Formulir rujukan/pindah pasien TB digunakan untuk mentransfer informasi pasien antara instansi pengirim dan tujuan. Formulir ini berisi data identitas pasien seperti nama, jenis kelamin, umur, alamat, nomor registrasi TB, jenis dan kategori kasus TB, jumlah obat yang diterima, dan hasil pemeriksaan terakhir dahak. Bagian bawah formulir diisi oleh instansi tujuan untuk mencatat data pendaftaran pasien.

1. PROGRAM TB NASIONAL TB.09
FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB
Nama instansi pengirim : Telp.
Nama instansi yang dituju : Telp.
Nama pasien :
Jenis kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :
No Reg TB Kab/Kota :
Tanggal mulai berobat : - -
Jenis Paduan OAT: Klasifikasi/Tipe Pasien:
Kategori 1 Kasus baru (BTA positif)
Kategori 2 Kasus Kambuh/Default/Gagal
Kategori Anak Lain-lain (a.l. Kronik)
Lain-lain, sebutkan: Kasus baru (BTA negatif / Rontgen pos)
Pindahan
Jumlah dosis (obat) yg sudah diterima:
Tahap awal : dosis Tahap lanjutan : dosis
Pemeriksaan ulang dahak terakhir:
Tanggal : - - Hasil
, Tgl.
( )
UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM:
Nama pasien : No Reg TB Kab/Kota:
Jenis kelamin : L P Umur thn
Tgl. pasien melapor : - -
Nama Unit Pelayanan Kesehatan (tempat berobat baru)
Telp.
, Tgl.
( )