лекція по вірусним ураженням нервової системи

1. Вірусні ураження нервової
системи

2. • Герпесні інфекції дуже поширені в популяції —
від 60 до 90% населення інфіковані одним або
більше з представників сімейства герпесвірусів.

3. • Слово "герпес" походить від грецького
herpein - повзти.
• Цьому вірусу властиво "розповзатися" -
переміщатися з місця на місце, залучаючи
до інфекційного процесу багато органів і
системи, що обумовлює багатоликий
характер захворювань, що варіює від
слизовошкірних до загрозливих життю
генералізованих інфекцій.

4. Клінічні форми HSV - інфекції
 Ураження шкіри та
слизових оболонок
Офтальмогерпес
Генітальний герпес
Нейроінфекція
Вісцеральні форми

5. • Герпесвіруси відрізняються широкою
різноманітністю шляхів передачі інфекції,
здатні уражати практично усі органи і
системи людського організму, викликати
гостру, латентну і хронічні форми
захворювання.

6. • По сучасній класифікації залежно від
характеру реплікації вірусів, структури їх
генома герпесвіруси діляться на три
підродини - a -, в- і y- герпесвіруси.

8. • Навіть локальні форми захворювання
(офтальмогерпес, генітальний герпес,
герпес шкіри) є стражданням усього
організму, а не вибірковим ураженням тієї
або іншої системи.

9. Головними біологічними і
патогенетичними особливостями герпес-
вірусів є:
1.довічне персистування в організмі хоч
один раз інфікованої ними людини,
2.виражена залежність перебігу хронічного
інфекційного процесу від стану імунітету
вірусоносія
3.схильність до рецидивування.

10. Довічне персистування герпес-вірусів
обумовлено їх здатністю інкорпорувати свої ДНК у
нейрони регіонарних чутливих гангліїв.
У позарецидивний період інфекції імунна
система не має доступу у внутрішньоклітинні
простори, “не бачить” ДНК герпес-вірусів і не реагує
на них.

11. • Завдяки тропності до клітинних елементів
(еритроцитам, лімфоцитам) віруси герпесу
проникають в ЦНС через кров.
• Проте останніми роками розглядається і
нейрогенний шлях проникнення вірусу в ЦНС.
• Виділений ольфакторный шлях передачі:
– вірус інфікує гілки нюхового або трійчастого нервів,
досягає цибулини нюхового тракту або гассерова вузла,
що клінічно проявляється гострим гангліонітом.

12. • Ольфакторный шлях передачі, можливо,
єдиний спосіб проникнення вірусу в ЦНС
при нейротропних вірусних інфекціях з
низьким рівнем вірусемії.
• Це пояснює ізольований розвиток
герпетичного енцефаліту без залучення до
патологічного процесу інших органів.

13. ГЕРПЕТИЧНИЙ ЕНЦЕФАЛІТ

14. Герпетичний енцефаліт являє собою найбільш
часту і тяжку форму спорадичного гострого
первинного енцефаліту.
Він зустрічається рівномірно протягом усього
року в усіх країнах світу, частіше вражаючи людей
старше 40 років.
У переважній більшості випадків збудником
енцефаліту є вірус простого герпесу типу 1.
За даними ВООЗ захворювання, що
викликаються вірусами герпесу займають друге після
грипу місце (15,8%) як причина смерті від вірусних
інфекцій.

15. Характерним для герпетичного енцефаліту є
переважна локалізація ураження в медіальній частині
скроневих часток (особливо в області гіпокампа) і в
нижній орбітальній частині лобових часток.
Клініка. У цілому не відрізняється від клініки
будь-якого іншого гострого вірусного енцефаліту.
Відносно характерними для даного захворювання є:
генералізовані епілептичні припадки вже на ранній
стадії хвороби
осередкові симптоми, що вказують на ураження
скроневих і лобових часток: нюхові і смакові
галюцинації, аносмія, парціальні складні епілептичні
припадки, розлади пам'яті, афазія, геміпарези.
При відсутності лікування в 50-70% наступає
летальний кінець.

16. Достовірна прижиттєва діагностика можлива за
допомогою методу полімеразної ланцюгової реакції для
визначення титру антитіл до вірусів герпесу.
Варто підкреслити, що наявність herpes labialis не
є діагностичною ознакою герпетичного енцефаліту.
На ранній стадії, ще до
розвитку виражених
неврологічних проявів, діагноз
можна поставити за допомогою
КТ і особливо МРТ, що
виявляють запальні зміни,
набряк, а іноді дрібні
крововиливи в скроневих і
лобових областях.

17. Лікування. Це практично єдині вірусні
захворювання, при яких є ефективна етіологічна
специфічна терапія.
Протигерпетичний препарат являє собою
змінений аналог природного елементу герпес-вірусної
ДНК. У такому випадку при синтезі ДНК нових
поколінь герпес-вірусів фальшивка буде підмінювати
собою нормальний нуклеозид із формуванням
покоління нових, “безплідних” через часткову
фальшивість їх ДНК, герпес-вірусів.
Механізм дії препаратів не залежить від стадії
захворювання.
Першим препаратом вибору є ацикловір
(віролекс, зовіракс). Він уводиться в разовій дозі до 10
мг/кг кожні 8 г.

18. Так як уведення ацикловіру, як правило, не
супроводжується серйозними побічними реакціями,
показано негайне призначення препарату практично в
кожному випадку тяжкого за перебігом гострого
енцефаліту неясної етіології.
Важливе значення має також патогенетична і
симптоматична терапія, спрямована на підтримку
водно-мінерального балансу, боротьбу з набряком
мозку, а при наявності епілептичних нападів
включається також застосування протисудомних
препаратів.
Прогноз. Застосування ацикловіру дозволяє
знизити рівень смертності з 70 до 25%, а серед
хворих, які вижили, збільшити з 5 до 40% частку тих
із них, хто видужує цілком або з незначними
неврологічними порушеннями.

19. ОПЕРІЗУВАЛЬНИЙ ЛИШАЙ
(HERPES ZOSTER)

20. • Оперізувальний лишай(ОЛ) (Herpes zoster;
синонім - оперізувальний герпес) - спорадичне
захворювання, що є реактивацию латентної
вірусної інфекції.
• Збудник - вірус Varicella zoster підродини
Аlphaherpesvirinae сімейства
Herpesviridae(вірус герпесу 3-го типу), уперше
потрапляючи в організм людини(частіше у
молодому віці), викликає типову вітряну віспу.

21. • Назва "зостер" походить від грецького zōstēr -
пояс, ремінь, по подібності чітко обмеженого
ураження шкіри із сліду від ременя.
• Незважаючи на присутність в назві слова
herpes, оперізувальний лишай не має
відношення до вірусу простого герпесу
людини(Herpes simplex virus) і викликається
іншим вірусом, хоча вони обоє і відносяться до
однієї групи.

22. • Вірус варіцелла-зостер може передаватися
повітряно-краплинним шляхом від носіїв
вірусу зостера або вітряної віспи.
• Ті, хто не переніс вітряну віспу в дитинстві,
можуть захворіти нею, будучи дорослими,
після контакту з особами, зараженими
оперізувальним лишаєм.

23. Хто може захворіти оперізувальним лишаєм?
• Будь-яка людина, що раніше перехворіла вітрянкою може захворіти
оперізувальним лишаєм.
• Більшість людей в дитинстві переносять вітрянку, це поширена дитяча
хвороба.
• Дорослі також можуть захворіти вітрянкою, якщо не хворіли в дитинстві.
• В цьому випадку хвороба протікає важче.
• Найбільше ризикують захворіти оперізувальним лишаєм люди старше 85
років.
• До 60% людей похилого віку цієї вікової групи хворіють герпесом-зостер.
• Люди, що не хворіли на вітрянку, не можуть захворіти оперізувальним
лишаєм.
• Деякі хворі оперізувальним лишаєм вважають, що ніколи не хворіли на
вітрянку. Проте на ділі виявляється, що у цих людей вітрянка протікала в
легкій формі і не була діагностована, або пацієнт просто забув, про те, що
хворів через те, що хвороба їм була перенесена в ранньому дитячому віці.

