Y HỌC HẠT NHÂN

1. BS CKII Bùi Diệu Hằng
Khoa YHHN
XẠ HÌNH HỆ TIM MẠCH

2. •Những ứng dụng của YHHN đóng vai trò then
chốt trong đánh giá chức năng và hoạt động sinh lý
của tim.
•Là một phương pháp không xâm lấn.
•Phát hiên và chẩn đoán một số bất thường về chức
năng tim với độ nhạy cao.
•Nhân viên có nhiều kinh nghiệm sẽ giúp cho việc
ứng dụng vào lâm sàng có hiệu quả hơn.
• Kết hợp ghi hình qua cổng điện tâm đồ giúp đánh
giá tình trạng tưới máu cơ tim và chức năng thất
(T) vào cùng 1 xét nghiệm (GSPECT).
ĐẶT VẤN ĐỀ

3. Các loại xét nghiệm:
1. Xạ hình tưới máu cơ tim (MPS): Đánh
giá tình trạng thiếu máu cơ tim và tính
sống còn.
2. Xạ hình tâm thất đồ (Radionuclide
ventriculography): Đánh giá chức năng
các tâm thất (toàn thể và vùng).
3. Xạ hình đánh dấu mảng sẹo cơ tim.
ĐẶT VẤN ĐỀ
(tiếp).

4. Tim hoạt động chủ yếu như 1 bơm → phải đánh giá
hoạt động sinh lý và cấu trúc giải phẫu.
Chức năng của tim được thể hiện bằng các trị số:
1. EDV.
2. ESV.
3. Thể tích tống máu/tâm thu (Stroke volume): 80-
100ml.
4. Cung lượng tim: Thể tích máu được bơm trong 1
phút.
5. Phân xuất phun: tỉ lệ % của EDV so với lượng máu
được bơm ra/tâm thu.
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

5. • Tim được nuôi dưỡng bởi hệ ĐM vành, bao gồm 2
nhánh (P) và (T).
• Lưu lượng ĐMV bình thường: 0,8ml/phút/g cơ tim.
• Sau khi BN gắng sức thể lực hay dùng các thuốc dãn
mạch hay tăng co bóp cơ tim, lưu lượng này tăng 4-6
lần.
• Tình trạng tưới máu cơ tim được thực hiện chủ yếu
ở thì tâm trương.
• Mức độ hẹp của ĐMV gây ảnh hưởng đến lưu
lượng? 50%, 70%,  90%.
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

6. Tổn thương nhiều nhánh ĐMV………….?
Các vùng hạ lưu bị tổn thương khi ĐMV
bị hẹp hay tắc.
Động mạch
vành
Vùng bị tổn thương
Nhánh (T) chung Thành trước, vách liên thất, sau bên.
LAD Vách liên thất, thành trước, mỏm tim.
LCx Thành bên, sau, sau dưới và thất (P).
RCA Thành dưới, sau dưới và thất (P).

7. 1. Nguyên lý.
2. Dược chất phóng xạ.
3. Thiết bị ghi hình.
4. Quy trình kỹ thuật.
5. Tiếp cận cách đọc kết quả.
XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM.

8. XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
Nguyên lý (1)
1. So sánh mức độ hấp thu DCPX (# tình trạng
tưới máu) của vùng cơ tim ở hạ lưu của ĐMV bị
hẹp với vùng cơ tim hấp thu thuốc tốt nhất.
2. So sánh tình trạng hấp thu DCPX của cơ tim ở
pha gắng sức với pha tĩnh.

9. XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
Nguyên lý (2)
Việc so sánh này bị ảnh hưởng bởi nhiều
yếu tố:
1. Mức độ hẹp của ĐMV.
2. Ảnh hưởng huyết động của ĐMV bị hẹp.
3. Khả năng dự trữ lưu lượng mạch vành
(coronary reserve): gắng sức – tĩnh.
4. Số lượng ĐMV bị hẹp.

10. XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
Nguyên lý (3)
 Mức độ hấp thu DCPX của cơ tim (first pass
extraction) tỉ lệ thuân với lưu lượng động mạch
vành (ĐMV).
Tuy nhiên, có tình trạng đánh giá thấp
(underestimated) mức độ hấp thu DCPX khi lưu
lượng ĐMV quá thấp hay quá cao! Đặc biệt với các
“sản phẩm” của Tc-99m.

11. VAI TRÒ XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM.
Khả năng:
1. Chẩn đoán: - xác định.
- Định vị tương đối.
- Độ rộng.
- Khả năng hồi phục.
2. Đánh giá rối loạn vận động vùng.
3. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái.

12. CHỈ ĐỊNH và CHỐNG CHỈ ĐỊNH.
Chỉ định:
1. Chẩn đoán và đánh giá bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.
2. Đánh giá khả năng sống còn của tế bào cơ tim.
3. Theo dõi hiệu quả của các biện pháp điều trị.
4. Tiên lượng (yếu tố  độc lập).
Chống chỉ định:
1. DCPX: Có thai hay đang cho con bú (tương đối).
2. NPGS:

13. CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI.
1. Thay đổi ECG mới xảy ra.
2. Nhiễm trùng hệ thống ở giai đoạn cấp.
3. Nhồi máu cơ tim cấp (trong vòng 2 ngày).
4. Suy tim chưa ổn định.
5. Cơn đau thắt ngực không ổn định ở BN có nguy cơ cao.
6. Rối loạn nhịp có triệu chứng hay có thay đổi huyết động chưa
khống chế được.
7. Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng.
8. Thuyên tắc hay nhồi máu phổi ở giai đoạn cấp.
9. Viêm cơ tim hay màng ngoài tim cấp.
10. Bóc tách ĐMC cấp.

14. NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC.
Gắng sức thể lực.
Gắng sức bằng thuốc:
1.Dipyridamole: Tiêm mạch 0,56mg/Kg,
trong 4’.
2.Dobutamine: truyền TM 5g/kg/phút3
phút  10 g/kg/phút3 phút 
Max: 40 g/kg/phút.
1.Adenosine.

15. XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
Dược chất phóng xạ
Thallium-201:
1. Được sản xuất bởi máy gia tốc.
2. T1/2= 73 giờ.
3. Phát ra các hạt photons với năng lượng 69-81 keV,
dùng để ghi hình.
4. Ngoài ra có một lượng nhỏ tia  với mức năng lượng
135-167 keV.
5. First-pass extraction 85%. Qua bơm Na-K ATPase,
tùy thuộc lưu lượng mạch vành.
6. Tái phân bố (Redistribution): Cơ tim bình thường
thải Tl-201 nhanh hơn vùng bị thiếu máu cục bộ.

16. XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
Dược chất phóng xạ
Technetium-99m.
ĐẶC ĐIỂM:
1. T1/2= 6giờ.
2. Năng lượng photon: 140 kev.
3. First-pass extraction #60%. Vào ti lạp thể
mitochondria do tích điện (-).
4. Thời gian lưu trữ tại cơ tim lâu, cho phép thực
hiện GSPECT.
5. Không có hiện tượng (Redistribution) → Thể
hiện mức độ hấp thu ở thời điểm chích.

17. SO SÁNH Tl-201 VỚI Tc-99m.
Tl-201 Tc-99m Sestamibi
Được sản xuất Máy gia tốc (Cyclotron) Máy phát (Generator)
T1/2 73 giờ 6 giờ
Năng lượng photon 69-81keV 140keV
First-pass extraction >85% #60%
Cơ chế vào TB cơ tim Bơm Na+-K+ ATPase Mitochondria
Tái phân bố (+) (-)

18. XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
Dược chất phóng xạ
Technetium-99m, các loại chất mang
1. Sestamibi: đang được sử dụng tại
khoa YHHN/BVCR.
2. Tetrofosmin: có nhiều ưu điểm.
3. Teboroxim: chưa được công nhận
bởi FDA.

