PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH”
JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338) 678061
Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312
KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT
Nomor : XX-SURKP/15.583
Tentang
REVISI PEMBENTUKAN ORGANISASI TB DOTS
RUMAH SAKIT ELIZABETH
KEPALA RUMAH SAKIT ELIZABETH
Menimbang : a. Bahwa penyakit tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular
yang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat, dan salah
satu penyebab kematian sehingga perlu dilaksanakan program
penanggulangan TB secara berkesinambungan.
b. Bahwa dalam rangka mempersiapkan pelayanan penyakit TB di Rumah
Sakit Elizabeth maka dengan ini ditetapkan adanya Poliklinik TB di
Rumah Sakit Elizabeth.
c. Bahwa untuk pelaksanaan butir 1 dan 2 diatas maka dipandang perlu
untuk melakukan pembaharuan Tim TB-DOTS di Rumah Sakit Elizabeth
yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.
Mengingat :
1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentangRumahsakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56/MENKES/PER/I/2014
Tentang Perijinan dan Klasifikasi Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 45/I/35.73.11.2/2011
Tentang Perpanjangan Ijin opersional Rumah Sakit Elizabeth.
4. Keputusan Komisaris PT. Nusantara Sebelas Medika Nomor : K-
NSM. 15.000 tanggal 05 januari 2015 tentang Jabatan Kepala
Rumah Sakit Elizabeth.
PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH”
JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338) 678061
Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312
5. Keputusan Kepala Rumah Sakit Nomor : XX-SURKP/ 15.010 tanggal
05 januari 2015 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit
Elizabeth.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : REVISI PEMBENTUKAN TIM TB-DOTS RUMAH SAKIT ELIZABETH.
Kedua : Nama dan uraian Tugas Tim TB-DOTS selengkapnya sebagaimana
dalam lampiran Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dan dengan
diberlakukannya keputusan ini maka keputusan yang lama tidak
berlaku lagi
Keempat : Apabila ternyata terdapat kekeliruan atau kesalahan dibelakang hari
atas penetapan ini, maka akan dilakukan pembetulan sebagaimana
mestinya.
Demikian Surat Keputusan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di: Situbondo
Pada Tanggal : 12 Januari 2015
PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH
dr. ARIF WIJANTO, MM
Kepala Rumah Sakit
PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH”
JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338) 678061
Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312
Lampiran 1
SK Kepala Rumah Sakit Elizabeth
Nomor : XX-SURKP/15.583 Tanggal 12 Januari 2015
TIM TB DOTS RUMAH SAKIT ELIZABETH
Ketua: dr. Dyah Ayu Retno Palupi
Anggota:
1. Joko Triyono, S.Kep
2. Ike Dwi Jayanti, Amd.Kep
3. Titik Haryanti,S.Kep
4. Andik Yanuardi,Amd.AK
5. Dwi Anggarwati
6. Bambang Sulistiyo, Amd.Rad
7. Arti Wijayanti, Amd.PK
URAIAN TUGAS TIM TB DOTS RUMAH SAKIT ELIZABETH
A. Melakukan Penemuan (Diagnosis) Kasus TB
1. Mengidentifikasi suspek dan mengisi buku daftarsuspek TB (TB 06).
2. Mengisi formulir untuk pemeriksaanda hak (TB 05).
3. Mengisi formulir untuk hasil pemeriksaan dahak (TB 04).
4. Mendiagnosis TB pada orang dewasa dan anak sesuai dengan Standar Penanggulangan
TB.
5. Menentukan klasifikasi penyakit dan tipe pasien (TB 01).
B. MelakukanPengobatanPasien TB
1. Membantu pasien dalam menentukan pilihan tempat pengobatan selanjutnya.
2. Menetapkan panduan OAT yang benar untuk setiap klasifikasi dan tipe pasien.
Bertanggung jawab dalam penetapan PMO bersama pasien.
3. Memberikan penyuluhan pada pasien, keluarga dan PMO.
PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH”
JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338) 678061
Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312
4. Bertanggung jawab dalam pengisian kartu pasien TB (TB 01) dan kartu identitas pasien
(TB 02) secara lengkap dan benar.
