1 Peritonitisz 2019.ppt

1. Peritonitis - Hashártyagyulladás
Dr. Török Árpád

2. Bevezetés
Meghatározás:
 a hashártya heveny vagy idült gyulladása, amelyet fertőzéses,
kémiai, traumás vagy sugárzó tényezők válthatnak ki
sebészi acut hasi megbetegedés
 az élettel összeegyeztethetetlen toxico-septicus shock
kialakulásához vezet

3. Anatómia és fiziológia
 1700-2000 cm2
 felszívódás (víz, fehérje, cukor), kiválasztás (fibrin)
 virtualis tér – 75-150 ml szerózus folyadék – zsigerek
elcsúszása, mobilitása
3 rész
 supramezocolicus – jobb és bal hepato-phrenicus,
phreno-gastro-splenicus, gastro-duodeno-subhepaticus,
bursa omentalis
 submezocolicus – jobb és bal colo-parietalis, jobb és
bal mezenterico-colicus
 medence - Douglas

4.  valódi tér - ascites, vér, genny, gyomor-bél tartalom
 transszudátum (pl. ascites)
 passzív módon kialakult folyadékgyülem
 oka: helyi hemodinamikai változások (portális
hipertenzió)
 plazmához hasonló az összetétele
 exudátum
 aktív módon kialakult folyadékgyülem
 oka: kapillárisok permeabilitásának a fokozódása
 fibrint, nyákot és sejtes elemeket tartalmaz
 hashártyagyulladás esetén termelődik

6. Epidemiológia
• leggyakoribb sebészi sürgősségi ellátást igénylő
megbetegedés
• 95%-ban szekunder forma
• halálozási aránya napjainkban is 15% körüli
• 32% colorectalis
• 31% appendicularis
• 18%-ban gastro-duodenalis

7. Etiológia
Primer peritonitis
• a gyomor-bél traktus continuitasa nem sérült;
• a peritonitist előidéző fertőzési góc nem a hasüregben található;
• a kórokozók vérrel, nyirokkal, transmuralisan vagy genitalis felszálló
úton jut a hashártyára;
• kezdetben monobakteriális;
• a kialakulásában szerepet játszó kórokozók a következők:
pneumococcus, meningococcus, streptococcus, staphylococcus,
gonococcus és Escherichia coli.

8. Szekunder peritonitis
• a hashártya contaminatioja direkt úton történik;
▫ üreges szerv perforatio – gyomor és patkóbél fekély, gyomor és
vastagbél daganat, heveny appendicitis, heveny cholecystitis,
vastagbél diverticulitis, Crohn betegség;
▫ nőgyógyászati eredetű – pyosalpingitis, méh perforatio;
▫ hasi parenchymás szervek (máj, lép, hasnyálmirigy, vese)
tályogjainak rupturája a hasüregbe;
▫ penetráló hasi sérülések;
▫ műtét utáni anastomosis elégtelenség;
▫ iatrogen – endoscopia, beöntés
• a fertőzés mindig polimicrobialis, rendszerint endogen;
• leggyakoribb kórokozók: Escherichia coli, Enterococcus faecalis,
Bacteroides fragilis, Klebsiella sp., Pseudomonas sp., Proteus sp.,
Clostridium sp., stb.

9. Tercier peritonitis
• hasüregi fertőzés látszólagos gyógyulását követően, túlzott
szisztémás gyulladásos válasz formájában nyilvánul meg,
amikor a hasüreg lehet steril vagy fakultatív patogen
kórokozókat tartalmazhat.
Hasüregi tályogok
• lokalizált peritonitis, amely kialakulhat az előbb említett
peritonitisek bármelyike után.

10.  a gyulladásos folyamat kiterjedése szempontjából:
 generalizált peritonitisz
 lokalizált peritonitisz
AEROB GRAM –
E coli
Enterobacter
Klebsiela
Pseudomonas aeruginosa
62%
AEROBI GRAM +
Streptococi
Enterococi
Stafilococi
30%
ANAEROB
Bacteroides fragilis
Bacteroides spp
Clostridium
Pepto-streptococi
35%
32%
GOMBA
Candida 8%

11. Anatomopatológia
• peritoneum – fényét elveszíti, vérbő
• bélfal, bélfodor – vastag - ödéma
• cseplesz – a hasüreg “rendőre”
• kiválasztódik – transszudátum majd exudátum
• Stokes törvény – iritált peritoneum alatti simaizom
bénulás
• gennyes tartalom – álhártyák

12. • Moore - 2 fázis
▫ kémiai
▫ septicus
• folyadékvesztesség
▫ ödéma
▫ intraperitonealis
▫ intraluminalis
▫ hányás
• cardiorespiratoricus elégtelenség
• oliguria
hipovolémiás shock
toxico-septicus shock
Fiziopatológia