19. THIẾT BỊ GHI HÌNH
Khoa YHHN

20. 3 July 2016 Dr. rer. nat. Nguyễn Đông Sơn
SPECT – Một vài hình ảnh.

21. Dược chất
phóng xạ
Gamma Camera
SPECT PET
Nguyên tắc ghi nhận ảnh chức năng.
Detectors
Collimator

22. 3 July 2016 Dr. rer. nat. Nguyễn Đông Sơn
+
-
Positron
Electron
511
keV
tia gamma
Tc-99m T1/2 : 6 h
In-111 T1/2: 2,8 d
I-131 T1/2: 8 d
F-18 T1/2: 110 min R: 1,4 mm
C-11 T1/2: 20 min R: 1,7 mm
N-13 T1/2 : 10 min R: 2,0 mm
O-15 T1/2: 2 min R: 2,7 mm
SPECT
Gamma camera
PET
Nguyên tắc ghi nhận ảnh chức năng
ống nhân quang
bản nhấp nháy
collimator
Các
detectors

23. 3 July 2016 Dr. rer. nat. Nguyễn Đông Sơn
SPECT - Sơ đồ nguyên lý
Tín hiệu
vị trí
Tín hiệu
năng lượng
Máy phân tích đa kênh
X Y Z
Ảnh hiển thị
Collimator
Tinh thể
nhấp nháy
. . . . . . .
PMT ARRAY
Tia gamma
Các ống
nhân quang

24. 3 July 2016 Dr. rer. nat. Nguyễn Đông Sơn
Ảnh cơ tim SPECT-CT

25. XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
Quy trình kỹ thuật
Có nhiều quy trình kỹ thuật nhầm nâng cao độ
đặc hiệu và độ nhạy của xét nghiệm.
1. Quy trình 1 ngày: gắng sức–tĩnh, hay tĩnh-
gắng sức.
2. Quy trình 2 ngày: cho phép sử dụng liều
DCPX cho mỗi pha cao hơn, hình ảnh rõ nét
hơn.

26. QUY TRÌNH KỸ THUẬT.
15 min
3h
1h
Stress SPECT* SPECT*,**
Tc-MIBI
10mCi
Tc-MIBI
30mCi
Stress
SPECT*
Rest
*Gating recommended
**NTG prior to rest injection optional

27. XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
Tiếp cận cách đọc kết quả.
1. Bệnh sử người bệnh: Các thuốc
đang sử dụng.
2. Khám lâm sàng: thể trạng, giải
phẫu.
3. Phân tích kết quả gắng sức.
4. Kiểm tra chất lượng hình ảnh (xử
lý hình).
5. Ứng dụng các chương trình phân
tích định lượng.
6. Phát hiện (-) và (+) giả.

28. XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
Tiếp cận cách đọc kết quả.
Dương tính giả.
Hình ảnh nhiễu:
1. Thành ngực.
2. Tuyến vú hay cơ ngực.
3. Tạo hình tuyến vú.
4. Các điện cực ghi ECG.
5. Áo lót của phụ nữ.
6. Vật dụng chứa trong túi áo, dây chuyền,…
7. Béo phì.
8. Nửa hoành bện (T) nhô quá cao.
BN cử động nhiều trong lúc ghi hình.
Cấu trúc tim của BN.

29. XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
Tiếp cận cách đọc kết quả.
Âm tính giả:
1. Tái phân bố sớm hay muộn.
2. Gắng sức dưới mức trung bình.
3. Mức độ hẹp của ĐMV <50%.
4. Vùng tổn thương thiếu máu quá nhỏ.
5. Hẹp đơn độc ĐMV (P).
6. Tuần hoàn bàng hệ.
7. Bệnh nhiều ĐMV.
8. Chẩn đoán hẹp quá mức trên CAG.
9. Ảnh hưởng của thuốc đang sử dụng.

