FABIO INTERLANDI TERAPIA DEL DOLORE AGOPUNTURA OPIOID CRISIS PAIN THERAPY

1. CHI FA COSA NELLA GESTIONE
DELL’ADDICTION DEL PAZIENTE CON
DOLORE CRONICO
UO Anestesia, Rianimazione e
Terapia Antalgica
Caltagirone - ASP Catania
Fabio Interlandi

2. OPIOIDS PAIN
MANAGEMENT IN
ADDICTION
Ruolo dei Centri di
Terapia del Dolore
Fabio Interlandi

3. “The ability of opioids to dissociate
the emotional component of pain is
partly caused by their ability to
release dopamine in the NAc, hence
alleviating the affective dimension of
pain.”
OPIOIDS ACT DIMINISHING 1
AND 3 COMPONENTS

4. PAIN CHRONIC AND PROBLEMATIC OPIOID USE
1) Alterazioni della funzione della dopamina, che porta a uno stato ipodopaminergico e di deficit
dell’elaborazione della ricompensa (MESOCORTICOLIMBIC DA SYSTEMS) ;
2) Cambiamenti neuroplastici, che influenzano le componenti affettive e motivazionali del dolore,
portando alla compromissione della funzione neurale e del comportamentale nel contesto del sollievo
dal dolore.
BDNF (Brain Derived Neutrophic factor):
- nell’encefalo upregolation e incremento nel Nac , attivazione fasica dei neuroni dopaminergici VTA che
proiettano al NAc e ridotti livelli ematici nei soggetti affetti da depressione e negli oppiododipendenti.
- nel midollo spinale, prodotto dalla microglia, sarebbe responsabile della sensibilizzazione al dolore
associata all’esposizione cronica agli oppioidi
3) Disregolazione dei processi di ricompensa (nucleus accumbens NAc function) e di anti-ricompensa
(funzione dell'abenula laterale (LHb)) - INTERAZIONE PAIN / REWARD, che porta ad un'aumentata
sensibilità al dolore e a uno squilibrio affettivo che favorisce gli stati avversi rispetto a quelli piacevoli
(HEDONIC REWARD OF OPIOIDS)

5. HIGH
DOPAMINE
NEURON ACTIVITY
NAc
ANAL
GESIA
> TONO
GABA
VTA

6. HIGH
DOPAMINE
NEURON ACTIVITY
NAc
ANAL
GESIA
> TONO
GABA
VTA

7. Infine, la terapia cronica con oppioidi
(COAT), come il dolore cronico, può
indurre Neuroinfiammazione e
incrementa la produzione di citokine
proinfiammatorie (IL1b, TNFa ) ed è in
grado di influenzare l’omeostasi
glutamatergica e sistemi neurali aberranti
che portano alla tolleranza alla morfina e
all’iperalgesia. La COAT se somministrata
a soggetti in assenza di dolore, può
portare ad alterazionI strutturali e
funzionali nelle regioni cerebrali
coinvolte nell’affettività e nel controllo
degli impulsi e a una sindrome di
astinenza protratta.

8. CK PRO
BRAIN - SC
PERTURB
SDML
VTA E NAc
IPODOPAMINERGIA –
Reward deficit
> TONO
GABA
VTA
CRONIC OPIOIDS AND CRONIC PAIN ENGAGE SIMILAR
TO NEUROIMMUNE MECHANISMS
PERTURBAZIONE DEL CIRCOLO REWARD DOPAMINERGICO
MESOLIMBICO-CORTICALE

9. SISTEMA DOPAMINERGICO
MESOLIMBICO
(release di DA)
NICOTINA, CANNABINOIDI
Eccitano direttamente i recettori posti sui
dendridi o sui corpi cellulari della cellule
dopaminergiche
PSICOSTIMOLANTI ED
AMFETAMINO-SIMILI
Si legano ai recettori presinaptici aumentando il
release di dopamina
OPPIACEI, ETANOLO
Agiscono su recettori localizzati sugli
afferenti inibitori GABAergici diretti alle
cellule DA
(riduzione del release di GABA e
disinibizione del release di DA)
FOOD ADDICTION
Modulazione dei recettori dopaminergici

