Downloaded 11 times
![В 1932 році Харві Кушинг вперше
описав негативнй вплив ГК на
кісткову тканину, втім тоді
пацієнти страждали тільки на
ендогенний гіперкортицизм. В
одній зі своїх робіт Кушинг писав:
«Час від часу розвиваються
переломи ключиць, ребер,
грудини. При аутопсії
виявляється остеопороз
скелета з викривленням хребта,
кістки легко розрізаються
ножем.... спогіозна частина
кістки зникає...» [Cushing H., 1932].](https://image.slidesharecdn.com/24-150208041624-conversion-gate02/85/slide-3-320.jpg)
Uploaded byИрина Головач
Глюкокортикоид-индуцитрованный остеопороз
представлены современные взгляды на механизмы развития глюкокортикоид-индуцированного остеопороза, а также современные рекомендации по лечению
Глюкокортикоид-индуцитрованный остеопороз
- 3. В 1932 роціХарві Кушинг вперше описав негативнй вплив ГК на кісткову тканину, втім тоді пацієнти страждали тільки на ендогенний гіперкортицизм. В одній зі своїх робіт Кушинг писав: «Час від часу розвиваються переломи ключиць, ребер, грудини. При аутопсії виявляється остеопороз скелета з викривленням хребта, кістки легко розрізаються ножем.... спогіозна частина кістки зникає...» [Cushing H., 1932].
- 4. За даними багатонаціональногодослідження GLOW у середньому 3,1% (від 2,7% до 4,6%) жінок старше 55 років приймають пероральні ГК. Ризик переломів у чоловіків і жінок, що приймають ГК, є суттєво вищим порівняно із загальною популяцією. Ризик переломів кісток при прийомі ГК зростає в перші 3-6 міс глюкокортикоїдної терапії і знижується в подальшому при їх відміні Підвищений ризик переломів зустрічається при низькій дозі ГК (5 мг/день) і зростає відповідно до підвищення щоденної дози Найвищим є ризик вертебральних переломів При однакових показниках МЩКТ ризик розвитку переломів у хворих на ГК-індукований остеопороз вище, ніж при постменопаузальному остеопорозі
- 5. 0 1 2 3 4 5 6 Мала доза ГК(<2,5 мг/день) Середня доза ГК (2,5- 7,5 мг/день) Висока доза ГК (>7,5 мг/день) Відноснийризикпереломів протиконтролю Усі невертебральні переломи Передпліччя Шийка стегна Вертебральні Van Staa T.P. et al. J. Bone Miner. Res. – 2000. – Vl. 15. – P. 993-1000
- 6. Van Staa T.,Leufkens H.G.M., Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis // Osteoporosis Int. – 2002. – Vol.13. – P. 777-787.
- 8. DEXA поперекового відділухребта пацієнтів, що отримуються системну ГК терапію більше 1 року (4,30,7 роки) 51,1% 4,1% 44,8% Нейко Є.М., Поворознюк В.В., Головач І.Ю., 2000; Головач І.Ю., 2008
- 9. DEXA поперекового відділухребта пацієнтів залежно від тривалості ГК терапії 0% 20% 40% 60% 80% 100% 71% 22% 4% 66% 26% 8% 24% 54% 22% 6% 32% 62% До 1 року 1-3 роки 3-5 років Більше 5 років Головач І.Ю., 2007
- 10. ГЛЮКОКОРТИКОЇДИ Остеобласти и клітини- попередники Статеві гормони Остеокласти ( активності) Кальцитонін Прищитоподібні залози ( секреція ПТГ) Тонкий кишечник ( всмоктування кальцію) Нирки ( реабсорція кальцію) Рецептори 1,25(ОН)2D3 м’язова сила Частотипереломів Кісткоутворення Резорбції кісткової тканини Недостатність кальцію Нейко Є.М., Поворознюк В.В., Головач І.Ю., 2000; Головач І.Ю., 2008
- 11. Перегорнута остання сторінкакниги. Ми сподіваємося, що ця монографія дасть відповіді на низку питань, поставить нові завдання та стимулюватиме дослідження з ГК-індукованого остепорозу в Україні. Написання книги спонукало нас до вивчення всієї існуючої літератури. Нові знання, критичний аналіз старих відомостей і виявлення упущеної інформації дозволили нам створити більш повну й детальну картину ГК-індукованого остеопорозу. Навесні 1999р. в Італії відбувся І-й Міжнародний конгрес із проблем ГК-індукованого остеопорозу та його профілактиці і лікуванню. Через 2 роки планується провести ще один конгрес. Ці свідчить, що залишається ще чимало прогалин і таємниць, а час й практика вимагають пошуку відповідей та вирішення проблем. Відповідь на ці запитання можуть скласти наступний том монографії. Ми з нетерпінням очікуємо відповідей на ці запитання.