30. Eixo Curto
Eixo Longo Vertical
Eixo Longo Horizontal
Cortes Tomográficos-Referência

35. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM THẤT
(Gated Blood Pool Ventriculography)
MỤC ĐÍCH:
Nhằm khảo sát:
1. Kích thước.
2. Hình dạng và
3. Vận động từng vùng của
buồng thất ở các giai
đoạn của chu chuyển
tim.

36. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM THẤT
(Gated Blood Pool Ventriculography)
Xạ hình tâm thất đồ được thực hiện với 2 kỹ
thuật: first pass (FRNA) và equilibrium
(ERNA), nhưng thực tế lâm sàng thường chỉ sử
dụng kỹ thuật Equilibrium để xác định chức
năng của thất (T) ở pha tĩnh.
Xạ hình tâm thất đồ là một quy trình quan trọng để đánh giá
chức năng và vận động của các tâm thất nhưng hiện nay được
ứng dụng với tần suất ít. Sự phân bố các lọai xét nghiệm y học
hạt nhân tim mạch:
•Xạ hình tưới máu cơ tim, 84%.
•RVG, 15%.
•Các xét nghiệm tim mạch YHHN khác, 1%.

37. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM THẤT
(Gated Blood Pool Ventriculography)
Xạ hình tâm thất đồ được thực hiện với
hồng cầu được đính kết với đồng vị phóng
xạ, và hiện nay đang sử dụng Tc-99m: Ion
TcO4‾ sẽ đi qua màng HC nguyên vẹn, tuy
nhiên chỉ Tc-99m đã được giảm tình trạng
oxidation, stannous chloride có khả năng
thực hiện nhiệm vụ này.

38. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM THẤT
1. Xác định chức năng tòan thể của thất (T) và
tiên lượng bệnh tim thiếu máu cục bộ.
2. Xác định rối lọan vận động vùng ở BN bị bệnh
tim thiếu máu cục bộ (xác định phình vách
thất).
3. Xác định chức năng thất (T) ở BN bệnh cơ tim
không do thiếu máu (bao gồm chẩn đóan phân
biệt rối lọan chức năng tâm trương hay tâm thu
ở BN có khó thở).
4. Theo dõi BN sau điều trị bằng Anthracyclines.
CHỈ ĐỊNH

39. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM THẤT
5. Xác định chức năng tim trước và sau ghép tim.
6. Xác định kích thước và chức năng của thất (T) ở BN
bị bệnh van tim.
7. Xác định khả năng bảo tồn chức năng thất (T) trong
gắng sức ở BN có tổn thương ĐMV và BN có hở
ĐMC.
8. Xác định chức năng thất (P) trong bệnh lý: NMCT
cấp ở thành dưới và thất (P), bệnh tâm phế, bệnh
tim bẩm sinh, BN có suy thất (T) và rối lọan nhịp do
lọan sản thất (P) (arrhythmogenic RV dysplasia).
CHỈ ĐỊNH (tiếp)

40. ĐÁNH DẤU MẢNG SẸO CƠ TIM
(Myocardial Infarct-Avid Imaging)
DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ:
1. 99mTc-stannous Pyrophosphate.
2. Kháng thể được đánh dấu 111In.
Xét nghiệm định lượng men
tim chuyên biệt đã hạn chế
vai trò của xạ hình.

41. KẾT LUẬN

42. Nâng cao và cập nhật kiến
thức về các quy trình chẩn
đoán bằng dược chất phóng
xạ và xác định rõ vị trí của
loại xét nghiệm này trong
việc chẩn đoán các bệnh lý
tim mạch sẽ khiến cho XN
(không xâm lấn) được ứng
dụng rộng rãi và có hiệu quả.
Tích lũy kinh nghiệm của người BS là việc
không thể thiếu trong quá trình thực hiện
và đọc kết quả.

43. DONG THAP
SOUTHERN OF VIETNAM