5. Bertanggung jawab dalam pemantauan keteraturan pengobatan.
6. Melakukan pemeriksaan laboratorium secara mikroskopis.
7. Melakukan pemeriksaan radiologis.
8. Menentukan jadwal pemeriksaan dahak ulang.
9. Memberikan pengobatan sesuai dengan kategori penyakit.
10. Mengobservasi adanya efek samping dari pengobatan TB.
11. Melakukan rujukan pemeriksaan diagnostic dan pengobatan lanjutan.
12. Menetapkan hasil pengobatan dan mencatat pada kartu pasien.
13. Bertanggung jawab dalam pengisian kartu pencatatan kartu pencatatan lain yang
diperlukan (TB 03 dan TB 12).
14. Melakukan pencatatan pada pasien TB yang menghendaki pindah tempat pengobatan
OAT (TB 09) dan melakukan pencatatan (TB 10) apabila telah menerima pasien rujukan
dari instansi lain (UPT, Rumah Sakit dan Balai Pengobatan) yang telah selesai melakukan
pengobatan OAT.
15. Memberikan rujukan untuk kasus TB MDR (Multiple Drug Resisten) pada Rumah Sakit
yang ditunjuk oleh pemerintah.
C. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi Hasil Pengobatan
1. Melakukan analisis hasil pengobatan pasien sesuai dengan indicator.
2. Merencanakan tindak lanjut untuk penyelesaian masalah.
D. Melakukan Pencatatan dan Pelaporan
1. Melakukan pencatatan yang dilakukan mulai dari pasien ditetapkan sebagai suspek,
pasien dinyatakan sebagai pasien TB dan harus mendapat pengobatan sampai
pengobatan selesai yang di tulisdalam format-format TB yang telahditentukan.
2. Membuat Pelaporan dilakukan tiap bulan kedinas kesehatan meliputi jumlah suspek
pasien tuberculosis dan yang diobati, jumlah pasien konversi (setelah pengobatan 2
bulan bagi pasien TB paru), dan hasil pengobatan (sembuh, pengobatan lengkap, drop
PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH”
JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338) 678061
Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312
out/mangkir, pindah, dan meninggal). Sedangkan pelaporan internal rumah sakit
melalui Unit Rekam Medis meliputi jumlah pasien TB yang diobati menggunakan
Program TB DOTS.

320925861-SK-tim-TB-dots.docx

  • 1.
    PT NUSANTARA SEBELASMEDIKA RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH” JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338) 678061 Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312 KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT Nomor : XX-SURKP/15.583 Tentang REVISI PEMBENTUKAN ORGANISASI TB DOTS RUMAH SAKIT ELIZABETH KEPALA RUMAH SAKIT ELIZABETH Menimbang : a. Bahwa penyakit tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat, dan salah satu penyebab kematian sehingga perlu dilaksanakan program penanggulangan TB secara berkesinambungan. b. Bahwa dalam rangka mempersiapkan pelayanan penyakit TB di Rumah Sakit Elizabeth maka dengan ini ditetapkan adanya Poliklinik TB di Rumah Sakit Elizabeth. c. Bahwa untuk pelaksanaan butir 1 dan 2 diatas maka dipandang perlu untuk melakukan pembaharuan Tim TB-DOTS di Rumah Sakit Elizabeth yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit. Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentangRumahsakit 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56/MENKES/PER/I/2014 Tentang Perijinan dan Klasifikasi Rumah Sakit. 3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 45/I/35.73.11.2/2011 Tentang Perpanjangan Ijin opersional Rumah Sakit Elizabeth. 4. Keputusan Komisaris PT. Nusantara Sebelas Medika Nomor : K- NSM. 15.000 tanggal 05 januari 2015 tentang Jabatan Kepala Rumah Sakit Elizabeth.
  • 2.
    PT NUSANTARA SEBELASMEDIKA RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH” JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338) 678061 Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312 5. Keputusan Kepala Rumah Sakit Nomor : XX-SURKP/ 15.010 tanggal 05 januari 2015 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Elizabeth. MEMUTUSKAN Menetapkan : Kesatu : REVISI PEMBENTUKAN TIM TB-DOTS RUMAH SAKIT ELIZABETH. Kedua : Nama dan uraian Tugas Tim TB-DOTS selengkapnya sebagaimana dalam lampiran Surat Keputusan ini. Ketiga : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dan dengan diberlakukannya keputusan ini maka keputusan yang lama tidak berlaku lagi Keempat : Apabila ternyata terdapat kekeliruan atau kesalahan dibelakang hari atas penetapan ini, maka akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya. Demikian Surat Keputusan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Ditetapkan di: Situbondo Pada Tanggal : 12 Januari 2015 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA RUMAH SAKIT ELIZABETH dr. ARIF WIJANTO, MM Kepala Rumah Sakit
  • 3.