14. Tünettan
Fájdalom
▫ legjellegzetesebb tünet
▫ gyomorfekélyperforáció - hirtelen jelentkezik, késszúrásszerü
▫ perforált vakbélgyulladás - intenzitása fokozatosan erősödik,
hányás és láz társul hozzá
▫ jellege – állandó
▫ punctum maximuma
▫ epigastrium – fekélyperforáció
▫ jobb hipochondrium – epehólyaggyulladás
▫ jobb fossa iliaca - appendicitis

15. ▫ sugárzás – ha érintett a rekeszizom peritoneuma akkor
a jobb vagy bal vállba, lapockák közti területre
▫ váltakozása, fokozódása testmozgára - antalgiás pozició

16. Hányás
◦ nem jellegzetes a kezdeti szakaszban, de általában jelen van
◦ kínzó jellegű
◦ kezdetben táplálékot tartalmaz, majd epés (reflex
mechanizmus), késöbb pedig fecaloid (paraliticus
mechanizmus)
◦ kiszáradáshoz és klórvesztességhez vezet
◦ késői fázisban erőteljes
Bélműködés léállása
◦ Stockes törvény
◦ álhasmenés – gyerek, postoperatív peritonitis
Csuklás
o késői tünet, n. phrenicus iritációja váltja ki

17. Objektiv tünetek és jelek
Megtekintésre
▫ hasfali izomcontractio miatt deszkahas – nem vesz részt a
légzőmozgásokban, behúzodott, feszes
▫ distensio – késői fázisban
Tapintásra
• provokált fájdalom punctum maximuma utal a peritonitisz
kialakulásának a helyére
• BLUMBERG jel – a hasfal lassú és mély betapintását követő
hirtelen dekompresszióra jelentkező fájdalom

18. • hasfali izomvédekezés – tapintásra jelentkező hasizom
contractura, amely kezdetben lokalizált majd általánossá válik
• legfontosabb klinikai jel az első 24 órában
• generalizált izomcontractura – deszkahas
• bőr hyperaesthesia
Kopogtatásra
 Mandel jel, csengettyű jel
Hallgatózás
• késői fázisban – hasi csend
Rectalis, vaginalis betapintás
 Douglas ordítása

19. Általános tünetek
• láz
• általában magas 38-39°
• hiányozhat idős és gyenge ellenállású betegek esetében
• hidegrázás
• ismétlödő
• pulzus
• szapora, késői szakaszban filiformis
• vérnyomás – shock esetén csökkent
• nehézlégzés, felszines, rövid gyors légzés
• peritonitises facies
• sápadt, földszinű, hidegverejtékes bőr
• hegyes orr
• beesett szemek, előredomborodó áll
• orrszárnyak mozgása légzéskor

20. Paraklinikai vizsgálatok
• általában leukocytosis (>12.000/mm3), de lehet normális vagy
leukopenia is felléphet idős gyenge ellenállású betegeknél
• hematokrit emelkedett – hemokoncentráció
• urea emelkedett – vese elégtelenség
• hidroelektrolitikus zavarok (Cl, Na, K)
• kezdetben hipocloraemiás alcalosis, majd metabolicus acidosis
• késői szakaszában alvadási zavarok léphetnek fel, amely a disseminalt
intravascularis coagulopathia kialakulására utal.

21. Radiológiai vizsgálatok
• pneumoperitoneum
• hidro-aericus árnyékok (nivók)
• peritonealis folyadékgyülem

22. Ultrahangos vizsgálat
• folyadékgyülem, megvastagodott bélfal
Computer tomographia

23. Kórisme
• hirtelen jelentkező, brutális hasi fájdalom;
• hasi izomvédekezés;
• hasi izomcontractura;
• pneumoperitoneum.

24. Etiológiai diagnózis
Primer peritonitis
• a felnőttek spontán peritonitise
▫ a cirrhoticus betegek ascitesének a felülfertőződése;
▫ a punctio során nyert asciteses folyadék több mint 250/µl
fehérvérsejtet tartalmaz és savas a pH-ja;
▫ a monobakteriális fertőzést beta-haemolyticus
streptococcusok vagy pneumococcus okozza;
• a gyerekek spontán peritonitise
▫ lupusos és vesebeteg újszülöttek és csecsemők
megbetegedése;

25. • peritonealisan dializált betegek peritonitise
▫ gyakori szövődmény;
▫ a contaminatio a katéteren keresztül jön létre;
▫ leggyakrabban Staphylococcus epidermidis a fertőzést
kiváltó kórokozó;
• tbc-s peritonitis
▫ hőemelkedés, láz, éjszakai izzadás, gyengeség, fogyás és
hasi distensio vagy tömöttség jellemzi;
▫ hasi izomcontractura nem jellemző;
▫ a hashártyán és a csepleszen szétszórt tbc-s gümők
láthatók (el kell különíteni a carcinomatosistól).

