SlideShare a Scribd company logo

Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi

•
•
N
nataliej4

Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi

Education
1 of 100
Download to read offline
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TĂNG HÀ NAM ANH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY QUA NỘI SOI Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình Mã số: 62.72.07.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS. NGUYỄN QUANG LONG TP. Hồ Chí Minh - 2014
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Bảng đối chiếu thuật ngữ Danh mục các bảng, hình MỞ ĐẦU ......................................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN.............................................................................. 4 1.1. Tổng quan về chóp xoay ........................................................................... 4 1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay ..................................................... 4 1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay.................... 10 1.1.3. Sự nuôi dƣỡng của chóp xoay ....................................................... 11 1.1.4. Cơ sinh học..................................................................................... 11 1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay ......................................................... 18 1.1.6. Sinh bệnh học ................................................................................. 19 1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay ............................................................. 20 1.1.8. Phân loại ......................................................................................... 29 1.2. Tổng quan các vấn đề cơ bản khâu chóp xoay qua nội soi..................... 31 1.2.1. So sánh lành gân khi khâu vào xƣơng xốp và vào vỏ xƣơng......... 31 1.2.2. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng ........................................................ 32 1.2.3. Kỹ thuật khâu một hàng ................................................................. 33 1.2.4. Kỹ thuật khâu hai hàng .................................................................. 33 1.2.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu .................................................................... 34 1.2.6. So sánh giữa các kiểu khâu trong kỹ thuật khâu 1 hàng ................ 35 1.2.7. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai ................................... 35
1.2.8. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay ............ 38 1.2.9. Các bảng đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay......... 39 1.3. Tổng quan về điều trị phẫu thuật rách chóp xoay................................... 40 1.3.1. Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mổ mở ........................................ 40 1.3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở với đƣờng mổ nhỏ...................... 41 1.3.3. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi ............................. 41 1.3.4. Các kết quả nghiên cứu trong nƣớc ............................................... 42 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............ 44 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.............................................................................. 44 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu......................................................................... 45 2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu............................................................ 45 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu............................................ 45 2.2.3. Các công cụ nghiên cứu ................................................................. 46 2.2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng............................ 48 2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị ................................................................ 61 2.2.6. Đánh giá kết quả lành gân trên phim cộng hƣởng từ ..................... 63 2.2.7. Phƣơng pháp xử lí số liệu............................................................... 63 Chƣơng 3: KẾT QUẢ .................................................................................. 64 3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu.............................................................. 64 3.2. Phƣơng pháp điều trị rách chóp xoay ..................................................... 68 3.3. Kết quả điều trị........................................................................................ 69 Chƣơng 4: BÀN LUẬN................................................................................ 93 4.1. Thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay và kết quả lành gân chóp xoay qua hình ảnh cộng hƣởng từ sau mổ khâu chóp xoay ................... 93 4.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ phân bố theo tuổi, giới, kiểu rách chóp xoay, kỹ thuật khâu chóp xoay, thời gian mổ và các thƣơng tổn kèm theo........................................................... 99
4.2.1. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo giới tính ...................... 99 4.2.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ ở bệnh nhân lớn tuổi .......... 101 4.2.3. Kết quả chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ khâu rách chóp xoay qua nội soi.................................................................................... 107 4.2.4. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm rách bán phần bề dày gân chóp xoay và nhóm rách hoàn toàn........................... 112 4.2.5. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm khâu một hàng và khâu bắc cầu............................................................................ 113 4.2.6. Tƣơng quan giữa thời gian mổ và kết quả chức năng khớp vai sau mổ .......................................................................................... 116 4.2.7. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ và các thƣơng tổn đi cùng.. 117 4.2.8. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo thời gian theo dõi...... 123 4.3. Các biến chứng của phƣơng pháp khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi........................................................................................... 125 KẾT LUẬN................................................................................................. 133 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Các bệnh án minh họa 2: Bệnh án nghiên cứu 3: Bảng thang điểm đánh giá khớp vai Constant và UCLA 4: Danh sách thành viên ban đánh giá kết quả chức năng khớp vai bệnh nhân 5: Danh sách bệnh nhân
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP Ảnh giả Artifact Bài tập sức cơ đẳng trƣờng Isometric strengthening Bảng thang điểm chức năng khớp vai của đại học California, Los Angeles University of California, Los Angeles’ score, UCLA’s score Cặp đôi lực Force couple Chóp xoay Rotator cuff Cộng hƣởng từ Magnetic resonance Imaging, MRI Imagerie par Résonance Magnétique, IRM Định tâm xoay động ba chiều Articulation à centrage dynamique rotatoire tridimentionnel Động mạch cùng ngực Acromiothoracic artery L’artère acromiothoracique Gân dƣới gai Infraspinatus tendon, IS Gân dƣới vai Subscapularis tendon Gân nhị đầu Biceps tendon Gân trên gai Supraspinatus tendon, SS Gân tròn bé Teres minor tendon Giảm máu nuôi Hypovascularisation
TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP Hiện tƣợng thoái hóa do mòn Dégénératif d’usure Hội chứng chèn ép dƣới mỏm cùng vai Impingement syndrome Syndrome du conflit sous acromial Khoảng gian chóp xoay Rotator cuff interval Khoảng tin cậy Confidence interval Kỹ thuật khâu bắc cầu Suture bridge technique Kỹ thuật khâu hai hàng Double row technique Kỹ thuật khâu một hàng Single row technique Kỹ thuật trƣợt đôi Double sliding technique Kỹ thuật trƣợt đơn Single sliding technique Mũi khâu đơn giản simple stitch Mũi khâu Masson Allen cải biên Mũi khâu Masson Allen cải biên Mũi khâu nằm ngang horizontal stitch Mũi khâu vòng bít lớn massive cuff stitch Nghiệm pháp bàn tay ngửa palm-up test Nghiệm pháp cánh tay rơi drop arm test Nghiệm pháp ép bụng belly press test Nghiệm pháp lon đầy Full can test Rách bán phần bề dày Partial-thickness rotator
TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP chóp xoay cuff tear Rách rất lớn Massive tear Rách toàn phần bề dày chóp xoay Full-thickness rotator cuff tear Tạp chí Nội Soi Khớp và các nghiên cứu liên quan Journal of Arthroscopy and Related Research Tạp chí phẫu thuật xƣơng khớp Journal of Bone and Joint Surgery Thang điểm nghiệm pháp khớp vai đơn giản Simple shoulder test score Thang điểm Phẫu thuật Viên Khớp Khuỷu và Khớp Vai Hoa Kỳ American Shoulder and Elbow Surgeons score, ASES Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau Superior Labral Anterior-Posterior, SLAP Vectơ phân giác định tâm chỏm Bissectrices vectorielles de recentrage Vùng nguy kịch Critical zone Zone Critique Tendineuse Xoay định tâm Rotation de recentrage
DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Tỉ lệ nam và nữ.............................................................................. 64 Bảng 3.2. Tuổi trung bình của nam và nữ...................................................... 64 Bảng 3.3. Tuổi trung bình của cả nhóm......................................................... 65 Bảng 3.4. Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi........................................... 65 Bảng 3.5. Thời gian theo dõi trung bình........................................................ 66 Bảng 3.6. Số liệu rách toàn phần bề dày và rách hoàn toàn .......................... 66 Bảng 3.7. So sánh kết quả tổn thƣơng SLAP trên cộng hƣởng từ và nội soi khớp vai......................................................................... 67 Bảng 3.8. So sánh kết quả tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu trên cộng hƣởng từ và nội soi khớp vai ......................................... 68 Bảng 3.9. Điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ ............. 69 Bảng 3.10. Điểm Contant trung bình chức năng khớp vai sau mổ................ 70 Bảng 3.11. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ.............................................................................. 70 Bảng 3.12. Điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ.................. 71 Bảng 3.13. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo điểm UCLA 71 Bảng 3.14. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo phân loại điểm UCLA ở bệnh nhân trên 65 tuổi ........................................... 72 Bảng 3.15. Điểm Constant của khớp vai sau mổ của hai nhóm rách bán phần bề dày và rách hoàn toàn chóp xoay.............................................. 73 Bảng 3.16. So sánh kết quả điểm Constant sau mổ của hai nhóm rách bán phần bề dày và rách hoàn toàn....................................................... 73
Bảng 3.17. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ giữa nhóm nữ và nam........................................................ 74 Bảng 3.18. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của nhóm rách toàn phần bề dày và rách một phần bề dày chóp xoay....................................................................................... 75 Bảng 3.19. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của hai nhóm nam và nữ.................................................... 75 Bảng 3.20. Thời gian mổ trung bình.............................................................. 76 Bảng 3.21. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ của hai nhóm kỹ thuật khâu một hàng và bắc cầu ......................... 76 Bảng 3.22. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của hai nhóm khâu 1 hàng và bắc cầu............................... 77 Bảng 3.23. Số liệu thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay .............................. 78 Bảng 3.24. So sánh kết quả điểm Constant trung bình trƣớc mổ giữa nhóm có thƣơng tổn SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp xoay đơn thuần............................................................................... 79 Bảng 3.25. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của nhóm có tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp xoay đơn thuần ............................................... 80 Bảng 3.26. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ của nhóm có thƣơng tổn SLAP kèm theo và nhóm rách chóp xoay đơn thuần........................................................................................ 81 Bảng 3.27. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ của nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách chóp xoay đơn thuần.............................................................. 82
Bảng 3.28. So sánh điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ của nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách chóp xoay đơn thuần........................................................................................ 83 Bảng 3.29. So sánh điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách chóp xoay đơn thuần...................................................................... 84 Bảng 3.30. Số bệnh nhân theo tháng theo dõi................................................ 85 Bảng 3.31. Bảng điểm Constant trung bình sau mổ của từng nhóm theo thời gian theo dõi ........................................................................... 85 Bảng 3.32. Bảng điểm UCLA trung bình sau mổ của từng nhóm theo thời gian theo dõi ........................................................................... 86 Bảng 3.33. Số bệnh nhân theo nhóm điểm Constant sau mổ......................... 87 Bảng 3.34. Danh sách bệnh nhân và kết quả chụp MRI kiểm tra sau mổ ..... 89
DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay ..................................................................... 4 Hình 1.2. Diện bám gân dƣới vai .................................................................... 5 Hình 1.3. Gân trên và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau............................... 6 Hình 1.4. Cáp chóp xoay.................................................................................. 8 Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai................................ 8 Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay........................................................... 9 Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống nhƣ cấu trúc dây treo của cầu treo ................ 9 Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai............................................................... 10 Hình 1.9. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng vai hình móc .................................................................................. 10 Hình 1.10. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng vai hình cong.................................................................................. 11 Hình 1.11. Hình minh họa khái niệm vectơ phân giác định tâm chỏm ......... 14 Hình 1.12. Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay..................... 15 Hình 1.13. Ví dụ về nút chặn mềm dẻo ......................................................... 16 Hình 1.14. Hình minh họa các véc tơ lực tác động lên chỏm cánh tay khi bắt đầu giạng vai...................................................................... 17 Hình 1.15. Hình minh họa tổng hợp các lực khi xoay trong hoặc xoay ngoài...................................................................................... 18 Hình 1.16. Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xƣơng cánh tay chạy lên cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái hóa khớp vai................................................................................... 19 Hình 1.17. Nghiệm pháp bàn tay ngửa ......................................................... 22
Hình 1.18. Nghiệm pháp Jobe ....................................................................... 22 Hình 1.19. Nghiệm pháp Patte ...................................................................... 23 Hình 1.20. Nghiệm pháp Gerber.................................................................... 24 Hình 1.21. Nghiệm pháp ép bụng ................................................................. 25 Hình 1.22. Nghiệm pháp Napoléon ............................................................... 25 Hình 1.23. Nghiệm pháp cánh tay rơi ........................................................... 26 Hình 1.24. X-quang khớp vai thẳng............................................................... 27 Hình 1.25. X-quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy cho phép đánh giá hình dạng mỏm cùng vai................................................................ 28 Hình 1.26. MRI khớp vai có bơm thuốc cản từ cho thấy đầu gân rách tụt vào trong, thuốc cản từ màu trắng nằm ở bên ngoài ............................ 29 Hình 1.27. Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách ............................ 30 Hình 1.28. Hình nội soi rách bán phần mặt khớp gân chóp xoay và kỹ thuật đo bề dày từ trong ra ngoài ......................................... 30 Hình 1.29. Kỹ thuật đóng neo chỉ vào xƣơng................................................ 33 Hình 1.30. Kỹ thuật khâu hai hàng ................................................................ 33 Hình 1.31. Kỹ thuật khâu bắc cầu hay kỹ thuật khâu tƣơng đƣơng với khâu xuyên xƣơng .................................................................. 34 Hình 1.32. Các mũi khâu cho kiểu một hàng................................................. 35 Hình 1.33. Sợi quấn và sợi trụ ...................................................................... 36 Hình 1.34. Nút thắt và vòng chỉ..................................................................... 36 Hình 1.35. Nút thắt đơn..............................................................................................36 Hình 1.36. Cách cột nút chỉ Revo...........................................................................37 Hình 1.37. Nút Duncan.............................................................................................37 Hình 1.38. Nút SMC ...................................................................................... 38
Hình 2.1. Các loại chỉ neo.............................................................................. 48 Hình 2.2. Tƣ thế mổ nằm nghiêng, kéo tay.................................................... 49 Hình 2.3. Hệ thống máy nội soi, máy bơm nƣớc, máy đốt và máy mài dùng trong nội soi khớp vai ........................................................... 49 Hình 2.4. Bộ dụng cụ nội soi khớp vai .......................................................... 50 Hình 2.5. Các đƣờng vào thƣờng dùng.......................................................... 51 Hình 2.6. Rách kiểu hình liềm và kiểu khâu trực tiếp ................................... 53 Hình 2.7. Rách kiểu hình chữ U, khâu bên-bên và sau đó khâu tận-tận........ 53 Hình 2.8. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi .......................... 54 Hình 2.9. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi ................................................. 55 Hình 2.10. Kỹ thuật khâu xuyên gân ............................................................. 55 Hình 2.11. Kỹ thuật khâu gân kiểu một hàng kiểu néo ép cột buồm với neo đóng mặt ngoài củ lớn xƣơng cánh tay ............................ 56 Hình 2.12. Kỹ thuật đặt mỏ neo..................................................................... 56 Hình 2.13. Dụng cụ đo lực cơ tay .................................................................. 62 Hình 3.1. Biến chứng thoát dịch khớp vai sau mổ nội soi khớp vai.............. 88 Hình 4.1. Hình cộng hƣởng từ bị nhòe và không thể đánh giá sự lành gân vào xƣơng do mỏ neo kim loại ...................................................... 98 Hình 4.2. Kết quả cộng hƣởng từ kiểm tra sau mổ........................................ 99 Hình 4.3. Hình rách rất lớn chóp xoay......................................................... 103 Hình 4.4. Hình rách lại chóp xoay sau mổ................................................... 104 Hình 4.5. Gân chóp xoay bị rách qua hình ảnh nội soi................................ 105 Hình 4.6. Gân chóp xoay đã đƣợc khâu sau khi dùng kỹ thuật khâu hội tụ bờ rách.......................................................................................... 105 Hình 4.7. Chức năng xoay trong khớp vai................................................... 106
Hình 4.8. Hình bàn tay sƣng nề các ngón tay do viêm đa khớp dạng thấp . 110 Hình 4.9. Hình nhìn từ đƣờng bên nội soi khớp vai .................................... 111 Hình 4.10. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi ...................... 115 Hình 4.11. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi ............................................ 116 Hình 4.12. Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau thấy qua nội soi khớp vai........................................................................................ 120 Hình 4.13. Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau đã đƣợc khâu qua nội soi khớp vai............................................................................ 120 Hình 4.14. Rách đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp thấy qua nội soi khớp vai............................................................................ 122 Hình 4.15. Cắt đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp vai qua nội soi khớp vai........................................................................................ 122 Hình 4.16. Biến chứng hạn chế giạng vai.................................................... 128 Hình 4.17. Biến chứng hạn chế xoay trong.................................................. 129
1 MỞ ĐẦU Chóp xoay là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xƣơng cánh tay của bốn cơ bao gồm cơ dƣới vai, cơ trên gai, cơ dƣới gai và cơ tròn bé. Chóp xoay có nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dang, khép, xoay trong, xoay ngoài, đƣa cánh tay ra trƣớc, đƣa ra sau và giữ vững khớp vai. Rách chóp xoay là loại bệnh lý hay gặp ở khớp vai, rách gân trên gai và dƣới gai hay gặp chiếm 10% đến 40% trên cộng đồng dân số trên 40 tuổi [114]. Gân dƣới vai ít gặp hơn với tỉ lệ rách đơn thuần 4,9% [68]. Thƣơng tổn rách chóp xoay làm cho bệnh nhân đau đớn, hạn chế vận động khớp vai, làm yếu trƣơng lực cơ của các cơ quanh khớp và gây ảnh hƣởng rất nhiều đến các hoạt động của ngƣời bệnh. Tổn thƣơng rách chóp xoay không thể lành đƣợc nếu không đƣợc khâu lại sớm và chỗ gân rách đó sẽ ngày càng toác rộng đến mức không thể khâu đƣợc nữa. Trong lâm sàng không phải trƣờng hợp nào bệnh nhân cứ đau và hạn chế vận động khớp vai cũng là có rách chóp xoay và cũng còn nhiều bệnh nhân bị rách chóp xoay nhƣng chƣa đƣợc chẩn đoán và xử trí sớm. Khi rách chóp xoay chỏm xƣơng cánh tay sẽ không còn đƣợc giữ ở vị trí cân bằng giữa các nhóm cơ, chỏm xƣơng cánh tay thƣờng bị kéo lên trên tỳ vào mỏm cùng vai gây hạn chế vận động và lâu dài gây thoái hóa khớp vai. Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu và tiêm corticoide vào khoang dƣới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạn sớm (Neer I-II) [85]. Nhƣng tác giả Gartsman [48] đã cho thấy việc điều trị bảo tồn không đem lại kết quả tốt khi bệnh nhân có rách chóp xoay. Phẫu thuật khâu lại chổ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại sự vững chắc của khớp và về lâu dài tránh đƣợc biến chứng thoái hóa khớp. Để
2 điều trị khâu rách chóp xoay cho kết quả tốt, theo Neer phải đạt đƣợc 4 yêu cầu là khâu lại phần gân chóp xoay bị rách, loại bỏ sự chèn ép của mỏm cùng vai đối với gân chóp xoay và bảo tồn chỗ bám của cơ Delta, ngăn đƣợc sự hạn chế vận động khớp vai mà không gây đứt tại chỗ gân khâu bằng các bài tập vận động hợp lý. Phẫu thuật mổ mở khâu chóp xoay đƣợc Codman áp dụng từ những năm 1911 cho kết quả phục hồi chức năng tốt chỉ đạt 60-70% và hay gặp biến chƣgn1 teo cơ delta. Những năm gần đây khi phẫu thuật nội soi khớp vai với các ƣu điểm nổi bật về khả năng đánh giá chính xác thƣơng tổn, chấn thƣơng phẫu thuật ít hơn và sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm hơn thì nhiều phẫu thuật viên đã thực hiện khâu chóp xoay qua nội soi với kết quả phục hồi chức năng tốt đạt đến hơn 90%. Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị rách chóp xoay mới chỉ đƣợc quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay với đƣờng mổ nhỏ có sự trợ giúp cảu nội soi đƣợc Hoàng Mạnh Cƣờng báo cáo lần đầu tại Hội nghị Thƣờng niên Hội Chấn Thƣơng Chỉnh Hình Việt Nam từ năm 2006 và tiếp theo đó là kết quả công bố trong luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2 (2009) với tỷ lệ kết quả tốt đạt khoảng 85,8%. Tiếp theo đó phẫu thuật khâu qua nội soi cũng đã đƣợc nghiên cứu áp dụng và thu đƣợc kết quả rất khả quan. Tuy nhiên cho đến nay chƣa có một công trình nào thực hiện nghiên cứu có hệ thống về hình ảnh tổn thƣơng gân chóp xoay trên phim cộng hƣởng từ, hình ảnh nội soi cũng nhƣ phân tích sự liên quan giữa mức độ tổn thƣơng và kỹ thuật khâu qua nội soi. Do đó việc nghiên cứu tổng kết điều trị rách chóp xoay qua nội soi là cần thiết, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn đối với chuyên ngành chấn thƣơng chỉnh hình.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm: 1. Mô tả các đặc điểm tổn thƣơng rách chóp xoay và các tổn thƣơng kết hợp tại khớp vai trên hình ảnh phim chụp cộng hƣởng từ và hình ảnh nội soi ở các bệnh nhân bị rách chóp xoay đƣợc điều trị khâu gân qua nội soi. 2. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng khâu qua nội soi và phân tích các yếu tố liên quan.
4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY 1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay Chóp xoay là tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu trên xƣơng xƣơng cánh tay đó là gân dƣới vai bám vào củ bé xƣơng cánh tay, gân trên gai, gân dƣới gai bám vào củ lớn xƣơng cánh tay và gân cơ tròn bé bám vào phần sau, dƣới củ lớn xƣơng cánh tay. Ngoài ra tác giả Goutallier còn xem đầu dài gân nhị đầu đoạn nằm trong khớp vai và trong rãnh nhị đầu cũng là một phần của chóp xoay [114]. Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay “Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [8] Cơ dƣới vai nguyên ủy ở toàn bộ hố dƣới vai và bờ trong xƣơng bả vai, bám tận ở củ bé xƣơng cánh tay và dính với bao khớp vai. Tác giả Ide [56] đã mô tả gân dƣới vai có diện bám nhƣ hình dấu phẩy. Kích thƣớc diện bám gân đo đƣợc của tác giả Ide lần lƣợt là 26,3mm và 16mm.