10. PAIN MANAGEMENT AND ADDICTION
MULTIDISCIPLINARIETÀ
LG : - PRESCRIVERE CORRETTAMENTE GLI OPPIOIDI E PREVENIRE GLI ABUSI
- DEFINIRE I RUOLI: Pain Physician
PDMP (Prescription Drug Monitoring Program)
•Clinicians should review the patient’s history of controlled substance prescriptions using state PDMP
data to determine whether the patient is receiving opioid dosages or dangerous combinations that put
him/her at high risk for overdose.
• Clinicians should review PDMP data when starting opioid therapy for chronic pain and periodically
during opioid therapy for chronic pain, ranging from every prescription to every 3 months.
INDIVIDUARE E GESTIRE IL PAZIENTE A
RISCHIO DI ABUSO DI OPPIOIDI

11. Quando si dovrebbe controllare il PDMP?
• Prima di prescrivere oppioidi per un nuovo episodio di dolore o per
pazienti che già utilizzano oppioidi.
• Durante la transizione da subacuto a COAT.
• Di routine per i pazienti per i quali si prescrivono oppiacei cronici e / o
altre sostanze controllate
• Regolarmente per i pazienti che vengono trattati per il disturbo da
dipendenza.
• Quando si esegue una anamnesi preoperatoria e una visita medica.
• Quando vi sono prove di comportamenti aberranti. (Affrontare
comportamenti aberranti di persona, non per telefono).

12. INFORMAZIONE CORRETTA da PDMP
-Terapia da EBM (es. buprenorfina o metadone in combinazione con terapie
comportamentali) per i pazienti che soddisfano i criteri per il disturbo da uso di
oppioidi (OUD).
- Se si sospetta una diversion, il test antidroga delle urine possono indicarci se gli
oppioidi possono essere sospesi senza provocare astinenza.
-Monitorare gli effetti avversi correlati agli oppioidi come l’apnea notturna, la
disfunzione endocrina, l’iperalgesia, OUD e i segni di tossicità acuta.
Prestare particolare attenzione alle
condizioni di comorbidità che possono
aumentare il rischio di esiti avversi (inclusa
BPCO, CHF, apnea ostruttiva del sonno,
storia di alcol o disturbo da uso di sostanze,
età avanzata o disfunzione renale o epatica)
CHECKPDMPFORHIGHDOSAGESAND
DANGEROUSCOMBINATIONS

14. IDENTIFICARE
LA CD: DSM-5
- SUBSTANCE USE
DISORDER (SUD)
CATEGORY FOR EACH
CLASS OF DRUGS
- PSEUDOADDICTION
ABERRANT
BEHAVIORS
Pain Management e
Addiction 1
Ruiz P, Strain E, eds. Substance Abuse:
A Comprehensive Textbook, 5th ed.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams and
Wilkins; 2011:701.

15. ALTE DOSI
> o = 200 mg equivalenti di morfina
ALTISSIME DOSI (VERY HIGH DOSES)
> o = 1000 mg equivalenti di morfina
I PAZIENTI NECESSITANO DI ALTE DOSI SE DOCUMENTATA
INEFFICACIA DELLE DOSI E DELLE MODALITÀ DI TRATTAMENTO
STANDARD
SELEZIONE DEL PAZIENTE
Cochrane 2017, Tennant 2013
Valutare attentamente l'evidenza di
benefici e rischi individuali quando si
aumenta il dosaggio a ≥ 50
milligrammi morfina equivalenti
(MME) / giorno ed evitare un
aumento della dose a ≥ 90 MME /
giorno o giustificare attentamente la
decisione di titolare del dosaggio a>
90 MME / giorno.
CDC Guideline USA 2016 (Centers for
Disease Control and Prevention)
ALERT DOSE
AUMENTARE LA DOSE = AUMENTARE IL RISCHIO DI DIPENDENZA
(HUFFMAN 2015)