24. • Первинно або після перенесеної вітряної
віспи вірус через шкіру і слизові оболонки,
далі по кровоносній і лімфатичній системам
проникає в міжхребетні вузли і задні
корінці спинного мозку, де він може
тривалий час зберігатися в латентному
стані, як і споріднений йому вірус простого
герпесу.

25. • Частота захворювання варіює від 12 до 15
на 100 000 чоловік.
• У останні десятиліття відмічено зростання
захворюваності.
• У деяких хворих захворювання виникає
повторно (близько 2 % випадків - серед
хворих з нормальним імунітетом, 10 % -
серед хворих з імунодефіцитами).

26. • Згідно з епідеміологічними дослідженнями
(Gцbel, 1987), частота виникнення і ступінь
тяжкості захворювання оперізувальним
лишаєм знаходяться в прямій залежності від
віку людини : зростання захворюваності в
старшому віці зв'язують зі зниженням титру
антитіл(Gцbel, 1987).
• Розвиток оперізувального лишаю у дітей або
молодих людей завжди свідчить про
імунодефіцитний статус пацієнта (Orfanos,
1995).

27. • Згідно Міжнародної класифікації хвороб 10-
го перегляду(МКХ- 10), цей вид патології
входить в клас I "Деякі інфекційні і
паразитарні хвороби", а саме у блок B00 -
B09 "Вірусні інфекції, що характеризуються
ураженнями шкіри і слизових оболонок", і
має наступні коди:

28. • - B02.0 Оперізувальний лишай з енцефалітом G05.1*
• Оперізувальний лишай з менінгоенцефалітом
• - B02.1 Оперізувальний лишай з менінгітом G02.0*
• - B02.2 Оперізувальний лишай з іншими ускладненнями з боку
нервової системи
• Постгерпетичний(а) гангліоніт вузла коліна лицьового нерва(G53.0*),
поліневропатія(G63.0*), невралгія трійчастого нерва(G53.0*)
• - B02.3 Оперізувальний лишай з очними ускладненнями
• Викликаний вірусом оперізувального лишаю блефарит(H03.1*),
кон'юнктивіт(H13.1*), іридоцикліт(H22.0*), ірит(H22.0*),
кератит(H19.2*), кератокон'юнктивіт(H19.2*), склерит(H19.0*)
• - B02.7 Диссемінований оперізувальний лишай
• - B02.8 Оперізувальний лишай з іншими ускладненнями
• - B02.9 Оперізувальний лишай без ускладнень

29. • Патогенез гострого оперізувального лишаю
до кінця не вивчений.

30. Клінічна картина
• складається з шкірних проявів і
неврологічних розладів.

31. • У більшості хворих в дебюті ОЛ можуть бути
загальноінфекційні симптоми: гіпертермія,
збільшення регіональних лімфатичних
вузлів, зміна ліквору (у вигляді лімфоцитозу
і моноцитозу).

32. • У 70-80 % пацієнтів з оперізувальним герпесом в
продромальному періоді можуть бути скарги на
болі в ураженому дерматомі.
• Біль може носити постійний або нападоподібний
характер.
• Найчастіше біль описується як пекучий,
стріляючий, колючий або пульсуючий.
• Деякі хворі відчувають біль тільки при дотику.

33. • У інших пацієнтів провідним клінічним
симптомом є виражений шкірний свербіж.

34. • Продромальний період
зазвичай триває 2-3 дні,
але нерідко перевищує
тиждень.
• Після чого з'являються
висипання на шкірі.

35. • Висипання при оперізувальному герпесі
мають коротку еритематозну фазу, часто
вона взагалі відсутня, після чого швидко
з'являються папули.
• Впродовж 1-2 днів ці папули
перетворюються на везикули, які
продовжують з'являтися впродовж 3-4
днів, - везикулярна форма Herpes zoster.
• У цій стадії на шкірі може спостерігатися
неправдивий поліморфізм висипу.
• Елементи схильні до злиття.
• Пустулізація везикул починається через
тиждень або навіть раніше після появи
перших висипань.
• Через 3-5 днів на місці везикул з'являються
ерозії і утворюються кірочки.

36. • Якщо період появи нових везикул триває
більше за один тиждень, це вказує на
можливість наявності у пацієнта
імунодефіцитного стану.
• Кірочки зазвичай зникають до кінця 3-го
або 4-го тижня.
• Проте лущення і гіпо- або гіперпігментація
можуть надовго залишатися після
зникнення оперізувального герпесу.

37. Виділяють наступні клінічні форми
оперізувального герпесу:
• - везикулярна форма ;
• - зостер без висипу (zoster sine herpete);
• - генералізована (диссемінована) форма;
• - оперізувальний герпес слизових оболонок;
• - офтальмогерпес;
• - синдром Ханта;
• - атипові форми: абортивна, бульозна, геморагічна,
гангренозна, виразково-некротична.
• При атипових формах оперізувального лишаю характерна
клініка може бути змазана або змінена.

38. • По локалізації
виділяють ураження:
• тригемінального
(гассерова вузла);
• колінчатого;
• шийних;
• грудних;
• попереково-крижових
гангліїв.

39. • При гангліоніті гассерова вузла відзначаються
тяжкі болі і висипання в зоні іннервації I, II, III
або усіх гілок трійчастого нерва.
• На думку ряду авторів, герпетичні гангліоніти
гассерова вузла зустрічаються частіше, ніж
гангліоніти міжхребетних вузлів.
• У більшості хворих з цією локалізацією
процесу спостерігаються підвищення
температури і набряк обличчя на ураженій
стороні, а також болючість в точках виходу
трійчастого нерва.

40. • Герпетичне ураження ока називається
офтальмогерпесом. Часто вражається рогівка у
формі кератиту різного характеру.
• Крім того, вражаються інші частини очного яблука
- епісклерит, ірідоцикліт, зостер райдужки.
• Сітківка дуже рідко залучається до патологічного
процесу (крововиливи, емболії), частіше
вражається зоровий нерв - неврит зорового нерва
з результатом в атрофію.

41. • Вірус Varicella zoster і вірус простого герпесу
є найбільш частою причиною паралічу
Белла (ідіопатичний параліч лицьового
нерва).
• Якщо при цьому захворюванні шкірні
прояви відсутні, етіологічна роль вірусу
Varicella zoster або вірусу простого герпесу
може бути визначена за допомогою
лабораторних методів дослідження.

42. • Гангліоніт колінчастого вузла, що викликається
вірусом оперізувального герпесу, називається
синдромом Рамсея Ханта (описаний
американським неврологом J.R. Hunt(1872-1937),
синонім - синдром колінчастого вузла).
• Проявляється болем у вузлі, часто з іррадіацією в
обличчя, потилицю, шию, висипаннями в області
зовнішнього слухового проходу, барабанної
перетинки, іноді на мові і небі, ураженням
лицьового нерва з паралічем мімічної мускулатури і
нерва преддверно-улиткового із запамороченням,
шумом в юшці і зниженням слуху на стороні
поразки.
• При цьому вражаються сенсорні і моторні ділянки
VII черепномозкового нерва(параліч лицьового
нерва), що супроводжується
вестибулокохлеарными порушеннями.

43. • Оперізувальний герпес може
локалізуватися в ділянці куприка.
• Нейрогенний сечовий міхур з порушеннями
сечовипускання і затримкою сечі може
асоціюватися з оперізувальним герпесом
сакральних дерматомів S2, S3 або S4.

44. • Найбільш поширеним ускладненням
гострого оперізувального лишаю є
надзвичайно тяжка і зазвичай дуже болюча
постзостерна невралгія.

