Tài liệu đề cập đến tỷ lệ người lớn mắc bệnh động mạch vành và các cơ chế gây ra cơn đau thắt ngực, cùng với các triệu chứng điện tâm đồ liên quan. Nó cung cấp thông tin về cách chẩn đoán bệnh qua điện tâm đồ và nghiệm pháp gắng sức, nhấn mạnh vai trò của ECG trong việc đánh giá tình trạng bệnh nhân. Cuối cùng, tài liệu cũng giải thích các hội chứng lâm sàng và phân biệt các dạng bệnh lý khác nhau liên quan đến tim.

1. BS NGÔ QUANG THI

2.  Hoa kỳ: 17 triệu người lớn có bệnh động mạch
vành trong đó 10 triệu đau thắt ngực
 60 – 79t : 25% nam,
16% nữ
• >80 tuổi: 37% nam,
23% nữ
 27% tử vong do bệnh mạch vành
Bệnh mạch vành

3. Sinh lý bệnh
 Cơ chế thiếu máu cơ tim
 Hẹp động mạch vành
 Rối lọan chức năng vi mạch
 Co thắt mạch vành
 Các cơ chế này có thể đồng thời xảy ra và thay
đổi theo thời gian.

4. Types of Angina
CHRONIC STABLE ANGINA

5. XƠ VỮA MẠCH MÁU

6. ECG trong bệnh cơ tim thiếu máu
cục bộ mạn tính
 60% bệnh nhân BMV mạn có ECG bình thường
 ECG có thể thay đổi/ hồi phục khi cân bằng cán
cân cung cầu
 Rất hữu ích khi đo ECG trong cơn đau
 ST chênh xuống và/hoặc T đảo trong cơn đau và
có thể hồi phục hoàn toàn sau cơn đau

7. Định vị vùng thiếu máu

9. Epicardial Coronary Artery
Lateral Wall of LV
Positive Electrode
Septum
Left
Ventricular
Cavity
Interior Wall of LV
Tưới máu mạch vành bình thường
ST chênh xuống và/ hoặc Sóng
T đảo

10. ST đẳng điện

11. ST Chênh …….mm ?
Điểm J Điểm J Điểm J

12. ST chênh xuống
Điểm J
Điểm J80

13. ST chênh xuống
 Đoạn ST chênh xuống ≥ 1 mm ít nhất 2 chuyển
đạo liên tiếp
 ST chênh xuống ± T đảo xuất hiện trong cơn đau
thắt ngực rồi trở lại bình thường sau cơn đau .
 Đoạn ST chênh càng nhiều bệnh lý càng rõ.

14. Muscle Tremor

15. ECG ngoài cơn đau

16. ECG trong cơn đau

17. ECG trong cơn đau

18. Sóng T
Thời gian tái cực
Không đối xứng
Không nhọn
Dương: D1, D2,
V2 đến V6
Âm: aVR

19. Sóng T
 Điện thế
• 1/8 R
• < 2/3 R
• < 5mm ngoại biên
• < 10mm trước ngực

20. Sóng T đảo
T âm, đối xứng, nhọn
Ít nhất 2 chuyển đạo
liên tục
85% bệnh nhân có T
đảo điển hình bị hẹp
> 75%
T đảo liên quan chặt
với NMCT và tử vong

21. ECG bình thường

23. Hiện tượng giả bình thường
Khi bình
thường
Trong cơn
đau
Sau cơn
đau
T↓
T↓
T↑

24. Thay đổi ST - T thứ phát

25. Thay đổi ST - T thứ phát

26. Chẩn đoán phân biệt
Tiếp

27. Nhồi máu thành sau dưới

28. Dày thất trái
Chẩn đoán phân biệt

29. Sóng T âm sâu các chuyển đạo trước tim
70 -80% kèm dày thất trái
Có thể có sóng Q
20 – 30% kèm rung nhĩ trên bệnh lớn tuổi
Bệnh cơ tim phì đại ở mõm

30. Bệnh cơ tim phì đại ở mõm
Chẩn đoán phân biệt

31. Bệnh cơ tim phì đại ở mõm + lớn nhĩ trái
Chẩn đoán phân biệt

32. Chẩn đoán phân biệt
Dày thất phải + Tăng áp phổi

33. Block nhánh trái
Chẩn đoán phân biệt

34. Type A or B ?
WPW dẫn truyền phụ nối thấtTrái

35. Xuất huyết nội sọ

36. ECG bé trái 6 tuổi

37. BN đang sử dụng Digoxin 0,125 mg/ngày
Chẩn đoán phân biệt

38. Viêm màng ngoài tim giai đoạn 3

39. Hạ kali máu
 ST chênh xuống
 Sóng U
 QT/U kéo dài

41. Dấu Winter (Winter T wave)

42.  ST chênh xuống- chếch lên >1mm ở chuyển
đạo trước tim
 Sóng T cao, đối xứng ở chuyển đạo trước tim
 ST chênh lên ≥ 0.5mm ở aVR
Dấu Winter (Winter T wave)
~2% tắt LAD