5 Hình 1.2. Diện bám gân dƣới vai “Nguồn: Ide J, et al (2008), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery” [56] Cơ trên gai có nguyên ủy ở hố trên gai và bám tận vào củ lớn xƣơng cánh tay, cơ dƣới gai có nguyên ủy ở hố dƣới gai và bám tận vào củ lớn xƣơng cánh tay sau cơ trên gai. Cơ tròn bé có nguyên ủy phần giữa bờ ngoài xƣơng bả vai và bám tận vào phần sau, dƣới củ lớn xƣơng cánh tay. Khoảng không gian nằm giữa cơ dƣới vai và trên gai, có các sợi của dây chằng quạ cánh tay chạy qua đƣợc gọi là khoảng gian chóp xoay theo các tác giả nói tiếng Anh. Đối với diện bám của gân trên và dƣới gai, đây là phần đƣợc nhiều tác giả quan tâm nhất vì tỷ lệ rách của hai gân này khá cao và các kỹ thuật khâu hai gân này cũng đã đƣợc mô tả nhiều [24], [67], [68]. Rất nhiều tác giả mô tả nhiều kiểu bám khác nhau của gân trên và dƣới gai vào củ lớn xƣơng cánh tay. Ngay cả chính tác giả Dugas [42] mặc dù phân định rạch ròi gân trên và dƣới gai bằng cách bóc tách từ phần cơ đi vào tới tận nơi bám của hai gân này cũng thừa nhận là sự phân định này không chính xác. Giữa gân trên gai và dƣới gai có phần chồng lấn lên nhau theo và rất khó phân biệt rạch ròi giữa
6 hai gân nhƣ nhận xét của các tác giả Nhật Bản Minagawa [81], Clark và Harryman [31], Mochizuki [82] và đoạn đan xen này theo tác giả Minagawa [81] là 9.8mm. Tuy nhiên tác giả Curtis, Dugas [39], [42] lại nhận xét hai gân trên và dƣới gai tách biệt rõ ràng nhƣ trong các mô tả của các sách giải phẫu kinh điển. Trong thực tế khi làm nội soi khớp vai, không thể nhận rõ sự tách biệt của gân trên gai và dƣới gai khi bám vào củ lớn xƣơng cánh tay. Hình 1.3. Gân trên gai và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau. SSP: gân trên gai. ISP: gân dưới gai. TM: gân cơ tròn bé. SSC: gân cơ dưới vai. S: diện khớp trên, M: diện khớp giữa, I: diện khớp dưới “Nguồn: Minagawa H, et al (1998), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery” [81] Bề ngang trung bình từ trong ra ngoài lớn nhất ở giữa gân trên gai là 10,07±1,77mm (từ 7mm đến 15mm), bề ngang này đƣợc tính bao gồm cả phần bao khớp đến tận điểm bờ ngoài của củ lớn xƣơng cánh tay. Theo tác giả Mochizuki [82] thì phần bao khớp cũng mất hết từ 1,5 đến 1,9mm. Nhƣ vậy phần của gân trên gai thì thực tế chỉ còn khoảng 6 đến 8mm. Số liệu này tƣơng tự nhƣ nhận xét của tác giả Mochizuki và nhỏ hơn các tác giả khác ở phƣơng Tây nhƣ nghiên cứu trên xác của Tierney và cộng sự cho thấy bề ngang gân trên gai trung bình là 16.9mm (từ 12 đến 25mm) tính từ mặt sụn ra tới điểm tận cùng của gân. Phần lớn các kỹ thuật khâu gân của các tác giả nƣớc ngoài đều dựa trên số liệu này.
7 Bề dài từ bờ trƣớc rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng không sụn theo kết quả của Minagawa là 26,8mm. Trong lúc nội soi, điểm đầu của vùng không sụn là điểm mốc quan trọng khi nhìn từ trong khớp, nó cho phép phẫu thuật viên chẩn đoán rách cả gân trên và dƣới gai khi chóp xoay bị rách đến tận điểm này. Bề dài từ điểm đầu của vùng không sụn đến bờ sau của gân dƣới gai là 11,12±3,88mm (từ 4 mm đến 20mm). Bề ngang của gân dƣới gai tính luôn cả phần bao khớp ở nghiên cứu trong nƣớc là 11,93±1,97mm (từ 8mm đến 15mm). Số liệu này của tác giả Curtis 19mm, Dugas 13,4mm, Michizuki 10,2mm. Bề ngang thực sự của gân dƣới gai nhỏ hơn nếu trừ phần bao khớp ra. Nhiều tác giả ghi nhận gân dƣới vai cho những trẽ gân tạo thành nền nhƣ một ròng rọc cho gân nhị đầu chạy trên, gân trên gai sẽ cho trẽ tạo nên mái của rãnh nhị đầu và bao phủ một phần lên cả củ bé xƣơng cánh tay [31], [56]. Mặt khác, Roh [93] còn mô tả gân trên gai và dƣới gai bao gồm hai phần là phần gân to và phần cơ phụ to nhƣng gân nhỏ hơn và tác giả cho rằng khi khâu phục hồi cần khâu phần gân lớn. Tuy nhiên không thấy tác giả [68], [24] nào khâu phục hồi chi tiết nhƣ vậy. Những báo cáo đầu tiên về cấu tạo của chóp xoay của các tác giả phƣơng Tây cho chúng ta thấy mỗi gân chóp xoay thƣờng tách biệt khi bám vào củ lớn xƣơng cánh tay hay củ bé xƣơng cánh tay [31], [39], [42]. Nhƣng những nghiên cứu gần đây của các tác giả Nhật Bản [9], [56], [81], [82] cho thấy khi đã đến đoạn biến thành gân thì các gân này hòa lẫn vào nhau tạo thành một phức hợp gân và bám vào củ lớn xƣơng cánh tay. Khi nội soi khớp vai phát triển, các phẫu thuật viên đều nhận thấy gân trên gai và dƣới gai hòa lẫn vào nhau, các sợi đan chéo với nhau ở đoạn giao nhau và tạo thành một sợi cáp gân chóp xoay có điểm bám đầu ở ngay sau rãnh nhị đầu tức là phần đƣợc
8 xem là điểm bám của gân trên gai, cáp gân này sẽ chạy ra sau và tận cùng ở bờ sau của gân dƣới gai [24]. Hình 1.4. Cáp chóp xoay, ngôi sao màu đen cho thấy phần gân gồ lên chính là cáp chóp xoay. SSP: gân trên gai, ISP: gân dƣới gai, SS: gai vai, GT: củ lớn xƣơng cánh tay, Bg: rãnh gân nhị đầu, CP: mỏm quạ, PMi: cơ ngực bé, Med: bên trong, Ant: phía trƣớc. “Nguồn: Mochizuki T, et al (2009), J Bone Joint Surg Am” [82] Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai. C: cáp chóp xoay, H: chỏm xương cánh tay, B: sợi gân trên và dưới gai. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25]
9 Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay. BT: đầu dài gân nhị. C: cáp chóp xoay, B: khoảng cách từ trong cáp chóp xoay ra đến ngoài nơi bám của chóp xoay vào củ lớn xƣơng cánh tay. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24] Phần cáp gân chóp xoay sẽ phân tán đều lực tác dụng lên gân nhằm bảo vệ phần gân vô mạch, mỏng của gân trên gai và dƣới gai tƣơng tự nhƣ cầu treo. Nơi bám tận của cáp chóp xoay giống nhƣ hai trụ cầu để treo phần cáp treo cầu [24]. Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống nhƣ cấu trúc dây treo của cầu treo. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24] Nhƣ vậy có thể thấy là dù có rách gân trên gai và dƣới gai nhƣng nếu phần cáp chóp xoay còn nguyên thì hai gân này cũng vẫn còn tác dụng ép chỏm xƣơng cánh tay vào ổ chảo nhờ vào sự phân bố lực trải đều trên cáp chóp xoay. Halder [52] và cộng sự nghiên cứu trên thực nghiệm với 10 khớp vai trên xác cho thấy gân trên gai rách một phần ba hay hai phần ba chỉ có ảnh hƣởng rất nhỏ lên sự truyền lực. Nếu toàn bộ gân trên gai bị đứt sẽ làm giảm
10 hẳn sự truyền lực. Nhƣ vậy khi khâu chóp xoay chúng ta cần khâu phục hồi lại cáp chóp xoay. 1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay Mỏm cùng vai về hình dạng đƣợc chia làm 3 dạng: dạng A là loại mỏm cùng phẳng, dạng B là loại có hình cong và dạng C là có hình móc. Các tổn thƣơng chóp xoay phần mặt hoạt dịch dƣới khoang mỏm cùng có liên quan đến mỏm cùng dạng B và C. Dây chằng cùng quạ đóng góp vào trong hội chứng chèn ép dƣới mỏm cùng vai khi cánh tay đƣa ra trƣớc. Túi hoạt dịch khi bị viêm dày lên cũng tạo nên hiện tƣợng chèn ép chóp xoay dƣới mỏm cùng vai Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai. A: hình phẳng, B: hình cong, C: hình móc “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25] Hình 1.9. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng vai hình móc. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25]
11 Hình 1.10. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng vai hình cong. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25] 1.1.3. Sự nuôi dƣỡng của chóp xoay Chóp xoay đƣợc cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũ cánh tay trƣớc, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùng ngực. Vào năm 1934, Codman đã mô tả 1 vùng nguy cơ thiếu máu nằm khoảng 1,5cm cách chỗ bám vào củ lớn xƣơng cánh tay của gân trên gai và dƣới gai. Moseley đặt tên cho vùng vô mạch này là vùng nguy kịch, là nơi xảy ra bệnh lý của gân, can xi hóa gân và vùng rách của chóp xoay. Rathbun [91] chỉ ra rằng sự thiểu dƣỡng của vùng này tăng lên theo tuổi và theo sự sử dụng quá mức khớp vai, cơ trên gai đƣợc nuôi dƣỡng kém hơn cơ dƣới gai và cơ dƣới gai đƣợc nuôi dƣỡng kém hơn cơ dƣới vai. Ông kết luận tuổi tác và sự sử dụng quá mức chóp xoay tạo ra hiện tƣợng hoại tử thiếu máu nuôi trong gân đặc biệt khi tay ở tƣ thế dạng và xoay trong. Nhƣ vậy tổn thƣơng rách chóp xoay có một phần nguyên nhân do thiếu máu nuôi, hậu quả là khi khâu lại chóp xoay tỉ lệ lành gân cũng không đạt đƣợc 100%. 1.1.4. Cơ sinh học 1.1.4.1. Khái niệm về cặp đôi lực Chức năng đầu tiên của các gân chóp xoay là tạo sự cân bằng các cặp đôi lực trên khớp vai cánh tay. Cặp đôi lực đƣợc định nghĩa là cặp lực tác
12 động lên một vật và làm xoay đƣợc vật đó [24]. Bonnel [113] đƣa ra khái niệm khớp có sự định tâm xoay động ba chiều nghĩa là tâm chỏm xƣơng cánh tay vẫn luôn cố định vào tâm của ổ chảo khi khớp bả vai cánh tay hay cả vòng vai vận động trong ba mặt phẳng. Để đạt đƣợc sự cân bằng động này, các cặp đôi lực phải tạo ra hai moment (moment bằng lực nhân với khoảng cách từ tâm xoay đến điểm tác dụng lực) bằng nhau về cƣờng độ nhƣng đối nhau về hƣớng. Trong trƣờng hợp khoảng cách từ tâm xoay đến điểm tác dụng của hai lực bằng nhau thì hai vectơ lực sẽ bằng nhau về độ lớn nhƣng có hƣớng ngƣợc chiều nhau. a b F1 F2 Theo định nghĩa moment M1 = F1*a, M2 = F2*b, cặp đôi lực sẽ có moment bằng nhau về cƣờng độ nghĩa là M1 = M2, nếu a = b thì F1 = F2. Đối với khớp vai có 25 cặp cơ đôi lực tác động liên tiếp trên khớp vai, khớp cùng đòn, khớp ức đòn và khớp bả vai lồng ngực. Milch [80] xác định sự tổ chức cơ theo kiểu hình nón vùng khớp vai, có 3 hình nón cơ nhƣ vậy và các đỉnh hình nón này đều nằm ở chỏm xƣơng cánh tay. Trong đó hình nón nhỏ nhất đƣợc tạo bởi gân trên gai, dƣới gai, dƣới vai và tròn bé. Hình nón lớn nhất đƣợc tạo bởi phần đầu dài gân cơ tam đầu, phần đầu dài gân cơ nhị đầu và các sợi nông của cơ delta. Và hình nón trung gian đƣợc tạo bởi cơ tròn lớn, ngực lớn, lƣng rộng và các sợi sâu của cơ delta. 1.1.4.2. Vai trò của chóp xoay trong việc giữ vững khớp vai Chỏm xƣơng cánh tay có hình dạng 1/3 quả cầu tiếp xúc với mặt khớp ổ chảo xƣơng bả vai rất nông. Ổ chảo xƣơng bả vai tuy đƣợc làm sâu thêm bởi lớp sụn viền nhƣng bản thân các thành phần này cũng không thể giữ vững
13 khớp vai. Tham gia giữ vững khớp vai là các dây chằng bao khớp và đặc biệt là vai trò giữ vững động của các gân vùng khớp vai trong đó có gân chóp xoay. Để bảo đảm việc vừa giữ vững đƣợc khớp vai, vừa cho phép khớp vai có tầm hoạt động rộng, có 25 cặp cơ giúp định tâm chỏm trong các vận động của khớp vai. Đối với chóp xoay, các cặp đôi lực giúp định tâm chỏm và giữ vững cho khớp vai trong trong mặt phẳng trán chính là cặp cơ delta - phần chóp xoay bên dƣới bao gồm gân cơ dƣới gai, tròn bé và dƣới vai. Trong mặt phẳng nằm ngang là cặp gân dƣới vai- chóp xoay phía sau bao gồm gân cơ dƣới gai và tròn bé. Trong những trƣờng hợp rách rất lớn chóp xoay, phần gân rách có thể lan ra đến phía sau và chỉ còn một ít sợi gân còn lại dính vào chỏm xƣơng cánh tay. Khi đó, phần sau của chóp xoay quá yếu nên không thể cân bằng với gân cơ dƣới vai ở phía trƣớc. Mặt khác, phần dƣới của chóp xoay không tạo đủ moment để cân bằng với cơ delta trong mặt phẳng trán. Điều này dẫn đến khớp bả vai cánh tay bị mất vững và chỏm xƣơng cánh tay sẽ bị di lệch lên trên và ra trƣớc do moment lực của cơ delta và cơ dƣới vai tác động. Khi xoay ngoài cánh tay, các cơ dƣới gai và tròn bé sẽ tạo lực xoay ngoài, khi đó vì lý do không tƣơng hợp giữa cấu trúc ổ chảo xƣơng bả vai (nông) và chỏm xƣơng cánh tay nên khớp bả vai cánh tay sẽ có nguy cơ bị trật ra sau hay sẽ bị mất vững ở phía sau. Để tránh điều này, nhóm cơ phía trƣớc là cơ dƣới vai sẽ tác động định tâm lại chỏm. Khi chóp xoay bị rách, việc phẫu thuật nhằm mục đích khâu gân chóp xoay để phục hồi các cặp đôi lực nhằm phục hồi vận động khớp vai, không cần thiết phải khâu kín lỗ rách [24]. Đối với phần đầu dài gân nhị đầu cánh tay phần chạy trong khớp vai cũng đƣợc xem nhƣ một phần của chóp xoay. Phần này cũng có tác dụng giữ vững khớp vai. Tác giả Bonnel [113] đã đƣa ra khái niệm vectơ phân giác định tâm chỏm.
14 Hình 1.11. Hình minh họa khái niệm vectơ phân giác định tâm chỏm. Hai véc tơ lực có hƣớng đi lên và làm chỏm xƣơng cánh tay chạy lên trên là của cơ delta ở bên ngoài, phần đầu ngắn cơ nhị đầu ở bên trong. Đầu dài gân nhị đầu tạo véc tơ phân giác giúp “đè” chỏm xƣơng cánh tay không cho chạy lên cao và nhƣ vậy giúp định tâm chỏm xƣơng cánh tay vào ổ chảo. “Nguồn: Bonnel F (1992), Conférences d'enseignement de la Sofcot” [113] 1.1.4.3. Vai trò của gân chóp xoay trong các động tác vận động khớp vai 1.1.4.3.1. Động tác giạng vai và khái niệm nút chặn mềm dẻo Trong động tác dạng vai từ 0 đến 90 độ, một mình cơ delta không đủ để làm giạng vai. Nếu phân tích véc tơ lực của cơ delta chúng ta sẽ có hai thành phần là Dr theo phƣơng dọc trục cánh tay và Dt theo phƣơng vuông góc với trục cánh tay. Thành phần Dr sẽ là thành phần đối trọng với véc tơ lực Pr là trọng lƣợng của cánh tay. Lực Dr tác dụng ở tâm chỏm xƣơng cánh tay để hình thành một véc tơ lực xoay R có thể tiếp tục đƣợc phân tích thành hai thành phần Rc là lực nén ép chỏm vào ổ chảo và lực Ri là lực xoay làm cho chỏm chạy lên trên và ra ngoài. Khi các cơ chóp xoay bao gồm cơ trên gai, dƣới gai, dƣới vai và tròn bé co sẽ tạo ra một lực Rm đối trọng với véc tơ lực Ri làm cho chỏm không bị trật lên trên và ra ngoài. Véc tơ lực Rm của chóp xoay tạo với véc tơ lực Dt
15 của cơ delta tạo thành một cặp đôi lực và làm cho chỏm xoay để tạo ra động tác giạng vai [115]. Hình 1.12. Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay. “Nguồn: Kapandji I.A (1971), Physiologie articulaire” [115] Theo Bonnel [113], tự bản thân cơ delta không thể làm giạng cánh tay vì bằng chứng là những ngƣời bị rách lớn chóp xoay khi cơ delta co sẽ làm chỏm chạy lên trên, điều này có thể thấy trên các phim X quang của những bệnh nhân bị rách chóp xoay có hình ảnh chỏm di lệch lên trên và những bệnh nhân rách rất lớn chóp xoay có thể mất động tác giạng vai. Tác giả đã đƣa ra hình ảnh ví dụ về vai trò của cơ delta và cơ trên gai nhƣ sau. Nếu chúng ta xem xƣơng cánh tay là một cái thang dựng sát tƣờng, cơ delta là sợi dây buộc vào thang. Nếu chúng ta kéo dây thang sẽ chạy lên mà không xoay đƣợc. Nếu chúng ta đặt một nút chặn trên đầu thang khi kéo sợi dây, vì một đầu thang bị chặn ở trên nên phần dƣới của thang sẽ xoay và thang sẽ giạng ra. Nút chặn ở đầu thang phải mềm dẻo để không ngăn cản thang xoay và nút chặn này chính là cơ trên gai.
16 Hình 1.13. Ví dụ về nút chặn mềm dẻo. Từ trái sang phải cho thấy thang sẽ chạy lên cao khi kéo dây, muốn thang giạng và xoay nhƣ hình nằm giữa cần có một nút chặn mềm dẻo để đổi hƣớng lực kéo thành lực xoay nhƣ hình cuối cùng. “Nguồn: Bonnel F (1992), Conférences d'enseignement de la Sofcot” [113] Khi bắt đầu giạng vai, thành phần véc tơ lực tiếp tuyến của cơ trên gai Et mạnh hơn thành phần Dt của cơ delta. Nhƣng cánh tay đòn của nó ngắn hơn của cơ delta. Thành phần xoay Er sẽ ép chỏm vào ổ chảo và ngăn không cho chỏm chạy lên trên dƣới tác dụng của thành phần Dr. Nhƣ vậy trong động tác giạng vai, cơ delta và các cơ chóp xoay hoạt động tuân theo luật định tâm động xoay 3 chiều. Nghĩa là chỏm đƣợc ép vào ổ chảo nhờ vào gân chóp xoay và xoay nhờ cặp đôi lực là cơ delta bên ngoài và cơ dƣới vai, dƣới gai bên trong, ngoài ra còn có sự phụ giúp của nhóm cơ ngực lớn và cơ lƣng rộng.
17 Hình 1.14. Hình minh họa các véc tơ lực tác động lên chỏm cánh tay khi bắt đầu giạng vai. “Nguồn: Kapandji I.A (1971), Physiologie articulaire” [115] 1.1.4.3.2. Động tác khép vai Động tác khép vai thực sự chỉ thực hiện đƣợc trong động tác leo trèo. Việc cố định xƣơng bả vai là bƣớc đầu tiên trong động tác leo trèo. Các cơ thang, cơ trám, cơ ngực bé, cơ dƣới đòn sẽ co đồng thời để cố định xƣơng bả vai. Khi xƣơng bả vai đã đƣợc cố định, cánh tay có thể đƣợc khép bởi nhóm cơ dƣới gai, dƣới vai, cơ tròn lớn và cơ ngực lớn. Để tránh chỏm xƣơng cánh tay bị trật xuống dƣới, các cơ delta, đầu ngắn cơ nhị đầu, đầu dài cơ tam đầu, cơ quạ cánh tay cùng hoạt động để tạo cặp đôi lực xoay định tâm. Động tác leo trèo đòi hỏi có sự tham gia của cơ lƣng rộng với sự giúp đỡ của đầu dài cơ tam đầu giúp chỏm không bị trật xuống dƣới. 1.1.4.3.3. Động tác xoay trong và xoay ngoài Động tác xoay ngoài đƣợc thực hiện bởi cơ tròn bé và cơ dƣới gai. Vì sự mất đối xứng giữa chỏm và ổ chảo nên chỏm có nguy cơ bị trật ra sau hay ít ra bị mất vững ở phía sau. Khi đó cơ dƣới vai, cơ ngực lớn sẽ có tác dụng định tâm chỏm. Ở động tác xoay trong, các cơ dƣới vai, cơ tròn lớn, ngực lớn,
18 cơ lƣng rộng sẽ thực hiện. Bản thân phần dài gân nhị đầu có tác dụng hạn chế chỏm xoay ngoài tối đa nên đƣợc xem nhƣ là thành phần xoay trong. Và để tránh chỏm bị trật ra trƣớc, nhóm cơ xoay ngoài sẽ co để định tâm chỏm vào ổ chảo. Hình 1.15. Hình minh họa tổng hợp các lực khi xoay trong hoặc xoay ngoài. Các nhóm cơ phía trƣớc và phía sau chỏm đều co để tạo lực ép chỏm vào ổ chảo tránh cho chỏm bị trật và có thể xoay. Tổng các moment lực bằng 0 và nhƣ vậy chỏm không bị bán trật ra trƣớc hay ra sau. I và S: lực ép gân chóp xoay lên chỏm. R và r: cánh tay đòn tính từ tâm chỏm đến nơi đặt lực. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24] 1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay Chóp xoay khi bị rách do thoái hóa sẽ khó tự lành, nếu không đƣợc khâu lại phần lớn vết rách sẽ ngày càng lớn. Yamanaka.K, Matsumoto [109] theo dõi 40 trƣờng hợp rách mặt khớp đƣợc điều trị bảo tồn. Sau thời gian theo dõi 412 ngày, 32 ca tiến triển xấu với vết rách to hơn hoặc rách hoàn toàn. Hai ông nhận thấy rằng các bệnh nhân cao tuổi, vết rách lớn và không có nguyên nhân chấn thƣơng thì vết rách rất khó lành. Khi chóp xoay rách lớn, khớp vai sẽ bị mất vững. Chỏm xƣơng cánh tay sẽ dịch chuyển lên cao đụng vào mỏm cùng vai làm thoái hoá khớp vai.
19 Gân chóp xoay rách làm mất vận động khớp vai gây tàn phế, đau khi vận động cũng nhƣ khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân không thể sử dụng tay trong các sinh hoạt hàng ngày, thậm chí những động tác rất đơn giản nhƣ mặc áo, gãi lƣng, chải đầu cũng không thể thực hiện đƣợc làm ảnh hƣởng rất lớn đến cuộc sống của bệnh nhân. Hình 1.16. Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xƣơng cánh tay chạy lên cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái hóa khớp vai. “Nguồn: Goutallier D, Coudane H (1997), Traité d'Appareil locomoteur” [114] 1.1.6. Sinh bệnh học Những nghiên cứu của De Palma năm 1950, Dautry 1968 và Neer 1972, 1983 cho thấy các vi chấn thƣơng lặp đi lặp lại khi gân chóp xoay chạy trong khoang dƣới mỏm cùng đặc biệt là phần 1/3 trƣớc mỏm cùng và dƣới khớp cùng đòn tạo nên hiện tƣợng thoái hóa do mòn ở mặt trên của gân. Ngƣời ta thấy mỏm cùng vai típ III gây ra triệu chứng chèn ép sớm hơn.
20 Tuy vậy lý thuyết cơ học không giải thích đƣợc hết tất cả bệnh lý rách gân chóp xoay, lý thuyết giảm máu nuôi có thể giải thích tình trạng rách trong gân cũng nhƣ rách ở phần mặt khớp của gân chóp xoay. Mansat đã đề nghị một sơ đồ bệnh lý giải thích nguyên nhân rách của chóp xoay. 1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay Rách chóp xoay vùng khớp vai là bệnh lý hay gặp, theo Goutalier [114] và cộng sự cũng nhƣ các tác giả khác ƣớc chừng có khoảng 40% ngƣời trên 50 tuổi bị rách bán phần bề dày chóp xoay và khoảng 10% bệnh nhân bị rách hoàn toàn. Những nghiên cứu trên xác của Seze [114] cho thấy trong 60 khớp vai của những bệnh nhân trên 50 không có bệnh lý khớp vai, hơn một nữa có lỗ rách nhỏ ở chóp xoay. Tuy nhiên, các nghiên cứu của Codman năm 1934, De Palma năm 1950 cho thấy tỉ lệ rách chóp xoay dƣới 15%. Yếu tố cơ học Yếu tố gân (sử dụng quá nhiều) Yếu tố mạch máu (vùng giảm tƣới máu, thiếu máu chức năng) Bệnh lý thoái hóa chóp xoay (viêm màng hoạt dịch gân cấp, bệnh lý gân thoái hóa)
21 Bệnh sử: bệnh nhân có thể bị chấn thƣơng khớp vai, nhƣng đa số các trƣờng hợp bệnh nhân tự nhiên xuất hiện cơn đau vùng vai. Cơn đau mặt ngoài khớp vai lan xuống cánh tay nhƣng không quá khuỷu, đau lan lên cổ và gây chẩn đoán nhầm với bệnh lý cột sống cổ. Đau nhiều về đêm lúc gần sáng khiến bệnh nhân mất ngủ, đau khiến bệnh nhân không thể nằm nghiêng bên vai bị bệnh. Cảm giác yếu, mỏi cánh tay khi nhấc tay và khi làm việc với cánh tay tƣ thế giạng. Lâm sàng: Có hay không có teo các cơ chóp xoay nhất là cơ trên gai và dƣới gai ở hố trên gai và dƣới gai. Vận động chủ động có thể bị hạn chế, vận động thụ động thƣờng là bình thƣờng nếu không có tình trạng viêm co rút bao khớp vai kèm theo. Ấn đau vùng củ lớn xƣơng cánh tay, củ bé xƣơng cánh tay hay đầu dài gân nhị đầu trong rãnh nhị đầu tùy theo thành phần bị tổn thƣơng Các nghiệm pháp khi khám cho phép chẩn đoán rách chóp xoay: Nghiệm pháp cho đầu dài gân nhị đầu: Nghiệm pháp bàn tay ngửa hay nghiệm pháp Speed. Ngƣời khám đối diện với bệnh nhân, cánh tay duỗi thẳng, đƣa ra trƣớc 90o , bàn tay ngửa hƣớng lên. Bệnh nhân giữ tay khi ngƣời khám đè xuống. Khi có bệnh lý đầu dài gân nhị đầu, bệnh nhân sẽ đau. Nếu bệnh nhân yếu không giữ đƣợc tay chứng tỏ có đứt gân và khi đó có thể thấy khối cơ nhị đầu mặt trƣớc cánh tay to lên. Bennett (1998) đã phân tích qua nội soi đối chiếu với lâm sàng cho biết độ nhạy của nghiệm pháp này đạt 90% nhƣng độ đặc hiệu chỉ là 13.8%. Giá trị tiên đoán dƣơng và âm lần lƣợt là 23% và 83% [101].
22 Hình 1.17. Nghiệm pháp bàn tay ngửa “Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [32] Nghiệm pháp cho gân trên gai: Nghiệm pháp Jobe: ngƣời khám đứng đối diện hay phía sau ngƣời bệnh. Hai tay bệnh nhân đƣa trƣớc, giạng 90o trong mặt phẳng xƣơng bả vai, ngón tay cái trỏ xuống đất, ngƣời khám dùng lực đẩy cánh tay đi xuống trong khi bệnh nhân kháng lại. Nghiệm pháp dƣơng tính khi bệnh nhân có đau và yếu tay bên bệnh. Cần cẩn thận bệnh nhân có thể yếu giả vì đau khi bệnh nhân có hội chứng chèn ép dƣới mỏm cùng. Nghiệm pháp Jobe đƣợc cho là có giá trị tiên đoán dƣơng 84%, và giá trị tiên đoán âm là 58% [101]. Hình 1.18. Nghiệm pháp Jobe “Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [32]
23 Nghiệm pháp lon đầy: đƣợc thực hiện y nhƣ nghiệm pháp Jobe ngoại trừ việc ngón cái chỉ lên trên, nghiệm pháp này đƣợc cho là ít gây đau khi bệnh nhân có hội chứng chèn ép dƣới mỏm cùng vai. Nghiệm pháp cho gân dƣới gai và gân tròn bé hay chóp xoay phía sau: Nghiệm pháp Patte: bệnh nhân khuỷu gấp 90o , ngƣời khám nâng cánh tay bệnh nhân lên 90o trong mặt phẳng xƣơng bả vai sau đó yêu cầu bệnh nhân xoay ngoài cánh tay có đối kháng và so sánh với tay còn lại, nếu bệnh nhân có yếu so với tay bên lành thì nghiệm pháp dƣơng tính. Hình 1.19. Nghiệm pháp Patte “Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [32] Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng: nghiệm pháp đƣợc làm với khuỷu gấp 90o cánh tay ép sát thân mình, xoay ngoài cánh tay có đối kháng. Nghiệm pháp dƣơng tính khi bệnh nhân có yếu không đều hai bên tay. Nghiệm pháp cho gân dƣới vai Nghiệm pháp Gerber: bệnh nhân đƣợc yêu cầu đặt mặt lƣng bàn tay sau lƣng khuỷu gấp 90o . Ngƣời khám kéo tay bệnh nhân ra khỏi lƣng khoảng 5-10cm và yêu cầu bệnh nhân giữ yên tay ở tƣ thế này mà không duỗi khuỷu. Nghiệm pháp dƣơng tính khi bệnh nhân không thể giữ yên tay đƣợc. Cần chú
24 ý đôi khi bệnh nhân duỗi khuỷu để giữ tay yên theo yêu cầu và nhƣ vậy sẽ không chính xác. Nghiệm pháp có nhƣợc điểm là không thể thực hiện khi bệnh nhân có giới hạn xoay trong cánh tay do đau. Độ nhạy và độ đặc hiệu đƣợc cho là đạt đến 100% trong trƣờng hợp rách hoàn toàn gân dƣới vai nhƣng nghiệm pháp này không thể phát hiện các trƣờng hợp rách bán phần bề dày gân dƣới vai. J.Barth et al (2006) cho rằng nghiệm pháp này đặc hiệu nhƣng độ nhạy chỉ là 17.6%. Hình 1.20. Nghiệm pháp Gerber. “Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [32] Nghiệm pháp ép bụng: nghiệm pháp này đƣợc đề nghị để thay thế cho nghiệm pháp Gerber khi bệnh nhân có đau hoặc hạn chế xoay trong cánh tay. Bệnh nhân đƣợc yêu cầu đặt lòng bàn tay lên bụng với cổ tay trung tính, khuỷu trƣớc thân mình. Ngƣời khám đặt lòng bàn tay mình vào lòng bàn tay bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân ép tay vào thành bụng và giữ khuỷu ở tƣ thế trƣớc thân mình. Ngƣời khám sẽ đánh giá sức ép của bệnh nhân, nếu sức ép yếu đi nghiệm pháp đƣợc xem là dƣơng tính.
25 Hình 1.21. Nghiệm pháp ép bụng “Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [32] Nghiệm pháp Napoléon: đƣợc làm với tƣ thế nhƣ nghiệm pháp ép bụng, bệnh nhân đƣợc yêu cầu ép bàn tay vào bụng với cổ tay thẳng. Nghiệm pháp dƣơng tính khi bệnh nhân phải gập cổ tay, khuỷu đƣa ra sau để dùng lực của phần sau của cơ delta để ép bụng. Mức độ gập cổ tay cho phép tiên lƣợng mức độ rách của gân dƣới vai [26]. Hình 1.22. Nghiệm pháp Napoléon hình C nghiệm pháp bình thƣờng, A và B nghiệm pháp dƣơng tính khi bệnh nhân gập cổ tay để ép bàn tay vào bụng, mức độ rách càng lớn của gân dƣới vai tƣơng ứng với mức độ gập cổ tay. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [25]
26 Nghiệm pháp cánh tay rơi: ngƣời khám dùng tay giạng thụ động cánh tay bệnh nhân lên tầm độ cao nhất có thể đƣợc, sau đó bỏ tay ra và yêu cầu bệnh nhân tự giữ cánh tay của mình và hạ từ từ xuống. Nếu bệnh nhân hạ đƣợc xuống vị trí 100o và sau đó không còn giữ tay đƣợc nữa mà để nó rơi tự do xuống thân mình thì nghiệm pháp đƣợc xem là dƣơng tính. Thƣờng gặp trong rách hoàn toàn và rách lớn của chóp xoay. Hình 1.23. Nghiệm pháp cánh tay rơi “Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [32] Cận lâm sàng: X quang thƣờng quy: X quang khớp vai thẳng cánh tay tƣ thế trung tính: Khuỷu gấp 90o . Phim đặt sau vai. Tia tập trung vùng 1/3 dƣới khớp vai. Phim này cho thấy củ lớn xƣơng cánh tay, độ dày vỏ xƣơng khoảng 1mm, bờ đều, khoang dƣới mỏm cùng cánh tay phải lớn hơn 7mm và sự chênh lệch hai bên không quá 2mm.
27 Hình 1.24. X-quang khớp vai thẳng. Phim cho phép đánh giá sự di lệch lên trên của chỏm xƣơng cánh tay so với ổ chảo, hình dạng củ lớn xƣơng cánh tay, khoảng cách khoang dƣới mỏm cùng vai. Trên phim này chỏm di chuyển lên cao, củ lớn xƣơng cánh tay có gai xƣơng và mỏm cùng bị xơ đặc xƣơng. “Nguồn: Tác giả” X quang khớp vai thẳng cánh tay tƣ thế xoay ngoài: Tƣ thế bệnh nhân nhƣ trên, xoay ngoài cánh tay. Phim này cho phép phân tích phần trƣớc củ lớn xƣơng cánh tay và bờ của rãnh nhị đầu. X quang khớp vai thẳng cánh tay tƣ thế xoay trong: Tƣ thế bệnh nhân nhƣ trên ngoại trừ cánh tay xoay trong tối đa. Phim này cho phép phân tích bờ sau củ lớn xƣơng cánh tay là nơi bám gân dƣới gai và tròn bé, ở phim này khoang dƣới mỏm cùng chứa gân dƣới gai và tròn bé, nếu khoang này hẹp có nhiều khả năng rách hai gân này. X quang chóp xoay nghiêng hay khớp vai nghiêng kiểu Lamy: đƣợc Lamy mô tả từ năm 1949. Bệnh nhân chụp tƣ thế đứng, mặt quay vào bàn, nghiêng ra trƣớc 45 đến 60o , mặt ngoài vai đƣợc chụp tựa vào phim, khuỷu gấp 90o và đƣa ra sau để tránh chồng xƣơng cánh tay lên xƣơng bả vai, tia nằm ngang và tập trung ở khớp vai. Trên phim, xƣơng bả vai và các thành
28 phần của nó tạo thành hình chữ Y và nằm ngoài lồng ngực. X quang tƣ thế này cho phép thấy hố trên gai và dƣới gai, cho thấy gián tiếp toàn bộ chóp xoay bao quanh chỏm xƣơng cánh tay, cho phép định vị đƣợc khối calci hoá cơ chóp xoay, thấy lỗ rách gân chóp xoay khi có bơm thuốc cản quang, phân tích đƣợc hình giạng của phần xa của mỏm cùng, mỏm quạ và xƣơng bả vai. Dựa trên phim này, Bigliani chia mỏm cùng ra làm 3 giạng là giạng phẳng, cong và móc. Hình 1.25. X-quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy cho phép đánh giá hình dạng mỏm cùng vai. “Nguồn: Tác giả” Siêu âm: có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% theo các báo cáo ở nƣớc ngoài. Chƣa có công trình nghiên cứu trong nƣớc công bố độ nhạy và độ đặc hiệu. Chụp cắt lớp điện toán có bơm thuốc cản quang: phƣơng pháp này đƣợc các tác giả Pháp ƣa thích, có độ nhạy là 99%, độ đặc hiệu là 100% cho chẩn đoán rách gân trên gai, đối với gân dƣới gai tỉ lệ này lần lƣợt là 97,44% và 99,52%, đối với gân dƣới vai là 64,71% và 98,17%. Cho những tổn thƣơng của phần đầu dài gân nhị đầu là 45,76% và 99,57% [28]. Cộng hƣởng từ: có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% đặc biệt khi có tiêm thuốc tƣơng phản từ cho phép chẩn đoán các rách bán phần bề dày mặt