18. POPOLAZIONE MOLTO BASSA
(APPROSSIMATIVAMENTE ALTE
DOSI CIRCA 10%, ALTISSIMEDOSI
CIRCA 1%)
SELEZIONATA (grave limitazione
nelle attività quotidiane acausa
del dolore.)
IL TRATTAMENTO CON ALTE/ALTISSIME
DOSI COMPORTA RISCHI E PERICOLI E
PERTANTO RICHIEDE LA GESTIONE DA
PARTE DI ESPERTI
- con farmaci long-acting e intratecali
comporta la soppressione di alcuni
ormoni, principalmente testosterone,
pregnenolone e cortisolo e la possibilità
di sviluppare osteoporosi, depressione,
iperalgesia, deterioramento cognitivo,
iperlipidemia.
Tennant 2013
L’OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO È DI
OTTENERE IL MIGLIORE
COMPROMESSO TRA GESTIONE DEL
SINTOMO/RECUPERO DELLE
FUNZIONI E SOMMINISTRAZIONE
CRONICA DEL FARMACO

19. Una volta ottenuta la stabilizzazione, considerare
una cauta riduzione del dosaggio, considerando
che in questi pazienti la interruzione-rotazione-
rapida del farmaco può portare a gravi
conseguenze (ricorso ad altri farmaci quali BDZ o
antidepressivi, autosomministrazione di oppioidi
con rischio di overdose, astinenza)

20. La detossificazione controlla isintomi dell’astinenza abbreviandone la durata (Gold1993)
La detossificazione da oppioidi nasce negli anni ’70 per il trattamento della
dipendenza da eroina, con gli obiettivi di gestire il dolore e gli altri segni e
sintomi astinenziali, di garantire il superamento della fase acuta della
dipendenza fisica in condizioni di sicurezza, di impostare il percorso
assistenziale successivo. I primi approcci impiegavano metodiche in cui il
paziente veniva reso incosciente ma si rivelarono inefficaci e pericolosi (O’Connor
2005)

21. •Negli anni ’80 sono state sviluppate metodiche di detossificazione che associavano antagonisti
oppioidi, che causano un’induzione rapida della sindrome astinenziale, a procedure che
riducevano al massimo la percezione dei sintomi astinenziali (uso di clonidina, sedazione,
anestesia generale). Lo scopo era di ridurre la percezione dell’astinenza e la sua durata
completando la detossificazione in tempi brevi compresi da poche ore a 5-8 giorni. Tali
procedure sono state definite “detossificazione rapida” (sedazione superficiale
prevalentemente con benzodiazepine) e “detossificazione ultrarapida” (in anestesia generale)
•La detossificazione ultrarapida è stata criticata per i rischi correlati all’anestesia generale, il
riscontro di complicanze cardiache e polmonari, la mancanza di evidenza scientifica che ne
attesti la superiorità rispetto alle altre procedure in uso (O’Connor 2000, O’Connor 2005)
Nell’ambito delle tossicodipendenze la detossificazione farmacologica è
solo il primo passo di un più lungo percorso che prevede terapia di
mantenimento, supporto psicologico e motivazionale, counselling.

22. Gli oppioidi esercitano un
controllo inibitorio sulle
secrezione adrenergica
sia centrale (Locus
Coeruleus) che periferica
Dopo una brusca
riduzione/sospensione dell’oppioide
la secrezione di noradrenalina
aumenta rapidamente: da ciò
scaturisce l’insieme dei sintomi di
attivazione noradrenergica che
costituisce il disturbo astinenziale.
(sistema dopaminergico meso-
limbico).

24. • Oppioidiad Alte Dosi con Inefficacia Terapeutica
• Per determinare l’entità del dolore è spesso necessario
assicurare un opioid-free state in pazienti attivamente
coinvolti nell’uso illecito di oppioidi (eroina), compresi coloro
che usano impropriamente gli oppioidi prescritti
• Malpractice: Pseudoaddiction (Inadeguata prescrizione – Escalation
dell’analgesico – Diffidenza M/P)
1° step: Determining when to initiate or continue opioids for chronic pain !!

25. W. Raffaeli, C. Monterubbianesi , T. Parma
Model of Opioid Rotation for The treatment of Difficult Cancer Pain
Eur J. Pain Vol 13 , Supplement 1 , September 2009 , pp 198
MODELLO DI VALUTAZIONE
MULTIMODALE MULTISEQUENZIALE
BASATO SULL’ESECUZIONE DI TEST
DI PREDITTIVITA’ DI RISPOSTA AL
TRATTAMENTO
TIMING IDEALE PER
IDENTIFICAZIONE DEL FARMACO
PIÙ IDONEO - 2 GIORNI
GESTIONE EFFETTI
ASTINENZIALI
NON INTERVALLI TERAPEUTICI