45. • Невралгія(від др.-греч. νεύρον - жила, нерв
+ ǎλγος - біль) - ураження периферичних
нервів, що характеризується нападами
болю в зоні іннервації якого-небудь нерва.
• На відміну від невриту при невралгії немає
рухових порушень і випадання чутливості.

46. • Постзостерна (постгерпетична) невралгія(ПГН)
виникає приблизно у 10-15 % пацієнтів, що
страждають оперізувальним лишаєм(Gцbel, 1997;
Malin, 1996).
• Розвитку постзостерної невралгії передують
одночасно загальна нечутливість ураженого
дерматома і сильний біль в початковій фазі
оперізувального лишаю (Malin, 1996).
• Постзостерна невралгія може зберігатися у пацієнта
місяць по тому після гострої фази захворювання, а в
деяких випадках більше трьох років.

47. • Основа лікування неускладненого
оперізувального лишаю, окрім
віростатичного, полягає в ефективному
знеболенні і місцевих симптоматичних
заходах.

48. • Терапевтичні принципи в лікуванні гострого
оперізувального лишаю(модифікація Мalin, 1990)
включають призначення:
• 1) системних противірусних препаратів(уперше в
1982 р. застосований ацикловір);
• 2) знеболювальних засобів(парацетамол, нурофен,
панадол, нестероїдні протизапальні засоби та ін.);
• 3) блокатори NMDA- рецепротів (амантадина
сульфат - ПК-Мерц®);
• 4) кортикостероїдів;
• 5) місцевого лікування дерматологічними
засобами.

49. • Сьогодні в арсеналі системної противірусної терапії оперізувального лишаю є
сучасні і селективні віростатики, такі як:
• Ацикловір (був першим засобом для системного застосування, ефективним
проти ВПГ- 1 і ВПГ- 2. Проте він має відносно низьку біодоступність (10-20 %),
що обмежує можливості його перорального прийому.
• Валацикловир (вальтрекс, валавір, герпевал 0,5 – по 2 табл. 1 г 3 рази на добу)
(Проблему низької біодоступності вдалося розв'язати шляхом розробки
валацикловира, який є валіновим ефіром ацикловира, призначеним для
вживання внутрішньо. При пероральному прийомі в процесі всмоктування в
ШКТ і проходження через печінку він перетворюється на ацикловир,
біодоступність якого перевищує 50 %, що дозволяє досягти концентрацій
препарату в крові, порівнянних з тими, що досягаються при застосуванні
парентеральної форми ацикловира. Крім того, завдяки високій біодоступності
стало можливим зменшення кратності дозування. Усе це сприяє збільшенню
комплайентності і економічній ефективності при лікуванні герпетичних інфекцій
валацикловіром по рівняно з ацикловіром)
• Фамцикловір (0,75 3 рази на день)
• Бривудин (вірудин, 0,125 – п о1 табл. 1 раз на день),
• Ганцикловір (цимевен)
• Будь-який вид віростатичного лікування має бути розпочатий якомога раніше.
• Тривалість курсу лікування зазвичай складає не менше 5 днів.

50. • Для купірування гострого болю і
попередження постзостерної невралгії
препаратом першого вибору являється
блокатор NMDA- рецепторів амантадина
сульфат(ПК-Мерц®), який призначається в
комплексній терапії з віростатиками з
перших днів захворювання.

51. • В результаті досліджень(Barolin, Birkmayer W.,
1975; Muller, 1980; Galbraith, 1983; Maass et al.,
1991) по вивченню впливу амантадина сульфату
на купірування больового синдрому при
гострому герпетичному гангліоніті був
зроблений висновок про ефективність і безпеку
використання 500 мл (200 мг) інфузійного
розчину амантадина сульфату(ПК-Мерц®) 1-2
рази в день, з переходом на таблетований
прийом препарату в дозі 100-200 мг двічі в день
з поступовим зменшенням дози.

52. • Внутрішньовенне введення інфузії амантадина сульфату(ПК-
Мерц®) повинне проводитися впродовж 3 годин (55 крапель в
хвилину).
• У літніх пацієнтів час введення має бути тривалішим.
• Внаслідок стимулюючої і збудливої дії препарату вливання
бажано здійснювати в першій половині дня (Barolin, 1978).
• Інфузійне лікування доцільно починати якомога раніше для
досягнення найбільш швидкого протибольового ефекту і
продовжувати впродовж 3 днів після припинення болю.
• Середня тривалість інфузійного лікування складає 7 днів.
• Ефективне застосування розчину амантадина сульфату(ПК-
Мерц®) місцево, як додатковій терапії, у вигляді компресів.

53. • При неможливості проведення стаціонарного
лікування при ПГН доцільне проведення
терапевтичного курсу таблетованою формою
амантадина сульфату(ПК-Мерц®) в дозі 100 мг 3
рази в день(Gцbel, 1997).
• Тривалість лікування залежить від тривалості
больового синдрому.
• Після досягненні терапевтичного ефекту лікування
продовжують впродовж 1-2 тижнів з подальшою
відміною препарату(Gцbel, 1997).

54. • Спочатку сульфат амантадина
використовувався для лікування
оперізувального лишаю за рахунок власних
віростатичних властивостей.
• Проведені дослідження показали, що
речовина діє як антагоніст NMDA- рецепторів,
пригнічуючи дію збудливої амінокислоти
глутамату в області дорсального кореня в
спинному мозку(Gцbel, 1997).

55. • Терапія сульфатом амантадина дозволяє
знімати больові відчуття як при гострому
оперізувальному лишаї, так і при
постзостерной невралгії(Gцbel, 1997; Malin,
1990, 1996).
• Інша сфера застосування - компреси,
змочені в розчині амантадина, на область
ураженого дерматома(Gцbel, 1997; Barolin,
1978).

56. • Місцеві або системні кортикостероїди можуть
чинити благотворну дію в гострій фазі
захворювання ОЛ, але вони виявляються
неефективними у разі постзостерної невралгії.
• Тому стероїди (у дозі приблизно 0,5 мг/кг) можуть
бути рекомендовані тільки як супутнє лікування у
випадках, коли є ураження очей або вух.
• Своєчасно почате віростатичне лікування знижує
ризик поширення висипань при ОЛ.

57. • Місцеве лікування дерматологічними засобами
застосовують з появою перших шкірних проявів ОЛ.
• Для обмеження поширення у фазі
набряку/висипань на шкірі використовують мазі з
віростатичною дією.
• У стадії везикуляції застосовують засоби, що мають
підсушуючі і антисептичні властивості.
• В окремих випадках для попередження
інфікування (при великих висипаннях)
використовують антибіотики і протизапальні мазі.

58. Купірування невропатичного болю - ПГН
• Нині виділяють 5 основних груп лікувальних
засобів :
• антиконвульсанти,
• трициклічні антидепресанти,
• пластир з лідокаїном,
• капсаїцин,
• опіоїдні анальгетики.

59. • Антиконвульсанты габапентин і прегабалін найчастіше
використовуються для купірування невропатичного
болю, пов'язаного з ПГН.
• Препарати частіше застосовуються на початку розвитку
ПГН для зменшення гострого компонента
невропатичного болю.
• Мабуть, габапентин і прегабалин однаково ефективні
відносно зменшення невропатичного болю.
• Цікаві дослідження, що свідчать і про профілактичну дію
цих препаратів відносно виникнення ПГН.

60. • Габапентин є препаратом першого вибору
для лікування будь-якого типу
невропатичного болю, належить до
найбільш вивчених і широко
використовуваних в практиці невролога
засобів для купірування больового
синдрому при ПГН.
• Це структурний аналог гамма-
аміномасляної кислоти(ГАМК).