    PT NUSANTARA SEBELASMEDIKA RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH” JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338) 678061 Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312 Lampiran 1 SK Kepala Rumah Sakit Elizabeth Nomor : XX-SURKP/15.583 Tanggal 12 Januari 2015 TIM TB DOTS RUMAH SAKIT ELIZABETH Ketua: dr. Dyah Ayu Retno Palupi Anggota: 1. Joko Triyono, S.Kep 2. Ike Dwi Jayanti, Amd.Kep 3. Titik Haryanti,S.Kep 4. Andik Yanuardi,Amd.AK 5. Dwi Anggarwati 6. Bambang Sulistiyo, Amd.Rad 7. Arti Wijayanti, Amd.PK URAIAN TUGAS TIM TB DOTS RUMAH SAKIT ELIZABETH A. Melakukan Penemuan (Diagnosis) Kasus TB 1. Mengidentifikasi suspek dan mengisi buku daftarsuspek TB (TB 06). 2. Mengisi formulir untuk pemeriksaanda hak (TB 05). 3. Mengisi formulir untuk hasil pemeriksaan dahak (TB 04). 4. Mendiagnosis TB pada orang dewasa dan anak sesuai dengan Standar Penanggulangan TB. 5. Menentukan klasifikasi penyakit dan tipe pasien (TB 01). B. MelakukanPengobatanPasien TB 1. Membantu pasien dalam menentukan pilihan tempat pengobatan selanjutnya. 2. Menetapkan panduan OAT yang benar untuk setiap klasifikasi dan tipe pasien. Bertanggung jawab dalam penetapan PMO bersama pasien. 3. Memberikan penyuluhan pada pasien, keluarga dan PMO.
  • 4.
    PT NUSANTARA SEBELASMEDIKA RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH” JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338) 678061 Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312 4. Bertanggung jawab dalam pengisian kartu pasien TB (TB 01) dan kartu identitas pasien (TB 02) secara lengkap dan benar. 5. Bertanggung jawab dalam pemantauan keteraturan pengobatan. 6. Melakukan pemeriksaan laboratorium secara mikroskopis. 7. Melakukan pemeriksaan radiologis. 8. Menentukan jadwal pemeriksaan dahak ulang. 9. Memberikan pengobatan sesuai dengan kategori penyakit. 10. Mengobservasi adanya efek samping dari pengobatan TB. 11. Melakukan rujukan pemeriksaan diagnostic dan pengobatan lanjutan. 12. Menetapkan hasil pengobatan dan mencatat pada kartu pasien. 13. Bertanggung jawab dalam pengisian kartu pencatatan kartu pencatatan lain yang diperlukan (TB 03 dan TB 12). 14. Melakukan pencatatan pada pasien TB yang menghendaki pindah tempat pengobatan OAT (TB 09) dan melakukan pencatatan (TB 10) apabila telah menerima pasien rujukan dari instansi lain (UPT, Rumah Sakit dan Balai Pengobatan) yang telah selesai melakukan pengobatan OAT. 15. Memberikan rujukan untuk kasus TB MDR (Multiple Drug Resisten) pada Rumah Sakit yang ditunjuk oleh pemerintah. C. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi Hasil Pengobatan 1. Melakukan analisis hasil pengobatan pasien sesuai dengan indicator. 2. Merencanakan tindak lanjut untuk penyelesaian masalah. D. Melakukan Pencatatan dan Pelaporan 1. Melakukan pencatatan yang dilakukan mulai dari pasien ditetapkan sebagai suspek, pasien dinyatakan sebagai pasien TB dan harus mendapat pengobatan sampai pengobatan selesai yang di tulisdalam format-format TB yang telahditentukan. 2. Membuat Pelaporan dilakukan tiap bulan kedinas kesehatan meliputi jumlah suspek pasien tuberculosis dan yang diobati, jumlah pasien konversi (setelah pengobatan 2 bulan bagi pasien TB paru), dan hasil pengobatan (sembuh, pengobatan lengkap, drop
  • 5.
    PT NUSANTARA SEBELASMEDIKA RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH” JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338) 678061 Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312 out/mangkir, pindah, dan meninggal). Sedangkan pelaporan internal rumah sakit melalui Unit Rekam Medis meliputi jumlah pasien TB yang diobati menggunakan Program TB DOTS.