26. Un Modello operativo per la Detossificazione nei soggetti in trattamento con
Oppioidi Spinali – Switch da Morfina ad altre sostanze
 10 patients
 CHRONIC NONCANCER PAIN,
refractory to intrathecal (IT)
morphine, and hence indicated for
ziconotide therapy
 OOWS, NRS
 Withdrawal in 3 pts; 4 days
PROCEDURA PROPEDEUTICA ALL’IMPOSTAZIONE DI UN NUOVO TRATTAMENTO
ANTALGICO
DETOSSIFICAZIONEseOppioidiadAlteDosiconInefficaciaTerapeutica
dosedisottrazione/die–100-160mgdi morfina equivalente
Casistica PazienticonOppiodiadAlteDosi–463,8 mg morfinaequivalente
ZICONOTIDE: A RAPID DETOXIFICATION PROTOCOL FOR THE
CONVERSION FROM INTRATHECAL MORPHINE - THE RAFFAELI
DETOXIFICATION MODEL
W Raffaeli, let al Detoxification from intrathecal
Morphine for the shift from morphine to ziconotide
intrathecal therapy : Italian registry European Journal of
Pain, Vol 13 S1 September 2009 pp 51

27. •REFILL POMPA INTRATECALE CON SOL. FIS.
•MORFINA CLORIDRATO 10 MG IN SOL. FIS. 100 ML X
3/DIE
•KETOPROFENE 160 MG IN SOL. FIS. 100 ML X 3/DIE
•CLONIDINA (=CATAPRESAN F) 150 MG IN SOL.
FIS. 100 ML X 3/DIE (SE PA>100/70)
LORAZEPAM CP 1 MG: 1 CP X 2/DIE
•TERAPIA DI SUPPORTO: IDRATAZIONE,GASTROPROTEZIONE.
•DURATA tp parenterale 3 GIORNI
•VALUTAZIONE 2 VOLTE/DIE DEL DOLORE E DEI
SINTOMI E SEGNI ASTINENZIALI (Objective Opiate
Withdrawal Scale - OOWS)
Esito - SNTOMI ASTINENZIALI in 3 pazienti (30 %).
Valore medio OOWS si è ridotto significativamente (p < 0.05) da 4.3 +/- 2.5 (giorno 3)a 1.7 +/- 0.6
(giorno 14), senza incremento dei valori di NRS.
In questi pazienti le manifestazioni astinenziali si sono risolte in media in 4 giorni, senza necessità di
trattamento farmacologico.
NB 1 paz con alto dosaggio di oppioide (200 mg/die) non ha avuto astinenza.
Dimissione con

28.  15 patients
 CHRONIC CANCER PAIN, in
therapy with high doses of opioid
(≥ 100 mg of sulphate morphine
equivalents) and needed to
perform opioid rotation or a
therapeutic variation because of
opioid toxicity, inefficacy, tolerance
or hyperalgesia
 OOWS, NRS
 Withdrawal in 4 pts
PROCEDURA PROPEDEUTICA ALL’IMPOSTAZIONE DI UN NUOVO TRATTAMENTO
ANTALGICO
HIGH OPIOID DOSAGE RAPID
DETOXIFICATION OF CANCER PATIENT
IN PALLIATIVE CARE WITH THE
RAFFAELI MODEL
DETOSSIFICAZIONEseOppioidiadAlteDosiconInefficaciaTerapeutica
dosedisottrazione/die–100-160mgdi morfina equivalente
Casistica PazienticonOppiodiadAlteDosi–463,8 mg morfinaequivalente
W. Raffaeli, C. Monterubbianesi , T. Parma
Model of Opioid Rotation for The treatment of Difficult Cancer Pain
Eur J. Pain Vol 13 , Supplement 1 , September 2009 , pp 198