61. Габапентин (тебантин)
• посилює синтез ГАМК,
• модулює активність NMDA- рецепторів;
• блокує альфа-2-дельта-субодиниці потенціалзалежних
кальцієвих каналів і гальмує вхід Са2+ в нейрони;
• знижує вивільнення моноамінів і активність натрієвих
каналів;
• зменшує синтез і транспорт збудливого нейромедіатора
глутамату;
• сприяє зменшенню частоти потенціалів дії периферичних
нервів.

62. Схема застосування
тебантина(габапентина):
• Початкова доза: 1-й день 300 мг увечері;
• 2-й день по 300 мг 2 рази(вдень і увечері);
• 3-й день по 300 мг 3 рази.
• Титрування: 4-6-й день 300-300-600 мг;
• 7-10-й день 300-600-600 мг;
• 11-14-й день 600-600-600 мг.
• Підтримувальна доза 600-1200 мг/сут.,
• добова терапевтична доза 1800-3600 мг.

63. Антидепресанти.
• Препарати цієї групи, особливо трициклічні (нортриптилін і
амітриптілін), є важливими компонентами в лікуванні болю при
ПГН.
• Завдяки активації низхідних серотонін- і норадреналінергічних
антиноцицептивних систем і здатності блокувати натрієві
канали антидепресанти блокують сприйняття болю.
• У клінічних дослідженнях ефективності трициклічних
антидепресантів в зменшенні болю при ПГН від 47 до 67 %
пацієнтів повідомили про "помірний до чудового" ефект
купірування больового синдрому, причому повідомлялося про
еквівалентну дію амітриптіліна і нортриптіліна.
• Проте нортриптілін не викликає великого числа
антихолінергічних ефектів, тому може бути прийнятнішим в
порівнянні з амітриптиліном.

64. • Пластир з 5% лідокаїном апплікується на
зону дії на початку хронізації болю або
відразу після встановлення діагнозу ПГН.
• У декількох роботах показано, що пластир з
лідокаїном зменшує інтенсивність болю на
короткий період - зазвичай на 12 г

65. Капсаіцин
• Капсаіцин, що виготовляється з червоного перцю і
чинить подразливу дію, використовується у вигляді мазі.
• При нанесенні на шкіру виснажує запаси пептидергічних
нейромедіаторів(наприклад, речовина Р) в первинних
ноцицептивних афферентах.
• Препарат повинен наноситися на область ураження 3-5
раз на день для підтримки тривалого ефекту.
• Незважаючи на те що у ряді досліджень показана
ефективність капсаїцина відносно ПГН, у багатьох
пацієнтів часто спостерігалися істотні побічні реакції:
так, третина хворих повідомляла про розвиток
"нестерпного" дратівливого ефекту препарату, що
значно обмежує його клінічне застосування при ПГН

66. G93.3 Поствірусний синдром втоми
• Доброякісний міалгічний енцефаломієліт
• Синдром хронічної втоми - стан з нечітко
визначеним статусом, основним проявом якого є
швидка стомлюваність, що продовжує або
постійно поновлюється протягом декількох
місяців, яку неможливо пояснити іншим
захворюванням або поточним фізичним
навантаженням.
• Відчуття втоми різко посилюється після фізичного
або розумового навантаження, не полегшується
відпочинком і істотно обмежує активність хворого
у всіх життєвих сферах.

67. • Втомі часто супроводять :
– ослаблення уваги,
– головний біль,
– біль в горлі,
– болючість шийних або пахвових лімфатичних
вузлів,
– міалгії,
– поліартралгії, що не супроводжуються
гіперемією або набряком суглобів,
– субфебрилітет,
– порушення сну,
– зниження пам'яті,
– психічні відхилення.
• Патогенез залишається неясний.

68. • Розвиток захворювання часто пов'язують з
перенесеною інфекцією, імунологічними розладами або
депресією, розглядаючи його як психогенний розлад.
• На користь вірусної природи захворювання свідчать
– виникнення після ряду вірусних інфекцій, збудники
яких здатні персистувати в організмі людини і
викликати хронічну інфекцію,
– підвищення титру антитіл до герпетичних вірусів,
вірусу кори, краснухи, коксаки В,
– підвищення вмісту антигенів і нуклеїнових кислот в
організмі.
• Як потенційні збудники розглядають вірус Епштейна -
Барр, ретровіруси, ентеровіруси.
• Синдром зазвичай не прогресує, нерідко симптоматика
поступово регресує, але лише невелике число хворих
видужує повністю

69. Труднощі у діагностиці неврологічних
ускладнень VZV-інфекції: випадки з
клінічної практики
Мальцев Д.В., Климчук В.В.
Інститут імунології та алергоогії
Національного
мединогоуніверситету ім.
О.О.Богомольця

70. • Останніми роками збільшилася кількість
повідомлень про неврологічні ускладнення
інфекції, викликаної вірусом варіцелла
зостер (varicella-zoster virus — VZV), яка у
дітей зазвичай перебігає у вигляді вітряної
віспи, а у дорослих — оперізувального
герпесу (Steiner I. et al., 2007).

71. До цих ускладнень належать:
• постгерпетична невралгія,
• неврит зорового нерва,
• мієліт,
• оптикомієліт,
• васкуліт церебральних судин (дифузний васкуліт
дрібних судин та однобічний гранулематозний
ангіїт),
• гостра мозочкова атаксія (церебеліт),
• гостра запальна демієлінізуюча полінейропатія,
• синдром Рамсея Ханта

72. • Період між виникненням епізоду оперізувального
герпесу і появою неврологічних ускладнень VZV-
інфекції варіює від 2 тиж до 6 міс і навіть більше.
• Тому слід розуміти, що ураження ЦНС може
відбутися не лише в гострий, але й у віддалений
період після перенесеного епізоду герпетичного
гангліорадикулоневриту (Gilden D.H. et al., 1994;
Steiner I. et al., 2007).
• Ця особливість зумовлює надзвичайну важливість
правильного збору даних анамнезу хвороби.

73. • Важливим також є факт, що майже у 50%
хворих з оперізувальним герпесом
відзначається картина серозного менінгіту
при дослідженні спинномозкової рідини,
тому в клінічній практиці тяжкість стану цих
пацієнтів часто недооцінюється, що
зумовлює вибір неадекватних
терапевтичних стратегій (Gilden D. et al.,
2009).

74. • Іноді церебральний васкуліт VZV- етіології, що є
досить поширеним ускладненням герпесвірусної
інфекції (Amlie-Lefond C. et al., 1995), проявляється
клінічно лише у вигляді стійкого цефалгічного
синдрому, що може призводити до численних
діагностичних помилок, зокрема до встановлення
хибних діагнозів вегето-судинної чи
нейроциркуляторної дистонії, мігрені,
дисциркуляторної енцефалопатії чи навіть істерії.

75. • Лише проведення додаткових
нейровізуалізаційних досліджень, результати яких
демонструють множинні вогнища лакунарних
інфарктів у межовій зоні між сірою і білою
речовиною півкуль (Darling C.F. et al., 1995),
дозволяють у таких випадках обґрунтовано
припустити вірусну етіологію хвороби і
призначити відповідні лабораторні тести для
верифікації інфекції.

76. • Отже, діагностика неврологічних
ускладнень VZV-інфекції асоційована з
певними труднощами, що обґрунтовує
необхідність подальшого вивчення цієї
проблеми.
• З огляду на це далі представляється 3
випадки ускладненого перебігу VZV-
інфекції.

77. • Пацієнт Б., 70 років, звернувся до Інституту
імунології та алергології Національного
медичного університету ім. О.О. Богомольця з
приводу постійного пекучого болю в ділянці
правого надпліччя і плеча, що виявляв
резистентність до терапії нестероїдними
протизапальними препаратами різних
фармакологічних груп.
• Пацієнту було сформульовано діагноз
вертеброгенної брахіоплексалгії.