- 12. RANKL M-CSF PPAR2 Wnt сигналінг Активаціякаспази 3 Активація каспази 3 Остеокласти Остеобласти Остеоцити Остеокластогенез Апоптоз Остеобластогенез Апоптоз Апоптоз Підвищення кісткової резорбції (раннє) Зниження кісткоутворення (довготривале) Compston J. // Nat.Rev.Rheum. – 2010, 6, 82-88
- 13. • IGF-1 • IGF-II рецептор • IGFBPs-3,4,5 • HGF • Остеонектин • OPG • RANKL • CSF-1 • PG E2
- 14. M-CSF RANKL RANK ОПГ Адаптовано з: BoyleWJ, et al. Nature. 2003;423:337-342. Формування кісткової тканини Резорбція кісткової тканини Остеобласти Активований остеокласт Попередник остеокластів Багатоядерний остеокласт ГК блокують синтез OPG і таким чином сприяють активації кісткової резорбції
- 15. Зменшення колагену 1типу, остеокальцину, факторів росту Витончення трабекул Порушення якості кісткової тканини Підвищення крихкості кісток http://medicineworld.org/stories/lead/10-2009/treating-steroid-induced-osteoporosis.html
- 16. Найчастіша форма вторинногоостеопорозу Розвивається при хронічних неінфекційних захворюваннях (астма, ревматичні захворювання, запальні хвороби кишечника, інші) Розвивається у чоловіків і жінок будь-якого віку У 50% осіб, що отримуються тривалу ГК терапію розвиваються переломи кісток або аваскулярні некрози Переломи кісток розвиваються при більш високій мінеральній щільності кісткової тканини, ніж первинний остеопороз Переломи хребців розвиваються безсимптомно і вчасно не діагностуються Можлива нормалізація мінеральної щільності кістки при відміні ГК Compston J., 2010; Dore R.K., 2010
- 17. Канадські рекомендації попрофілактиці і лікуванню ГК-індукованого остеопорозу, 2000 ACR, 2001, перегляд 2010 Австралійські, 2001 UK, 2002, перегляд 2004 Американські, 2003 Голландські, 2004 Японські, 2005 A framework for the development of guidelines for the management of glucocorticoid-induced osteoporosis, 2012 - Основа для розробки керівних принципів щодо управління глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу, 2012
- 19. Низький індекс маситіла Родинний анамнез переломів кісток Куріння в даний час Вживання алкоголю 3 порцій в день Висока щоденна доза глюкокортикоїдів Висока кумулятивна доза глюкокортикоїдів Довенна пульс-терапія глюкокортикоїдами Grossman J. M. American College of Rheumatology 2010 Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis //Arthritis Care & Research. – 2010. - Vol. 62 (11).- Р. 1515–1526
- 20. Рекомендації Рівень Регулярні фізичнінавантаження С Відмова від куріння С Уникання надмірного прийому алкоголю (>2 дози в день) С Контроль ризику падінь С Харчове консультування по прийому Са і вітаміну D С Проведення DEXA С Визначення сироваткового рівня 25-гідроксивітаміну D С Оцінка і контроль зросту С Оцінка поширеності переломів внаслідок крихкості С Оцінка рентгенограм хребта для верифікації переломів С Прийом кальцію 1200-1500 мг/день A Добавка вітаміну D A Grossman J. M. American College of Rheumatology 2010 Recommendations for the Prevention and T reatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis //Arthritis Care & Research. – 2010. - Vol. 62 (11).- Р. 1515–1526
- 21. Обговорити і оцінитифактори ризику тих, хто розпочинає, чи продовжує терапію глюкокортикоїдами Визначити категорію ризику пацієнта якщо доза ГК <7,5 мг/день: фарм. лік-ня не рекомендується якщо доза ГК ≥7,5 мг/день: БФ - алендронат, ризедронат чи золендронат якщо доза ГК <7,5 мг/день: алендронат чи ризедронат якщо доза ГК ≥7,5 мг/день: алендронат, ризедронат чи золендронат якщо доза ГК <5 мг/день протягом ≤ 1 міс.: алендронат, ризедронат чи золендронат; якщо доза ГК ≥5 мг/день протягом >1 міс.: алендронат, ризедронат, золендронат чи терипаратид Контроль пацієнтів під час терапії ГК Grossman J. M. American College of Rheumatology 2010 Recommendations for the Prevention and T reatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis //Arthritis Care & Research. – 2010. - Vol. 62 (11).- Р. 1515–1526
- 22. Обговорити і оцінити фактори ризику Немає ризику ОП перелому Єризик ОП перелому Недостатньо даних для рекомендацій Жінки недітородного віку або чоловіки віком <50 років Жінки дітородного віку якщо ГК ≥5 мг/день: алендронат чи ризедронат якщо ГК ≥7,5мг/день: золендронова кислота алендронат або ризедронат або золендронат або терипаратид немає єдиної думки алендронат якщо ГК ≥7,5 мг/день або ризедронат якщо ГК ≥7,5 мг/день або терипаратид якщо ГК ≥7,5 мг/день; якщо ГК < 7,5 мг/день: немає єдиної думки КонтролюватипацієнтівпідчастерапіїГК