29. •SOSPENSIONE DELL’OPPIOIDE IN USO
•MORFINA CLORIDRATO 10 MG IN SOL. FIS.
100 ML X 3/DIE
•KETOPROFENE 160 MG IN SOL. FIS. 100 ML X
3/DIE
•CLONIDINA (=CATAPRESAN F) 150 McG IN
SOL. FIS. 100 ML X 3/DIE (SE PA>100/70)
• LORAZEPAM CP 1 MG: 1 CP X 2/DIE
•TP DI SUPPORTO: IDRATAZIONE,
GASTROPROTEZIONE.
• DURATA: 3 GIORNI
•VALUTAZIONE 2 VOLTE/DIE DEL
DOLORE E DEI SINTOMI E SEGNI
ASTINENZIALI (Objective Opiate
Withdrawal Scale - OOWS)
NB – LA BDZ ha una funzione
prevalentemente ansiolitica: il
lorazepam è stato impiegato per gli
effetti ansiolitici e sedativi
NB – La via parenterale è stata scelta
(nella fase iniziale) per ridurre le
variabili legate all’assorbimento dei
farmaci e per il rischio di sintomi
astinenziali quali il vomito.

30. NEI GIORNI SEGUENTI LA DETOSSIFICAZIONE
LA TERAPIA CON OPPIOIDE È STATA
IMPOSTATA IN BASE ALLA CLINICA
(SOSPENSIONE, RIDUZIONE DI
DOSAGGIO, ROTAZIONE);
IL FANS È STATO SOSPESO O
RIDOTTO A GIUDIZIO DEL CLINICO
IN BASE ALLE
CARATTERISTICHE DEL DOLORE; IL
LORAZEPAM È STATO SOSPESO.
LA CLONIDINA È STATA SOSPESA O, IN
CASI SELEZIONATI PER PRESENZA DI
SINTOMI O SEGNI ASTINENZIALI, IL
TRATTAMENTO È STATO PROSEGUITO
CON SOMMINISTRAZIONE PER VIA ORALE
A GIUDIZIO DEL CLINICO (DURATA MEDIA
DELLA DETOSSIFICAZIONE: 6.86 ± 6.4
GIORNI, CON RANGE 3-22 GIORNI).
SOLO IN 2 PAZIENTI SI È RESO NECESSARIO IL
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
DELL’ASTINENZA.
DIARREA = loperamide 4 mg
NAUSEA/VOMITO/”CRAMPI” ALLO
STOMACO = metoclopramide
AGITAZIONE/ANSIA/INSONNIA =
diazepam fino a 5-10 mg opp.
Zopiclone 7,5 mg di notte se il
paz è bdz-dipendente
DOLORI MUSCOLARI e MAL DI
TESTA = paracetamolo, FANS o
topici

31. CORRETTO APPROCCIO AL PAZIENTE
CORRETTA IMPOSTAZIONE DEL
TRATTAMENTO
MIGLIORE GESTIONE E RIVALUTAZIONE PER PERCORSO DI
CURA

32. EUROPEAN EARLY
WARNING SYSTEM
 Decisione del Consiglio Europeo
2005/387/JHA: istituisce un
meccanismo per lo scambio
rapido di informazioni sulle nuove
sostanze psicoattive
 Indicazione di istituire Sistemi di
Allerta in tutti i Paesi Membri.
Coordinamento dell’EMCDDA
Osservatorio Europeo delle droghe e
delle tossicodipendenze
Sorvegliare l’uso appropriato degli analgesici Centrali nel
dolore cronico in pazienti seguiti a livello ambulatoriale/DH
presso centri di Terapia del Dolore
Garantire un controllo nel tempo di quali siano i processi
terapeutici più adatti per garantire la soddisfazione degli utenti
ed identificare fattori di rischio per l’instaurarsi di complicanze
rare o dipendenza.
• Dal 2004 al 2013
• Registro Nazionale Federdolore –ISAL
• La I° Società su Scala Europea ad aver avviato un programma
di Sorveglianza sul Buon Uso dei Farmaci Oppiodi per la Cura
del Dolore
W. Raffaeli, C. Bonezzi, et al Analisi di sicurezza ed efficacia della Buprenorfina Transdermica nel Dolore
Cronico non da Cancro. Giornale Italiano di Terapia del Dolore e Cure Palliative n. 01 maggio 2008, 30-44.
W. Raffaeli, C. Bonezzi, et al . Analisi di sicurezza ed efficacia della Buprenorfina Transdermica nel Dolore
Oncologico. Giornale Italiano di Terapia del Dolore e Cure Palliative 01 ottobre 2008: 22-32

33. Transformation
is a process,
it doesn’t
happen all at
once