Dokumen tersebut berisi tentang penilaian unsur pengembangan keprofesian berkelanjutan untuk guru bernama Erni Susilawati. Dokumen ini mencakup informasi tentang latar belakang guru, tugas mengajar, dan berbagai kegiatan pengembangan diri yang dilakukan guru seperti pelatihan, publikasi, karya inovatif, serta penilaian kinerja mengajar dan tugas tambahan.

1. PENILAIAN
UNSUR PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
1. N A M A : ERNI SUSILAWATI,S.Pd
2. N I P :
3. JENIS GURU : Guru Kelas
4. PANGKAT/GOL. RUANG/ Tmt. : PEMBINA/IV A/01 April 2012
5. JABATAN FUNGSIONAL / Tmt. : Guru Madya/01 April 2012
6. NAMA SEKOLAH : SDN 2 Parakansalak
KECAMATAN : Parakansalak
7. TUGAS MENGAJAR UTAMA : Guru Kelas V JUMLAH : 25/……… Jam/Siswa
*)
8. JENIS USULAN PENILAIAN : Tahunan
*)
, Nilai Publikasi Ilmiah Lama : ______ (terlampir)
NO
PENGEMBANGAN DIRI – PUBLIKASI ILMIAH
KARYA INOVATIF
TAHU
N
ANGKA KREDIT
(diisi Tim Penilai)
KETERANGA
N
Kriteria Nilai
1
2
Diklat
Kegiatan Kolektif Guru
PTK
2013
1
9
9 7 3 0 4 0 4 1 9 9 7 0 3 2 0 0 4
(diisi dengan tugas utama mengajar sesuai dengan SK Pembagian Tugas Mengajar)

2. Catatan Tim Penilai :
..............................................., ...............................
Tim Penilai Teknis I,
Pangkat : .................................................................
NIP : ................................................................
..............................................., ...............................
Tim Penilai Teknis II,
Pangkat : .................................................................
NIP : ................................................................
VERIFIKASI
KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI DAN PENILAIAN KINERJA GURU
1. N A M A : _____________________________________________________________________
2. N I P :
3. JENIS GURU : Guru Kelas/Guru Mata Pelajaran/Guru Pembimbing
*)
4. PANGKAT/GOL. RUANG/ Tmt. : _________________________________________________________
5. JABATAN FUNGSIONAL / Tmt. : _________________________________________________________
6. NAMA SEKOLAH : _________________________________________________________
KECAMATAN : _____________________________________________________
7. TUGAS MENGAJAR UTAMA : _________________________________________ Jumlah Jam/Siswa
*)
NO
.
URAIAN NO
.
URAIAN
1. Surat Pengantar 9. Penilaian Kinerja Guru
2. DUPAK ditandatangani Kepsek atau Pengawas a. Pemantauan
3. PAK Lama b. Setelah Pengamatan
4. Ijazah (yang mengusulkan pendidikan baru) c. Selama Pengamatan
a. Ijazah - dilegalisir pejabat berwenang d. Sebelum Pengamatan
b. Transkrip nilai - dilegalisir pejabat berwenang e. Verifikasi Kompetensi Penilaian
c. Surat Ijin Belajar f. Laporan dan Evaluasi
d. Sesuai dengan bidang yang diampu g. Rekapitulasi Hasil Penilaian
(diisi dengan tugas utama mengajar sesuai dengan SK Pembagian Tugas Mengajar)

3. 5. Bukti Fisik Unsur Penunjang h. Identitas Guru dan Penilai
a. Pendidkan yang tidak sesuai bidang diampu i. Jumlah epiden sesuai dengan verifikasi
b. Penunjang tugas guru j. Kegiatan inti pengamatan minimal 8 kegiatan
c. Penghargaan 10. Penilaian Kinerja Tugas Tambahan/Tertentu
6. Laporan Deskripsi Kegiatan Pengembangan Diri a. Daftar Bukti Teridentifikasi minimal 3
a. Sertifikat dilegalisir pejabat berwenang b. Instrumen Penilaian Kinerja
b. Surat Tugas c. Laporan dan Evaluasi
c. Laporan Deskripsi Pengembangan Diri d. Rekapitulasi Hasil Penilaian
d. Output hasil kegiatan kolektif guru e. Identitas Sekolah dan Penilai
7. SK Pembagian PBM dan tugas lainnya yg relevan f. Jumlah bukti teridentifikasi sesuai instrumen
a. SK Pembelajaran/Pembimbingan 11. Lampiran IV Kegiatan Penunjang Tugas Guru
b. SK Tugas lain yang relevan 12. Lampiran III Kegiatan PKB
c. SK tentang Guru Penilai 13. Lampiran II Pembelajaran/Pembimbingan
d. SK tentang Koordinator PKB 14. Verifikasi Berkas Usulan Kegiatan PKB
e. SK Kegatan ekstrakulikuler atau lainnya a. Pengembangan Diri
8. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan b. Publikasi Ilmiah
a. Format 1 Hasil Evaluasi Diri c. Karya Inovatif
b. Format Suplemen Catatan Lainnya :
c. Format 2 Rencana Final Kegiatan PKB
d. Format 3 Format Refleksi Guru
e. Format 4 Deskripsi Diri
Kriteria Berkas : Berkas Lengkap / Berkas Tidak Lengkap
*)
Tim Penilai I
Nama : _______________________________________
Pangkat :
NIP :
Tim Penilai II
Nama : _______________________________________
Pangkat :
NIP :