29 hoạt dịch, mặt khớp hay trong gân. Đây là phƣơng pháp đã triển khai tại bệnh viện Đại Học Y Dƣợc, bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng tại Tp Hồ Chí Minh. Hình 1.26. MRI khớp vai có bơm thuốc cản từ cho thấy đầu gân rách tụt vào trong, thuốc cản từ màu trắng nằm ở bên ngoài. “Nguồn: Tác giả” Chẩn đoán phân biệt: - Viêm gân và túi cùng dƣới mỏm cùng vai. - Viêm co rút bao khớp vai - Thoái hóa khớp ổ chảo cánh tay - Viêm khớp cùng đòn - Bệnh lý thần kinh trên vai và bệnh lý rễ thần kinh cột sống cổ. 1.1.8. Phân loại Có nhiều cách phân loại khác nhau về rách chóp xoay. Hiện tại các tác giả có thể phân loại theo độ dày và vị trí nơi rách, theo kích thƣớc và theo hình dạng rách. 1.1.8.1. Phân loại theo độ dày và vị trí chỗ rách - Rách bán phần bề dày ở mặt khớp, rách bán phần bề dày ở mặt hoạt dịch dƣới mỏm cùng vai (đƣợc gọi tắt là mặt hoạt dịch), rách trong gân và rách hoàn toàn.
30 1.1.8.2. Theo kích thƣớc của De Orio: đối với loại rách hoàn toàn theo đƣờng kính lớn nhất [41]: - Rách nhỏ <1cm, rách vừa: 1-3cm, rách lớn: 3-5cm, rách rất lớn: >5cm. Rách rất lớn (massive tear) là loại rách có kèm theo co rút nhiều, độ thoái hóa mỡ cao và có thể không thể khâu hồi phục đƣợc (irrepairable). 1.1.8.3. Theo hình dạng - Hình liềm hay hình chữ C, hình chữ U, hình chữ L và rách rất lớn Hình 1.27. Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách: từ trái sang phải là các kiểu rách hình chữ C, hình chữ U, hình chữ L, và kiểu rách rất lớn. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24] 1.1.8.4. Phân loại rách một phần theo Ellman [44]: Độ 1: <3mm, độ 2: 3-6mm và độ 3: >6mm Hình 1.28. Hình nội soi rách bán phần mặt khớp gân chóp xoay và kỹ thuật đo bề dày từ trong ra ngoài của kích thƣớc lỗ rách, mỗi vạch đánh dấu chiều dài 5mm. FP: diện bám gân chóp xoay. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]
31 Nhƣ vậy có thể thấy bốn gân cảu chóp xoay bám vào đầu trên xƣơng cánh tay có vai trò quan trọng trong vận động khớp vai nhƣng lại có những khu vực yếu dễ bị rách do thoái hóa. Trên thế giới bệnh lý rách chóp xoay, phân loại rách, các phƣơng pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng đã đƣợc nghiên cứu rõ để từ đó hình thành nên các kỹ thuật khâu gân chóp xoay vào đầu trên xƣơgn cánh tay. 1.2. TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN KHÂU CHÓP XOAY QUA NỘI SOI 1.2.1. So sánh lành gân khi khâu vào xƣơng xốp và vào vỏ xƣơng Từ lâu, việc khâu gân đính vào trong xƣơng đã đƣợc thực hiện trong nhiều phẫu thuật khác nhau. Đối với chóp xoay, kỹ thuật khâu gân vào trong xƣơng xốp của MC Laughlin đƣợc xem nhƣ là kinh điển trong suốt nhiều năm. St Pierre P [99] và cộng sự lại nghĩ rằng việc khâu gân vào vỏ xƣơng hay xƣơng xốp là nhƣ nhau. Kết quả nghiên cứu trên dê của nhóm nghiên cứu đã cho thấy: Kết quả sau sáu tuần khâu gân, ở nhóm 1 là nhóm khâu gân qua đƣờng hầm ở xƣơng xốp cho thấy đã có tế bào gân trƣởng thành và sống trong đƣờng hầm 5mm. Nhóm 2 là nhóm gân đƣợc đính vào vỏ xƣơng (nhƣ kiểu khâu qua nội soi hiện nay), cũng cho thấy có mô gân trƣởng thành, mô sợi có mạch máu nuôi xuất phát từ tế bào trung mô tủy xƣơng. Ở tuần lễ thứ 12, cả hai nhóm, gân đều áp chặt với xƣơng với sự phát triển mô sợi thẳng hàng một cách thẳng góc bên trong các xƣơng non mới hình thành. Ở 6 tuần, lực làm đứt gân ở nhóm 2 là 465N và 503 cho nhóm 1. Các gân đều bị đứt ở phía trên chỗ bám vào xƣơng, không có sự khác biệt về lực gây đứt gân ở hai nhóm.
32 Ở tuần lễ thứ 12, lực gây đứt cho nhóm 1 và 2 lần lƣợt là 824 và 715. Tƣơng tự nhƣ vậy cũng không có sự khác biệt về lực gây đứt giữa hai nhóm và gân cũng đứt ở phần phía trên nơi tiếp xúc với xƣơng. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về lực cần gây đứt của nhóm 6 tuần và 12 tuần. Từ đó tác giả đƣa ra các kết luận nhƣ sau: - Sự lành gân khi gân đƣợc khâu vào đƣờng hầm xƣơng xốp hay trên mặt vỏ xƣơng là tƣơng đƣơng nhau. - Sự tiến triển lành gân vào xƣơng bằng các sợi collagen giống nhƣ sợi Sharpey của gân bình thƣờng bám vào xƣơng. - Có sự tăng chịu lực và độ cứng của gân theo thời gian. Đây là cơ sở cho việc phát triển kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi với các loại chỉ neo trong những thập kỷ gần đây. 1.2.2. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng Bằng nghiên cứu cơ học, Burkhart [25] đã chứng minh trong điều kiện sinh lý bình thƣờng kỹ thuật khâu chóp xoay bằng chỉ neo có lực cố định vào xƣơng tốt hơn kỹ thuật khâu với đƣờng hầm xuyên xƣơng. Nhƣ vậy, phẫu thuật viên có thể thực hiện kỹ thuật khâu qua nội soi với chỉ neo. Tác giả bằng chứng minh thực nghiệm đã chỉ ra kỹ thuật đóng neo vào xƣơng với góc nghiêng làm sao làm giảm góc giữa chỉ khâu và neo, góc này thƣờng phải nhỏ hơn hay bằng 45o giúp tăng lực kéo bật của neo.
33 “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24] “Nguồn: Tác giả” Hình 1.29. Kỹ thuật đóng neo chỉ vào xƣơng (hình bên trái). Hình bên phải là neo đã đóng vào xƣơng khi khâu gân. 1.2.3. Kỹ thuật khâu một hàng Đƣợc thực hiện bằng cách đặt những mỏ neo theo đƣờng thẳng tuyến tính (thƣờng sử dụng 1 hoặc 2 mỏ neo đặt bên ngoài). 1.2.4. Kỹ thuật khâu hai hàng Bao gồm kỹ thuật khâu mà ở hàng trong các mỏ neo đƣợc đặt sát bờ bề mặt sụn khớp của chỏm xƣơng cánh tay và hàng thứ hai bên ngoài đƣợc đặt dọc theo bờ ngoài của nơi bám chóp xoay dọc theo củ lớn xƣơng cánh tay. Hình 1.30. Kỹ thuật khâu hai hàng. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]
34 1.2.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu Hình 1.31. Kỹ thuật khâu bắc cầu hay kỹ thuật khâu tƣơng đƣơng với khâu xuyên xƣơng. “Nguồn: Stephan P (2010), Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery” [100] Phần lớn các báo cáo hiện nay đều cho rằng hầu nhƣ không có sự khác biệt về theo dõi lâm sàng giữa kỹ thuật khâu 1 hàng hay 2 hàng [50], [71], [87], [88], [92], [98]. Mặc dù một vài nghiên cứu cho rằng kỹ thuật khâu 2 hàng cố định và lấp khoảng trống tốt hơn nên dễ lành hơn so với kỹ thuật khâu 1 hàng. Về mặt cơ sinh học đã có những nhận xét sau đây từ các nghiên cứu: So sánh giữa kỹ thuật khâu 1 hàng và 2 hàng [15], [35], [100]: - So sánh giữa kỹ thuật khâu hai hàng và 3 kỹ thuật khâu 1 hàng (mũi khâu đơn giản, mũi khâu vòng bít lớn và mũi khâu Mason Allen cải biên), cho thấy rằng lực tải tối đa của kỹ thuật khâu 2 hàng là: 287 N, cao hơn hẳn so với kỹ thuật khâu 1 hàng 250 N. So sánh giữa kỹ thuật khâu bắc cầu và khâu hai hàng: - Kỹ thuật khâu bắc cầu có lực tải tối đa là 380 N so với kỹ thuật khâu hai hàng là 285 N, mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong sự hình thành khoảng trống. Tóm lại, kỹ thuật khâu một hàng có lực tải tối đa từ 275N đến 300N, kỹ thuật này ít thành công trong việc phục hồi lại diện bám ban đầu của chóp xoay và dễ hình thành khoảng trống nhất. Kỹ thuật khâu 2 hàng có lực tải tối
35 đa từ 300N đến 350N, kỹ thuật này thành công hơn trong việc phục hồi diện bám của chóp xoay, tuy nhiên nó cũng hình thành khoảng trống dù ít hơn kỹ thuật khâu 1 hàng. Kỹ thuật khâu bắc cầu có lực tải tối đa cao nhất, từ 350 đến 400N, nó chống lại đƣợc lực xoay và lực xé, ngoài ra nó còn phục hồi tốt nhất diện bám chóp xoay và ít hình thành khoảng trống nhất. 1.2.6. So sánh giữa các kiểu khâu trong kỹ thuật khâu 1 hàng [53] Có 4 kiểu là mũi khâu đơn giản, mũi khâu nằm ngang, mũi khâu vòng bít lớn và mũi khâu Masson Allen cải biên. - Mũi khâu vòng bít lớn là sự kết hợp giữa kiểu khâu đơn giản và kiểu khâu nằm ngang, nó cho lực tải tối đa tƣơng đƣơng với mũi khâu Masson Allen cải biên (233±40 N và 246±40 N, tƣơng ứng, với p<0.05), trong khi kiểu mũi khâu đơn giản đơn thuần chỉ với lực tải ((72± 18 N) hoặc kiểu khâu nằm ngang (77±15 N). Hình 1.32. Các mũi khâu cho kiểu một hàng từ trái qua phải: Mũi khâu đơn giản, Mũi khâu nằm ngang, Mũi khâu vòng bít lớn, Mũi khâu Masson Allen cải biên. “Nguồn: Hapa O (2010), Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc” [53] 1.2.7. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai 1.2.7.1. Khái niệm [25] Trong lúc cột chỉ, cần phân định rõ ràng sợi trụ và sợi quấn. Sợi trụ đƣợc kéo căng để sợi quấn vòng xung quanh và tạo nên nút chỉ. Do đƣợc hình thành bên ngoài cơ thể, các nút chỉ thƣờng trƣợt vào trong dọc theo các sợi trụ đƣợc kéo căng.
36 Hình 1.33. Sợi quấn và sợi trụ Hình 1.34. Nút thắt và vòng chỉ “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24] Một nút chỉ gồm 2 thành phần: nút thắt và vòng chỉ. Để một nút chỉ có hiệu quả, cả nút thắt và vòng chỉ cần phải chắc chắn. Mức độ chắc của nút thắt phụ thuộc vảo 3 yếu tố: lực ma sát, sự đan xen trong nút chỉ và đoạn chùng giữa các vòng chỉ. 1.2.7.2. Phân loại nút chỉ 1.2.7.2.1. Nút không trƣợt: Nút không trƣợt có thể sử dụng bất cứ khi nào trong phẫu thuật nội soi. Nút thắt đơn: Đây là nút thắt cơ bản cho các phẫu thuật viên. Có 2 loại nút thắt đơn cơ bản là trên-dƣới và dƣới-trên đƣợc đặt tên dựa vào vị trí của sợi quấn so với sợi trụ trong lúc cột chỉ. Hình 1.35. Nút thắt đơn: dƣới - trên (A), trên - dƣới (B). “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24] Trên Trên Trên Dƣới Dƣới Dƣới
37 Nút chỉ Revo: Giống nhƣ các nút không trƣợt khác, nút chỉ Revo cũng gồm một bó các nút đơn. Trình tự cột nút chỉ Revo theo hình sau: Hình 1.36. Cách cột nút chỉ Revo. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24] 1.2.7.2.2. Nút trƣợt: Các nút trƣợt đƣợc chia thành không khóa (Duncan loop, Roender) và khóa (Nicky’s, Tennessee slider, SMC và Weston). Các nút trƣợt khóa giúp chỉ trƣợt và khóa lại, ngăn ngừa nút chỉ bung ngƣợc ra, trong khi đó nút trƣợt không khóa có thể bung ra nếu mô cần cột quá căng. Việc khóa chỉ hình thành khi kéo sợi quấn làm cho sợi trụ bị xoắn lại và nút chỉ không bung ra đƣợc nữa. Nút trƣợt không khóa: Nút trƣợt không khóa sẽ không bị khóa sớm trƣớc khi có thể siết chặt mô cần cột. Các nút này cần có các nút đơn thay đổi tiếp theo để khóa lại khi nút chỉ vào đến vị trí. Hình 1.37. Nút Duncan. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]
38 Nút trƣợt khóa: Lợi điểm của nút trƣợt khóa là có thể thực hiện hoàn toàn ngoài khớp, đến khi trƣợt vào vị trí có thể tạo vòng chỉ và nút chỉ chắc chắn mà không cần thêm bƣớc nào nữa. Hình 1.38. Nút SMC. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24] 1.2.8. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay Nghiên cứu trên xác của Meyer [77] và cộng sự cho thấy các đƣờng vào của nội soi khớp vai là an toàn và không làm tổn tƣơng bó mạch thần kinh ngoại trừ tĩnh mạch đầu và đƣờng vào ở vị trí 5 giờ (thƣờng dùng cho trật khớp vai). Nhƣ vậy việc nội soi khớp vai không có nguy cơ tổn thƣơng các cấu trúc quan trọng, giảm thiểu nguy cơ tổn thƣơng thần kinh nách. Marmor, Tang Ha và cộng sự [116] tổng kết các biến chứng của phẫu thuật nội soi chi trên bao gồm 364 ca nội soi tiền cứu đƣợc thực hiện bởi 50 phẫu thuật viên trong đó có 16 ca có biến chứng chiếm tỉ lệ 4.93%. 12 ca có biến chứng về dụng cụ, 3 trƣờng hợp chảy máu sau mổ và 1 ca bị xẹp phổi. 9 ca đổi phƣơng pháp mổ do khó khăn về kỹ thuật và nội soi chỉ dùng để chẩn đoán. Sau 1 tháng có 5/133 ca có biến chứng bao gồm 1 ca liên quan đến gây mê, 1 ca bị chảy máu, 1 dò dịch khớp, hai ca cứng khớp. Không có tổn thƣơng thần kinh hay nhiễm trùng. Nhƣ vậy nội soi chi trên nói chung hay khớp vai nói riêng tuy không hoàn toàn vô hại nhƣng cho thấy tỉ lệ biến
39 chứng thấp. Hai biến chứng quan trọng là thần kinh và nhiễm trùng gần nhƣ không thấy. Weber [101] đã ghi nhận các biến chứng nội soi khớp vai gồm tổn thƣơng một phần đám rối thần kinh cánh tay do kéo dãn, thoát dịch trong lúc mổ ra các mô xung quanh, cứng khớp vai sau mổ, tổn thƣơng gân do thầy thuốc tạo ra, tạo hình mỏm cùng chƣa đạt, gãy xƣơng, rách chóp xoay trở lại, gãy dụng cụ mỏ neo. 1.2.9. Các bảng đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay Bảng thang điểm Constant-Murley [37] (xem chi tiết phần mục lục): có 100 điểm, đánh giá khách quan và chủ quan chức năng khớp vai. Đau chiếm 15 điểm, hoạt động hang ngày 20 điểm, tầm vận động vai 40 điểm, sức cơ vùng vai 25. Đây là thang điểm đƣợc dung rộng rãi ở Châu Âu tuy nhiên nhƣợc điểm của thang điểm này nằm ở chỗ đánh giá sức cơ. Tác giả lấy sức cơ ngƣời 25 tuổi có thể nâng vật nặng 25 pound không khó khăn làm chuẩn và cho 25 điểm. Tuy nhiên theo tác giả Katolik [60] điều này không đúng vì có sự khác biệt về sức cơ giữa các nhóm tuổi, giữa nam và nữ, giữa tay thuận và tay không thuận. Tác giả Katolik đã đƣa ra bảng thang điểm Constant cải biên dựa trên việc đánh giá sức cơ của 441 ngƣời bình thƣờng. Ông cũng khuyến cáo nên sử dụng thang điểm cải biên cho từng dân tộc khác nhau. Bảng thang điểm của Đại học California, Los Angeles (UCLA) bao gồm đau 10 điểm, chức năng khớp vai 10 điểm, tầm hoạt động tay đƣa ra trƣớc chủ động 5 điểm, sức cơ tay 5 điểm, và sự hài lòng của bệnh nhân sau khi phẫu thuật 5 điểm. sự khác biệt của thang điểm UCLA và Constant là ở phần sức cơ, thang điểm UCLA chỉ đánh giá dựa trên khả năng kháng lại lực cản và mang tính chủ quan. Điểm khác biệt thứ hai là sự hài lòng của bệnh nhân sau mổ do đó thang điểm này hay đƣợc dung đánh giá chức năng khớp vai sau mổ. mặt khác thang điểm UCLA có phân loại tốt, xấu giúp phẫu thuật viên dễ hình dung kết quả sau cùng của chức năng khớp vai. Thang điểm
40 Constant hay đƣợc dung để so sánh chức năng khớp vai trƣớc mổ và sau mổ khâu chóp xoay. Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng cả hai bảng thang điểm để bổ sung cho nhau trong việc đánh giá chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ khâu chóp xoay. Tóm lại các kỹ thuật khâu gân chóp xoay vào xƣơng đã đƣợc nghiên cứu trên thực nghiệm và đã đƣợc ứng dụng trên ngƣời. các thang điểm đánh giá chức năng khớp vai đã đƣợc áp dụng để so sánh các phƣơng phẫu thuật khâu gân chóp xoay. Đây là cơ sở cho việc thực hiện phẫu thuật khâu gân chóp xoay. 1.3. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RÁCH CHÓP XOAY 1.3.1. Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mổ mở Một số tác giả [96] đã so sánh kết quả điều trị bảo tồn với phẫu thuật khâu chóp xoay cho thấy phƣơng pháp phẫu thuật đem lại kết quả tốt hơn về mặt hồi phục vận động, sức cơ. Năm 1911 Codman là ngƣời đầu tiên thực hiện việc mổ mở để khâu lại gân cơ chóp xoay. Ông thực hiện đƣợc 31 trƣờng hợp trong đó có 20 trƣờng hợp đạt đƣợc kết quả tốt. Năm 1972 Neer báo cáo 20 trƣờng hợp khâu gân chóp xoay bằng mổ hở trong đó có 19 ca tốt. Năm 1985 Hawkins báo cáo 100 ca mổ hở với kết quả 80% hết đau hay đau nhẹ và sự cải thiện tầm vận động của động tác giạng vai là 44o . Từ đó có nhiều báo cáo cho kết quả mổ mở tốt. Tuy vậy các tác giả đều thống nhất là mổ mở có đƣờng bóc tách qua cơ delta quá rộng ở phía trƣớc gây sang chấn nhiều làm đau nhiều sau mổ và phải mất nhiều thời gian để phục hồi cơ delta làm giảm khả năng tập vật lý trị liệu của bệnh nhân. Tác giả Yukihiko Hata [110] và cộng sự đã so sánh giữa phƣơng pháp mổ mở kinh điển và mổ khâu chóp xoay qua đƣờng mổ nhỏ hoặc nội soi cho thấy nhóm mổ mở có kết quả kém hơn.
41 1.3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở với đƣờng mổ nhỏ Năm 1990 Levy và cộng sự đã báo cáo kết quả ban đầu của 25 ca mổ theo phƣơng pháp sử dụng đƣờng mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi để khâu gân cơ chóp xoay cho kết quả 20 ca tốt và rất tốt. Năm 1994 Paulos và Kody báo cáo 18 trƣờng hợp khâu gân cơ qua đƣờng mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi cho kết quả 88% là tốt và rất tốt. Trong nƣớc, tác giả Hoàng Mạnh Cƣờng báo cáo trong luận văn chuyên khoa cấp II kết quả khâu rách chóp xoay qua đƣờng mổ nhỏ với kết quả 86%. Liem [70] bằng nghiên cứu hồi cứu so sánh giữa hai nhóm điều trị (độ tin cậy mức độ III) khâu chóp xoay bằng kỹ thuật đƣờng mổ nhỏ và nội soi cho thấy kết quả khâu qua nội soi tƣơng đƣơng với mổ đƣờng mổ nhỏ. Một số tác giả khác cũng cho kết quả tƣơng tự [16], [55], [96], [97] tuy nhiên thời gian hồi phục sau mổ của nhóm mổ nội soi nhanh hơn nhóm mổ mở với đƣờng mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi. Mặt dù các tác giả dùng đƣờng mổ nhỏ để khâu chóp xoay nhƣng vẫn dùng nội soi khớp vai để tạo hình mỏm cùng, đánh giá và xử lí các thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay sau đó mới mổ đƣờng mổ nhỏ để khâu gân. Điều này cho thấy nội soi khớp vai có tầm quan trọng trong việc chẩn đoán, xử lí các thƣơng tổn đi kèm đồng thời giúp phẫu thuật viên chuẩn bị cho bƣớc khâu chóp xoay. 1.3.3. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi Những nghiên cứu mô tả hàng loạt ca (mức độ tin cậy IV) hồi cứu cho thấy tỉ lệ tốt đến rất tốt của nội soi khâu chóp xoay với thời gian theo dõi lâu dài (4-10) [107] lên đến 94%. Burkhart [20] hồi cứu mô tả 59 bệnh nhân của mình cho thấy kết quả tốt lên đến 95% không phụ thuộc vào kích thƣớc rách, kết quả rách chữ U khâu bằng kỹ thuật hội tụ bờ rách tƣơng đƣơng với kỹ
42 thuật khâu trực tiếp gân vào xƣơng của dạng rách hình liềm. Có sự hồi phục nhanh chức năng sử dụng tay quá đầu ở những bệnh nhân điều trị bằng nội soi. Thời gian bệnh trƣớc khi mổ không ảnh hƣởng đến kết quả cuối cùng. Tác giả Oh [63] đánh giá chất lƣợng cuộc sống sau mổ rách chóp xoay bằng bảng câu hỏi SF 36 cho thấy kết quả chất lƣợng cuộc sống cải thiện, tác giả ghi nhận các yếu tố làm ảnh hƣởng xấu đến kết quả cuối cùng bao gồm tuổi già, giới nữ, bệnh lý tiểu đƣờng kèm theo, bệnh nhân không chơi hoặc ít chơi thể thao. Thời gian đau trƣớc khi mổ, mức độ rách chóp xoay không liên quan đến kết quả cuối cùng. Tƣơng tự nhƣ vậy, các tác giả Jost B, Christian Gerber [58] cho thấy trên những bệnh nhân đƣợc mổ khâu lại chóp xoay sau khi đã bị tái rách ở lần khâu đầu có cải thiện chức năng khớp vai và giảm đau sau mổ. Nội soi khớp vai tránh đƣợc các biến chứng của mổ mở là tổn thƣơng cơ delta, giúp kiểm soát và xử lí tốt toàn bộ thƣơng tổn của khớp vai cũng nhƣ của chóp xoay [24], thời gian hồi phục sau mổ nhanh hơn [97]. Chính vì các ƣu điểm này so với mổ mở kinh điển hay mổ mở với đƣờng mổ nhỏ mà ngày càng nhiều tác giả trên thế giới áp dụng kỹ thuật khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi. 1.3.4. Các kết quả nghiên cứu trong nƣớc Nội soi khớp vai đã đƣợc triển khai trong nƣớc từ năm 2004. Kết quả khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi của Tăng Hà Nam Anh qua 25 trƣờng hợp đạt kết quả từ tốt đến rất tốt sau hơn 1 năm theo dõi là 92% [3]. Một nghiên cứu khác của tác giả trong đề tài cấp sở của Sở Khoa Học Công Nghệ Thành Phố Hồ Chí Minh đánh giá chung kết quả khâu chóp xoay qua nội soi khớp vai hoàn toàn cho kết quả đạt từ tốt đến rất tốt là 96%. Năm 2010 tại hội nghị Chấn Thƣơng Chỉnh Hình Việt Nam, tác giả Hoàng Mạnh Cƣờng trình bày kết quả tổng hợp 94 trƣờng hợp rách chóp xoay đƣợc khâu qua nội soi hoặc đƣờng mổ nhỏ với trợ giúp nội soi đạt 89% tốt đến rất tốt theo thang
43 điểm UCLA. Cũng theo tác giả Hoàng Mạnh Cƣờng công bố trong luận văn chuyên khoa cấp 2 có 35 bệnh nhân bị rách chóp xoay với tuổi trung bình 53,7 tuổi, có sự cải thiện chức năng khớp vai sau mổ khâu chóp xoay với đƣờng mổ nhỏ. Trong luận văn tác giả có đƣa ra kết quả phân loại theo gân bị rách. Tuy nhiên nhƣ các tác giả Nhật Bản đã nhận xét trên lâm sáng rất khó phân biệt đâu là gân trên gai hay dƣới gai nên phân loại này sẽ không chính xác. Tác giả sử dụng thang điểm UCLA để đánh giá kết quả trƣớc mổ và sau mổ. thang điểm này có yếu điểm là không đánh giá sức cơ tay là một trong số yếu tố cần phục hồi sau mổ. thang điểm này có 5 điểm về sự hài lòng sau mổ khiến cho việc so sánh chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ không đƣợc khách quan vì đa số bệnh nhân sẽ trả lời hài lòng khi đi gặp bác sĩ. Tác giả nhận xét phƣơng pháp khâu gân chóp xoay với đƣờng mổ nhỏ sẽ gặp khó khăn khi có rách gân dƣới vai. Đồng thời tác giả cũng nhận xét nội soi khớp vai cho phép đánh giá toàn bộ thƣơng tổn trong khớp vai và khoang dƣới mỏm cùng, giúp tạo hình mỏm cùng vai tốt hơn. Nhƣ vậy nội soi khớp vai có nhiều ƣu điểm trong xử trí tổn thƣơng chóp xoay và các thƣơng tổn kèm theo. Trong luận văn tác giả mặc dù khâu gân qua đƣờng mổ nhỏ nhƣng trên một số bệnh nhân tác giả vẫn dùng vít chỉ neo để khâu, nhƣ vậy cũng không thể nói là ít tốn kém hơn việc khâu hoàn toàn qua nội soi với vít chỉ neo. Tuy nhiên cho đến thời điểm hiện tại ở Việt Nam chƣa có một nghiên cứu lớn ứng dụng kỹ thuật nội soi khớp vai khâu gân chóp xoay với thời gian theo dõi trung hạn hay dài hạn để đánh giá kết quả của phƣơng pháp này trên ngƣời Việt Nam.
44 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Có 144 bệnh nhân trên 184 bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán là rách chóp xoay và đƣợc điều trị phẫu thuật khâu gân chóp xoay qua nội soi tại bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 1 tháng 6 năm 2007 đến 31 tháng 12 năm 2010. Tiêu chuẩn chọn bệnh: tất cả các bệnh nhân trên 18 tuổi có các điều kiện sau: Khám lâm sàng có một trong số các nghiệm pháp sau đây dƣơng tính: nghiệm pháp Jobe, nghiệm pháp lon đầy, nghiệm pháp Patte, nghiệm pháp ép bụng, nghiệm pháp Gerber, nghiệm pháp Napoleon, nghiệm pháp cánh tay rơi. Hình ảnh: X quang có dấu hiệu xơ đặc xƣơng vùng củ lớn xƣơng cánh tay và mỏm cùng vai, chỏm xƣơng cánh tay di lệch lên trên và/hoặc hình ảnh cộng hƣởng từ có rách hoàn toàn hoặc bán phần bề dày gân chóp xoay. Hình ảnh nội soi có rách chóp xoay và có chỉ định khâu rách chóp xoay qua nội soi. Đã đƣợc điều trị bằng thuốc kháng viêm giảm đau nonsteroide hoặc corticoide, thuốc giảm đau đơn thuần, thuốc giãn cơ, tập vật lí trị liệu trong vòng ít nhất 12 tuần trƣớc thời điểm đƣợc khám và tƣ vấn phẫu thuật (12 tuần là thời gian để gân lành vào xƣơng theo nghiên cứu trên thực nghiệm của St.Pierre [99]).
45 Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh nhân nào có chống chỉ định phẫu thuật vì bệnh lý nội khoa hoặc không thể gây mê nội khí quản. Những bệnh nhân có rách chóp xoay rất lớn không thể khâu lại đƣợc hoặc bệnh nhân có rách chóp xoay nhƣng không đƣợc khâu mà chỉ làm các phẫu thuật khác nhƣ cắt lọc, tạo hình mỏm cùng vai… cũng đƣợc loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu. Trong nghiên cứu này các bệnh nhân có rách chóp xoay kèm theo trật khớp vai tái hồi cũng sẽ bị loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu. Để thực hiện nghiên cứu trong mục tiêu số 1, có 119 bệnh nhân đƣợc chụp cộng hƣởng từ trƣớc mổ, 144 bệnh nhân đƣợc ghi nhận các tổn thƣơng trong khớp vai khi nội soi. Để trả lời cho mục tiên nghiên cứu số 2, có 144 bệnh nhân đƣợc theo dõi đánh giá chức năng khớp vai và các yếu tố có liên quan nhƣ tuổi, giới, kiểu rách, kích thƣớc rách gân chóp xoay… 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, quan sát mô tả loạt ca bệnh thử nghiệm lâm sàng, theo dõi dọc, không nhóm chứng (độ tin cậy mức 4). 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu Tất cả bệnh nhân có các tiêu chuẩn nhƣ đã nêu đƣợc xếp vào nhóm nghiên cứu, thời điểm từ ngày 1 tháng 6 năm 2007 đến 31 tháng 12 năm 2010 tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh. Tính cỡ mẫu: vì tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu chúng tôi chƣa có tỉ lệ kết quả từ tốt đến rất tốt của kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi trên cộng đồng ngƣời Việt nên chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu thử nghiệm [3] để từ đó có tỉ lệ ban đầu dùng để tính cỡ mẫu. Kết quả ban đầu điều trị rách chóp xoay qua nội soi của nghiên cứu thử nghiệm này là 92% từ tốt đến rất tốt,
46 dùng công thức tính cỡ mẫu kiểm định một tỷ lệ của dân số với mong muốn có một tỷ lệ thành công tƣơng tự nghĩa là 92%, ở mức tin cậy 95% với độ chính xác 5%. Cỡ mẫu đƣợc tính theo công thức: 2 2 2 1 0 d pq Z n    Với độ tin cậy là 95%  Z = 1,96 P là tỉ lệ chức năng khớp vai từ tốt đến rất tốt của nghiên cứu thử nghiệm. P = 0,92. D là sai số do chọn mẫu. D ƣớc tính khoảng 5%. Nếu chọn d = 5%, cỡ mẫu tối thiểu là 113. Theo nguyên tắc phải chọn cỡ mẫu lớn nên chúng tôi sẽ chọn cỡ mẫu từ 113 bệnh nhân trở lên trong nghiên cứu của luận án. 2.2.3. Các công cụ nghiên cứu Lập hồ sơ bệnh án theo dõi từ lúc nhập viện đến lúc kết thúc nghiên cứu: các bệnh nhân sẽ đƣợc thăm khám lâm sàng bằng hỏi bệnh sử, thực hiện khám bằng các nghiệm pháp nhƣ đã mô tả, chụp x quang khớp vai hai tƣ thế: khớp vai thẳng, khớp vai nghiêng kiểu Lamy, chụp cộng hƣởng từ khớp vai bị tổn thƣơng có bơm thuốc cản từ vào trong khớp vai. Trên phim cộng hƣởng từ ghi nhận các tổn thƣơng rách gân chóp xoay toàn phần hay bán phần, tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau (SLAP) tổn thƣơng dầu dài gân nhị đầu. Các thƣơng tổn này sẽ đƣợc đối chiếu trong lúc mổ nội soi và ghi nhận trong tƣờng trình phẫu thuật. Đánh giá chức năng khớp vai trƣớc mổ bằng thang điểm Constant. Sau mổ bệnh nhân đƣợc hƣớng dẫn tập vật lí trị liệu tại nhà hoặc ở phòng tập tùy theo điều kiện bệnh nhân. Thang điểm chức năng khớp vai Constant và UCLA tại thời điểm 6 tháng, 1 năm và chủ yếu ở lần cuối
47 cùng để đánh giá kết quả cuối cùng chức năng khớp vai khi kết thúc nghiên cứu. Bảng phân loại rách chóp xoay toàn phần của DeOrio và Cofield [41] bao gồm: rách nhỏ <1cm, rách vừa: 1-3cm, rách lớn: 3-5cm, rách rất lớn: >5cm. Rách rất lớn (massive tear) là loại rách có kèm theo co rút nhiều, độ thoái hóa mỡ cao và có thể không thể khâu hồi phục đƣợc (irrepairable). Phân loại rách chóp xoay bán phần của Ellman [44] bao gồm: Độ 1: <3mm, độ 2: 3-6mm và độ 3: >6mm. Riêng đối với phân loại rách bán phần của Ellman những bệnh nhân rách từ độ 3 mới có chỉ định khâu gân chóp xoay và sẽ đƣợc xếp vào nhóm nghiên cứu. Các độ 1 và 2 không có chỉ định khâu gân mà chỉ cắt lọc phần gân hƣ sẽ không đƣợc xếp vào nghiên cứu này. Kỹ thuật đo phần bề dày gân rách nhƣ đƣợc mô tả trong chƣơng tổng quan ở hình 1.28. Hai phân loại của DeOrio và Cofield, Ellman đƣợc dùng để phân loại rách chóp xoay trong nghiên cứu. Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng của Burkhart [24] đƣợc áp dụng trong lúc mổ bao gồm: khâu chóp xoay theo kiểu tận-tận theo kỹ thuật khâu một hàng hoặc bắc cầu cho kiểu rách hình liềm, khâu bên- bên và sau đó khâu tận-tận theo kỹ thuật khâu một hàng hoặc bắc cầu cho kiểu rách lớn chữ U, L hoặc rách rất lớn. Bộ dụng cụ nội soi khớp vai và các dụng cụ khâu chóp xoay qua nội soi của hãng Arthrex. Giàn máy nội soi khớp bao gồm màn hình, nguồn sáng, camera (Stryker). Máy bơm nƣớc (Stryker, Arthrex). Sử dụng các loại chỉ neo dùng để khâu chóp xoay bao gồm chỉ khâu chuyên dụng cho khâu gân chóp xoay Biocorscrew hoặc Corkscrew, Paladine, nếu dùng kỹ thuật khâu bắc cầu chúng tôi dùng thêm mỏ neo chốt chỉ Biopushlock, Opus. Để xử lí khâu sụn viền trên của ổ chảo cánh tay chúng tôi dùng chỉ mỏ neo chuyên dụng cho khâu sụn viền Fastak hoặc Biofastak, Bio-minirevo. Các kỹ thuật khâu đƣợc sử dụng bao gồm khâu xuyên gân cho
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi

Recommended

Thoát vị đĩa đệm
Thoát vị đĩa đệmThoát vị đĩa đệm
Thoát vị đĩa đệmHoàng Endo
 
GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY
GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAYGÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY
GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAYSoM
 
BÀI GIẢNG HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG
BÀI GIẢNG HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG BÀI GIẢNG HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG
BÀI GIẢNG HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG nataliej4
 
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNGCHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNGSoM
 
X QUANG KHỚP VAI.ppt
X QUANG KHỚP VAI.pptX QUANG KHỚP VAI.ppt
X QUANG KHỚP VAI.pptSoM
 
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA HỘI CHỨNG HẸP ỐNG SỐN...
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA HỘI CHỨNG HẸP ỐNG SỐN...NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA HỘI CHỨNG HẸP ỐNG SỐN...
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA HỘI CHỨNG HẸP ỐNG SỐN...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
liệt thần kinh quay
liệt thần kinh quayliệt thần kinh quay
liệt thần kinh quaySoM
 
GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI
GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙIGÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI
GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙISoM
 

Recommended

Thoát vị đĩa đệm
Thoát vị đĩa đệmThoát vị đĩa đệm
Thoát vị đĩa đệmHoàng Endo
 
GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY
GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAYGÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY
GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAYSoM
 
BÀI GIẢNG HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG
BÀI GIẢNG HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG BÀI GIẢNG HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG
BÀI GIẢNG HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG nataliej4
 
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNGCHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNGSoM
 
X QUANG KHỚP VAI.ppt
X QUANG KHỚP VAI.pptX QUANG KHỚP VAI.ppt
X QUANG KHỚP VAI.pptSoM
 
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA HỘI CHỨNG HẸP ỐNG SỐN...
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA HỘI CHỨNG HẸP ỐNG SỐN...NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA HỘI CHỨNG HẸP ỐNG SỐN...
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA HỘI CHỨNG HẸP ỐNG SỐN...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
liệt thần kinh quay
liệt thần kinh quayliệt thần kinh quay
liệt thần kinh quaySoM
 
GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI
GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙIGÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI
GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙISoM
 
trật khớp vai
trật khớp vaitrật khớp vai
trật khớp vaiSoM
 
BS Phan Châu Hà - MRI Khớp Vai.pdf
BS Phan Châu Hà - MRI Khớp Vai.pdfBS Phan Châu Hà - MRI Khớp Vai.pdf
BS Phan Châu Hà - MRI Khớp Vai.pdfHoàng Việt
 
Gay sun tiep hop
Gay sun tiep hopGay sun tiep hop
Gay sun tiep hopNgoc Quang
 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNGCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNGSoM
 
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP TẠI BỆN...
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP TẠI BỆN...NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP TẠI BỆN...
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP TẠI BỆN...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
GÃY CỘT SỐNG ĐOẠN NGỰC THẮT LƯNG
GÃY CỘT SỐNG ĐOẠN NGỰC THẮT LƯNGGÃY CỘT SỐNG ĐOẠN NGỰC THẮT LƯNG
GÃY CỘT SỐNG ĐOẠN NGỰC THẮT LƯNGSoM
 
PHCN gãy mâm chày
PHCN gãy mâm chàyPHCN gãy mâm chày
PHCN gãy mâm chàyphamquocvan99
 
liệt dây thần kinh trụ
liệt dây thần kinh trụliệt dây thần kinh trụ
liệt dây thần kinh trụSoM
 
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG KHÔNG TIẾP KHỚP CỦA CHỎM QUAY Ở KHỚP QUAY ...
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG KHÔNG TIẾP KHỚP CỦA CHỎM QUAY Ở KHỚP QUAY ...NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG KHÔNG TIẾP KHỚP CỦA CHỎM QUAY Ở KHỚP QUAY ...
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG KHÔNG TIẾP KHỚP CỦA CHỎM QUAY Ở KHỚP QUAY ...SoM
 
21. distal femur fracture v nese
21. distal femur fracture v nese21. distal femur fracture v nese
21. distal femur fracture v neseVitNguynHong6
 
GÃY XƯƠNG GÓT
GÃY XƯƠNG GÓTGÃY XƯƠNG GÓT
GÃY XƯƠNG GÓTSoM
 
vết thương gân gấp bàn tay
vết thương gân gấp bàn tayvết thương gân gấp bàn tay
vết thương gân gấp bàn taySoM
 
Mất vững khớp quay trụ dưới
Mất vững khớp quay trụ dướiMất vững khớp quay trụ dưới
Mất vững khớp quay trụ dướiNguyen Quyen
 
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNGTHOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNGSoM
 
KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH NGOÀI
KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH NGOÀIKỸ THUẬT CỐ ĐỊNH NGOÀI
KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH NGOÀISoM
 
THOÁI HÓA KHỚP GỐI
THOÁI HÓA KHỚP GỐITHOÁI HÓA KHỚP GỐI
THOÁI HÓA KHỚP GỐISoM
 
GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAYGÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAYSoM
 
gãy trật monteggia
gãy trật monteggiagãy trật monteggia
gãy trật monteggiaSoM
 
Ca lam sang ctcsts
Ca lam sang ctcstsCa lam sang ctcsts
Ca lam sang ctcstsDr NgocSâm
 
16. management of open fractures v nese
16. management of open fractures v nese16. management of open fractures v nese
16. management of open fractures v neseVitNguynHong6
 
Luận án: Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi, HAY
Luận án: Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi, HAYLuận án: Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi, HAY
Luận án: Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi, HAYDịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Luận án: Nghiên cứu hình thái giải phẫu khối bên xương sàng, 9đ
Luận án: Nghiên cứu hình thái giải phẫu khối bên xương sàng, 9đLuận án: Nghiên cứu hình thái giải phẫu khối bên xương sàng, 9đ
Luận án: Nghiên cứu hình thái giải phẫu khối bên xương sàng, 9đDịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 

More Related Content

What's hot

trật khớp vai
trật khớp vaitrật khớp vai
trật khớp vaiSoM
 
BS Phan Châu Hà - MRI Khớp Vai.pdf
BS Phan Châu Hà - MRI Khớp Vai.pdfBS Phan Châu Hà - MRI Khớp Vai.pdf
BS Phan Châu Hà - MRI Khớp Vai.pdfHoàng Việt
 
Gay sun tiep hop
Gay sun tiep hopGay sun tiep hop
Gay sun tiep hopNgoc Quang
 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNGCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNGSoM
 
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP TẠI BỆN...
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP TẠI BỆN...NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP TẠI BỆN...
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP TẠI BỆN...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
GÃY CỘT SỐNG ĐOẠN NGỰC THẮT LƯNG
GÃY CỘT SỐNG ĐOẠN NGỰC THẮT LƯNGGÃY CỘT SỐNG ĐOẠN NGỰC THẮT LƯNG
GÃY CỘT SỐNG ĐOẠN NGỰC THẮT LƯNGSoM
 
PHCN gãy mâm chày
PHCN gãy mâm chàyPHCN gãy mâm chày
PHCN gãy mâm chàyphamquocvan99
 
liệt dây thần kinh trụ
liệt dây thần kinh trụliệt dây thần kinh trụ
liệt dây thần kinh trụSoM
 
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG KHÔNG TIẾP KHỚP CỦA CHỎM QUAY Ở KHỚP QUAY ...
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG KHÔNG TIẾP KHỚP CỦA CHỎM QUAY Ở KHỚP QUAY ...NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG KHÔNG TIẾP KHỚP CỦA CHỎM QUAY Ở KHỚP QUAY ...
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG KHÔNG TIẾP KHỚP CỦA CHỎM QUAY Ở KHỚP QUAY ...SoM
 
21. distal femur fracture v nese
21. distal femur fracture v nese21. distal femur fracture v nese
21. distal femur fracture v neseVitNguynHong6
 
GÃY XƯƠNG GÓT
GÃY XƯƠNG GÓTGÃY XƯƠNG GÓT
GÃY XƯƠNG GÓTSoM
 
vết thương gân gấp bàn tay
vết thương gân gấp bàn tayvết thương gân gấp bàn tay
vết thương gân gấp bàn taySoM
 
Mất vững khớp quay trụ dưới
Mất vững khớp quay trụ dướiMất vững khớp quay trụ dưới
Mất vững khớp quay trụ dướiNguyen Quyen
 
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNGTHOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNGSoM
 
KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH NGOÀI
KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH NGOÀIKỸ THUẬT CỐ ĐỊNH NGOÀI
KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH NGOÀISoM
 
THOÁI HÓA KHỚP GỐI
THOÁI HÓA KHỚP GỐITHOÁI HÓA KHỚP GỐI
THOÁI HÓA KHỚP GỐISoM
 
GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAYGÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAYSoM
 
gãy trật monteggia
gãy trật monteggiagãy trật monteggia
gãy trật monteggiaSoM
 
Ca lam sang ctcsts
Ca lam sang ctcstsCa lam sang ctcsts
Ca lam sang ctcstsDr NgocSâm
 
16. management of open fractures v nese
16. management of open fractures v nese16. management of open fractures v nese
16. management of open fractures v neseVitNguynHong6
 

What's hot (20)

trật khớp vai
trật khớp vaitrật khớp vai
trật khớp vai
 
BS Phan Châu Hà - MRI Khớp Vai.pdf
BS Phan Châu Hà - MRI Khớp Vai.pdfBS Phan Châu Hà - MRI Khớp Vai.pdf
BS Phan Châu Hà - MRI Khớp Vai.pdf
 
Gay sun tiep hop
Gay sun tiep hopGay sun tiep hop
Gay sun tiep hop
 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNGCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG
 
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP TẠI BỆN...
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP TẠI BỆN...NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP TẠI BỆN...
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP TẠI BỆN...
 
GÃY CỘT SỐNG ĐOẠN NGỰC THẮT LƯNG
GÃY CỘT SỐNG ĐOẠN NGỰC THẮT LƯNGGÃY CỘT SỐNG ĐOẠN NGỰC THẮT LƯNG
GÃY CỘT SỐNG ĐOẠN NGỰC THẮT LƯNG
 
PHCN gãy mâm chày
PHCN gãy mâm chàyPHCN gãy mâm chày
PHCN gãy mâm chày
 
liệt dây thần kinh trụ
liệt dây thần kinh trụliệt dây thần kinh trụ
liệt dây thần kinh trụ
 
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG KHÔNG TIẾP KHỚP CỦA CHỎM QUAY Ở KHỚP QUAY ...
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG KHÔNG TIẾP KHỚP CỦA CHỎM QUAY Ở KHỚP QUAY ...NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG KHÔNG TIẾP KHỚP CỦA CHỎM QUAY Ở KHỚP QUAY ...
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG KHÔNG TIẾP KHỚP CỦA CHỎM QUAY Ở KHỚP QUAY ...
 
21. distal femur fracture v nese
21. distal femur fracture v nese21. distal femur fracture v nese
21. distal femur fracture v nese
 
GÃY XƯƠNG GÓT
GÃY XƯƠNG GÓTGÃY XƯƠNG GÓT
GÃY XƯƠNG GÓT
 
vết thương gân gấp bàn tay
vết thương gân gấp bàn tayvết thương gân gấp bàn tay
vết thương gân gấp bàn tay
 
Mất vững khớp quay trụ dưới
Mất vững khớp quay trụ dướiMất vững khớp quay trụ dưới
Mất vững khớp quay trụ dưới
 
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNGTHOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG
 
KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH NGOÀI
KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH NGOÀIKỸ THUẬT CỐ ĐỊNH NGOÀI
KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH NGOÀI
 
THOÁI HÓA KHỚP GỐI
THOÁI HÓA KHỚP GỐITHOÁI HÓA KHỚP GỐI
THOÁI HÓA KHỚP GỐI
 
GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAYGÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY
 
gãy trật monteggia
gãy trật monteggiagãy trật monteggia
gãy trật monteggia
 
Ca lam sang ctcsts
Ca lam sang ctcstsCa lam sang ctcsts
Ca lam sang ctcsts
 
16. management of open fractures v nese
16. management of open fractures v nese16. management of open fractures v nese
16. management of open fractures v nese
 

Similar to Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi

Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả cắt chọn lọc thần kinh chày trong điề...
Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả cắt chọn lọc thần kinh chày trong điề...Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả cắt chọn lọc thần kinh chày trong điề...
Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả cắt chọn lọc thần kinh chày trong điề...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo ...
Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo ...Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo ...
Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo ...Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC PH...
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC PH...NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC PH...
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC PH...nataliej4
 
Luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cộng hưởng từ và đánh giá kết...
Luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cộng hưởng từ và đánh giá kết...Luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cộng hưởng từ và đánh giá kết...
Luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cộng hưởng từ và đánh giá kết...Viết thuê trọn gói ZALO 0934573149
 
Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ y khoa Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ...
Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ y khoa Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ...Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ y khoa Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ...
Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ y khoa Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ...hung_vip242
 
Luận án: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ
Luận án: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổLuận án: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ
Luận án: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổDịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Hiệu quả của Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da thực hiện trong điều...
Hiệu quả của Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da thực hiện trong điều...Hiệu quả của Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da thực hiện trong điều...
Hiệu quả của Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da thực hiện trong điều...nataliej4
 
Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa chẩn đoá...
Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa chẩn đoá...Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa chẩn đoá...
Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa chẩn đoá...Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Chẩn đoán của nội soi màng phổi ống mềm ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi
Chẩn đoán của nội soi màng phổi ống mềm ở bệnh nhân tràn dịch màng phổiChẩn đoán của nội soi màng phổi ống mềm ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi
Chẩn đoán của nội soi màng phổi ống mềm ở bệnh nhân tràn dịch màng phổiDịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 

Similar to Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi (20)

Luận án: Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi, HAY
Luận án: Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi, HAYLuận án: Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi, HAY
Luận án: Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi, HAY
 
Luận án: Nghiên cứu hình thái giải phẫu khối bên xương sàng, 9đ
Luận án: Nghiên cứu hình thái giải phẫu khối bên xương sàng, 9đLuận án: Nghiên cứu hình thái giải phẫu khối bên xương sàng, 9đ
Luận án: Nghiên cứu hình thái giải phẫu khối bên xương sàng, 9đ
 
Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả cắt chọn lọc thần kinh chày trong điề...
Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả cắt chọn lọc thần kinh chày trong điề...Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả cắt chọn lọc thần kinh chày trong điề...
Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả cắt chọn lọc thần kinh chày trong điề...
 
Đề tài: Nghiên cứu thăm dò chức năng nghe, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết...
Đề tài: Nghiên cứu thăm dò chức năng nghe, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết...Đề tài: Nghiên cứu thăm dò chức năng nghe, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết...
Đề tài: Nghiên cứu thăm dò chức năng nghe, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết...
 
