2017_병동당직강의.pptx

1. NCC 병동당직
2017년 ver.
기존 판에서 예비 R2 조재완 수정함

2. 당직 콜의 구성
쓰잘대기 없는 콜
잘못온 콜
타과 컨택
꼭 해야하는 콜

3. 당직이란?
- Night watch
-나를 집에 갈 수 있게 해주는 고마운 존재

4. 당직의는 이럴 때 괴롭다
1) 주치의가 당직 새벽 때 f/u lab 을 잔뜩 내 놓고 간 경우
- 예외) 3% Saline, K 교정, urine alkalization
2) 주치의가 익일 오더를 빼 놓고 간 경우
- 누구나 실수할 수 있습니다.
- 아직 병원에 남아서 오더 넣고 있는 중일 수도 있습니다.
3) Condition 안 좋은 환자를 질질 끌다가 당직의가 뒤집어 쓰
는 경우

5. 절대 깔면 안 되는 콜
V/S sign의 변화 : BP
1) Hypertension
- HTN Hx, 기저 BP의 profile, Hypertension 유발 원인 등을 review
- HTN medication Hx. (Self medication, Inotropics 사용 유무)
- ECG, CPA
* Practice :
A. HTN을 유발할 만한 원인 감별하여 조절 (ex. pain, IICP)
B. SBP가 180 이상이면 nicardipine 1mg or 2mg iv 로 조절
- 단, heart failure 등의 심장병력이 있으면 금기

6. 절대 깔면 안 되는 콜
V/S sign의 변화 : BP
2) Hypotension
1. DDx : Hypovolemic, Cardiogenic, Septic, Drug induced 등
2. 환자를 꼭 보고 Hx, P/Ex을 한다. 원인이 될만한 D/C
3. W/U : ABGA, cardiac marker를 포함한 full lab, chest PA(AP), ECG
4. Practice : 결과 나오기 전 mean BP 60이상을 Target으로 management
- N/S 500ml full drip & BP f/u
- Inotropics 사용 고려 (NE 4mcg/min, Dobu 3mcg/kg/min 등)
-> urine output check! Foley insertion
- BP를 올려놓고 원인을 찾아서 교정해주는 것이 중요함.

7. 절대 깔면 안 되는 콜
V/S sign의 변화 : HR
1) Tarchycardia
1. ECG f/u !!
2. Sinus tachycardia – 원인 감별 : hypovolemia, pain, fever, hypoxemia
- 당직시간 교정 가능한 원인에 대해서 교정
- Sx. 없는 경우 observation가능하나 HR>150시 Diltiazem 10mg iv 고려
** S.tachycardia의 경우 환자가 condition저하 전조 가능성이 있으니 주의
3. PSVT – Carotid massage > Adenosine 6mg IV bolus (pph) > 12mg
- Adenosine 투여 시 keep이 원칙, adenosine response 없을 경우 CCB
4. A.fib with RVR – HR control

8. 절대 깔면 안 되는 콜
V/S sign의 변화 : HR
1) Bradycardia
1. ECG f/u !!
2. Sinus Bradycardia
- V/S 확인, Symptomless의 경우 observation
- V/S unstable시 anticholinergics apply

9. 절대 깔면 안 되는 콜
V/S sign의 변화 : RR
1) Tachypnea
1. ABGA f/u !!
2. Hypoxemia, Hypercapnia 교정
- O2 apply (NP < 6L/min, 6L/min이상시 mask)
- Hypoxemia c hypercapnia의 경우 HFNC 고려
- ARDS의 경우 ICU vs DNR
3. Metabolic acidosis인 경우 원인을 찾아 교정시도
4. Hyperventilation syndrome의 경우 empty bag apply, sedative

10. 절대 깔면 안 되는 콜
V/S sign의 변화 : RR
2) Bradypnea
1. Drug-induced bradypnea
- Opioid, sedative hold
- Opioid induced bradypnea
: Opioid hold, RR<8시 naloxone 1amp IV 고려
* Naloxone사용시 pain에 의한 irritability가 있을 수 있음
- 부작용이 많아 가능하면 Opioid hold후 경과관찰 rec.
2. Central origin의 경우
- ABGA, PCO2 retention여부 확인 > DNR vs ICU