- 23. Фармтерапія Ієрархія доказовості Постменопаузальні жінкиі чоловіки > 50 років, терапія >3 міс Пременопаузальні жінки і чоловіки до 50 років А А А А,С* В В В В,С* *Залежно від тривалості прийому, дози ГК і репродуктивного потенціалу жінок Grossman J. M. American College of Rheumatology 2010 Recommendations for the Prevention and T reatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis //Arthritis Care & Research. – 2010. - Vol. 62 (11).- Р. 1515–1526
- 24. Втручання МЩКТ попереку МЩКТ стегнаВертебральні переломи Невертебра- льні переломи Алендронат А А Вc над Етидронат А А Аc над Ризедронат А А Аc над Золедронат Аа Аа над над Терипаратид Аа Аа Аa,c над Альфакальцидол А Аb над над Кальцитріол А Аb над над Lekamwasam S., Adachi J.D., Agnusdei D., et al. A framework for the development of guidelines for the management of glucocorticoid-induced osteoporosis // Osteoporos Int. 2012 Sep;23(9):2257-76. над – немає адекватних даних; а – порівняльні дослідження; b – дані суперечливі ; с – немає первинної кінцевої точки
- 25. Маркери ACR Центр ветеранських справ Голландське товариство ревматологів Королівський коледжлікарів ГК доза 5 мг/день 5-7,5 мг/день 7,5 мг/день Не визначена Покази для Са+віт.D Є Є Не визначені Є Покази для DEXA перед призначенням БФ Є, якщо: ГК терапія 6 міс. Є Є, якщо: доза ГК 7,5-15 мг/день; постменопауза та чоловіки > 60 років Є, якщо: Т-індекс для початку терапії БФ Не визначено Не визначено -2,5 SD -1,5 SD Покази для призначення БФ ГК 5 мг/день 6 міс ГК > 5 мг/день, за виключенням якщо МЩК в нормі ГК > 15 мг/день; переломи; постменопауза та чоловіки > 70 років > 65 років (Ж і Ч); анамнез переломів внаслідок крихкості
- 26. Кістко-протективна терапія повиннастартувати одночасно з призначенням глюкокортикоїдної терапії у пацієнтів з ризиком переломів кісток Алендронат, ризедронат, золендронат і терипаратид є препаратами першої лінії у більшості пацієнтів Якщо ГК терапія припиняється, можливо призупинення кістко-протективної терапії, у разі продовження ГК, терапії кістко-протективна терапія повинна продовжуватися. Адекватна кількість кальцію повинна забезпечуватися через спеціальні дієтичні рекомендації, або ж, за необхідності, за допомогою спеціальних добавок Адекватний рівень вітаміну D повинен зберігатися і підтримуватися, якщо необхідно, за допомогою лікарських препаратів.
- 27. Показами до призначенняпротиостеопоротичного лікування у жінок у постменопаузі і чоловіків 50 років і старше, котрим проводиться чи планується тривала (3 міс і більше) терапії пероральними ГК, є будь-який з наступних критеріїв: Вік 70 років і старше (А) Низькоенергетичні переломи в анамнезі чи на тлі прийому ГК (А) Високі дози ГК (≥ 7,5 мг/добу) (D) При вимірюванні МЩК Т-критерій -1,5 SD (B) За відсутності вищеперерахованих критеріїв призначення терапії необхідно оцінювати ризик основних переломів за допомогою FRAX (D). Якщо 10-річний ризик основних остеопоротичних переломів перевищує поріг втручань, пацієнту показано протиостеопоротичне лікування (D).
- 28. Показами для призначеннялікування у жінок у пременопаузі і чоловіків молодше 50 років, яким проводиться чи планується проведення тривалої (3 міс і більше) терапії пероральними ГК, є наявність низькоенергетичних переломів в анамнезі чи на тлі прийому ГК (А). За відсутності низькоенергетичних переломів, але за умов наявності низької МЩК (Z-критерій -2,0 SD), рішення по призначення лікування остеопорозу приймається тільки при врахуванні усіх чинників ризику і на підставі ретельного розгляду усієї клінічної ситуації (D).
- 29. Необхідно коректувати добовудозу ГК, а за можливості знижувати її до мінімальної терапевтичної ефективної впритул до повної відміни При доступності ДРА необхідно щорічне вимірювання МЩКТ Щорічне вимірювання зросту для контролю за його зниженням Проведення рентгенографії хребта або ДРА хребта в боковій проекції при підозрі на переломи хребців Оцінка прихильності до терапії пацієнтів, що отримують протиостеопоротичне лікування, кальцій і вітамін D. У даний час немає достатніх доказів щодо можливості використання кісткових біологічних маркерів для оцінки ефективності лікування у хворих на ГК-індукований остеопороз.
- 31.