26. Szekunder peritonitis
• appendicularis perforatio;
• gastroduodenalis (fekély vagy daganat) perforatio;
• biliaris peritonitis;
• vékonybél perforatio;
• vastagbél perforatio – stercoralis peritonitis;
• genitalis eredetű peritonitis;
• postpartum peritonitis;
• műtét utáni peritonitis – anastomosis elégtelenség a leggyakoribb oka.

27. Differenciál diagnózis
Belgyógyászati acut hasi megbetegedések
• vesecolica;
• ólom colica;
• gastroduodenalis fekélybetegség fájdalmas szakasza;
• porphyria.
Ál-sebészi acut hasi megbetegedések
• hátsó fali szívinfarctus;
• pericarditis;
• tüdőembólia;
• basalis tüdőgyulladás;
• pleuresia;
• herpes zoster;
• typhusos láz;
• mesenterialis adenitis.
Más acut hasi megbetegedések
• bélcsavarodás;
• hasnyálmirigy gyulladás;
• entero-mesenterialis infarctus;
• hasi zsigerek csavarodása.

28. Szövődmények
• lefolyása gyors, kezeletlen esetekben az elhalálozás 2-3 nap alatt
bekövetkezik
• szív-érrendszeri zavarok – tachycardia, gyors és gyenge pulzus,
alacsony vérnyomás a kialakult hypovolaemia, vasodilatatio és
csökkent ejectios fractio miatt;
• veseműködési zavarok – oligo-anuria a hypovolaemia és csökkent
glomerularis filtratio miatt;
• légzési zavarok – acut légzési elégtelenség lép fel, a hasi
izomcontractura és későbbiekben a distensio miatt, amely a légzési
mozgások amplitudójának csökkenéséhez vezet; a szervezet a légzési
mozgások számának az emelésével próbál kompenzálni – tachypnoe;
• neurológiai zavarok – nyugtalanság, zavartság és delirium jelentkezik a
septicus encephalopatia és agyi hypoxia következtében.

29. Kezelés
Műtéti előkészítés (max. 6 óra)
• sürgősség
• monitorizálás – gyomorszonda, vizeletszonda, O2, perfúzió
• antibioterápia
• félüllő pozició
• hidroelektrolitikus egyensúly biztosítása
• idős kor – hyperhidratálás – tüdő ödéma
Sebészi kezelés
Alapelvek
▫ a beavatkozás optimális idejének a megválasztása
▫ peritonitis kezelése
▫ a peritonitis kiváltó okának a kezelése
• sürgősség – előkészítés – a beavatkozás idejének az eltolódása ne menjen a
beteg kárára
• a műtéti beavatkozás általában nyitott úton végezhető, de bizonyos esetekben
(pl. appendicularis-, gastroduodenalis perforatio és genitalis eredetű
peritonitis) a laparoscopos módszer is alkalmazható;

30. A peritonitis kiváltó okának a kezelése
▫ a megbetegedett szerv eltávolítása – appendix, petevezeték, epehólyag
▫ perforatio elvarrása – fekély, vékonybél, vastagbél
▫ az érintett szerv részleges eltávolítása – gyomor resectio, vékonybél resectio,
vastagbél resectio
• a peritonealis üreg kezelése – átmosás
• drénezés
• lavage – súlyos, előrehaladott peritonitis
• nyitott hasi kezelés
• halasztott varrat
Műtét utáni kezelés
▫ intenzív terápia
▫ hidroelektrolitikus egyensúly
▫ antibioterápia
▫ dréncsövek eltávolítása
▫ a műtéti seb ellátása

31. Antibiotikum terápia
• kezdetben empirikus antibiotikum terápiát lehet
alkalmazni, amely változtatható az antibiogram alapján;
• a kezdeti antibiotikum társítás általában magába foglal egy
cefalosporint (cefazolin, cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim),
ciprofloxacint és metronidazolt;
• előzetes kórházi kezelésben részesült betegek, valamint
reinterventio esetén carbapenem és monobactam
származékokat használunk (imipenem, meropenem,
piperacillin-tazobactam).

32. Létfunkciók fenntartása
• a tápcsatorna tehermentesítésével (táplálék- és
folyadékfogyasztás szüneteltetésével, valamint
nasogastricus szonda behelyezésével) javítható a
légzésfunctio és elkerülhető az aspiratio;
• folyadék- és electrolitpótlás, energetikai szükséglet
biztosítása a biokémiai paraméterek és diuresis
függvényében;
• a légzési elégtelenség megelőzése és legyőzése érdekében
oxigénterápia és szükség esetén mesterséges lélegeztetés
alkalmazandó.