11. 절대 깔면 안 되는 콜
V/S sign의 변화 : BT = Fever
** Last culture 시점으로 부터 48시간 이후 culture f/u
예외) V/S 변화가 있거나 항생제 변경 시에도 culture f/u
2. First Fever
- Hx, P/Ex, Lab & culture, Antibiotics start
3. 48시간 이상 지속되는 fever
- First fever와 동일하게 w/u, Antibiotics step-up

12. 절대 깔면 안 되는 콜
V/S sign의 변화 : BT = Fever
4. observation
- Post TACE, RFA, T/F - Culture f/u 후 antipyretics apply
- 48시간 이내 culture 및 anti이력 : 환자 Sx. management
5. unstable V/S with fever
- Sepsis management
- Fluid loading, Antibiotics(Mero/Vanco), Foley insertion
6. N.fever
- Emperical antibiotics (Tazoperan 4.5g qid) / G-CSF till ANC > 3000

13. 절대 깔면 안 되는 콜
Pain = 5th V/S
1) Chest pain
- Hx, P/Ex
- ECG, ABGA, CXR, full lab with cardiac marker
- ECG는 이전 ECG와 비교하여 interval change확인
- Acute MI : NTG, O2 supply + Morphine
+ ASA 100mg 3T, Plavitor 75mg 4T
+ 심장클리닉 contact후 전원 준비

14. 절대 깔면 안 되는 콜
Pain = 5th V/S
2) Headache
- 2ndary headache 원인 확인 : Fever, IICP, Trauma, Drug
- Pain control : Acetaminophen, Tramadol, Morphine
* Ommaya in situ의 경우 ICP확인 후 drainage (pr.의 80% 정도)
3) Post-procedural pain
- Procedure이후의 통증은 acute complication여부를 감별하는 것이 중요
- Acute complication 없을 시 pain control

15. 절대 깔면 안 되는 콜
Pain = 5th V/S
4) Abdominal pain
- Hx. P/Ex. Abd S/E, 필요시 lipase, amylase
- Surgical abd. 감별이 중요.
** Surgical abd. 의심시 CT촬영 및 외과 당직의 contact
- Ileus : NPO, hydration, L-tube로 감압고려
- Hyperative bowel sound동반시 Hyspan이 효과적일 수 있음
- Fecal impaction시 dulcolax, G-enema

16. 절대 깔면 안 되는 콜
Pain = 5th V/S
5) Cancer pain
- Opioid 증량, PRN interval 짧게
- Neuralgia : Pregabaline, Gabapentine
- Bone pain : NSAIDs
6) etc.
- soreness : gaster, pantoline, ulcermin, aldrin….
- muscle pain : NSAIDs patch…

17. 절대 깔면 안 되는 콜
Mental change
** DDx : Hypoglycemia, Central origin(CVA, brain meta, LMS),
Electro, Shock, Acidosis, Opioid overdose, AKI 기타등등
1) Hypoglycemia
- BST<50시 50%DW 50cc infusion
- BST f/u, M/S f/u
- PO DM medication hold > insulin
- Insulin사용중이라면 감량

18. 절대 깔면 안 되는 콜
Mental change
2) Central origin
- 이전 brain metastasis 혹은 LMS가 있던 환자
- 다른 원인의 가능성이 낮은 경우
- Brain MRI meta f/u (찍기 힘든 경우가 많음)
- Dexa 10mg loading > 5mg qid
** High BP, Trauma Hx등 hemorrhage가 의심되는 경우 Brain CT noncon
-> 뇌척수종양클리닉 contact
** CVA의심시 Brain diffusion 촬영 후 신경클리닉 contact

19. 절대 깔면 안 되는 콜
Mental change
3) Electolyte imbalance, Shock, Acidosis
- 각자 공부를 해봅니다. 너무 깁니다.
4) Opioid overdose
- Bradypnea에서 언급