78. • Крім того, останнім часом хворий відзначав
різке зниження пам’яті й уваги, що
розцінили як прояв дисциркуляторної
енцефалопатії.
• Справді, пацієнт страждав на есенціальну
артеріальну гіпертензію понад 10 років,
однак когнітивні порушення виникли
раптово лише протягом останніх місяців.

79. • Протягом 1995–1996 рр. хворів на невралгію трійчастого
нерва з рефрактерним больовим синдромом, у зв’язку з
чим переніс хірургічне втручання, суть якого полягала у
вживленні спеціальної прокладки між корінцем V
черепного нерва і поруч розташованою судиною з огляду
на концепцію нейроваскулярного конфлікту як причини
розвитку невралгії n. trigemini.
• Результатом операції стала денервація в ділянці, за яку
відповідає третя гілка правого трійчастого нерва, що
призвело до виникнення зони анестезії та купірування
алгічного феномену.

80. Загальний аналіз крові:
• еритроцити — 5,6·1012/л;
• гемоглобін (Нb) — 166 г/л;
• колірний показник (КП) — 0,88;
• тромбоцити — 390·109/л;
• лейкоцити — 7,5·109/л;
• швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) — 24 мм/год;
• лейкоцитарна формула:
– базофіли — 1,5%;
– еозинофіли — 3,5%;
– паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити — 8,5%;
– сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити — 44%;
– лімфоцити — 36%;
– моноцити — 6,5%,
– токсогенна зернистість нейтрофільних гранулоцитів (ТЗН) — 5%.

81. Імуноглобуліни (проста радіальна
імунодифузія за Манчіні):
• IgМ — 1,2 г/л (n=0,8–1,6 г/л);
• IgG — 11,0 г/л (n=6,0–15,0 г/л);
• IgA — 1,5 г/л (n=0,6–2,5 г/л);
• IgE — 332,2 MO/мл (n=30–100 МО/мл).

82. • У зразках сироватки крові пацієнта
виявлено високу концентрацію IgМ та IgG
до VZV (табл. 1), що свідчить про
реактивацію хронічної інфекції, а не про
гостру інфекцію, коли відзначається
підвищений титр специфічних IgM за
відсутності чи низького титру специфічних
IgG.

83. Результати імуно-ферментного аналізу (ІФА)
сироватки крові пацієнта Б. (21.06.2010)
Вид
досліджен
ня
Матеріал Норма, г/л Результат,
г/л
IgG до VZV Сироватка
крові
Негативно <0,19
Сумнівно 0,19–0,238
Позитивно >0,238
>3,00
IgМ до
VZV
Сироватка
крові
0 2,196

84. • У зразку слини пацієнта Б. методом ПЛР (01.02.2011)
виявлено ДНК VZV, що свідчить про реактивацію
латентного патогену із гасерового вузла трійчастого нерва.
• Не виключено, що стан реактивації вірусу у цій зоні
зберігається з часу перенесеного епізоду невралгії
трійчастого нерва, яка, найбільш ймовірно, була клінічним
проявом herpes zoster sine herpete.
• Хірургічне втручання призвело до усунення больового
синдрому ціною денервації, однак не до припинення
репродукції вірусу, що спричинило несприятливий
прогноз хвороби.

85. • Магнітно-резонансна (МР)-картина хвороби Бінсвангера і
церебрального VZV-васкуліту у хворого Б.

86. • Ґрунтуючись на результатах проведених
обстежень, пацієнту встановлено клінічний
діагноз: Епізод реактивації хронічної VZV-інфекції
у вигляді брахіоплексалгії справа
(гангліорадикулоплексит СV–СVI) зі стійким
вираженим невропатичним больовим синдромом
та васкуліт церебральних судин із множинними
лакунарними інфарктами у білій речовині півкуль
з явищами когнітивного зниження особистості.

87. • В анамнезі у пацієнта наявна невралгія
трійчастого нерва як прояв рецидиву VZV- інфекції
без висипань (herpes zoster sine herpete), у зв’язку
з якою хворому виконано неадекватне хірургічне
втручання, що усунуло больовий синдром за
рахунок феномену денервації, однак не сприяло
купіруванню інфекції, що спричинило
поглиблення клінічної симптоматики з часом.

88. • Крім того, у пацієнта була хвороба Бінсвангера як
ускладнення есенціальної артеріальної гіпертензії
(типові дані МРТ головного мозку).
• У пацієнтів третьої вікової групи клінічні симптоми
хвороби Бінсвангера іноді важко відрізнити від
проявів церебрального VZV-васкуліту, тому
принципово важливими є дані лабораторних
тестів для ідентифікації інфекції та результати
нейровізуалізаційних досліджень, які дозволяють
провести правильну диференційну діагностику.

89. • Наявність судинних факторів ризику —
недостатня підстава для підтвердження
діагнозу дисциркуляторної енцефалопатії і
виключення інфекційної природи
неврологічного ураження, оскільки особи
похилого віку є групою ризику щодо
розвитку реактивованої VZV- інфекції у
зв’язку з віковим зниженням імунного
нагляду за латентним патогеном.

90. • У цьому контексті досить типовою була відсутність
гіпертермії, хоча у пацієнтів молодого віку в таких
випадках зазвичай спостерігається відповідна
температурна реакція, що дозволяє запідозрити
інфекційний генез неврологічних симптомів.
• Цю особливість можна пояснити саме віком пацієнта,
оскільки у хворих третьої частини життя зазвичай є віковий
імунодефіцит, що полягає у пригніченні клітинної ланки
адаптивного імунітету і зумовлює гіпореактивність імунної
системи.
• Водночас підвищена ШОЕ була лабораторним маркером
запального процесу, однак ця ознака не взята до уваги.

91. Хворому призначено таке лікування:
• валацикловір по 2 таблетки 500 мг 3 рази на добу
1 міс (3 г/добу), а потім — по 1 таблетці 500 мг 2
рази на добу протягом ще 1 міс (1 г/добу);
• інтерферон альфа в дозі 3,0 млн МО
внутрішньом’язово через день на ніч № 15 з
подальшим призначенням циклоферону за
схемою;
• габапентин у дозі 300 мг 2 рази на добу впродовж
1 міс зранку та ввечері після прийому їжі.

92. Випадок 2

93. • Хворий Д., 1982 року народження, звернувся до
Інституту імунології та алергології Національного
медичного університету ім. О.О. Богомольця зі
скаргами на:
• слабкість в ногах,
• швидку втомлюваність і хиткість при ході,
• імперативні позиви на сечовипускання,
• різке зниження пам’яті та уваги,
• порушення гостроти зору на ліве око

94. • Захворів 2 роки назад, коли через 1 міс
після епізоду оперізувального герпесу в
дерматомері ThVI зліва раптово розвинувся
спастичний парапарез асиметричного
характеру з порушенням функції тазових
органів за центральним типом.

95. • МР-картина фокального мієліту на рівні сегмента
ThVI зліва у хворого Д. на знімках спинного мозку
у сагітальній і горизонтальній площинах
(позначено стрілками)

96. • Хворому помилково виставлено діагноз
спінального ішемічного інсульту, хоча
факторів ризику судинних катастроф у
нього не відзначалося.

97. • Через півроку після цього у зв’язку з різким
порушенням когнітивних функцій і тривалим
субфебрилітетом хворому виконано МРТ
головного мозку.

98. • МР-картина церебрального VZV-васкуліту на знімку головного мозку у
FLAIR-режимі у горизонтальній площині у хворого Д.

99. • На підставі цих даних пацієнту діагностовано
розсіяний склероз, хоча підвищеного титру
сироваткових антитіл до основного білка мієліну,
що є основним біомаркером цієї демієлінізуючої
хвороби, не відзначалося.
• Крім того, на МР-томограмах не виявлено
перивентрикулярних і субепендимальних вогнищ
демієлінізації, що є найтиповішими
нейровізуалізаційними знахідками при
розсіяному склерозі.

