidak sabar mengantri sesuai dengan prioritas Petugas terburu –buru mencari berkas pasien Kesalahan identitas pasien 9 2 2 36
- 20. 20 Pasien tidak mendengar saat dipanggil Proses Pelayanan terhambat Penanganan di tiap unit terlambat 9 1 2 18 Pasien tidak membawa kartu identitas Petugas kesulitan menulis identitas pasien Identitas pasien tidak sesuai dengan KTP/KK 10 1 1 10 Pasien tidak membawa kartu berobat Pengambilan status pasien lama Pasien tidak sabar menunggu 10 2 1 20 Petugas terlalu lama mencatat di buku register Pasien menjawab pertanyaan petugas kurang jelas Antrian pasien terlalu banyak 7 1 1 7
- 21. 21 BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN Dari hasil penilaian identifikasi resiko triwulan I pada unit laboratorium yang ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien terhadap instruksi petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta kegagalan pengambilan sampel darah yang bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada kegiatan kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti adalah ibu hamil banyak yang tidak hadir, ibu hamil saat pendataan tidak berada di wilayah, tempat kurang memadai serta peserta malu saat diajak perkenalan. Untuk unit promkes (UKM) yang ditindaklanjuti adalah peserta tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan bahasa petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai, media dan tempat penyuluhan kurang mendukung serta petugas kurang menguasai audience. Untuk unit kepegawaian yang ditindaklanjuti adalah petugas pelaksana program tidak hadir, surat yang didistribusikan tidak sampai pada yang dituju serta pelaksanaan tidak sesuai dengan jadwal yang ditentukan. Untuk unit farmasi yang ditindaklanjuti adalah pasien tidak mendengar panggilan dari petugas, pasien tidak faham dengan alur pengambilan obat, terlalu lama meracik puyer, obat pengganti tidak tersedia, kesalahan petugas menulis resep obat serta pasien tidak mengambil nomor urut dan tidak mau antri. B. SARAN Masing – masing unit / program pelaksana mohon untuk menindaklanjuti resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan serta masukan dari pelanggan (masyarakat). C. RENCANA TINDAK LANJUT 1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas rencana perbaikan kinerja berikutnya. 2. Meningkatkan koordinasi lintas sector dalam hal kegiatan yang melibatkan masyarakat
- 22. 22 3. Refresing petugas untuk meningkatkan kinerja petugas 4. Membuat usulan peralatan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan 5. Melakukan entry data pasien di SIK Pasuruan, 30 September 2017 Ketua Tim Manajemen Mutu Ketua Tim Manajemen Risiko dr. FITTRI FIDYANA drg. SHERMAN KERTIYASA HAKIM NIP. 19820112 201412 2 002 NIP. 198405242014121002 Mengetahui; Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan dr. H. R. GATOT TRISILA NIP. 19650929 200701 1 008