Luận án: Đánh giá kết quả thính lực của trẻ cấy điện cực ốc tai, HAY
Luận án: Đánh giá kết quả thính lực của trẻ cấy điện cực ốc tai, HAYLuận án: Đánh giá kết quả thính lực của trẻ cấy điện cực ốc tai, HAY
Luận án: Đánh giá kết quả thính lực của trẻ cấy điện cực ốc tai, HAY
 
Khả năng chịu lực của mảnh ghép gân bánh chè sau bảo quản lạnh sâu
Khả năng chịu lực của mảnh ghép gân bánh chè sau bảo quản lạnh sâuKhả năng chịu lực của mảnh ghép gân bánh chè sau bảo quản lạnh sâu
Khả năng chịu lực của mảnh ghép gân bánh chè sau bảo quản lạnh sâu
 
Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo ...
Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo ...Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo ...
Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo ...
 
Luận án: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo...
Luận án: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo...Luận án: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo...
Luận án: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo...
 
Đề tài: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trước
Đề tài: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trướcĐề tài: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trước
Đề tài: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trước
 
Luận án: Điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trước
Luận án: Điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trướcLuận án: Điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trước
Luận án: Điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trước
 
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC PH...
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC PH...NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC PH...
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC PH...
 
Hiệu quả của điện châm kết hợp siêu âm điều trị thoái hóa khớp gối
Hiệu quả của điện châm kết hợp siêu âm điều trị thoái hóa khớp gốiHiệu quả của điện châm kết hợp siêu âm điều trị thoái hóa khớp gối
Hiệu quả của điện châm kết hợp siêu âm điều trị thoái hóa khớp gối
 
Luận án: Kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não trên yên, HAY
Luận án: Kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não trên yên, HAYLuận án: Kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não trên yên, HAY
Luận án: Kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não trên yên, HAY
 
Luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cộng hưởng từ và đánh giá kết...
Luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cộng hưởng từ và đánh giá kết...Luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cộng hưởng từ và đánh giá kết...
Luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cộng hưởng từ và đánh giá kết...
 
Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ y khoa Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ...
Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ y khoa Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ...Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ y khoa Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ...
Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ y khoa Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ...
 
Luận án: Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler tim, HAY, 9đ
Luận án: Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler tim, HAY, 9đLuận án: Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler tim, HAY, 9đ
Luận án: Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler tim, HAY, 9đ
 
Luận án: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ
Luận án: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổLuận án: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ
Luận án: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ
 
Hiệu quả của Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da thực hiện trong điều...
Hiệu quả của Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da thực hiện trong điều...Hiệu quả của Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da thực hiện trong điều...
Hiệu quả của Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da thực hiện trong điều...
 
Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa chẩn đoá...
Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa chẩn đoá...Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa chẩn đoá...
Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa chẩn đoá...
 
Chẩn đoán của nội soi màng phổi ống mềm ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi
Chẩn đoán của nội soi màng phổi ống mềm ở bệnh nhân tràn dịch màng phổiChẩn đoán của nội soi màng phổi ống mềm ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi
Chẩn đoán của nội soi màng phổi ống mềm ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi
 

More from nataliej4

đồ áN xây dựng website bán laptop 1129155
đồ áN xây dựng website bán laptop 1129155đồ áN xây dựng website bán laptop 1129155
đồ áN xây dựng website bán laptop 1129155nataliej4
 
Nghệ thuật chiến tranh nhân dân việt nam trong công cuộc xây dựng và bảo vệ t...
Nghệ thuật chiến tranh nhân dân việt nam trong công cuộc xây dựng và bảo vệ t...Nghệ thuật chiến tranh nhân dân việt nam trong công cuộc xây dựng và bảo vệ t...
Nghệ thuật chiến tranh nhân dân việt nam trong công cuộc xây dựng và bảo vệ t...nataliej4
 
Quản lý dịch vụ ô tô toyota 724279
Quản lý dịch vụ ô tô toyota 724279Quản lý dịch vụ ô tô toyota 724279
Quản lý dịch vụ ô tô toyota 724279nataliej4
 
Từ vựng tiếng anh luyện thi thpt quốc gia
Từ vựng tiếng anh luyện thi thpt quốc giaTừ vựng tiếng anh luyện thi thpt quốc gia
Từ vựng tiếng anh luyện thi thpt quốc gianataliej4
 
Công tác dược lâm sàng tại bv cấp cứu trưng vương
Công tác dược lâm sàng tại bv cấp cứu trưng vươngCông tác dược lâm sàng tại bv cấp cứu trưng vương
Công tác dược lâm sàng tại bv cấp cứu trưng vươngnataliej4
 
Bài giảng nghề giám đốc
Bài giảng nghề giám đốcBài giảng nghề giám đốc
Bài giảng nghề giám đốcnataliej4
 
đề Cương chương trình đào tạo trình độ trung cấp kế toán tin học
đề Cương chương trình đào tạo trình độ trung cấp kế toán tin họcđề Cương chương trình đào tạo trình độ trung cấp kế toán tin học
đề Cương chương trình đào tạo trình độ trung cấp kế toán tin họcnataliej4
 
Giáo trình kỹ thuật an toàn và bảo hộ lao động
Giáo trình kỹ thuật an toàn và bảo hộ lao độngGiáo trình kỹ thuật an toàn và bảo hộ lao động
Giáo trình kỹ thuật an toàn và bảo hộ lao độngnataliej4
 
Lựa chọn trong điều kiện không chắc chắn
Lựa chọn trong điều kiện không chắc chắnLựa chọn trong điều kiện không chắc chắn
Lựa chọn trong điều kiện không chắc chắnnataliej4
 
Thực trạng phân bố và khai thác khoáng sét ở đồng bằng sông cửu long 4857877
Thực trạng phân bố và khai thác khoáng sét ở đồng bằng sông cửu long 4857877Thực trạng phân bố và khai thác khoáng sét ở đồng bằng sông cửu long 4857877
Thực trạng phân bố và khai thác khoáng sét ở đồng bằng sông cửu long 4857877nataliej4
 
Sổ tay hướng dẫn khách thuê tòa nhà ree tower
Sổ tay hướng dẫn khách thuê tòa nhà ree towerSổ tay hướng dẫn khách thuê tòa nhà ree tower
Sổ tay hướng dẫn khách thuê tòa nhà ree towernataliej4
 
Phân tích tác động của thiên lệch hành vi đến quyết định của nhà đầu tư cá nh...
Phân tích tác động của thiên lệch hành vi đến quyết định của nhà đầu tư cá nh...Phân tích tác động của thiên lệch hành vi đến quyết định của nhà đầu tư cá nh...
Phân tích tác động của thiên lệch hành vi đến quyết định của nhà đầu tư cá nh...nataliej4
 
Bài giảng giáo dục hoà nhập trẻ khuyết tật
Bài giảng giáo dục hoà nhập trẻ khuyết tậtBài giảng giáo dục hoà nhập trẻ khuyết tật
Bài giảng giáo dục hoà nhập trẻ khuyết tậtnataliej4
 
đồ áN thiết kế quần âu nam 6838864
đồ áN thiết kế quần âu nam 6838864đồ áN thiết kế quần âu nam 6838864
đồ áN thiết kế quần âu nam 6838864nataliej4
 
Tài liệu hội thảo chuyên đề công tác tuyển sinh – thực trạng và giải pháp 717...
Tài liệu hội thảo chuyên đề công tác tuyển sinh – thực trạng và giải pháp 717...Tài liệu hội thảo chuyên đề công tác tuyển sinh – thực trạng và giải pháp 717...
Tài liệu hội thảo chuyên đề công tác tuyển sinh – thực trạng và giải pháp 717...nataliej4
 
Bài giảng dịch tễ học bệnh nhiễm trùng
Bài giảng dịch tễ học bệnh nhiễm trùngBài giảng dịch tễ học bệnh nhiễm trùng
Bài giảng dịch tễ học bệnh nhiễm trùngnataliej4
 
Bài giảng môn khởi sự kinh doanh
Bài giảng môn khởi sự kinh doanhBài giảng môn khởi sự kinh doanh
Bài giảng môn khởi sự kinh doanhnataliej4
 
Giới thiệu học máy – mô hình naïve bayes learning intro
Giới thiệu học máy – mô hình naïve bayes learning introGiới thiệu học máy – mô hình naïve bayes learning intro
Giới thiệu học máy – mô hình naïve bayes learning intronataliej4
 
Lý thuyết thuế chuẩn tắc
Lý thuyết thuế chuẩn tắcLý thuyết thuế chuẩn tắc
Lý thuyết thuế chuẩn tắcnataliej4
 
Bài giảng thuế thu nhập (cá nhân, doanh nghiệp)
Bài giảng thuế thu nhập (cá nhân, doanh nghiệp)Bài giảng thuế thu nhập (cá nhân, doanh nghiệp)
Bài giảng thuế thu nhập (cá nhân, doanh nghiệp)nataliej4
 

More from nataliej4 (20)

đồ áN xây dựng website bán laptop 1129155
đồ áN xây dựng website bán laptop 1129155đồ áN xây dựng website bán laptop 1129155
đồ áN xây dựng website bán laptop 1129155
 
Nghệ thuật chiến tranh nhân dân việt nam trong công cuộc xây dựng và bảo vệ t...
Nghệ thuật chiến tranh nhân dân việt nam trong công cuộc xây dựng và bảo vệ t...Nghệ thuật chiến tranh nhân dân việt nam trong công cuộc xây dựng và bảo vệ t...
Nghệ thuật chiến tranh nhân dân việt nam trong công cuộc xây dựng và bảo vệ t...
 
Quản lý dịch vụ ô tô toyota 724279
Quản lý dịch vụ ô tô toyota 724279Quản lý dịch vụ ô tô toyota 724279
Quản lý dịch vụ ô tô toyota 724279
 
Từ vựng tiếng anh luyện thi thpt quốc gia
Từ vựng tiếng anh luyện thi thpt quốc giaTừ vựng tiếng anh luyện thi thpt quốc gia
Từ vựng tiếng anh luyện thi thpt quốc gia
 
Công tác dược lâm sàng tại bv cấp cứu trưng vương
Công tác dược lâm sàng tại bv cấp cứu trưng vươngCông tác dược lâm sàng tại bv cấp cứu trưng vương
Công tác dược lâm sàng tại bv cấp cứu trưng vương
 
Bài giảng nghề giám đốc
Bài giảng nghề giám đốcBài giảng nghề giám đốc
Bài giảng nghề giám đốc
 
đề Cương chương trình đào tạo trình độ trung cấp kế toán tin học
đề Cương chương trình đào tạo trình độ trung cấp kế toán tin họcđề Cương chương trình đào tạo trình độ trung cấp kế toán tin học
đề Cương chương trình đào tạo trình độ trung cấp kế toán tin học
 
Giáo trình kỹ thuật an toàn và bảo hộ lao động
Giáo trình kỹ thuật an toàn và bảo hộ lao độngGiáo trình kỹ thuật an toàn và bảo hộ lao động
Giáo trình kỹ thuật an toàn và bảo hộ lao động
 
Lựa chọn trong điều kiện không chắc chắn
Lựa chọn trong điều kiện không chắc chắnLựa chọn trong điều kiện không chắc chắn
Lựa chọn trong điều kiện không chắc chắn
 
Thực trạng phân bố và khai thác khoáng sét ở đồng bằng sông cửu long 4857877
Thực trạng phân bố và khai thác khoáng sét ở đồng bằng sông cửu long 4857877Thực trạng phân bố và khai thác khoáng sét ở đồng bằng sông cửu long 4857877
Thực trạng phân bố và khai thác khoáng sét ở đồng bằng sông cửu long 4857877
 
Sổ tay hướng dẫn khách thuê tòa nhà ree tower
Sổ tay hướng dẫn khách thuê tòa nhà ree towerSổ tay hướng dẫn khách thuê tòa nhà ree tower
Sổ tay hướng dẫn khách thuê tòa nhà ree tower
 
Phân tích tác động của thiên lệch hành vi đến quyết định của nhà đầu tư cá nh...
Phân tích tác động của thiên lệch hành vi đến quyết định của nhà đầu tư cá nh...Phân tích tác động của thiên lệch hành vi đến quyết định của nhà đầu tư cá nh...
Phân tích tác động của thiên lệch hành vi đến quyết định của nhà đầu tư cá nh...
 
Bài giảng giáo dục hoà nhập trẻ khuyết tật
Bài giảng giáo dục hoà nhập trẻ khuyết tậtBài giảng giáo dục hoà nhập trẻ khuyết tật
Bài giảng giáo dục hoà nhập trẻ khuyết tật
 
đồ áN thiết kế quần âu nam 6838864
đồ áN thiết kế quần âu nam 6838864đồ áN thiết kế quần âu nam 6838864
đồ áN thiết kế quần âu nam 6838864
 
Tài liệu hội thảo chuyên đề công tác tuyển sinh – thực trạng và giải pháp 717...
Tài liệu hội thảo chuyên đề công tác tuyển sinh – thực trạng và giải pháp 717...Tài liệu hội thảo chuyên đề công tác tuyển sinh – thực trạng và giải pháp 717...
Tài liệu hội thảo chuyên đề công tác tuyển sinh – thực trạng và giải pháp 717...
 
Bài giảng dịch tễ học bệnh nhiễm trùng
Bài giảng dịch tễ học bệnh nhiễm trùngBài giảng dịch tễ học bệnh nhiễm trùng
Bài giảng dịch tễ học bệnh nhiễm trùng
 
Bài giảng môn khởi sự kinh doanh
Bài giảng môn khởi sự kinh doanhBài giảng môn khởi sự kinh doanh
Bài giảng môn khởi sự kinh doanh
 
Giới thiệu học máy – mô hình naïve bayes learning intro
Giới thiệu học máy – mô hình naïve bayes learning introGiới thiệu học máy – mô hình naïve bayes learning intro
Giới thiệu học máy – mô hình naïve bayes learning intro
 
Lý thuyết thuế chuẩn tắc
Lý thuyết thuế chuẩn tắcLý thuyết thuế chuẩn tắc
Lý thuyết thuế chuẩn tắc
 
Bài giảng thuế thu nhập (cá nhân, doanh nghiệp)
Bài giảng thuế thu nhập (cá nhân, doanh nghiệp)Bài giảng thuế thu nhập (cá nhân, doanh nghiệp)
Bài giảng thuế thu nhập (cá nhân, doanh nghiệp)
 

Recently uploaded

ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...
ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...
ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...Nguyen Thanh Tu Collection
 
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoá
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoáCác điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoá
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoámyvh40253
 
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdfBỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdfNguyen Thanh Tu Collection
 
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘIGIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘIĐiện Lạnh Bách Khoa Hà Nội
 
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘIĐiện Lạnh Bách Khoa Hà Nội
 
SLIDE - Tu van, huong dan cong tac tuyen sinh-2024 (đầy đủ chi tiết).pdf
SLIDE - Tu van, huong dan cong tac tuyen sinh-2024 (đầy đủ chi tiết).pdfSLIDE - Tu van, huong dan cong tac tuyen sinh-2024 (đầy đủ chi tiết).pdf
SLIDE - Tu van, huong dan cong tac tuyen sinh-2024 (đầy đủ chi tiết).pdfhoangtuansinh1
 
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢIPHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢImyvh40253
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...Nguyen Thanh Tu Collection
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...Nguyen Thanh Tu Collection
 
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgspowerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgsNmmeomeo
 
Kiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảo
Kiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảoKiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảo
Kiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảohoanhv296
 
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng ĐồngGiới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng ĐồngYhoccongdong.com
 
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...hoangtuansinh1
 
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docxTHAO316680
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...Nguyen Thanh Tu Collection
 
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-KhnhHuyn546843
 
Campbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdf
Campbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdfCampbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdf
Campbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdfTrnHoa46
 

Recently uploaded (20)

ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...
ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...
ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...
 
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
 
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoá
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoáCác điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoá
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoá
 
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdfBỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
 
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘIGIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
 
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
 
SLIDE - Tu van, huong dan cong tac tuyen sinh-2024 (đầy đủ chi tiết).pdf
SLIDE - Tu van, huong dan cong tac tuyen sinh-2024 (đầy đủ chi tiết).pdfSLIDE - Tu van, huong dan cong tac tuyen sinh-2024 (đầy đủ chi tiết).pdf
SLIDE - Tu van, huong dan cong tac tuyen sinh-2024 (đầy đủ chi tiết).pdf
 
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢIPHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
 
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgspowerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
 
Kiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảo
Kiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảoKiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảo
Kiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảo
 
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng ĐồngGiới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
 
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
 
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
 
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
 
1 - MÃ LỖI SỬA CHỮA BOARD MẠCH BẾP TỪ.pdf
1 - MÃ LỖI SỬA CHỮA BOARD MẠCH BẾP TỪ.pdf1 - MÃ LỖI SỬA CHỮA BOARD MẠCH BẾP TỪ.pdf
1 - MÃ LỖI SỬA CHỮA BOARD MẠCH BẾP TỪ.pdf
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
 
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-
 
Campbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdf
Campbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdfCampbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdf
Campbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdf
 

Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi

  • 1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TĂNG HÀ NAM ANH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY QUA NỘI SOI Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình Mã số: 62.72.07.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS. NGUYỄN QUANG LONG TP. Hồ Chí Minh - 2014
  • 2. MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Bảng đối chiếu thuật ngữ Danh mục các bảng, hình MỞ ĐẦU ......................................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN.............................................................................. 4 1.1. Tổng quan về chóp xoay ........................................................................... 4 1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay ..................................................... 4 1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay.................... 10 1.1.3. Sự nuôi dƣỡng của chóp xoay ....................................................... 11 1.1.4. Cơ sinh học..................................................................................... 11 1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay ......................................................... 18 1.1.6. Sinh bệnh học ................................................................................. 19 1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay ............................................................. 20 1.1.8. Phân loại ......................................................................................... 29 1.2. Tổng quan các vấn đề cơ bản khâu chóp xoay qua nội soi..................... 31 1.2.1. So sánh lành gân khi khâu vào xƣơng xốp và vào vỏ xƣơng......... 31 1.2.2. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng ........................................................ 32 1.2.3. Kỹ thuật khâu một hàng ................................................................. 33 1.2.4. Kỹ thuật khâu hai hàng .................................................................. 33 1.2.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu .................................................................... 34 1.2.6. So sánh giữa các kiểu khâu trong kỹ thuật khâu 1 hàng ................ 35 1.2.7. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai ................................... 35
  • 3. 1.2.8. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay ............ 38 1.2.9. Các bảng đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay......... 39 1.3. Tổng quan về điều trị phẫu thuật rách chóp xoay................................... 40 1.3.1. Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mổ mở ........................................ 40 1.3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở với đƣờng mổ nhỏ...................... 41 1.3.3. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi ............................. 41 1.3.4. Các kết quả nghiên cứu trong nƣớc ............................................... 42 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............ 44 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.............................................................................. 44 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu......................................................................... 45 2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu............................................................ 45 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu............................................ 45 2.2.3. Các công cụ nghiên cứu ................................................................. 46 2.2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng............................ 48 2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị ................................................................ 61 2.2.6. Đánh giá kết quả lành gân trên phim cộng hƣởng từ ..................... 63 2.2.7. Phƣơng pháp xử lí số liệu............................................................... 63 Chƣơng 3: KẾT QUẢ .................................................................................. 64 3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu.............................................................. 64 3.2. Phƣơng pháp điều trị rách chóp xoay ..................................................... 68 3.3. Kết quả điều trị........................................................................................ 69 Chƣơng 4: BÀN LUẬN................................................................................ 93 4.1. Thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay và kết quả lành gân chóp xoay qua hình ảnh cộng hƣởng từ sau mổ khâu chóp xoay ................... 93 4.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ phân bố theo tuổi, giới, kiểu rách chóp xoay, kỹ thuật khâu chóp xoay, thời gian mổ và các thƣơng tổn kèm theo........................................................... 99
  • 4. 4.2.1. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo giới tính ...................... 99 4.2.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ ở bệnh nhân lớn tuổi .......... 101 4.2.3. Kết quả chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ khâu rách chóp xoay qua nội soi.................................................................................... 107 4.2.4. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm rách bán phần bề dày gân chóp xoay và nhóm rách hoàn toàn........................... 112 4.2.5. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm khâu một hàng và khâu bắc cầu............................................................................ 113 4.2.6. Tƣơng quan giữa thời gian mổ và kết quả chức năng khớp vai sau mổ .......................................................................................... 116 4.2.7. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ và các thƣơng tổn đi cùng.. 117 4.2.8. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo thời gian theo dõi...... 123 4.3. Các biến chứng của phƣơng pháp khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi........................................................................................... 125 KẾT LUẬN................................................................................................. 133 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Các bệnh án minh họa 2: Bệnh án nghiên cứu 3: Bảng thang điểm đánh giá khớp vai Constant và UCLA 4: Danh sách thành viên ban đánh giá kết quả chức năng khớp vai bệnh nhân 5: Danh sách bệnh nhân
  • 5. BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP Ảnh giả Artifact Bài tập sức cơ đẳng trƣờng Isometric strengthening Bảng thang điểm chức năng khớp vai của đại học California, Los Angeles University of California, Los Angeles’ score, UCLA’s score Cặp đôi lực Force couple Chóp xoay Rotator cuff Cộng hƣởng từ Magnetic resonance Imaging, MRI Imagerie par Résonance Magnétique, IRM Định tâm xoay động ba chiều Articulation à centrage dynamique rotatoire tridimentionnel Động mạch cùng ngực Acromiothoracic artery L’artère acromiothoracique Gân dƣới gai Infraspinatus tendon, IS Gân dƣới vai Subscapularis tendon Gân nhị đầu Biceps tendon Gân trên gai Supraspinatus tendon, SS Gân tròn bé Teres minor tendon Giảm máu nuôi Hypovascularisation
  • 6. TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP Hiện tƣợng thoái hóa do mòn Dégénératif d’usure Hội chứng chèn ép dƣới mỏm cùng vai Impingement syndrome Syndrome du conflit sous acromial Khoảng gian chóp xoay Rotator cuff interval Khoảng tin cậy Confidence interval Kỹ thuật khâu bắc cầu Suture bridge technique Kỹ thuật khâu hai hàng Double row technique Kỹ thuật khâu một hàng Single row technique Kỹ thuật trƣợt đôi Double sliding technique Kỹ thuật trƣợt đơn Single sliding technique Mũi khâu đơn giản simple stitch Mũi khâu Masson Allen cải biên Mũi khâu Masson Allen cải biên Mũi khâu nằm ngang horizontal stitch Mũi khâu vòng bít lớn massive cuff stitch Nghiệm pháp bàn tay ngửa palm-up test Nghiệm pháp cánh tay rơi drop arm test Nghiệm pháp ép bụng belly press test Nghiệm pháp lon đầy Full can test Rách bán phần bề dày Partial-thickness rotator
  • 7. TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP chóp xoay cuff tear Rách rất lớn Massive tear Rách toàn phần bề dày chóp xoay Full-thickness rotator cuff tear Tạp chí Nội Soi Khớp và các nghiên cứu liên quan Journal of Arthroscopy and Related Research Tạp chí phẫu thuật xƣơng khớp Journal of Bone and Joint Surgery Thang điểm nghiệm pháp khớp vai đơn giản Simple shoulder test score Thang điểm Phẫu thuật Viên Khớp Khuỷu và Khớp Vai Hoa Kỳ American Shoulder and Elbow Surgeons score, ASES Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau Superior Labral Anterior-Posterior, SLAP Vectơ phân giác định tâm chỏm Bissectrices vectorielles de recentrage Vùng nguy kịch Critical zone Zone Critique Tendineuse Xoay định tâm Rotation de recentrage
  • 8. DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Tỉ lệ nam và nữ.............................................................................. 64 Bảng 3.2. Tuổi trung bình của nam và nữ...................................................... 64 Bảng 3.3. Tuổi trung bình của cả nhóm......................................................... 65 Bảng 3.4. Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi........................................... 65 Bảng 3.5. Thời gian theo dõi trung bình........................................................ 66 Bảng 3.6. Số liệu rách toàn phần bề dày và rách hoàn toàn .......................... 66 Bảng 3.7. So sánh kết quả tổn thƣơng SLAP trên cộng hƣởng từ và nội soi khớp vai......................................................................... 67 Bảng 3.8. So sánh kết quả tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu trên cộng hƣởng từ và nội soi khớp vai ......................................... 68 Bảng 3.9. Điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ ............. 69 Bảng 3.10. Điểm Contant trung bình chức năng khớp vai sau mổ................ 70 Bảng 3.11. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ.............................................................................. 70 Bảng 3.12. Điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ.................. 71 Bảng 3.13. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo điểm UCLA 71 Bảng 3.14. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo phân loại điểm UCLA ở bệnh nhân trên 65 tuổi ........................................... 72 Bảng 3.15. Điểm Constant của khớp vai sau mổ của hai nhóm rách bán phần bề dày và rách hoàn toàn chóp xoay.............................................. 73 Bảng 3.16. So sánh kết quả điểm Constant sau mổ của hai nhóm rách bán phần bề dày và rách hoàn toàn....................................................... 73
  • 9. Bảng 3.17. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ giữa nhóm nữ và nam........................................................ 74 Bảng 3.18. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của nhóm rách toàn phần bề dày và rách một phần bề dày chóp xoay....................................................................................... 75 Bảng 3.19. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của hai nhóm nam và nữ.................................................... 75 Bảng 3.20. Thời gian mổ trung bình.............................................................. 76 Bảng 3.21. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ của hai nhóm kỹ thuật khâu một hàng và bắc cầu ......................... 76 Bảng 3.22. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của hai nhóm khâu 1 hàng và bắc cầu............................... 77 Bảng 3.23. Số liệu thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay .............................. 78 Bảng 3.24. So sánh kết quả điểm Constant trung bình trƣớc mổ giữa nhóm có thƣơng tổn SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp xoay đơn thuần............................................................................... 79 Bảng 3.25. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của nhóm có tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp xoay đơn thuần ............................................... 80 Bảng 3.26. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ của nhóm có thƣơng tổn SLAP kèm theo và nhóm rách chóp xoay đơn thuần........................................................................................ 81 Bảng 3.27. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ của nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách chóp xoay đơn thuần.............................................................. 82
  • 10. Bảng 3.28. So sánh điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ của nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách chóp xoay đơn thuần........................................................................................ 83 Bảng 3.29. So sánh điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách chóp xoay đơn thuần...................................................................... 84 Bảng 3.30. Số bệnh nhân theo tháng theo dõi................................................ 85 Bảng 3.31. Bảng điểm Constant trung bình sau mổ của từng nhóm theo thời gian theo dõi ........................................................................... 85 Bảng 3.32. Bảng điểm UCLA trung bình sau mổ của từng nhóm theo thời gian theo dõi ........................................................................... 86 Bảng 3.33. Số bệnh nhân theo nhóm điểm Constant sau mổ......................... 87 Bảng 3.34. Danh sách bệnh nhân và kết quả chụp MRI kiểm tra sau mổ ..... 89
  • 11. DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay ..................................................................... 4 Hình 1.2. Diện bám gân dƣới vai .................................................................... 5 Hình 1.3. Gân trên và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau............................... 6 Hình 1.4. Cáp chóp xoay.................................................................................. 8 Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai................................ 8 Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay........................................................... 9 Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống nhƣ cấu trúc dây treo của cầu treo ................ 9 Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai............................................................... 10 Hình 1.9. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng vai hình móc .................................................................................. 10 Hình 1.10. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng vai hình cong.................................................................................. 11 Hình 1.11. Hình minh họa khái niệm vectơ phân giác định tâm chỏm ......... 14 Hình 1.12. Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay..................... 15 Hình 1.13. Ví dụ về nút chặn mềm dẻo ......................................................... 16 Hình 1.14. Hình minh họa các véc tơ lực tác động lên chỏm cánh tay khi bắt đầu giạng vai...................................................................... 17 Hình 1.15. Hình minh họa tổng hợp các lực khi xoay trong hoặc xoay ngoài...................................................................................... 18 Hình 1.16. Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xƣơng cánh tay chạy lên cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái hóa khớp vai................................................................................... 19 Hình 1.17. Nghiệm pháp bàn tay ngửa ......................................................... 22
  • 12. Hình 1.18. Nghiệm pháp Jobe ....................................................................... 22 Hình 1.19. Nghiệm pháp Patte ...................................................................... 23 Hình 1.20. Nghiệm pháp Gerber.................................................................... 24 Hình 1.21. Nghiệm pháp ép bụng ................................................................. 25 Hình 1.22. Nghiệm pháp Napoléon ............................................................... 25 Hình 1.23. Nghiệm pháp cánh tay rơi ........................................................... 26 Hình 1.24. X-quang khớp vai thẳng............................................................... 27 Hình 1.25. X-quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy cho phép đánh giá hình dạng mỏm cùng vai................................................................ 28 Hình 1.26. MRI khớp vai có bơm thuốc cản từ cho thấy đầu gân rách tụt vào trong, thuốc cản từ màu trắng nằm ở bên ngoài ............................ 29 Hình 1.27. Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách ............................ 30 Hình 1.28. Hình nội soi rách bán phần mặt khớp gân chóp xoay và kỹ thuật đo bề dày từ trong ra ngoài ......................................... 30 Hình 1.29. Kỹ thuật đóng neo chỉ vào xƣơng................................................ 33 Hình 1.30. Kỹ thuật khâu hai hàng ................................................................ 33 Hình 1.31. Kỹ thuật khâu bắc cầu hay kỹ thuật khâu tƣơng đƣơng với khâu xuyên xƣơng .................................................................. 34 Hình 1.32. Các mũi khâu cho kiểu một hàng................................................. 35 Hình 1.33. Sợi quấn và sợi trụ ...................................................................... 36 Hình 1.34. Nút thắt và vòng chỉ..................................................................... 36 Hình 1.35. Nút thắt đơn..............................................................................................36 Hình 1.36. Cách cột nút chỉ Revo...........................................................................37 Hình 1.37. Nút Duncan.............................................................................................37 Hình 1.38. Nút SMC ...................................................................................... 38
  • 13. Hình 2.1. Các loại chỉ neo.............................................................................. 48 Hình 2.2. Tƣ thế mổ nằm nghiêng, kéo tay.................................................... 49 Hình 2.3. Hệ thống máy nội soi, máy bơm nƣớc, máy đốt và máy mài dùng trong nội soi khớp vai ........................................................... 49 Hình 2.4. Bộ dụng cụ nội soi khớp vai .......................................................... 50 Hình 2.5. Các đƣờng vào thƣờng dùng.......................................................... 51 Hình 2.6. Rách kiểu hình liềm và kiểu khâu trực tiếp ................................... 53 Hình 2.7. Rách kiểu hình chữ U, khâu bên-bên và sau đó khâu tận-tận........ 53 Hình 2.8. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi .......................... 54 Hình 2.9. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi ................................................. 55 Hình 2.10. Kỹ thuật khâu xuyên gân ............................................................. 55 Hình 2.11. Kỹ thuật khâu gân kiểu một hàng kiểu néo ép cột buồm với neo đóng mặt ngoài củ lớn xƣơng cánh tay ............................ 56 Hình 2.12. Kỹ thuật đặt mỏ neo..................................................................... 56 Hình 2.13. Dụng cụ đo lực cơ tay .................................................................. 62 Hình 3.1. Biến chứng thoát dịch khớp vai sau mổ nội soi khớp vai.............. 88 Hình 4.1. Hình cộng hƣởng từ bị nhòe và không thể đánh giá sự lành gân vào xƣơng do mỏ neo kim loại ...................................................... 98 Hình 4.2. Kết quả cộng hƣởng từ kiểm tra sau mổ........................................ 99 Hình 4.3. Hình rách rất lớn chóp xoay......................................................... 103 Hình 4.4. Hình rách lại chóp xoay sau mổ................................................... 104 Hình 4.5. Gân chóp xoay bị rách qua hình ảnh nội soi................................ 105 Hình 4.6. Gân chóp xoay đã đƣợc khâu sau khi dùng kỹ thuật khâu hội tụ bờ rách.......................................................................................... 105 Hình 4.7. Chức năng xoay trong khớp vai................................................... 106
  • 14. Hình 4.8. Hình bàn tay sƣng nề các ngón tay do viêm đa khớp dạng thấp . 110 Hình 4.9. Hình nhìn từ đƣờng bên nội soi khớp vai .................................... 111 Hình 4.10. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi ...................... 115 Hình 4.11. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi ............................................ 116 Hình 4.12. Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau thấy qua nội soi khớp vai........................................................................................ 120 Hình 4.13. Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau đã đƣợc khâu qua nội soi khớp vai............................................................................ 120 Hình 4.14. Rách đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp thấy qua nội soi khớp vai............................................................................ 122 Hình 4.15. Cắt đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp vai qua nội soi khớp vai........................................................................................ 122 Hình 4.16. Biến chứng hạn chế giạng vai.................................................... 128 Hình 4.17. Biến chứng hạn chế xoay trong.................................................. 129
  • 15. 1 MỞ ĐẦU Chóp xoay là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xƣơng cánh tay của bốn cơ bao gồm cơ dƣới vai, cơ trên gai, cơ dƣới gai và cơ tròn bé. Chóp xoay có nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dang, khép, xoay trong, xoay ngoài, đƣa cánh tay ra trƣớc, đƣa ra sau và giữ vững khớp vai. Rách chóp xoay là loại bệnh lý hay gặp ở khớp vai, rách gân trên gai và dƣới gai hay gặp chiếm 10% đến 40% trên cộng đồng dân số trên 40 tuổi [114]. Gân dƣới vai ít gặp hơn với tỉ lệ rách đơn thuần 4,9% [68]. Thƣơng tổn rách chóp xoay làm cho bệnh nhân đau đớn, hạn chế vận động khớp vai, làm yếu trƣơng lực cơ của các cơ quanh khớp và gây ảnh hƣởng rất nhiều đến các hoạt động của ngƣời bệnh. Tổn thƣơng rách chóp xoay không thể lành đƣợc nếu không đƣợc khâu lại sớm và chỗ gân rách đó sẽ ngày càng toác rộng đến mức không thể khâu đƣợc nữa. Trong lâm sàng không phải trƣờng hợp nào bệnh nhân cứ đau và hạn chế vận động khớp vai cũng là có rách chóp xoay và cũng còn nhiều bệnh nhân bị rách chóp xoay nhƣng chƣa đƣợc chẩn đoán và xử trí sớm. Khi rách chóp xoay chỏm xƣơng cánh tay sẽ không còn đƣợc giữ ở vị trí cân bằng giữa các nhóm cơ, chỏm xƣơng cánh tay thƣờng bị kéo lên trên tỳ vào mỏm cùng vai gây hạn chế vận động và lâu dài gây thoái hóa khớp vai. Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu và tiêm corticoide vào khoang dƣới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạn sớm (Neer I-II) [85]. Nhƣng tác giả Gartsman [48] đã cho thấy việc điều trị bảo tồn không đem lại kết quả tốt khi bệnh nhân có rách chóp xoay. Phẫu thuật khâu lại chổ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại sự vững chắc của khớp và về lâu dài tránh đƣợc biến chứng thoái hóa khớp. Để
  • 16. 2 điều trị khâu rách chóp xoay cho kết quả tốt, theo Neer phải đạt đƣợc 4 yêu cầu là khâu lại phần gân chóp xoay bị rách, loại bỏ sự chèn ép của mỏm cùng vai đối với gân chóp xoay và bảo tồn chỗ bám của cơ Delta, ngăn đƣợc sự hạn chế vận động khớp vai mà không gây đứt tại chỗ gân khâu bằng các bài tập vận động hợp lý. Phẫu thuật mổ mở khâu chóp xoay đƣợc Codman áp dụng từ những năm 1911 cho kết quả phục hồi chức năng tốt chỉ đạt 60-70% và hay gặp biến chƣgn1 teo cơ delta. Những năm gần đây khi phẫu thuật nội soi khớp vai với các ƣu điểm nổi bật về khả năng đánh giá chính xác thƣơng tổn, chấn thƣơng phẫu thuật ít hơn và sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm hơn thì nhiều phẫu thuật viên đã thực hiện khâu chóp xoay qua nội soi với kết quả phục hồi chức năng tốt đạt đến hơn 90%. Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị rách chóp xoay mới chỉ đƣợc quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay với đƣờng mổ nhỏ có sự trợ giúp cảu nội soi đƣợc Hoàng Mạnh Cƣờng báo cáo lần đầu tại Hội nghị Thƣờng niên Hội Chấn Thƣơng Chỉnh Hình Việt Nam từ năm 2006 và tiếp theo đó là kết quả công bố trong luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2 (2009) với tỷ lệ kết quả tốt đạt khoảng 85,8%. Tiếp theo đó phẫu thuật khâu qua nội soi cũng đã đƣợc nghiên cứu áp dụng và thu đƣợc kết quả rất khả quan. Tuy nhiên cho đến nay chƣa có một công trình nào thực hiện nghiên cứu có hệ thống về hình ảnh tổn thƣơng gân chóp xoay trên phim cộng hƣởng từ, hình ảnh nội soi cũng nhƣ phân tích sự liên quan giữa mức độ tổn thƣơng và kỹ thuật khâu qua nội soi. Do đó việc nghiên cứu tổng kết điều trị rách chóp xoay qua nội soi là cần thiết, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn đối với chuyên ngành chấn thƣơng chỉnh hình.
  • 17. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm: 1. Mô tả các đặc điểm tổn thƣơng rách chóp xoay và các tổn thƣơng kết hợp tại khớp vai trên hình ảnh phim chụp cộng hƣởng từ và hình ảnh nội soi ở các bệnh nhân bị rách chóp xoay đƣợc điều trị khâu gân qua nội soi. 2. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng khâu qua nội soi và phân tích các yếu tố liên quan.
  • 18. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY 1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay Chóp xoay là tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu trên xƣơng xƣơng cánh tay đó là gân dƣới vai bám vào củ bé xƣơng cánh tay, gân trên gai, gân dƣới gai bám vào củ lớn xƣơng cánh tay và gân cơ tròn bé bám vào phần sau, dƣới củ lớn xƣơng cánh tay. Ngoài ra tác giả Goutallier còn xem đầu dài gân nhị đầu đoạn nằm trong khớp vai và trong rãnh nhị đầu cũng là một phần của chóp xoay [114]. Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay “Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [8] Cơ dƣới vai nguyên ủy ở toàn bộ hố dƣới vai và bờ trong xƣơng bả vai, bám tận ở củ bé xƣơng cánh tay và dính với bao khớp vai. Tác giả Ide [56] đã mô tả gân dƣới vai có diện bám nhƣ hình dấu phẩy. Kích thƣớc diện bám gân đo đƣợc của tác giả Ide lần lƣợt là 26,3mm và 16mm.