100. • Ще через 1 рік у хворого відбулася раптова
втрата зору на ліве око.

101. • За результатами чергової МРТ головного
мозку виявлено набряк і ущільнення лівого
зорового нерва, а при офтальмоскопії
відзначалася картина ретиніту.

102. • Цю атаку помилково розцінено як чергове
загострення розсіяного склерозу, хоча результати
тестів на біомаркери цієї автоімунної хвороби
були негативними, а для клінічної картини цієї
хвороби характерний саме ретробульбарний
оптичний неврит без залучення до запального
процесу сітківки.
• Крім того, ретробульбарний неврит при
розсіяному склерозі зазвичай є проявом дебюту, а
не розгорнутої картини чи фіналу хвороби.

103. • Результати обстеження пацієнта

104. Загальний аналіз крові:
• еритроцити — 3,9·1012/л;
• Нb — 113 г/л;
• КП — 0,87;
• тромбоцити — 226,0·109/л,
• лейкоцити — 13,4·109/л;
• ШОЕ — 8 мм/год;

105. лейкоцитарна формула:
• базофіли — 0,5%;
• еозинофіли — 0%;
• паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити — 16%;
• сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити — 63,5%;
• лімфоцити — 12%;
• моноцити — 5%;
• атипові мононуклеари — 2%,
• мієлоцити — 0,5%,
• метамієлоцити — 0,5%;
• ТЗН — 10%.

106. • загалом, у пацієнта відзначався
• лейкоцитоз,
• різкий зсув формули вліво до метамієлоцитів,
• анеозинофілія,
• лімфопенія,
• зменшена кількість Т-хелперів та великих
гранулярних лімфоцитів,
• лабораторні ознаки інтоксикації.

107. • Результати ПЛР слини (14.12.2010):
• ДНК вірусу герпесу людини (human herpes
virus/HHV) 1- та 2-го типу — не виявлено;
• цитомегаловірусу (cytomegalovirus/CMV) — не
виявлено;
• вірусу Епштейна — Барр (Epstein — Barr virus/EBV)
— виявлено (2,63 ум. од.),
• HHV 6-го типу — виявлено (10,7 ум. од.)

108. • Таким чином, у досліджуваних зразках слини
виявлено ДНК EBV та HHV 6-го типу, що свідчить
про персистуючу герпесвірусну мікст-інфекцію у
слинних залозах.
• Як відомо, EBV і HHV 6-го типу сьогодні
розглядаються як тригери розсіяного склерозу,
однак аналіз клініко-анамнестичних даних та
результатів додаткових досліджень дозволив
відхилити діагноз цієї демієлінізуючої хвороби.

109. • У сироватці крові пацієнта відзначалося
підвищення концентрації IgG та IgМ до VZV
(табл. 2), що свідчило про реактивацію
хронічної VZV-інфекції під час епізоду
мієліту та під час оптичного невриту.

110. Результати ІФА сироватки крові
хворого Д.
Вид
досліджен
ня
Матеріал Норма, г/л Результат,
г/л
IgG до VZV Сироватка
крові
Негативно <8,0
Сумнівно 8,0–12,0
Позитивно >12,0
146,93
IgМ до
VZV
Сироватка
крові
0 3,11

111. • На основі скарг, даних анамнезу хвороби, клінічних
проявів, а також результатів лабораторних та
інструментальних методів обстеження пацієнту
встановлено клінічний діагноз:
• Рецидивна VZV- нейроінфекція у вигляді епізодів
фокального мієліту в сегменті ThVІ зліва з нижнім
спастичним асиметричним парапарезом та порушенням
функції тазових органів (12.2009), васкуліту церебральних
судин із хронічним субфебрилітетом і когнітивним
зниженням особистості (06.2010), гострого оптичного
невриту з амбліопією лівого ока (12.2010). Вторинний
імунодефіцит у вигляді недостатності клітинної ланки
імунітету І ступеня.

112. У зв’язку з цим пацієнту призначено
таке лікування:
• метилпреднізолон в дозі 1000 мг/добу
внутрішньовенно краплинно № 3 щодня,
• імуноглобулін людський 5% розчин 50 мл
внутрішньовенно краплинно № 5 щодня;
• валацикловір по 2 таблетки 500 мг 3 рази на добу
протягом 1 міс (3 г/добу), а потім — по 1 таблетці
500 мг 2 рази на добу ще протягом 1 міс;
• інтерферон альфа в дозі 3,0 млн МО
внутрішньом’язово через добу № 15 з подальшим
застосуванням циклоферону за схемою.

113. • У цьому випадку VZV-нейроінфекція
імітувала розсіяний склероз, однак
динаміка симптомів була діаметрально
протилежною, ніж така, що є характерною
для цього демієлінізуючого захворювання.

114. • Справді, ретробульбарний неврит є проявом дебюту
розсіяного склерозу, а в подальшому зазвичай уражається
біла речовина півкуль з майже обов’язковим
формуванням перивентрикулярних і суб-епендимальних
вогнищ демієлінізації, і, зрештою, відзначається залучення
спинного мозку, що здебільшого визначає інвалідність
хворого.
• У цьому випадку динаміка симптомів хвороби
відображала шлях розповсюдження вірусу в ЦНС — зі
спінального ганглію, де раніше патоген перебував у
латентному стані, до грудного відділу спинного мозку,
звідти — до ендотеліоцитів церебральних судин і потім —
до зорового нерва і сітківки; а не шляхи автоімунного
пошкодження мієлінових оболонок аксонів, які
притаманні розсіяному склерозу.

115. • Дуже важливим для правильної діагностики було
виявлення зв’язку між дебютом хвороби (лівобічним
фокальним мієлітом грудного відділу в сегменті ThVІ) і
перенесеним напередодні епізодом оперізувального
герпесу з типовою екзатемою в дерматомері ThVІ зліва,
причому мала місце повна анатомічна відповідність між
спінальним ганглієм, де відзначалася реактивація VZV
під час гострого гангліорадикулоневриту, і зоною
розташування некротичного вогнища у спинному мозку
(з того ж боку і на тому ж рівні).

116. Випадок 3

117. • Хвора П., віком 11 років, звернулася до
Інституту імунології та алергології
Національного медичного університету ім.
О.О. Богомольця зі скаргами на напади
«завмирання», які виникають із частотою
близько 20 разів на добу і тривають до 5 с.
• З приводу вищезазначених скарг приймала
антиконвульсант топірамат.

118. • Крім того, в анамнезі 5 епізодів генералізованих
клоніко-тонічних епілептичних нападів, зокрема 2
епізоди на 2-му році життя на тлі гіпертермії (39
°С).
• У 2005 р. на тлі вітряної віспи з підвищенням
температури тіла до 40 °С відзначалися
порушення свідомості аж до коми та серія
генералізованих тоніко-клонічних епілептичних
нападів.
• Після виходу з коми протягом 3 міс зберігалися
прояви вираженої мозочкової атаксії з
порушенням функції ходи.

119. • З анамнезу життя пацієнтки відомо, що
вагітність у матері перебігала з
ускладненнями: останні 2 міс перебувала
на зберіганні у зв’язку із загрозою
передчасних пологів, а під час пологів
спостерігалася слабкість пологової
діяльності.

120. • В неонатальний період у дитини
відзначалася патологічна жовтяниця, яка
тривала понад 1 міс.

121. • На 1-му році життя пацієнтка перенесла
затяжний ентероколіт, що був викликаний
мікст-інфекцією Сandida albicans та
Staphylococcus аureus;
• тоді ж з материнського молока був
висіяний Staphylococcus еpidermidis.

122. • У 3,5 року перенесла тяжку форму
дизентерії, з приводу якої лікувалася в
стаціонарі протягом 1 міс, а відновлення
нормального випорожнення відзначалося
лише через 3 міс.