43. Dấu Winter (Winter T wave)

44. Hội chứng Wellen
 Tiền sử đau thắt ngực gần đây
 Sóng T âm sâu hoặc sóng T hai pha ở V2 - 3 (có thể V1-6).
 Đoạn ST đẳng điện hoặc chênh <1mm
 Không có sóng Q hay mất sóng R ở chuyển đạo trước tim.
 Men tim huyết thanh bình thường hoặc tăng nhẹ
Hẹp đoạn gần LAD

45. Hội chứng Wellen

46. Hội chứng Wellen
Type B

47. Hội chứng Wellen
 Type A

49. ST ↑: aVR & V1
ST chênh xuống ở nhiều chuyển đạo
Hẹp thân chung động mạch vành trái/ Bệnh
3 nhánh

50. Tổn thương thân chung động mạch vành trái

51. Tổn thương thân chung

52.  ST chênh lên aVR and V1.
 ST chênh xuống (V3-6, I, II, III, aVF)

53. Hẹp thân chung động mạch vành trái/ Bệnh
3 nhánh

54. ĐTN Prinzmetal
 Thường đau ngực khi nghỉ
 Do co thắt nhánh lớn mạch vành
 ST chênh lên và nhanh chóng trở lại bình
thường.

55. ĐTN Prinzmetal
Lúc bình
thường
Trong cơn
đau
Sau cơn
đau
55

56. ĐTN Prinzmetal

57. Điện tâm đồ gắng sức

58. Nghiệm pháp gắng sức ở người lớn
Fletcher G F et al. Circulation 1995;91:580-615
Copyright © American Heart Association

59. Nghiệm pháp gắng sức ở người lớn
Nhịp tim tối đa dự đoán theo tuổi (Age-
predicted maximal heart rate - MPHR) = 220- tuổi
Mục tiêu gắng sức đạt 85% nhịp tim tối đa
MET tối đa dự đoán theo tuổi (Max MET = 18.0
- 0.15(tuổi)
Bệnh nhân 60 tuổi
MPHR = (220-60) = 160
Max MET = 18.0 - (.15x60)
= 18.0-9.0 = 9.0

60. Điện tâm đồ gắng sức
Chỉ định:
 Chẩn đoán cơn đau thắt ngực
 Đánh giá ở người trẻ có nhiều yếu tố nguy cơ
 Đánh giá hiệu quả điều trị thiếu máu cơ tim
 Đánh giá kết quả phẫu thuật mạch vành hay
sau nong vành
 Đánh giá chức năng của suy tim còn bù

61. Điện tâm đồ gắng sức dương tính
 ST chênh xuống kiểu ngang hay dốc xuống > 2mm
 Đau ngực
 Dương tính sớm trong vòng 3 phút
 ST chênh xuống tồn tại > 3 phút gđ hồi phục
 Suy chức năng thất trái
 Huyết áp không tăng hoặc bị giảm
 Xuất hiện âm thổi tâm thu hở van 2 lá
 Xuất hiện loạn nhịp thất

62. Điện tâm đồ gắng sức
 Không có giá trị chẩn đoán:
 Block nhánh trái
 WPW
 Máy tạo nhịp
 Dương tính giả cao trong:
 Dày thất trái
 Rối loạn điện giải
 Sử dụng digitalis
 Phụ nữ
Âm tính giả: Lớn tuổi

63. Điện tâm đồ gắng sức
 ECG gắng sức không đánh giá được mức độ
hẹp cũng như định vị chính xác vùng cơ tim
thiếu máu.
 Không thực hiện được khi bệnh nhân không thể
gắng sức
 Độ nhạy: 68%, độ đặc hiệu: 77%

64. Thay
đổi khi
gắng
sức

65. Thay
đổi khi
gắng
sức

67. Điện tâm đồ gắng sức
Dương tính
A. ST chênh xuống, chếch lên chậm J80 > 0.1 mV
B. ST chênh xuống đi ngang > 0.1 mV
C. ST chênh xuống chếch xuống
A
B
C
Slow
Upslope
Horizontal Down
Sloping

68. AHA/ACC 2013 Exercise Standards for Stress Testing

69. Chỉ số Duke treadmill
Thang gắng sức (MET)– (5x ST
chênh) – (4x chỉ số đau ngực)
METs = Speed x [0.1 + (Grade x 1.8)] + 3.5
3.5
• Chỉ số đau ngực- Treadmill Angina index
0 – không đau ngực
1 – Đau ngực điển hình khi gắng sức
2 – Đau ngực nhiều, phải ngừng gắng sức

71. ECG gắng sức

73. Trước gắng sức

74. Sau gắng sức

75. Thực hành
 Hội chứng Wellen

76.  T âm V4- V6, D1, aVL

77.  ST chênh xuống(V3-6, I, II, aVL)
 ST chênh lên aVR > V1
Tổn thương LM hay bệnh 3 nhánh

78. ECG trong cơn đau

79. Dấu Winter (Winter T wave)
Tắt LAD

80. Hội chứng Wellen
Type B

81. Block nhĩ thất độ 3
Bệnh cơ tim phì đại ở mõm
Block nhánh phải

82. Xuất huyết nội sọ
Chẩn đoán phân biệt

83. Kết luận
 ECG bình thường không loại trừ bệnh mạch vành
 Đánh giá sự thay đổi ST-T trong cơn đau và ngoài
cơn đau
 Vai trò của các nghiệm pháp gắng sức