  • 19. 5 Hình 1.2. Diện bám gân dƣới vai “Nguồn: Ide J, et al (2008), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery” [56] Cơ trên gai có nguyên ủy ở hố trên gai và bám tận vào củ lớn xƣơng cánh tay, cơ dƣới gai có nguyên ủy ở hố dƣới gai và bám tận vào củ lớn xƣơng cánh tay sau cơ trên gai. Cơ tròn bé có nguyên ủy phần giữa bờ ngoài xƣơng bả vai và bám tận vào phần sau, dƣới củ lớn xƣơng cánh tay. Khoảng không gian nằm giữa cơ dƣới vai và trên gai, có các sợi của dây chằng quạ cánh tay chạy qua đƣợc gọi là khoảng gian chóp xoay theo các tác giả nói tiếng Anh. Đối với diện bám của gân trên và dƣới gai, đây là phần đƣợc nhiều tác giả quan tâm nhất vì tỷ lệ rách của hai gân này khá cao và các kỹ thuật khâu hai gân này cũng đã đƣợc mô tả nhiều [24], [67], [68]. Rất nhiều tác giả mô tả nhiều kiểu bám khác nhau của gân trên và dƣới gai vào củ lớn xƣơng cánh tay. Ngay cả chính tác giả Dugas [42] mặc dù phân định rạch ròi gân trên và dƣới gai bằng cách bóc tách từ phần cơ đi vào tới tận nơi bám của hai gân này cũng thừa nhận là sự phân định này không chính xác. Giữa gân trên gai và dƣới gai có phần chồng lấn lên nhau theo và rất khó phân biệt rạch ròi giữa
  • 20. 6 hai gân nhƣ nhận xét của các tác giả Nhật Bản Minagawa [81], Clark và Harryman [31], Mochizuki [82] và đoạn đan xen này theo tác giả Minagawa [81] là 9.8mm. Tuy nhiên tác giả Curtis, Dugas [39], [42] lại nhận xét hai gân trên và dƣới gai tách biệt rõ ràng nhƣ trong các mô tả của các sách giải phẫu kinh điển. Trong thực tế khi làm nội soi khớp vai, không thể nhận rõ sự tách biệt của gân trên gai và dƣới gai khi bám vào củ lớn xƣơng cánh tay. Hình 1.3. Gân trên gai và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau. SSP: gân trên gai. ISP: gân dưới gai. TM: gân cơ tròn bé. SSC: gân cơ dưới vai. S: diện khớp trên, M: diện khớp giữa, I: diện khớp dưới “Nguồn: Minagawa H, et al (1998), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery” [81] Bề ngang trung bình từ trong ra ngoài lớn nhất ở giữa gân trên gai là 10,07±1,77mm (từ 7mm đến 15mm), bề ngang này đƣợc tính bao gồm cả phần bao khớp đến tận điểm bờ ngoài của củ lớn xƣơng cánh tay. Theo tác giả Mochizuki [82] thì phần bao khớp cũng mất hết từ 1,5 đến 1,9mm. Nhƣ vậy phần của gân trên gai thì thực tế chỉ còn khoảng 6 đến 8mm. Số liệu này tƣơng tự nhƣ nhận xét của tác giả Mochizuki và nhỏ hơn các tác giả khác ở phƣơng Tây nhƣ nghiên cứu trên xác của Tierney và cộng sự cho thấy bề ngang gân trên gai trung bình là 16.9mm (từ 12 đến 25mm) tính từ mặt sụn ra tới điểm tận cùng của gân. Phần lớn các kỹ thuật khâu gân của các tác giả nƣớc ngoài đều dựa trên số liệu này.
  • 21. 7 Bề dài từ bờ trƣớc rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng không sụn theo kết quả của Minagawa là 26,8mm. Trong lúc nội soi, điểm đầu của vùng không sụn là điểm mốc quan trọng khi nhìn từ trong khớp, nó cho phép phẫu thuật viên chẩn đoán rách cả gân trên và dƣới gai khi chóp xoay bị rách đến tận điểm này. Bề dài từ điểm đầu của vùng không sụn đến bờ sau của gân dƣới gai là 11,12±3,88mm (từ 4 mm đến 20mm). Bề ngang của gân dƣới gai tính luôn cả phần bao khớp ở nghiên cứu trong nƣớc là 11,93±1,97mm (từ 8mm đến 15mm). Số liệu này của tác giả Curtis 19mm, Dugas 13,4mm, Michizuki 10,2mm. Bề ngang thực sự của gân dƣới gai nhỏ hơn nếu trừ phần bao khớp ra. Nhiều tác giả ghi nhận gân dƣới vai cho những trẽ gân tạo thành nền nhƣ một ròng rọc cho gân nhị đầu chạy trên, gân trên gai sẽ cho trẽ tạo nên mái của rãnh nhị đầu và bao phủ một phần lên cả củ bé xƣơng cánh tay [31], [56]. Mặt khác, Roh [93] còn mô tả gân trên gai và dƣới gai bao gồm hai phần là phần gân to và phần cơ phụ to nhƣng gân nhỏ hơn và tác giả cho rằng khi khâu phục hồi cần khâu phần gân lớn. Tuy nhiên không thấy tác giả [68], [24] nào khâu phục hồi chi tiết nhƣ vậy. Những báo cáo đầu tiên về cấu tạo của chóp xoay của các tác giả phƣơng Tây cho chúng ta thấy mỗi gân chóp xoay thƣờng tách biệt khi bám vào củ lớn xƣơng cánh tay hay củ bé xƣơng cánh tay [31], [39], [42]. Nhƣng những nghiên cứu gần đây của các tác giả Nhật Bản [9], [56], [81], [82] cho thấy khi đã đến đoạn biến thành gân thì các gân này hòa lẫn vào nhau tạo thành một phức hợp gân và bám vào củ lớn xƣơng cánh tay. Khi nội soi khớp vai phát triển, các phẫu thuật viên đều nhận thấy gân trên gai và dƣới gai hòa lẫn vào nhau, các sợi đan chéo với nhau ở đoạn giao nhau và tạo thành một sợi cáp gân chóp xoay có điểm bám đầu ở ngay sau rãnh nhị đầu tức là phần đƣợc
  • 22. 8 xem là điểm bám của gân trên gai, cáp gân này sẽ chạy ra sau và tận cùng ở bờ sau của gân dƣới gai [24]. Hình 1.4. Cáp chóp xoay, ngôi sao màu đen cho thấy phần gân gồ lên chính là cáp chóp xoay. SSP: gân trên gai, ISP: gân dƣới gai, SS: gai vai, GT: củ lớn xƣơng cánh tay, Bg: rãnh gân nhị đầu, CP: mỏm quạ, PMi: cơ ngực bé, Med: bên trong, Ant: phía trƣớc. “Nguồn: Mochizuki T, et al (2009), J Bone Joint Surg Am” [82] Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai. C: cáp chóp xoay, H: chỏm xương cánh tay, B: sợi gân trên và dưới gai. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25]
  • 23. 9 Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay. BT: đầu dài gân nhị. C: cáp chóp xoay, B: khoảng cách từ trong cáp chóp xoay ra đến ngoài nơi bám của chóp xoay vào củ lớn xƣơng cánh tay. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24] Phần cáp gân chóp xoay sẽ phân tán đều lực tác dụng lên gân nhằm bảo vệ phần gân vô mạch, mỏng của gân trên gai và dƣới gai tƣơng tự nhƣ cầu treo. Nơi bám tận của cáp chóp xoay giống nhƣ hai trụ cầu để treo phần cáp treo cầu [24]. Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống nhƣ cấu trúc dây treo của cầu treo. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24] Nhƣ vậy có thể thấy là dù có rách gân trên gai và dƣới gai nhƣng nếu phần cáp chóp xoay còn nguyên thì hai gân này cũng vẫn còn tác dụng ép chỏm xƣơng cánh tay vào ổ chảo nhờ vào sự phân bố lực trải đều trên cáp chóp xoay. Halder [52] và cộng sự nghiên cứu trên thực nghiệm với 10 khớp vai trên xác cho thấy gân trên gai rách một phần ba hay hai phần ba chỉ có ảnh hƣởng rất nhỏ lên sự truyền lực. Nếu toàn bộ gân trên gai bị đứt sẽ làm giảm
  • 24. 10 hẳn sự truyền lực. Nhƣ vậy khi khâu chóp xoay chúng ta cần khâu phục hồi lại cáp chóp xoay. 1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay Mỏm cùng vai về hình dạng đƣợc chia làm 3 dạng: dạng A là loại mỏm cùng phẳng, dạng B là loại có hình cong và dạng C là có hình móc. Các tổn thƣơng chóp xoay phần mặt hoạt dịch dƣới khoang mỏm cùng có liên quan đến mỏm cùng dạng B và C. Dây chằng cùng quạ đóng góp vào trong hội chứng chèn ép dƣới mỏm cùng vai khi cánh tay đƣa ra trƣớc. Túi hoạt dịch khi bị viêm dày lên cũng tạo nên hiện tƣợng chèn ép chóp xoay dƣới mỏm cùng vai Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai. A: hình phẳng, B: hình cong, C: hình móc “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25] Hình 1.9. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng vai hình móc. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25]
  • 25. 11 Hình 1.10. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng vai hình cong. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25] 1.1.3. Sự nuôi dƣỡng của chóp xoay Chóp xoay đƣợc cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũ cánh tay trƣớc, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùng ngực. Vào năm 1934, Codman đã mô tả 1 vùng nguy cơ thiếu máu nằm khoảng 1,5cm cách chỗ bám vào củ lớn xƣơng cánh tay của gân trên gai và dƣới gai. Moseley đặt tên cho vùng vô mạch này là vùng nguy kịch, là nơi xảy ra bệnh lý của gân, can xi hóa gân và vùng rách của chóp xoay. Rathbun [91] chỉ ra rằng sự thiểu dƣỡng của vùng này tăng lên theo tuổi và theo sự sử dụng quá mức khớp vai, cơ trên gai đƣợc nuôi dƣỡng kém hơn cơ dƣới gai và cơ dƣới gai đƣợc nuôi dƣỡng kém hơn cơ dƣới vai. Ông kết luận tuổi tác và sự sử dụng quá mức chóp xoay tạo ra hiện tƣợng hoại tử thiếu máu nuôi trong gân đặc biệt khi tay ở tƣ thế dạng và xoay trong. Nhƣ vậy tổn thƣơng rách chóp xoay có một phần nguyên nhân do thiếu máu nuôi, hậu quả là khi khâu lại chóp xoay tỉ lệ lành gân cũng không đạt đƣợc 100%. 1.1.4. Cơ sinh học 1.1.4.1. Khái niệm về cặp đôi lực Chức năng đầu tiên của các gân chóp xoay là tạo sự cân bằng các cặp đôi lực trên khớp vai cánh tay. Cặp đôi lực đƣợc định nghĩa là cặp lực tác
  • 26. 12 động lên một vật và làm xoay đƣợc vật đó [24]. Bonnel [113] đƣa ra khái niệm khớp có sự định tâm xoay động ba chiều nghĩa là tâm chỏm xƣơng cánh tay vẫn luôn cố định vào tâm của ổ chảo khi khớp bả vai cánh tay hay cả vòng vai vận động trong ba mặt phẳng. Để đạt đƣợc sự cân bằng động này, các cặp đôi lực phải tạo ra hai moment (moment bằng lực nhân với khoảng cách từ tâm xoay đến điểm tác dụng lực) bằng nhau về cƣờng độ nhƣng đối nhau về hƣớng. Trong trƣờng hợp khoảng cách từ tâm xoay đến điểm tác dụng của hai lực bằng nhau thì hai vectơ lực sẽ bằng nhau về độ lớn nhƣng có hƣớng ngƣợc chiều nhau. a b F1 F2 Theo định nghĩa moment M1 = F1*a, M2 = F2*b, cặp đôi lực sẽ có moment bằng nhau về cƣờng độ nghĩa là M1 = M2, nếu a = b thì F1 = F2. Đối với khớp vai có 25 cặp cơ đôi lực tác động liên tiếp trên khớp vai, khớp cùng đòn, khớp ức đòn và khớp bả vai lồng ngực. Milch [80] xác định sự tổ chức cơ theo kiểu hình nón vùng khớp vai, có 3 hình nón cơ nhƣ vậy và các đỉnh hình nón này đều nằm ở chỏm xƣơng cánh tay. Trong đó hình nón nhỏ nhất đƣợc tạo bởi gân trên gai, dƣới gai, dƣới vai và tròn bé. Hình nón lớn nhất đƣợc tạo bởi phần đầu dài gân cơ tam đầu, phần đầu dài gân cơ nhị đầu và các sợi nông của cơ delta. Và hình nón trung gian đƣợc tạo bởi cơ tròn lớn, ngực lớn, lƣng rộng và các sợi sâu của cơ delta. 1.1.4.2. Vai trò của chóp xoay trong việc giữ vững khớp vai Chỏm xƣơng cánh tay có hình dạng 1/3 quả cầu tiếp xúc với mặt khớp ổ chảo xƣơng bả vai rất nông. Ổ chảo xƣơng bả vai tuy đƣợc làm sâu thêm bởi lớp sụn viền nhƣng bản thân các thành phần này cũng không thể giữ vững
  • 27. 13 khớp vai. Tham gia giữ vững khớp vai là các dây chằng bao khớp và đặc biệt là vai trò giữ vững động của các gân vùng khớp vai trong đó có gân chóp xoay. Để bảo đảm việc vừa giữ vững đƣợc khớp vai, vừa cho phép khớp vai có tầm hoạt động rộng, có 25 cặp cơ giúp định tâm chỏm trong các vận động của khớp vai. Đối với chóp xoay, các cặp đôi lực giúp định tâm chỏm và giữ vững cho khớp vai trong trong mặt phẳng trán chính là cặp cơ delta - phần chóp xoay bên dƣới bao gồm gân cơ dƣới gai, tròn bé và dƣới vai. Trong mặt phẳng nằm ngang là cặp gân dƣới vai- chóp xoay phía sau bao gồm gân cơ dƣới gai và tròn bé. Trong những trƣờng hợp rách rất lớn chóp xoay, phần gân rách có thể lan ra đến phía sau và chỉ còn một ít sợi gân còn lại dính vào chỏm xƣơng cánh tay. Khi đó, phần sau của chóp xoay quá yếu nên không thể cân bằng với gân cơ dƣới vai ở phía trƣớc. Mặt khác, phần dƣới của chóp xoay không tạo đủ moment để cân bằng với cơ delta trong mặt phẳng trán. Điều này dẫn đến khớp bả vai cánh tay bị mất vững và chỏm xƣơng cánh tay sẽ bị di lệch lên trên và ra trƣớc do moment lực của cơ delta và cơ dƣới vai tác động. Khi xoay ngoài cánh tay, các cơ dƣới gai và tròn bé sẽ tạo lực xoay ngoài, khi đó vì lý do không tƣơng hợp giữa cấu trúc ổ chảo xƣơng bả vai (nông) và chỏm xƣơng cánh tay nên khớp bả vai cánh tay sẽ có nguy cơ bị trật ra sau hay sẽ bị mất vững ở phía sau. Để tránh điều này, nhóm cơ phía trƣớc là cơ dƣới vai sẽ tác động định tâm lại chỏm. Khi chóp xoay bị rách, việc phẫu thuật nhằm mục đích khâu gân chóp xoay để phục hồi các cặp đôi lực nhằm phục hồi vận động khớp vai, không cần thiết phải khâu kín lỗ rách [24]. Đối với phần đầu dài gân nhị đầu cánh tay phần chạy trong khớp vai cũng đƣợc xem nhƣ một phần của chóp xoay. Phần này cũng có tác dụng giữ vững khớp vai. Tác giả Bonnel [113] đã đƣa ra khái niệm vectơ phân giác định tâm chỏm.
  • 28. 14 Hình 1.11. Hình minh họa khái niệm vectơ phân giác định tâm chỏm. Hai véc tơ lực có hƣớng đi lên và làm chỏm xƣơng cánh tay chạy lên trên là của cơ delta ở bên ngoài, phần đầu ngắn cơ nhị đầu ở bên trong. Đầu dài gân nhị đầu tạo véc tơ phân giác giúp “đè” chỏm xƣơng cánh tay không cho chạy lên cao và nhƣ vậy giúp định tâm chỏm xƣơng cánh tay vào ổ chảo. “Nguồn: Bonnel F (1992), Conférences d'enseignement de la Sofcot” [113] 1.1.4.3. Vai trò của gân chóp xoay trong các động tác vận động khớp vai 1.1.4.3.1. Động tác giạng vai và khái niệm nút chặn mềm dẻo Trong động tác dạng vai từ 0 đến 90 độ, một mình cơ delta không đủ để làm giạng vai. Nếu phân tích véc tơ lực của cơ delta chúng ta sẽ có hai thành phần là Dr theo phƣơng dọc trục cánh tay và Dt theo phƣơng vuông góc với trục cánh tay. Thành phần Dr sẽ là thành phần đối trọng với véc tơ lực Pr là trọng lƣợng của cánh tay. Lực Dr tác dụng ở tâm chỏm xƣơng cánh tay để hình thành một véc tơ lực xoay R có thể tiếp tục đƣợc phân tích thành hai thành phần Rc là lực nén ép chỏm vào ổ chảo và lực Ri là lực xoay làm cho chỏm chạy lên trên và ra ngoài. Khi các cơ chóp xoay bao gồm cơ trên gai, dƣới gai, dƣới vai và tròn bé co sẽ tạo ra một lực Rm đối trọng với véc tơ lực Ri làm cho chỏm không bị trật lên trên và ra ngoài. Véc tơ lực Rm của chóp xoay tạo với véc tơ lực Dt
  • 29. 15 của cơ delta tạo thành một cặp đôi lực và làm cho chỏm xoay để tạo ra động tác giạng vai [115]. Hình 1.12. Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay. “Nguồn: Kapandji I.A (1971), Physiologie articulaire” [115] Theo Bonnel [113], tự bản thân cơ delta không thể làm giạng cánh tay vì bằng chứng là những ngƣời bị rách lớn chóp xoay khi cơ delta co sẽ làm chỏm chạy lên trên, điều này có thể thấy trên các phim X quang của những bệnh nhân bị rách chóp xoay có hình ảnh chỏm di lệch lên trên và những bệnh nhân rách rất lớn chóp xoay có thể mất động tác giạng vai. Tác giả đã đƣa ra hình ảnh ví dụ về vai trò của cơ delta và cơ trên gai nhƣ sau. Nếu chúng ta xem xƣơng cánh tay là một cái thang dựng sát tƣờng, cơ delta là sợi dây buộc vào thang. Nếu chúng ta kéo dây thang sẽ chạy lên mà không xoay đƣợc. Nếu chúng ta đặt một nút chặn trên đầu thang khi kéo sợi dây, vì một đầu thang bị chặn ở trên nên phần dƣới của thang sẽ xoay và thang sẽ giạng ra. Nút chặn ở đầu thang phải mềm dẻo để không ngăn cản thang xoay và nút chặn này chính là cơ trên gai.
  • 30. 16 Hình 1.13. Ví dụ về nút chặn mềm dẻo. Từ trái sang phải cho thấy thang sẽ chạy lên cao khi kéo dây, muốn thang giạng và xoay nhƣ hình nằm giữa cần có một nút chặn mềm dẻo để đổi hƣớng lực kéo thành lực xoay nhƣ hình cuối cùng. “Nguồn: Bonnel F (1992), Conférences d'enseignement de la Sofcot” [113] Khi bắt đầu giạng vai, thành phần véc tơ lực tiếp tuyến của cơ trên gai Et mạnh hơn thành phần Dt của cơ delta. Nhƣng cánh tay đòn của nó ngắn hơn của cơ delta. Thành phần xoay Er sẽ ép chỏm vào ổ chảo và ngăn không cho chỏm chạy lên trên dƣới tác dụng của thành phần Dr. Nhƣ vậy trong động tác giạng vai, cơ delta và các cơ chóp xoay hoạt động tuân theo luật định tâm động xoay 3 chiều. Nghĩa là chỏm đƣợc ép vào ổ chảo nhờ vào gân chóp xoay và xoay nhờ cặp đôi lực là cơ delta bên ngoài và cơ dƣới vai, dƣới gai bên trong, ngoài ra còn có sự phụ giúp của nhóm cơ ngực lớn và cơ lƣng rộng.
  • 31. 17 Hình 1.14. Hình minh họa các véc tơ lực tác động lên chỏm cánh tay khi bắt đầu giạng vai. “Nguồn: Kapandji I.A (1971), Physiologie articulaire” [115] 1.1.4.3.2. Động tác khép vai Động tác khép vai thực sự chỉ thực hiện đƣợc trong động tác leo trèo. Việc cố định xƣơng bả vai là bƣớc đầu tiên trong động tác leo trèo. Các cơ thang, cơ trám, cơ ngực bé, cơ dƣới đòn sẽ co đồng thời để cố định xƣơng bả vai. Khi xƣơng bả vai đã đƣợc cố định, cánh tay có thể đƣợc khép bởi nhóm cơ dƣới gai, dƣới vai, cơ tròn lớn và cơ ngực lớn. Để tránh chỏm xƣơng cánh tay bị trật xuống dƣới, các cơ delta, đầu ngắn cơ nhị đầu, đầu dài cơ tam đầu, cơ quạ cánh tay cùng hoạt động để tạo cặp đôi lực xoay định tâm. Động tác leo trèo đòi hỏi có sự tham gia của cơ lƣng rộng với sự giúp đỡ của đầu dài cơ tam đầu giúp chỏm không bị trật xuống dƣới. 1.1.4.3.3. Động tác xoay trong và xoay ngoài Động tác xoay ngoài đƣợc thực hiện bởi cơ tròn bé và cơ dƣới gai. Vì sự mất đối xứng giữa chỏm và ổ chảo nên chỏm có nguy cơ bị trật ra sau hay ít ra bị mất vững ở phía sau. Khi đó cơ dƣới vai, cơ ngực lớn sẽ có tác dụng định tâm chỏm. Ở động tác xoay trong, các cơ dƣới vai, cơ tròn lớn, ngực lớn,
  • 32. 18 cơ lƣng rộng sẽ thực hiện. Bản thân phần dài gân nhị đầu có tác dụng hạn chế chỏm xoay ngoài tối đa nên đƣợc xem nhƣ là thành phần xoay trong. Và để tránh chỏm bị trật ra trƣớc, nhóm cơ xoay ngoài sẽ co để định tâm chỏm vào ổ chảo. Hình 1.15. Hình minh họa tổng hợp các lực khi xoay trong hoặc xoay ngoài. Các nhóm cơ phía trƣớc và phía sau chỏm đều co để tạo lực ép chỏm vào ổ chảo tránh cho chỏm bị trật và có thể xoay. Tổng các moment lực bằng 0 và nhƣ vậy chỏm không bị bán trật ra trƣớc hay ra sau. I và S: lực ép gân chóp xoay lên chỏm. R và r: cánh tay đòn tính từ tâm chỏm đến nơi đặt lực. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24] 1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay Chóp xoay khi bị rách do thoái hóa sẽ khó tự lành, nếu không đƣợc khâu lại phần lớn vết rách sẽ ngày càng lớn. Yamanaka.K, Matsumoto [109] theo dõi 40 trƣờng hợp rách mặt khớp đƣợc điều trị bảo tồn. Sau thời gian theo dõi 412 ngày, 32 ca tiến triển xấu với vết rách to hơn hoặc rách hoàn toàn. Hai ông nhận thấy rằng các bệnh nhân cao tuổi, vết rách lớn và không có nguyên nhân chấn thƣơng thì vết rách rất khó lành. Khi chóp xoay rách lớn, khớp vai sẽ bị mất vững. Chỏm xƣơng cánh tay sẽ dịch chuyển lên cao đụng vào mỏm cùng vai làm thoái hoá khớp vai.
  • 33. 19 Gân chóp xoay rách làm mất vận động khớp vai gây tàn phế, đau khi vận động cũng nhƣ khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân không thể sử dụng tay trong các sinh hoạt hàng ngày, thậm chí những động tác rất đơn giản nhƣ mặc áo, gãi lƣng, chải đầu cũng không thể thực hiện đƣợc làm ảnh hƣởng rất lớn đến cuộc sống của bệnh nhân. Hình 1.16. Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xƣơng cánh tay chạy lên cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái hóa khớp vai. “Nguồn: Goutallier D, Coudane H (1997), Traité d'Appareil locomoteur” [114] 1.1.6. Sinh bệnh học Những nghiên cứu của De Palma năm 1950, Dautry 1968 và Neer 1972, 1983 cho thấy các vi chấn thƣơng lặp đi lặp lại khi gân chóp xoay chạy trong khoang dƣới mỏm cùng đặc biệt là phần 1/3 trƣớc mỏm cùng và dƣới khớp cùng đòn tạo nên hiện tƣợng thoái hóa do mòn ở mặt trên của gân. Ngƣời ta thấy mỏm cùng vai típ III gây ra triệu chứng chèn ép sớm hơn.
  • 34. 20 Tuy vậy lý thuyết cơ học không giải thích đƣợc hết tất cả bệnh lý rách gân chóp xoay, lý thuyết giảm máu nuôi có thể giải thích tình trạng rách trong gân cũng nhƣ rách ở phần mặt khớp của gân chóp xoay. Mansat đã đề nghị một sơ đồ bệnh lý giải thích nguyên nhân rách của chóp xoay. 1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay Rách chóp xoay vùng khớp vai là bệnh lý hay gặp, theo Goutalier [114] và cộng sự cũng nhƣ các tác giả khác ƣớc chừng có khoảng 40% ngƣời trên 50 tuổi bị rách bán phần bề dày chóp xoay và khoảng 10% bệnh nhân bị rách hoàn toàn. Những nghiên cứu trên xác của Seze [114] cho thấy trong 60 khớp vai của những bệnh nhân trên 50 không có bệnh lý khớp vai, hơn một nữa có lỗ rách nhỏ ở chóp xoay. Tuy nhiên, các nghiên cứu của Codman năm 1934, De Palma năm 1950 cho thấy tỉ lệ rách chóp xoay dƣới 15%. Yếu tố cơ học Yếu tố gân (sử dụng quá nhiều) Yếu tố mạch máu (vùng giảm tƣới máu, thiếu máu chức năng) Bệnh lý thoái hóa chóp xoay (viêm màng hoạt dịch gân cấp, bệnh lý gân thoái hóa)
  • 35. 21 Bệnh sử: bệnh nhân có thể bị chấn thƣơng khớp vai, nhƣng đa số các trƣờng hợp bệnh nhân tự nhiên xuất hiện cơn đau vùng vai. Cơn đau mặt ngoài khớp vai lan xuống cánh tay nhƣng không quá khuỷu, đau lan lên cổ và gây chẩn đoán nhầm với bệnh lý cột sống cổ. Đau nhiều về đêm lúc gần sáng khiến bệnh nhân mất ngủ, đau khiến bệnh nhân không thể nằm nghiêng bên vai bị bệnh. Cảm giác yếu, mỏi cánh tay khi nhấc tay và khi làm việc với cánh tay tƣ thế giạng. Lâm sàng: Có hay không có teo các cơ chóp xoay nhất là cơ trên gai và dƣới gai ở hố trên gai và dƣới gai. Vận động chủ động có thể bị hạn chế, vận động thụ động thƣờng là bình thƣờng nếu không có tình trạng viêm co rút bao khớp vai kèm theo. Ấn đau vùng củ lớn xƣơng cánh tay, củ bé xƣơng cánh tay hay đầu dài gân nhị đầu trong rãnh nhị đầu tùy theo thành phần bị tổn thƣơng Các nghiệm pháp khi khám cho phép chẩn đoán rách chóp xoay: Nghiệm pháp cho đầu dài gân nhị đầu: Nghiệm pháp bàn tay ngửa hay nghiệm pháp Speed. Ngƣời khám đối diện với bệnh nhân, cánh tay duỗi thẳng, đƣa ra trƣớc 90o , bàn tay ngửa hƣớng lên. Bệnh nhân giữ tay khi ngƣời khám đè xuống. Khi có bệnh lý đầu dài gân nhị đầu, bệnh nhân sẽ đau. Nếu bệnh nhân yếu không giữ đƣợc tay chứng tỏ có đứt gân và khi đó có thể thấy khối cơ nhị đầu mặt trƣớc cánh tay to lên. Bennett (1998) đã phân tích qua nội soi đối chiếu với lâm sàng cho biết độ nhạy của nghiệm pháp này đạt 90% nhƣng độ đặc hiệu chỉ là 13.8%. Giá trị tiên đoán dƣơng và âm lần lƣợt là 23% và 83% [101].
  • 36. 22 Hình 1.17. Nghiệm pháp bàn tay ngửa “Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [32] Nghiệm pháp cho gân trên gai: Nghiệm pháp Jobe: ngƣời khám đứng đối diện hay phía sau ngƣời bệnh. Hai tay bệnh nhân đƣa trƣớc, giạng 90o trong mặt phẳng xƣơng bả vai, ngón tay cái trỏ xuống đất, ngƣời khám dùng lực đẩy cánh tay đi xuống trong khi bệnh nhân kháng lại. Nghiệm pháp dƣơng tính khi bệnh nhân có đau và yếu tay bên bệnh. Cần cẩn thận bệnh nhân có thể yếu giả vì đau khi bệnh nhân có hội chứng chèn ép dƣới mỏm cùng. Nghiệm pháp Jobe đƣợc cho là có giá trị tiên đoán dƣơng 84%, và giá trị tiên đoán âm là 58% [101]. Hình 1.18. Nghiệm pháp Jobe “Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [32]
  • 37. 23 Nghiệm pháp lon đầy: đƣợc thực hiện y nhƣ nghiệm pháp Jobe ngoại trừ việc ngón cái chỉ lên trên, nghiệm pháp này đƣợc cho là ít gây đau khi bệnh nhân có hội chứng chèn ép dƣới mỏm cùng vai. Nghiệm pháp cho gân dƣới gai và gân tròn bé hay chóp xoay phía sau: Nghiệm pháp Patte: bệnh nhân khuỷu gấp 90o , ngƣời khám nâng cánh tay bệnh nhân lên 90o trong mặt phẳng xƣơng bả vai sau đó yêu cầu bệnh nhân xoay ngoài cánh tay có đối kháng và so sánh với tay còn lại, nếu bệnh nhân có yếu so với tay bên lành thì nghiệm pháp dƣơng tính. Hình 1.19. Nghiệm pháp Patte “Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [32] Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng: nghiệm pháp đƣợc làm với khuỷu gấp 90o cánh tay ép sát thân mình, xoay ngoài cánh tay có đối kháng. Nghiệm pháp dƣơng tính khi bệnh nhân có yếu không đều hai bên tay. Nghiệm pháp cho gân dƣới vai Nghiệm pháp Gerber: bệnh nhân đƣợc yêu cầu đặt mặt lƣng bàn tay sau lƣng khuỷu gấp 90o . Ngƣời khám kéo tay bệnh nhân ra khỏi lƣng khoảng 5-10cm và yêu cầu bệnh nhân giữ yên tay ở tƣ thế này mà không duỗi khuỷu. Nghiệm pháp dƣơng tính khi bệnh nhân không thể giữ yên tay đƣợc. Cần chú
  • 38. 24 ý đôi khi bệnh nhân duỗi khuỷu để giữ tay yên theo yêu cầu và nhƣ vậy sẽ không chính xác. Nghiệm pháp có nhƣợc điểm là không thể thực hiện khi bệnh nhân có giới hạn xoay trong cánh tay do đau. Độ nhạy và độ đặc hiệu đƣợc cho là đạt đến 100% trong trƣờng hợp rách hoàn toàn gân dƣới vai nhƣng nghiệm pháp này không thể phát hiện các trƣờng hợp rách bán phần bề dày gân dƣới vai. J.Barth et al (2006) cho rằng nghiệm pháp này đặc hiệu nhƣng độ nhạy chỉ là 17.6%. Hình 1.20. Nghiệm pháp Gerber. “Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [32] Nghiệm pháp ép bụng: nghiệm pháp này đƣợc đề nghị để thay thế cho nghiệm pháp Gerber khi bệnh nhân có đau hoặc hạn chế xoay trong cánh tay. Bệnh nhân đƣợc yêu cầu đặt lòng bàn tay lên bụng với cổ tay trung tính, khuỷu trƣớc thân mình. Ngƣời khám đặt lòng bàn tay mình vào lòng bàn tay bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân ép tay vào thành bụng và giữ khuỷu ở tƣ thế trƣớc thân mình. Ngƣời khám sẽ đánh giá sức ép của bệnh nhân, nếu sức ép yếu đi nghiệm pháp đƣợc xem là dƣơng tính.
  • 39. 25 Hình 1.21. Nghiệm pháp ép bụng “Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [32] Nghiệm pháp Napoléon: đƣợc làm với tƣ thế nhƣ nghiệm pháp ép bụng, bệnh nhân đƣợc yêu cầu ép bàn tay vào bụng với cổ tay thẳng. Nghiệm pháp dƣơng tính khi bệnh nhân phải gập cổ tay, khuỷu đƣa ra sau để dùng lực của phần sau của cơ delta để ép bụng. Mức độ gập cổ tay cho phép tiên lƣợng mức độ rách của gân dƣới vai [26]. Hình 1.22. Nghiệm pháp Napoléon hình C nghiệm pháp bình thƣờng, A và B nghiệm pháp dƣơng tính khi bệnh nhân gập cổ tay để ép bàn tay vào bụng, mức độ rách càng lớn của gân dƣới vai tƣơng ứng với mức độ gập cổ tay. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [25]
  • 40. 26 Nghiệm pháp cánh tay rơi: ngƣời khám dùng tay giạng thụ động cánh tay bệnh nhân lên tầm độ cao nhất có thể đƣợc, sau đó bỏ tay ra và yêu cầu bệnh nhân tự giữ cánh tay của mình và hạ từ từ xuống. Nếu bệnh nhân hạ đƣợc xuống vị trí 100o và sau đó không còn giữ tay đƣợc nữa mà để nó rơi tự do xuống thân mình thì nghiệm pháp đƣợc xem là dƣơng tính. Thƣờng gặp trong rách hoàn toàn và rách lớn của chóp xoay. Hình 1.23. Nghiệm pháp cánh tay rơi “Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [32] Cận lâm sàng: X quang thƣờng quy: X quang khớp vai thẳng cánh tay tƣ thế trung tính: Khuỷu gấp 90o . Phim đặt sau vai. Tia tập trung vùng 1/3 dƣới khớp vai. Phim này cho thấy củ lớn xƣơng cánh tay, độ dày vỏ xƣơng khoảng 1mm, bờ đều, khoang dƣới mỏm cùng cánh tay phải lớn hơn 7mm và sự chênh lệch hai bên không quá 2mm.