123. • З 2003 по 2005 р. перенесла низку затяжних
отитів та синуситів.
• Крім того, часто і тривало хворіє на гострі
респіраторні вірусні захворювання (більше
5–6 разів на рік), декілька разів
спостерігалися епізоди бронхіту, а в 2-
річному віці перенесла пневмонію та
затяжну ангіну.

124. • В 2010 р. розвинулася алергічна реакція на
топірамат у вигляді кропив’янки.

125. • Також спостерігаються епізоди
субфебрилітету нез’ясованої етіології
тривалістю до 3 діб із частим
рецидивуванням.

126. • Підсумовуючи вищнаведене, можна
зробити висновок, що в дитини мають
місце аномально часті й затяжні епізоди
бактеріальних інфекцій, що може
вказувати, найбільш імовірно, на спадковий
або природжений дефект
антибактеріального імунітету, оскільки такі
епізоди виникають практично з
народження.

127. • Для уточнення характеру імунних розладів
проведене дообстеження, яке виявило:
• глибока нейтропенія на межі з
агранулоцитозом,
• недостатність фагоцитарної активності
нейтрофілів,
• знижена концентрація IgE у сироватці крові,
• еозинопенія.

128. • було проаналізовано всі результати
загальних аналізів крові, що проводилися
пацієнтці протягом життя, в тому числі до
дебюту епілепсії та призначення
антиконвульсанту.
• У всіх тестах відзначалася глибока
нейтропенія, іноді — навіть агранулоцитоз.

129. • Ґрунтуючись на отриманих результатах
лабораторних методів обстеження та даних
анамнезу хвороби, пацієнтці встановлено
клінічний діагноз:
• Сімейна доброякісна нейтропенія (первинний
імунодефіцит) у вигляді інфекційного та
алергічного синдромів, наслідків перенесеного
вітрянкового енцефаліту у вигляді епілептичного
синдрому з частими генералізованими
безсудомними нападами у вигляді абсансів і
рідкими генералізованими тоніко-клонічними
судомними пароксизмами.

130. • Цей приклад демонструє цінність проведення
оцінки імунного статусу у пацієнтів з атиповим
перебігом VZV-інфекції.
• Виявлення первинного імунодефіциту, що є
причиною неврологічних ускладнень
герпесвірусної інфекції, яка зазвичай має
доброякісний перебіг у імунокомпетентних
хворих, допомагає оптимізувати лікування.
• Зокрема, цій пацієнтці призначена базисна
терапія за допомогою препаратів
колонієстимулювальних факторів.

131. Висновки

132. • Неврологічні ускладнення VZV-інфекції є
потенційно курабельними хворобами, тому
своєчасна діагностика надзвичайно
важлива для збереженням здоров’я і
запобігання інвалідності пацієнтів.

133. • Cлід пам’ятати, що ця нейроінфекція може
імітувати інші неврологічні хвороби, що
потребує проведення ретельної
диференційної діагностики.

134. • у дітей VZV- нейроінфекцію необхідно відрізняти
від спадкових форм епілепсії,
• у пацієнтів молодого віку — від розсіяного
склерозу та інших демієлінізуючих захворювань
ЦНС,
• а у хворих третього періоду життя — від
неврологічних ускладнень серцево-судинних
захворювань, причому наявність факторів ризику
судинних катастроф не є достатньою підставою
для виключення діагнозу VZV- нейроінфекції.

135. • Принципово важливим є якісний збір анамнезу
хвороби для визначення зв’язку між
неврологічним дефіцитом і епізодами вітряної
віспи чи оперізувального герпесу, в тому числі —
формами інфекції у вигляді herpes zoster sine
herpete, що можуть проявлятися невралгічними
феноменами та симптомами вогнищевої рухової
слабкості без типової екзантеми.

136. • Специфічні лабораторні тести для
верифікації інфекції мають призначатися у
всіх сумнівних випадках для уникнення
грубих діагностичних помилок, які, на жаль,
все ще часто відзначаються у клінічній
практиці.

137. • Ацикловір, який є ефективним у лікуванні
епізоду оперізувального герпесу, виявився
малопридатним для лікування
неврологічних ускладнень VZV-інфекції, про
що слід пам’ятати при виборі тактики
лікування.

138. • Найбільш адекватним методом лікування є
застосування валацикловіру у дозі 3 г/добу
протягом 1–2 міс з подальшим переходом
на підтримувальну дозу 1000 мг/добу ще
впродовж 1–2 міс.

139. • У разі резистентності до такого лікування,
що часто має місце в
імуноскомпрометованих осіб, доцільне
застосування ганцикловіру в дозі 5 мг/кг
маси тіла.

140. • Оцінка імунного статусу і призначення
імунотерапії є важливими складовими
діагностики та лікування при неврологічних
ускладненнях VZV-інфекції, оскільки у
значної частини цих пацієнтів наявний
первинний або вторинний імунодефіцит,
який має бути об’єктом терапевтичних
втручань.

141. • Підвищення обізнаності неврологів,
терапевтів і спеціалістів інтенсивної терапії
в царині неврологічних ускладнень VZV-
інфекції дозволить досягти значного
прогресу у підвищенні якості надання
медичної допомоги широкому контингенту
пацієнтів з ураженням ЦНС і периферичної
нервової системи герпесвірусного генезу.

142. Прогресуюча мультифокальна
лейкоенцефалопатія, асоційована з вірусом
герпесу людини 6-го типу
Мальцев Д.В.
Інститут імунології та алергології
Національного медичного
університету ім. О.О.Богомольця

143. • Прогресуюча мультифокальна
лейкоенцефалопатія (ПМЛ) — імунозалежне
інфекційне захворювання головного мозку,
при якому відзначається прогредієнтне
багатовогнищеве демієлінізуюче ураження
білої речовини великих півкуль головного
мозку з розвитком пов’язаного з цим
неврологічного дефіциту (National Institute of
Neurological Disorders and Stroke/NINDS Progressive
Multifocal Leukoencephalopathy Information Page).

144. • Це єдина з відомих сьогодні демієлінізуючих
хвороб центральної нервової системи (ЦНС),
при якій достеменно доведена етіологічна
роль певного інфекційного чинника.
• Вважають, що збудником ПМЛ є так званий JC-
вірус (JCV) із родини Papovaviridae.
• Він отримав свою назву за ініціалами хворої, у
якої був вперше виділений (Padgett B.L. et al., 1971;
Zochodne D.W., Kaufmann J.C., 1987).

145. • Патоген має лімфо- і нейротропні властивості.
• Він викликає в організмі здорових людей
безсимптомну інфекцію, персистуючи в:
– поліморфноядерних лейкоцитах крові,
– клітинах нирок та
– нейроглії.
• Однак в умовах імуносупресії JCV зазнає
реактивації, викликаючи літичну інфекцію в
олігодендроцитах — продуцентах мієлінової
оболонки нервових волокон.

146. • Прогредієнтна втрата шваннівських клітин і пов’язане з
цим порушення ремієлінізації призводять до
повільного, однак невпинно прогресуючого розвитку
лейкоенцефалопатії (Major E.O. et al., 1992).
• Динаміка патологічного процесу залежить від виду
імуносупресивного чинника та глибини імуносупресії.
• Найгірший прогноз відзначається при зменшенні
кількості лімфоцитів у крові нижче 200 мкл-1
, а також у
інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ)
хворих, які не приймають високоактивної
антиретровірусної терапії (ВААРТ), коли смерть зазвичай
настає через 6 міс після появи перших симптомів (Berger
E.A., 1998).