20. 절대 깔면 안 되는 콜
Seizure
1st line
* Call과 함께 Ativan 1mg IV 투약을 지시한다.
- 멈출때까지 repeat한다. (ref는 0.1mg/kg)
- IV가 없는 경우 Midazolam 10mg IM
2nd line
- IV Phenytoin 20mg/kg, Valporic acid 20mg/kg, Keppra 20mg/kg
* keppra IV는 고가의 약물로 의식회복시 PO로 전환

21. 절대 깔면 안 되는 콜
Seizure
** Seizure가 멈추지 않을 경우 (r/o status epilepticus)
- 신경클리닉 contact
- Sedative continuous infusion, Ex) midazolam 0.1mg/kg/hr
- Respiratory hold에 대비 ICU contact (DNR plan은 아닌지 확인)
1) Seizure 안정 시 원인 감별을 위한 최소 Brain CT noncon
2) Brain meta, LMS등의 원인일 경우 Dexa 5mg qid

22. 절대 깔면 안 되는 콜
Dyspnea & Desaturation
* 대게 Tachypnea를 동반함 > V/S part참고
** DDx : Pul. Origion vs non-pul. Origin 감별이 중요.
1) I/O balance, ABGA, CXR, ECG, BNP, D-dimer > 필요시 Chest CT
- CT arrange시 NPO여부 및 Creatinine level확인 – 필요시 noncom
2) ABGA확인 후 O2 supplement, Target SaO2 90%
- COPD환자의 경우 CO2 retention에 각별히 주의

23. 절대 깔면 안 되는 콜
Dyspnea & Desaturation
원인별 management
- Effusion : 양이 많다면 Bedside thoracentesis / pneumothorax주의
- Pneumothorax :
O2 therapy 5L/min
30%이상시 흉부외과 contact후 CTD insertion
Tension pneumothorax시 emergency thoracostomy
- Pul. Edema : I/O balance유지, BP, renal Fx. 괜찮을 시 furosemide
- Pneumonia : antibiotics

24. 절대 깔면 안 되는 콜
Dyspnea & Desaturation
원인별 management
- Pericardial effusion : CT상 Pericardial effusion이 이전 CT와 비교하
여 양이 늘었거나 혹은 1cm 이상 확인시 심장클리닉 contact하여
PCC insertion 고려
- AE-COPD : O2 supplement 주의, nebulizer (ventoline, aventro)
- Sudden onset의 경우 PTE 의심 (Angio CT) 확인시 Fragmin start

25. 절대 깔면 안 되는 콜
Bleeding
1) GI bleeding : Hematemesis / Hematochezia / Melena
- DRE > L-tube irrigation > CBC f/u
- 소량이며 HR, Hb 괜찮을 시 경과관찰 가능
* Active bleeding 의심시 (다량, 반복, HR증가, Hb감소)
- BP저하시 N/S 500ml full drip > Main fluid : N/S 200cc/hr
- T/F : Hb target 8mg/dl
- PPI 80mg lV loading > 8mg/hr continuous infusion
- 응급 상부위장관내시경 당직의 contact
- LGIB이 명확하면 하부위장관내시경 당직의 contact

26. 절대 깔면 안 되는 콜
Bleeding
2) Hemoptysis
- BTS, mild hemoptysis
Codein 20mg qid, Tranexamic 500mg tid, Ceftriaxone 2g qd
CBC f/u, V/S observation with SaO2
- Massive hemoptysis
A. CT Anigo bleeding
B. 해당 Staff contact > 필요시 BAE
C. 직접 영상의학과 contact시 마음의 준비 : 김현범, 이인준

27. ** “선생님 환자가 이상해요 와서 봐주셔야 될 거 같은데…
횡설수설”
반드시 가서 본다!! 진짜 이상한 경우임.
안 가고 있으면 CPR 방송 날 우려 높음.