147. • Клінічна і патоморфологічна картини ПМЛ вперше
описані K.E. Astrom та співавторами у 1958 р. у пацієнтів
із хронічним лімфолейкозом та хворобою Ходжкіна.
• Однак лише в 1971 р. вдалося ідентифікувати й
охарактеризувати JCV як збудника цієї хвороби, що й
здійснили B.L. Padgett та співавтори.
• Особливої актуальності проблема ПМЛ набула у процесі
подальшого вивчення ВІЛ-інфекції, коли було з’ясовано,
що лейкоенцефалопатія є типовим неврологічним
ускладненням у пацієнтів із синдромом набутого
імунодефіциту (СНІД) і стає безпосередньою причиною
смерті (Zochodne D.W., Kaufmann J.C., 1987).

148. • Сьогодні описані типові нейровізуалізаційні
ознаки ПМЛ, які стали своєрідною
візитівкою цієї хвороби.
• Умовно можна виділити три форми
нейровізуалізаційної картини при ПМЛ.

149. • МР-картина прогресуючої мультифокальної лейкоенцефалопатії:
• а — перивентрикулярний варіант;
• б — класичний мультифокальний варіант;
• в — так званий задній зворотний синдром лейкоенцефалопатії

150. • Двобічний поширений
перивентрикулярний
демієлінізуючий процес при
ПМЛ дуже нагадує
адренолейкодистрофію
(генетичну хворобу з Х-
зчепленим типом
спадкування),
• а на початковому етапі, поки
сформовані вогнища мають
невеликий розмір, — гострий
епізод розсіяного склерозу
(РС).

151. • Двобічне асиметричне
мультифокальне ураження
серединної та
субкортикальної ділянок
білої речовини півкуль
подібне до такого при:
– гострому розсіяному
енцефаломієліті,
– прогресуючих формах РС,
– токсоплазмозі у ВІЛ-
інфікованих осіб
– церебральній васкулопатії,
викликаній вірусом вітряної
віспи/оперізувального герпесу
(Varicella zoster virus/VZV).

152. • Задній зворотний синдром
лейкоенцефалопатії (reversible
posterior leukoencephalopathy
syndrome), коли уражається
виключно біла речовина
потиличних часток з одного або
двох боків.
• Цей синдром у зв’язку з
монофокальністю ураження за
нейровізуалізаційними даними
іноді може нагадувати:
– поширений інсульт у басейні
задньої мозкової артерії чи
– вогнищевий вірусний енцефаліт
(Connolly R.M. et al., 2007).

153. • Тому проведення ретельної диференційної
діагностики є наріжним каменем при
верифікації діагнозу ПМЛ, хоча часом
належний диференційний діагноз є вкрай
важким завданням.

154. • Окрім СНІДу, до основних причин
імуносупресії, що здатна опосередкувати
реактивацію JCV, відносять:
– лімфопроліферативні хвороби
– медикаментозну терапію.

155. • Розвиток ПМЛ зареєстровано при застосуванні:
– цитостатиків у реципієнтів органів і тканин (Connolly R.M. et al.,
2007),
– препаратів моноклональних антитіл:
• наталізумабу у хворих на РС (Tan I.L. et al., 2011),
• ефалізумабу — у пацієнтів із псоріазом (Kothary N. et al., 2011),
• інфліксимабу — при хворобі Крона (Lavagna A. et al., 2007)
• ритуксимабу — у осіб із В-клітинними лімфомами (Waknine Y.,
2008).
• Описані випадки ПМЛ на тлі терапії глюкокортикостероїдами.
• Існують також поодинокі повідомлення про розвиток цієї патології у
пацієнтів, у яких не було ідентифіковано ознак імуносупресії
(Zochodne D.W., Kaufmann J.C., 1987; Vaklavas C. et al., 2010).

156. • Одним із останніх досягнень у вченні про
ПМЛ є встановлення факту, що ця патологія
може бути асоційована не лише з JCV, але й
з вірусом герпесу людини (Human herpes
virus/HHV)-6, що належить до родини
Herpesviridae (Caserta M.T., 2004).

157. ВИПАДОК 1

158. • У хворої Л., 50 років, при первинному огляді
відзначався глибокий спастичний геміпарез справа.
• За 1 рік до моменту виникнення рухових розладів
пацієнтка зверталася на консультацію до невролога
з приводу психоемоційних порушень і зміни
особистості.
• Було виконано МРТ головного мозку, на підставі
якої встановлено діагноз РС, оскільки відзначалися
переважно перивентрикулярні вогнища,
• однак сироватковий титр аутоантитіл до основного
білка мієліну був нормальним

159. • МРТ головного мозку хворої Л. за 1 рік до моменту
звернення до Інституту імунології та алергології.

160. • За 1 міс до розвитку геміпарезу у пацієнтки
відбувся патологічний перелом шийки
лівого стегна як наслідок стероїд-
індукованого остеопорозу.
• Хвора протягом останніх 3 років приймала
преднізолон в дозі 30 мг/добу з приводу
ревматоїдного артриту.

161. • МРТ головного мозку
через 1 місяць після
виникнення геміпарезу.
• У хворої з’явилося нове
велике вогнище
ураження білої
речовини півкуль зліва
у проекції пірамідних
шляхів (позначено
стрілкою), з яким
можна було пов’язати
виникнення рухових
розладів.
• Всі інші вогнища
демієлінізації не
призводили до
очевидних
неврологічних
симптомів, окрім
психопатологічних
проявів.
• Зберігалися ознаки
розширення та
деформації
шлуночкової системи
мозку.

162. • За допомогою ПЛР цереброспінальної рідини
ідентифіковано ДНК HHV-6, однак не ДНК JCV або інших
герпесвірусів.
• При імунологічному обстеженні виявлено ознаки
недостатності клітинної ланки імунітету, що пов’язали з
імуносупресивними властивостями преднізолону.
• Стероїди було відмінено і призначено противірусне
лікування за допомогою валацикловіру у високій дозі та
препарату рекомбінатного α2-інтерферону.
• На фоні застосування призначеної терапії відзначали
значний регрес неврологічного дефіциту.

163. • На МРТ головного мозку, виконаному через 1 рік після звернення,
відзначалося суттєве зменшення розміру вогнища демієлінізації у
проекції пірамідних шляхів зліва, що пояснювало позитивну клінічну
динаміку з майже повним регресом симптомів геміпарезу

164. • Ще через 1 рік на нейровізуалізаційному знімку зафіксовано ознаки
подальшого регресу симптомного вогнища у проекції пірамідних шляхів
(позначено стрілкою).
• Появи нових осередків демієлінізації не спостерігалося, хоча зберігалася
мультифокальність ураження за рахунок старих вогнищ, що зазнали
часткового зворотного розвитку

165. ВИПАДОК 2

166. • Хвора М., 17 років, звернулася до Інституту
імунології та алергології з ознаками спастичного
тетрапарезу (легкого геміпарезу зліва, помірного —
справа) та помірної змішаної атаксії.
• За 1 рік до цього пацієнтка пройшла курс лікування
у відділенні інтенсивної терапії Інституту
нейрохірургії з приводу псевдотуморозного
енцефаліту HHV-7-етіології.
• Діагноз нейроінфекції підтверджено за
результатами ПЛР ліквору.

167. У клініці відзначали:
• гіпертермія
• синдром ліквородинамічних порушень з
інтенсивним розпираючим головним болем,
нудотою, блюванням, ступінь вираженості
яких залежав від положення голови.
• розлади складних видів чутливості та
ігнорування протилежної половини простору,
• легкий геміпарез.

168. • МР-картина псевдотуморозного HHV-7-
енцефаліту у хворої М.
• На МРТ головного
мозку
візуалізовано
енцефалітичне
вогнище, оточене
великою зоною
перифокального
набряку, що
опосередковувало
реалізацію мас-
ефекту.

169. • Хвора отримала курс противірусного та
протинабрякового лікування, за рахунок
якого вдалося досягти видужання з
негативізацією результатів ПЛР ліквору і
майже повним усунення неврологічного
дефіциту.