28. 기타 잡콜들
1. 외출/외박
원칙적으로 주치의 외에는 외출 허락 안 됨
정, 급한 사정이 있으면 해당 주치의에게 연락해서 해결
2. Post-procedure f/u X-ray check
ex. EGD, C-line, pleural PCD, PCNBx, Brochoscopy, L-tube, PCC
확인 후 free air 등 이상 없으면 오더 창에 “x-ray 확인“ 이라고 comment

29. 기타 잡콜들
3. Irritability
“환자가 횡설수설하고 화내고 라인 다 뽑고 집에 가려고 해요” 등등
원인 : 대개 섬망, 그 밖에 acidosis, psychosis, Drug induced
조치 : Ativan 1mg + Peridol 2mg IM
- 조절 안될 경우 repeat IV
증상 조절이 안 된다면 보호자에게 설명하고 동의서 1인실 전동 후 억제대

30. 기타 잡콜들
4. 혈당
노티 : “혈당이 높아요”
원인 : known DM, steroid, newly onset DM
조치
대개 RI (3시간~6시간 작용) 를 주게 되고 RI 4U 당 70~100 정도 혈당
하락 효과를 볼 수 있다
저혈당에 주의할 것
Daytime에 조절 잘할 것
주의점 : 자기 전 혈당 조절은 Humulin N (NPH, 6~12시간) 으로 준다. (안
그러면 새벽에 저혈당 빠질 수 있음)
RI 4U 미만은 주지 않는다. 당직이므로 너무 strict 한 혈당조절을 하려
고 하지 않는다. DKA or HHS 등 strict 하게 조절해야 할 경우는 예외

31. 기타 잡콜들
5. 소화제
노티 : “밥 먹고 소화가 안된데요”
원인 : 다양
처치
phazyme, norzyme

32. 기타 잡콜들
6. 수면제
노티 : “밤에 잠이 안 온다고 management 원하세요”
원인 : 기저질환, 원래 먹던 분인지
처치
간암센터 환자나 liver function 좋지 않거나 최근 mental이 좋지 않았던 환
자는(간성혼수 과거력 등) pheniramine 1A iv
그 밖에 안전하다 생각되면 stilnox(zolpid) 6.25mg, 10mg, 12.5mg
주의점
수면 유도제이므로 용량을 높인다고 더 오래 잠을 자는 것은 아님을 유의.
이전에 복용력 없는 65세 이상이면 6.25mg

33. 기타 잡콜들
7. Diarrhea
노티 : “설사가 많다고 매니지 원하세요”
원인 : 배탈, RT or 항암제, stool softener 남용, Cefa 계열 항생제 사용
처치 : mild 하면 smecta 1~2번, 심하면 loperamide 1cap 1번
설사 횟수, 양상을 살펴보고 stool lab(stool WBC, Gram stain GI
specimen) 나가준다. 항생제가 원인일 수도 있다고 판단되면 clostridium
difficile toxin assay/culture도 나간다.
횟수가 많으면 탈수 일으킬 수 있으므로 renal pannel을 나가보고 E’ 교정
및 hydration을 해줘야 할 수도 있다.

34. 기타 잡콜들
8. constipation
노티 : “변 3일 못 보셔서 복부 불편감으로 매니지 원하세요“
원인 : .... 찝찝하면 abdomen S/E
처치 : po약) duphalac 15mg 1pack tid
or magmil 1T tid(신기능 주의) or MgO 1T tid
좌약) dulcolax 2T
관장) Glycerin enema, lactulose enema
주의점 : 관장이나 좌약은 ANC 나 plt 이 낮거나 출혈 성향이 있는 환자에
게는 금기

35. 기타 잡콜들
9. 오심/구토
노티 : “오심 구토로 매니지 원하세요”
원인 : 장기간 금식, 뇌압상승(LMS나 뇌전이 있는 환자), 항암제, 항생제,
GI obstruction, 낙상 후...
조치 : 별게 아닌 것 같으면 macperan, 조절 안되면 비보험 동의하에
aloxi, kytril, zofran 등등 사용,
만약 omaya reservoir 갖고 있는 LMS 환자이면 CSF pressure를 재 달라고
부탁한다. CSF pr 5~15 가 대체로 정상이며 올라가 있다면 N/V 조절을 위
해 배액을 부탁한다. 대개 Pr 의 90% 정도를 drain 해달라고 한다. (ex. pr
30cm 이면 27cc 배액)
Brain 문제라면 오심구토만 있진 않을 것이지만 낙상 후 동반되었다면
brain CT noncon을 찍어본다.

36. 기타 잡콜들
9. 어지럼증/딸꾹질
원인 : 많다. CNS meta, BPPV, steroid induced hiccup 이 많다. asicites,
diagphragmatic meta 등등
- 조치 : macperan IV, 딸꾹질은 잘 안 멈춘다 (Uvula massage 해보고 정
안되면 baclofen 1T만 줘본다. Chlorpromazine 도 가능)
주의점 : baclofen 은 간질환 환자에서 간기능 저하 일으킬 수 있으니 쓰지
않는다.

37. 기타 잡콜들
10. 콧물
antihistamine(pheniramine 1@ iv, ebastel 1T hs, cetirizin, ucerax 등등)
11. 가래
mucosten po, mucosol po, roisol iv, mucomyst nebulizer
대개 별 문제 없으나 tracheostomy 한 환자의 가래는 신중히 판단.
가래 때문에 tracheo 막히고 arrest 올 수 있으므로 mucomyst nebulizer
or 0.9% saline nebulizer를 하루에 4-5 번씩 Trachestomy로 해주어 잘 배
출시키도록 해준다.
12. 기침
처치 : cough syr 20mg tid, anycough 1C tid, < codeine 20mg tid
주의점 : 기침이 가래 때문에 생기는 경우도 많아 잘 안 멎는 경우 양상은
물어보아 mucolytics를 같이 처방하기도 한다

38. 기타 잡콜들
13. E’ 노티 (=> www.medcalc.com )
1) Na : “1ml/kg of 3% NaCl 가 serum Na+ 을 대략 1 올림”
ex) 60kg 사람 initial Na 110이고 target을 120 으로 잡으면 3% 60ml를 주면 Na 1 정도 오를 것이므
로 시간당 0.5 오르게 하려면 이론상 3%를 30cc/hr 로 start 하면 된다. 총 10 올리는데 3% 600ml
가 필요하고 20시간에 걸쳐서 보충하는게 좋다.
하지만 이론적인 이야기 이므로 꼭 이렇게 되지는 않는다. e’ f/u을 6시간 마다 하며 Na level을
보고 속도를 조절해 준다.
주의점 CPM – 올리다 보면 한두시간에 2-3 씩 올라가는 경우가 있는데 괜찮다. 24시간 총 보충
량이 12가 넘지 않도록 속도 조절만 잘 해주면 된다.
2) K
hypoKalemia : 당직때는 대개 교정 중인 사람의 f/u lab을 노티받게 된다. 4.0 미만이면 전에 보충
했던대로 한번 더 주라고 하면 된다. f/u lab 은 보충 시작 후 6시간 뒤에 봐야 하지만 시간이 애
매하면 대개 다음날 정규로 보겠다고 하면 된다.
혈관통이 있을 수 있고 심하면 pain control 해준다.

39. 기타 잡콜들
14. 면담
내 환자가 아니면 거절
DNR 상담은 예외
15. I/O
왜 IO 조절을 하고 있는지 알아보고 target을 확인한다
laxis 0.5~1A 정도 준다
i/o daily 의 경우 정규시간에 noti 가 원칙임. Q8hrs 의 경우 반드시 정규시간에 주치의가 target 을 정해놓아야 원활..
16. 실수로 온 콜
귀여워해준다
17. 입원 신환은 문자로만 하도록 1년째 인계하고 있으나 잘 안 지켜 진다.
이제는 대개 잘 지켜지는 편
18. 익일 오더 빠진 환자 노티
오더를 내준다

40. 잘 부탁드립니다
환영해요 +┌┐+