  • 41. 27 Hình 1.24. X-quang khớp vai thẳng. Phim cho phép đánh giá sự di lệch lên trên của chỏm xƣơng cánh tay so với ổ chảo, hình dạng củ lớn xƣơng cánh tay, khoảng cách khoang dƣới mỏm cùng vai. Trên phim này chỏm di chuyển lên cao, củ lớn xƣơng cánh tay có gai xƣơng và mỏm cùng bị xơ đặc xƣơng. “Nguồn: Tác giả” X quang khớp vai thẳng cánh tay tƣ thế xoay ngoài: Tƣ thế bệnh nhân nhƣ trên, xoay ngoài cánh tay. Phim này cho phép phân tích phần trƣớc củ lớn xƣơng cánh tay và bờ của rãnh nhị đầu. X quang khớp vai thẳng cánh tay tƣ thế xoay trong: Tƣ thế bệnh nhân nhƣ trên ngoại trừ cánh tay xoay trong tối đa. Phim này cho phép phân tích bờ sau củ lớn xƣơng cánh tay là nơi bám gân dƣới gai và tròn bé, ở phim này khoang dƣới mỏm cùng chứa gân dƣới gai và tròn bé, nếu khoang này hẹp có nhiều khả năng rách hai gân này. X quang chóp xoay nghiêng hay khớp vai nghiêng kiểu Lamy: đƣợc Lamy mô tả từ năm 1949. Bệnh nhân chụp tƣ thế đứng, mặt quay vào bàn, nghiêng ra trƣớc 45 đến 60o , mặt ngoài vai đƣợc chụp tựa vào phim, khuỷu gấp 90o và đƣa ra sau để tránh chồng xƣơng cánh tay lên xƣơng bả vai, tia nằm ngang và tập trung ở khớp vai. Trên phim, xƣơng bả vai và các thành
  • 42. 28 phần của nó tạo thành hình chữ Y và nằm ngoài lồng ngực. X quang tƣ thế này cho phép thấy hố trên gai và dƣới gai, cho thấy gián tiếp toàn bộ chóp xoay bao quanh chỏm xƣơng cánh tay, cho phép định vị đƣợc khối calci hoá cơ chóp xoay, thấy lỗ rách gân chóp xoay khi có bơm thuốc cản quang, phân tích đƣợc hình giạng của phần xa của mỏm cùng, mỏm quạ và xƣơng bả vai. Dựa trên phim này, Bigliani chia mỏm cùng ra làm 3 giạng là giạng phẳng, cong và móc. Hình 1.25. X-quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy cho phép đánh giá hình dạng mỏm cùng vai. “Nguồn: Tác giả” Siêu âm: có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% theo các báo cáo ở nƣớc ngoài. Chƣa có công trình nghiên cứu trong nƣớc công bố độ nhạy và độ đặc hiệu. Chụp cắt lớp điện toán có bơm thuốc cản quang: phƣơng pháp này đƣợc các tác giả Pháp ƣa thích, có độ nhạy là 99%, độ đặc hiệu là 100% cho chẩn đoán rách gân trên gai, đối với gân dƣới gai tỉ lệ này lần lƣợt là 97,44% và 99,52%, đối với gân dƣới vai là 64,71% và 98,17%. Cho những tổn thƣơng của phần đầu dài gân nhị đầu là 45,76% và 99,57% [28]. Cộng hƣởng từ: có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% đặc biệt khi có tiêm thuốc tƣơng phản từ cho phép chẩn đoán các rách bán phần bề dày mặt
  • 43. 29 hoạt dịch, mặt khớp hay trong gân. Đây là phƣơng pháp đã triển khai tại bệnh viện Đại Học Y Dƣợc, bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng tại Tp Hồ Chí Minh. Hình 1.26. MRI khớp vai có bơm thuốc cản từ cho thấy đầu gân rách tụt vào trong, thuốc cản từ màu trắng nằm ở bên ngoài. “Nguồn: Tác giả” Chẩn đoán phân biệt: - Viêm gân và túi cùng dƣới mỏm cùng vai. - Viêm co rút bao khớp vai - Thoái hóa khớp ổ chảo cánh tay - Viêm khớp cùng đòn - Bệnh lý thần kinh trên vai và bệnh lý rễ thần kinh cột sống cổ. 1.1.8. Phân loại Có nhiều cách phân loại khác nhau về rách chóp xoay. Hiện tại các tác giả có thể phân loại theo độ dày và vị trí nơi rách, theo kích thƣớc và theo hình dạng rách. 1.1.8.1. Phân loại theo độ dày và vị trí chỗ rách - Rách bán phần bề dày ở mặt khớp, rách bán phần bề dày ở mặt hoạt dịch dƣới mỏm cùng vai (đƣợc gọi tắt là mặt hoạt dịch), rách trong gân và rách hoàn toàn.
  • 44. 30 1.1.8.2. Theo kích thƣớc của De Orio: đối với loại rách hoàn toàn theo đƣờng kính lớn nhất [41]: - Rách nhỏ <1cm, rách vừa: 1-3cm, rách lớn: 3-5cm, rách rất lớn: >5cm. Rách rất lớn (massive tear) là loại rách có kèm theo co rút nhiều, độ thoái hóa mỡ cao và có thể không thể khâu hồi phục đƣợc (irrepairable). 1.1.8.3. Theo hình dạng - Hình liềm hay hình chữ C, hình chữ U, hình chữ L và rách rất lớn Hình 1.27. Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách: từ trái sang phải là các kiểu rách hình chữ C, hình chữ U, hình chữ L, và kiểu rách rất lớn. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24] 1.1.8.4. Phân loại rách một phần theo Ellman [44]: Độ 1: <3mm, độ 2: 3-6mm và độ 3: >6mm Hình 1.28. Hình nội soi rách bán phần mặt khớp gân chóp xoay và kỹ thuật đo bề dày từ trong ra ngoài của kích thƣớc lỗ rách, mỗi vạch đánh dấu chiều dài 5mm. FP: diện bám gân chóp xoay. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]
  • 45. 31 Nhƣ vậy có thể thấy bốn gân cảu chóp xoay bám vào đầu trên xƣơng cánh tay có vai trò quan trọng trong vận động khớp vai nhƣng lại có những khu vực yếu dễ bị rách do thoái hóa. Trên thế giới bệnh lý rách chóp xoay, phân loại rách, các phƣơng pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng đã đƣợc nghiên cứu rõ để từ đó hình thành nên các kỹ thuật khâu gân chóp xoay vào đầu trên xƣơgn cánh tay. 1.2. TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN KHÂU CHÓP XOAY QUA NỘI SOI 1.2.1. So sánh lành gân khi khâu vào xƣơng xốp và vào vỏ xƣơng Từ lâu, việc khâu gân đính vào trong xƣơng đã đƣợc thực hiện trong nhiều phẫu thuật khác nhau. Đối với chóp xoay, kỹ thuật khâu gân vào trong xƣơng xốp của MC Laughlin đƣợc xem nhƣ là kinh điển trong suốt nhiều năm. St Pierre P [99] và cộng sự lại nghĩ rằng việc khâu gân vào vỏ xƣơng hay xƣơng xốp là nhƣ nhau. Kết quả nghiên cứu trên dê của nhóm nghiên cứu đã cho thấy: Kết quả sau sáu tuần khâu gân, ở nhóm 1 là nhóm khâu gân qua đƣờng hầm ở xƣơng xốp cho thấy đã có tế bào gân trƣởng thành và sống trong đƣờng hầm 5mm. Nhóm 2 là nhóm gân đƣợc đính vào vỏ xƣơng (nhƣ kiểu khâu qua nội soi hiện nay), cũng cho thấy có mô gân trƣởng thành, mô sợi có mạch máu nuôi xuất phát từ tế bào trung mô tủy xƣơng. Ở tuần lễ thứ 12, cả hai nhóm, gân đều áp chặt với xƣơng với sự phát triển mô sợi thẳng hàng một cách thẳng góc bên trong các xƣơng non mới hình thành. Ở 6 tuần, lực làm đứt gân ở nhóm 2 là 465N và 503 cho nhóm 1. Các gân đều bị đứt ở phía trên chỗ bám vào xƣơng, không có sự khác biệt về lực gây đứt gân ở hai nhóm.
  • 46. 32 Ở tuần lễ thứ 12, lực gây đứt cho nhóm 1 và 2 lần lƣợt là 824 và 715. Tƣơng tự nhƣ vậy cũng không có sự khác biệt về lực gây đứt giữa hai nhóm và gân cũng đứt ở phần phía trên nơi tiếp xúc với xƣơng. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về lực cần gây đứt của nhóm 6 tuần và 12 tuần. Từ đó tác giả đƣa ra các kết luận nhƣ sau: - Sự lành gân khi gân đƣợc khâu vào đƣờng hầm xƣơng xốp hay trên mặt vỏ xƣơng là tƣơng đƣơng nhau. - Sự tiến triển lành gân vào xƣơng bằng các sợi collagen giống nhƣ sợi Sharpey của gân bình thƣờng bám vào xƣơng. - Có sự tăng chịu lực và độ cứng của gân theo thời gian. Đây là cơ sở cho việc phát triển kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi với các loại chỉ neo trong những thập kỷ gần đây. 1.2.2. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng Bằng nghiên cứu cơ học, Burkhart [25] đã chứng minh trong điều kiện sinh lý bình thƣờng kỹ thuật khâu chóp xoay bằng chỉ neo có lực cố định vào xƣơng tốt hơn kỹ thuật khâu với đƣờng hầm xuyên xƣơng. Nhƣ vậy, phẫu thuật viên có thể thực hiện kỹ thuật khâu qua nội soi với chỉ neo. Tác giả bằng chứng minh thực nghiệm đã chỉ ra kỹ thuật đóng neo vào xƣơng với góc nghiêng làm sao làm giảm góc giữa chỉ khâu và neo, góc này thƣờng phải nhỏ hơn hay bằng 45o giúp tăng lực kéo bật của neo.
  • 47. 33 “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24] “Nguồn: Tác giả” Hình 1.29. Kỹ thuật đóng neo chỉ vào xƣơng (hình bên trái). Hình bên phải là neo đã đóng vào xƣơng khi khâu gân. 1.2.3. Kỹ thuật khâu một hàng Đƣợc thực hiện bằng cách đặt những mỏ neo theo đƣờng thẳng tuyến tính (thƣờng sử dụng 1 hoặc 2 mỏ neo đặt bên ngoài). 1.2.4. Kỹ thuật khâu hai hàng Bao gồm kỹ thuật khâu mà ở hàng trong các mỏ neo đƣợc đặt sát bờ bề mặt sụn khớp của chỏm xƣơng cánh tay và hàng thứ hai bên ngoài đƣợc đặt dọc theo bờ ngoài của nơi bám chóp xoay dọc theo củ lớn xƣơng cánh tay. Hình 1.30. Kỹ thuật khâu hai hàng. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]
  • 48. 34 1.2.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu Hình 1.31. Kỹ thuật khâu bắc cầu hay kỹ thuật khâu tƣơng đƣơng với khâu xuyên xƣơng. “Nguồn: Stephan P (2010), Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery” [100] Phần lớn các báo cáo hiện nay đều cho rằng hầu nhƣ không có sự khác biệt về theo dõi lâm sàng giữa kỹ thuật khâu 1 hàng hay 2 hàng [50], [71], [87], [88], [92], [98]. Mặc dù một vài nghiên cứu cho rằng kỹ thuật khâu 2 hàng cố định và lấp khoảng trống tốt hơn nên dễ lành hơn so với kỹ thuật khâu 1 hàng. Về mặt cơ sinh học đã có những nhận xét sau đây từ các nghiên cứu: So sánh giữa kỹ thuật khâu 1 hàng và 2 hàng [15], [35], [100]: - So sánh giữa kỹ thuật khâu hai hàng và 3 kỹ thuật khâu 1 hàng (mũi khâu đơn giản, mũi khâu vòng bít lớn và mũi khâu Mason Allen cải biên), cho thấy rằng lực tải tối đa của kỹ thuật khâu 2 hàng là: 287 N, cao hơn hẳn so với kỹ thuật khâu 1 hàng 250 N. So sánh giữa kỹ thuật khâu bắc cầu và khâu hai hàng: - Kỹ thuật khâu bắc cầu có lực tải tối đa là 380 N so với kỹ thuật khâu hai hàng là 285 N, mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong sự hình thành khoảng trống. Tóm lại, kỹ thuật khâu một hàng có lực tải tối đa từ 275N đến 300N, kỹ thuật này ít thành công trong việc phục hồi lại diện bám ban đầu của chóp xoay và dễ hình thành khoảng trống nhất. Kỹ thuật khâu 2 hàng có lực tải tối
  • 49. 35 đa từ 300N đến 350N, kỹ thuật này thành công hơn trong việc phục hồi diện bám của chóp xoay, tuy nhiên nó cũng hình thành khoảng trống dù ít hơn kỹ thuật khâu 1 hàng. Kỹ thuật khâu bắc cầu có lực tải tối đa cao nhất, từ 350 đến 400N, nó chống lại đƣợc lực xoay và lực xé, ngoài ra nó còn phục hồi tốt nhất diện bám chóp xoay và ít hình thành khoảng trống nhất. 1.2.6. So sánh giữa các kiểu khâu trong kỹ thuật khâu 1 hàng [53] Có 4 kiểu là mũi khâu đơn giản, mũi khâu nằm ngang, mũi khâu vòng bít lớn và mũi khâu Masson Allen cải biên. - Mũi khâu vòng bít lớn là sự kết hợp giữa kiểu khâu đơn giản và kiểu khâu nằm ngang, nó cho lực tải tối đa tƣơng đƣơng với mũi khâu Masson Allen cải biên (233±40 N và 246±40 N, tƣơng ứng, với p<0.05), trong khi kiểu mũi khâu đơn giản đơn thuần chỉ với lực tải ((72± 18 N) hoặc kiểu khâu nằm ngang (77±15 N). Hình 1.32. Các mũi khâu cho kiểu một hàng từ trái qua phải: Mũi khâu đơn giản, Mũi khâu nằm ngang, Mũi khâu vòng bít lớn, Mũi khâu Masson Allen cải biên. “Nguồn: Hapa O (2010), Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc” [53] 1.2.7. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai 1.2.7.1. Khái niệm [25] Trong lúc cột chỉ, cần phân định rõ ràng sợi trụ và sợi quấn. Sợi trụ đƣợc kéo căng để sợi quấn vòng xung quanh và tạo nên nút chỉ. Do đƣợc hình thành bên ngoài cơ thể, các nút chỉ thƣờng trƣợt vào trong dọc theo các sợi trụ đƣợc kéo căng.
  • 50. 36 Hình 1.33. Sợi quấn và sợi trụ Hình 1.34. Nút thắt và vòng chỉ “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24] Một nút chỉ gồm 2 thành phần: nút thắt và vòng chỉ. Để một nút chỉ có hiệu quả, cả nút thắt và vòng chỉ cần phải chắc chắn. Mức độ chắc của nút thắt phụ thuộc vảo 3 yếu tố: lực ma sát, sự đan xen trong nút chỉ và đoạn chùng giữa các vòng chỉ. 1.2.7.2. Phân loại nút chỉ 1.2.7.2.1. Nút không trƣợt: Nút không trƣợt có thể sử dụng bất cứ khi nào trong phẫu thuật nội soi. Nút thắt đơn: Đây là nút thắt cơ bản cho các phẫu thuật viên. Có 2 loại nút thắt đơn cơ bản là trên-dƣới và dƣới-trên đƣợc đặt tên dựa vào vị trí của sợi quấn so với sợi trụ trong lúc cột chỉ. Hình 1.35. Nút thắt đơn: dƣới - trên (A), trên - dƣới (B). “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24] Trên Trên Trên Dƣới Dƣới Dƣới
  • 51. 37 Nút chỉ Revo: Giống nhƣ các nút không trƣợt khác, nút chỉ Revo cũng gồm một bó các nút đơn. Trình tự cột nút chỉ Revo theo hình sau: Hình 1.36. Cách cột nút chỉ Revo. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24] 1.2.7.2.2. Nút trƣợt: Các nút trƣợt đƣợc chia thành không khóa (Duncan loop, Roender) và khóa (Nicky’s, Tennessee slider, SMC và Weston). Các nút trƣợt khóa giúp chỉ trƣợt và khóa lại, ngăn ngừa nút chỉ bung ngƣợc ra, trong khi đó nút trƣợt không khóa có thể bung ra nếu mô cần cột quá căng. Việc khóa chỉ hình thành khi kéo sợi quấn làm cho sợi trụ bị xoắn lại và nút chỉ không bung ra đƣợc nữa. Nút trƣợt không khóa: Nút trƣợt không khóa sẽ không bị khóa sớm trƣớc khi có thể siết chặt mô cần cột. Các nút này cần có các nút đơn thay đổi tiếp theo để khóa lại khi nút chỉ vào đến vị trí. Hình 1.37. Nút Duncan. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]
  • 52. 38 Nút trƣợt khóa: Lợi điểm của nút trƣợt khóa là có thể thực hiện hoàn toàn ngoài khớp, đến khi trƣợt vào vị trí có thể tạo vòng chỉ và nút chỉ chắc chắn mà không cần thêm bƣớc nào nữa. Hình 1.38. Nút SMC. “Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24] 1.2.8. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay Nghiên cứu trên xác của Meyer [77] và cộng sự cho thấy các đƣờng vào của nội soi khớp vai là an toàn và không làm tổn tƣơng bó mạch thần kinh ngoại trừ tĩnh mạch đầu và đƣờng vào ở vị trí 5 giờ (thƣờng dùng cho trật khớp vai). Nhƣ vậy việc nội soi khớp vai không có nguy cơ tổn thƣơng các cấu trúc quan trọng, giảm thiểu nguy cơ tổn thƣơng thần kinh nách. Marmor, Tang Ha và cộng sự [116] tổng kết các biến chứng của phẫu thuật nội soi chi trên bao gồm 364 ca nội soi tiền cứu đƣợc thực hiện bởi 50 phẫu thuật viên trong đó có 16 ca có biến chứng chiếm tỉ lệ 4.93%. 12 ca có biến chứng về dụng cụ, 3 trƣờng hợp chảy máu sau mổ và 1 ca bị xẹp phổi. 9 ca đổi phƣơng pháp mổ do khó khăn về kỹ thuật và nội soi chỉ dùng để chẩn đoán. Sau 1 tháng có 5/133 ca có biến chứng bao gồm 1 ca liên quan đến gây mê, 1 ca bị chảy máu, 1 dò dịch khớp, hai ca cứng khớp. Không có tổn thƣơng thần kinh hay nhiễm trùng. Nhƣ vậy nội soi chi trên nói chung hay khớp vai nói riêng tuy không hoàn toàn vô hại nhƣng cho thấy tỉ lệ biến
  • 53. 39 chứng thấp. Hai biến chứng quan trọng là thần kinh và nhiễm trùng gần nhƣ không thấy. Weber [101] đã ghi nhận các biến chứng nội soi khớp vai gồm tổn thƣơng một phần đám rối thần kinh cánh tay do kéo dãn, thoát dịch trong lúc mổ ra các mô xung quanh, cứng khớp vai sau mổ, tổn thƣơng gân do thầy thuốc tạo ra, tạo hình mỏm cùng chƣa đạt, gãy xƣơng, rách chóp xoay trở lại, gãy dụng cụ mỏ neo. 1.2.9. Các bảng đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay Bảng thang điểm Constant-Murley [37] (xem chi tiết phần mục lục): có 100 điểm, đánh giá khách quan và chủ quan chức năng khớp vai. Đau chiếm 15 điểm, hoạt động hang ngày 20 điểm, tầm vận động vai 40 điểm, sức cơ vùng vai 25. Đây là thang điểm đƣợc dung rộng rãi ở Châu Âu tuy nhiên nhƣợc điểm của thang điểm này nằm ở chỗ đánh giá sức cơ. Tác giả lấy sức cơ ngƣời 25 tuổi có thể nâng vật nặng 25 pound không khó khăn làm chuẩn và cho 25 điểm. Tuy nhiên theo tác giả Katolik [60] điều này không đúng vì có sự khác biệt về sức cơ giữa các nhóm tuổi, giữa nam và nữ, giữa tay thuận và tay không thuận. Tác giả Katolik đã đƣa ra bảng thang điểm Constant cải biên dựa trên việc đánh giá sức cơ của 441 ngƣời bình thƣờng. Ông cũng khuyến cáo nên sử dụng thang điểm cải biên cho từng dân tộc khác nhau. Bảng thang điểm của Đại học California, Los Angeles (UCLA) bao gồm đau 10 điểm, chức năng khớp vai 10 điểm, tầm hoạt động tay đƣa ra trƣớc chủ động 5 điểm, sức cơ tay 5 điểm, và sự hài lòng của bệnh nhân sau khi phẫu thuật 5 điểm. sự khác biệt của thang điểm UCLA và Constant là ở phần sức cơ, thang điểm UCLA chỉ đánh giá dựa trên khả năng kháng lại lực cản và mang tính chủ quan. Điểm khác biệt thứ hai là sự hài lòng của bệnh nhân sau mổ do đó thang điểm này hay đƣợc dung đánh giá chức năng khớp vai sau mổ. mặt khác thang điểm UCLA có phân loại tốt, xấu giúp phẫu thuật viên dễ hình dung kết quả sau cùng của chức năng khớp vai. Thang điểm
  • 54. 40 Constant hay đƣợc dung để so sánh chức năng khớp vai trƣớc mổ và sau mổ khâu chóp xoay. Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng cả hai bảng thang điểm để bổ sung cho nhau trong việc đánh giá chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ khâu chóp xoay. Tóm lại các kỹ thuật khâu gân chóp xoay vào xƣơng đã đƣợc nghiên cứu trên thực nghiệm và đã đƣợc ứng dụng trên ngƣời. các thang điểm đánh giá chức năng khớp vai đã đƣợc áp dụng để so sánh các phƣơng phẫu thuật khâu gân chóp xoay. Đây là cơ sở cho việc thực hiện phẫu thuật khâu gân chóp xoay. 1.3. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RÁCH CHÓP XOAY 1.3.1. Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mổ mở Một số tác giả [96] đã so sánh kết quả điều trị bảo tồn với phẫu thuật khâu chóp xoay cho thấy phƣơng pháp phẫu thuật đem lại kết quả tốt hơn về mặt hồi phục vận động, sức cơ. Năm 1911 Codman là ngƣời đầu tiên thực hiện việc mổ mở để khâu lại gân cơ chóp xoay. Ông thực hiện đƣợc 31 trƣờng hợp trong đó có 20 trƣờng hợp đạt đƣợc kết quả tốt. Năm 1972 Neer báo cáo 20 trƣờng hợp khâu gân chóp xoay bằng mổ hở trong đó có 19 ca tốt. Năm 1985 Hawkins báo cáo 100 ca mổ hở với kết quả 80% hết đau hay đau nhẹ và sự cải thiện tầm vận động của động tác giạng vai là 44o . Từ đó có nhiều báo cáo cho kết quả mổ mở tốt. Tuy vậy các tác giả đều thống nhất là mổ mở có đƣờng bóc tách qua cơ delta quá rộng ở phía trƣớc gây sang chấn nhiều làm đau nhiều sau mổ và phải mất nhiều thời gian để phục hồi cơ delta làm giảm khả năng tập vật lý trị liệu của bệnh nhân. Tác giả Yukihiko Hata [110] và cộng sự đã so sánh giữa phƣơng pháp mổ mở kinh điển và mổ khâu chóp xoay qua đƣờng mổ nhỏ hoặc nội soi cho thấy nhóm mổ mở có kết quả kém hơn.
  • 55. 41 1.3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở với đƣờng mổ nhỏ Năm 1990 Levy và cộng sự đã báo cáo kết quả ban đầu của 25 ca mổ theo phƣơng pháp sử dụng đƣờng mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi để khâu gân cơ chóp xoay cho kết quả 20 ca tốt và rất tốt. Năm 1994 Paulos và Kody báo cáo 18 trƣờng hợp khâu gân cơ qua đƣờng mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi cho kết quả 88% là tốt và rất tốt. Trong nƣớc, tác giả Hoàng Mạnh Cƣờng báo cáo trong luận văn chuyên khoa cấp II kết quả khâu rách chóp xoay qua đƣờng mổ nhỏ với kết quả 86%. Liem [70] bằng nghiên cứu hồi cứu so sánh giữa hai nhóm điều trị (độ tin cậy mức độ III) khâu chóp xoay bằng kỹ thuật đƣờng mổ nhỏ và nội soi cho thấy kết quả khâu qua nội soi tƣơng đƣơng với mổ đƣờng mổ nhỏ. Một số tác giả khác cũng cho kết quả tƣơng tự [16], [55], [96], [97] tuy nhiên thời gian hồi phục sau mổ của nhóm mổ nội soi nhanh hơn nhóm mổ mở với đƣờng mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi. Mặt dù các tác giả dùng đƣờng mổ nhỏ để khâu chóp xoay nhƣng vẫn dùng nội soi khớp vai để tạo hình mỏm cùng, đánh giá và xử lí các thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay sau đó mới mổ đƣờng mổ nhỏ để khâu gân. Điều này cho thấy nội soi khớp vai có tầm quan trọng trong việc chẩn đoán, xử lí các thƣơng tổn đi kèm đồng thời giúp phẫu thuật viên chuẩn bị cho bƣớc khâu chóp xoay. 1.3.3. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi Những nghiên cứu mô tả hàng loạt ca (mức độ tin cậy IV) hồi cứu cho thấy tỉ lệ tốt đến rất tốt của nội soi khâu chóp xoay với thời gian theo dõi lâu dài (4-10) [107] lên đến 94%. Burkhart [20] hồi cứu mô tả 59 bệnh nhân của mình cho thấy kết quả tốt lên đến 95% không phụ thuộc vào kích thƣớc rách, kết quả rách chữ U khâu bằng kỹ thuật hội tụ bờ rách tƣơng đƣơng với kỹ
  • 56. 42 thuật khâu trực tiếp gân vào xƣơng của dạng rách hình liềm. Có sự hồi phục nhanh chức năng sử dụng tay quá đầu ở những bệnh nhân điều trị bằng nội soi. Thời gian bệnh trƣớc khi mổ không ảnh hƣởng đến kết quả cuối cùng. Tác giả Oh [63] đánh giá chất lƣợng cuộc sống sau mổ rách chóp xoay bằng bảng câu hỏi SF 36 cho thấy kết quả chất lƣợng cuộc sống cải thiện, tác giả ghi nhận các yếu tố làm ảnh hƣởng xấu đến kết quả cuối cùng bao gồm tuổi già, giới nữ, bệnh lý tiểu đƣờng kèm theo, bệnh nhân không chơi hoặc ít chơi thể thao. Thời gian đau trƣớc khi mổ, mức độ rách chóp xoay không liên quan đến kết quả cuối cùng. Tƣơng tự nhƣ vậy, các tác giả Jost B, Christian Gerber [58] cho thấy trên những bệnh nhân đƣợc mổ khâu lại chóp xoay sau khi đã bị tái rách ở lần khâu đầu có cải thiện chức năng khớp vai và giảm đau sau mổ. Nội soi khớp vai tránh đƣợc các biến chứng của mổ mở là tổn thƣơng cơ delta, giúp kiểm soát và xử lí tốt toàn bộ thƣơng tổn của khớp vai cũng nhƣ của chóp xoay [24], thời gian hồi phục sau mổ nhanh hơn [97]. Chính vì các ƣu điểm này so với mổ mở kinh điển hay mổ mở với đƣờng mổ nhỏ mà ngày càng nhiều tác giả trên thế giới áp dụng kỹ thuật khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi. 1.3.4. Các kết quả nghiên cứu trong nƣớc Nội soi khớp vai đã đƣợc triển khai trong nƣớc từ năm 2004. Kết quả khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi của Tăng Hà Nam Anh qua 25 trƣờng hợp đạt kết quả từ tốt đến rất tốt sau hơn 1 năm theo dõi là 92% [3]. Một nghiên cứu khác của tác giả trong đề tài cấp sở của Sở Khoa Học Công Nghệ Thành Phố Hồ Chí Minh đánh giá chung kết quả khâu chóp xoay qua nội soi khớp vai hoàn toàn cho kết quả đạt từ tốt đến rất tốt là 96%. Năm 2010 tại hội nghị Chấn Thƣơng Chỉnh Hình Việt Nam, tác giả Hoàng Mạnh Cƣờng trình bày kết quả tổng hợp 94 trƣờng hợp rách chóp xoay đƣợc khâu qua nội soi hoặc đƣờng mổ nhỏ với trợ giúp nội soi đạt 89% tốt đến rất tốt theo thang
  • 57. 43 điểm UCLA. Cũng theo tác giả Hoàng Mạnh Cƣờng công bố trong luận văn chuyên khoa cấp 2 có 35 bệnh nhân bị rách chóp xoay với tuổi trung bình 53,7 tuổi, có sự cải thiện chức năng khớp vai sau mổ khâu chóp xoay với đƣờng mổ nhỏ. Trong luận văn tác giả có đƣa ra kết quả phân loại theo gân bị rách. Tuy nhiên nhƣ các tác giả Nhật Bản đã nhận xét trên lâm sáng rất khó phân biệt đâu là gân trên gai hay dƣới gai nên phân loại này sẽ không chính xác. Tác giả sử dụng thang điểm UCLA để đánh giá kết quả trƣớc mổ và sau mổ. thang điểm này có yếu điểm là không đánh giá sức cơ tay là một trong số yếu tố cần phục hồi sau mổ. thang điểm này có 5 điểm về sự hài lòng sau mổ khiến cho việc so sánh chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ không đƣợc khách quan vì đa số bệnh nhân sẽ trả lời hài lòng khi đi gặp bác sĩ. Tác giả nhận xét phƣơng pháp khâu gân chóp xoay với đƣờng mổ nhỏ sẽ gặp khó khăn khi có rách gân dƣới vai. Đồng thời tác giả cũng nhận xét nội soi khớp vai cho phép đánh giá toàn bộ thƣơng tổn trong khớp vai và khoang dƣới mỏm cùng, giúp tạo hình mỏm cùng vai tốt hơn. Nhƣ vậy nội soi khớp vai có nhiều ƣu điểm trong xử trí tổn thƣơng chóp xoay và các thƣơng tổn kèm theo. Trong luận văn tác giả mặc dù khâu gân qua đƣờng mổ nhỏ nhƣng trên một số bệnh nhân tác giả vẫn dùng vít chỉ neo để khâu, nhƣ vậy cũng không thể nói là ít tốn kém hơn việc khâu hoàn toàn qua nội soi với vít chỉ neo. Tuy nhiên cho đến thời điểm hiện tại ở Việt Nam chƣa có một nghiên cứu lớn ứng dụng kỹ thuật nội soi khớp vai khâu gân chóp xoay với thời gian theo dõi trung hạn hay dài hạn để đánh giá kết quả của phƣơng pháp này trên ngƣời Việt Nam.
  • 58. 44 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Có 144 bệnh nhân trên 184 bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán là rách chóp xoay và đƣợc điều trị phẫu thuật khâu gân chóp xoay qua nội soi tại bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 1 tháng 6 năm 2007 đến 31 tháng 12 năm 2010. Tiêu chuẩn chọn bệnh: tất cả các bệnh nhân trên 18 tuổi có các điều kiện sau: Khám lâm sàng có một trong số các nghiệm pháp sau đây dƣơng tính: nghiệm pháp Jobe, nghiệm pháp lon đầy, nghiệm pháp Patte, nghiệm pháp ép bụng, nghiệm pháp Gerber, nghiệm pháp Napoleon, nghiệm pháp cánh tay rơi. Hình ảnh: X quang có dấu hiệu xơ đặc xƣơng vùng củ lớn xƣơng cánh tay và mỏm cùng vai, chỏm xƣơng cánh tay di lệch lên trên và/hoặc hình ảnh cộng hƣởng từ có rách hoàn toàn hoặc bán phần bề dày gân chóp xoay. Hình ảnh nội soi có rách chóp xoay và có chỉ định khâu rách chóp xoay qua nội soi. Đã đƣợc điều trị bằng thuốc kháng viêm giảm đau nonsteroide hoặc corticoide, thuốc giảm đau đơn thuần, thuốc giãn cơ, tập vật lí trị liệu trong vòng ít nhất 12 tuần trƣớc thời điểm đƣợc khám và tƣ vấn phẫu thuật (12 tuần là thời gian để gân lành vào xƣơng theo nghiên cứu trên thực nghiệm của St.Pierre [99]).
  • 59. 45 Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh nhân nào có chống chỉ định phẫu thuật vì bệnh lý nội khoa hoặc không thể gây mê nội khí quản. Những bệnh nhân có rách chóp xoay rất lớn không thể khâu lại đƣợc hoặc bệnh nhân có rách chóp xoay nhƣng không đƣợc khâu mà chỉ làm các phẫu thuật khác nhƣ cắt lọc, tạo hình mỏm cùng vai… cũng đƣợc loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu. Trong nghiên cứu này các bệnh nhân có rách chóp xoay kèm theo trật khớp vai tái hồi cũng sẽ bị loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu. Để thực hiện nghiên cứu trong mục tiêu số 1, có 119 bệnh nhân đƣợc chụp cộng hƣởng từ trƣớc mổ, 144 bệnh nhân đƣợc ghi nhận các tổn thƣơng trong khớp vai khi nội soi. Để trả lời cho mục tiên nghiên cứu số 2, có 144 bệnh nhân đƣợc theo dõi đánh giá chức năng khớp vai và các yếu tố có liên quan nhƣ tuổi, giới, kiểu rách, kích thƣớc rách gân chóp xoay… 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, quan sát mô tả loạt ca bệnh thử nghiệm lâm sàng, theo dõi dọc, không nhóm chứng (độ tin cậy mức 4). 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu Tất cả bệnh nhân có các tiêu chuẩn nhƣ đã nêu đƣợc xếp vào nhóm nghiên cứu, thời điểm từ ngày 1 tháng 6 năm 2007 đến 31 tháng 12 năm 2010 tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh. Tính cỡ mẫu: vì tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu chúng tôi chƣa có tỉ lệ kết quả từ tốt đến rất tốt của kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi trên cộng đồng ngƣời Việt nên chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu thử nghiệm [3] để từ đó có tỉ lệ ban đầu dùng để tính cỡ mẫu. Kết quả ban đầu điều trị rách chóp xoay qua nội soi của nghiên cứu thử nghiệm này là 92% từ tốt đến rất tốt,
  • 60. 46 dùng công thức tính cỡ mẫu kiểm định một tỷ lệ của dân số với mong muốn có một tỷ lệ thành công tƣơng tự nghĩa là 92%, ở mức tin cậy 95% với độ chính xác 5%. Cỡ mẫu đƣợc tính theo công thức: 2 2 2 1 0 d pq Z n    Với độ tin cậy là 95%  Z = 1,96 P là tỉ lệ chức năng khớp vai từ tốt đến rất tốt của nghiên cứu thử nghiệm. P = 0,92. D là sai số do chọn mẫu. D ƣớc tính khoảng 5%. Nếu chọn d = 5%, cỡ mẫu tối thiểu là 113. Theo nguyên tắc phải chọn cỡ mẫu lớn nên chúng tôi sẽ chọn cỡ mẫu từ 113 bệnh nhân trở lên trong nghiên cứu của luận án. 2.2.3. Các công cụ nghiên cứu Lập hồ sơ bệnh án theo dõi từ lúc nhập viện đến lúc kết thúc nghiên cứu: các bệnh nhân sẽ đƣợc thăm khám lâm sàng bằng hỏi bệnh sử, thực hiện khám bằng các nghiệm pháp nhƣ đã mô tả, chụp x quang khớp vai hai tƣ thế: khớp vai thẳng, khớp vai nghiêng kiểu Lamy, chụp cộng hƣởng từ khớp vai bị tổn thƣơng có bơm thuốc cản từ vào trong khớp vai. Trên phim cộng hƣởng từ ghi nhận các tổn thƣơng rách gân chóp xoay toàn phần hay bán phần, tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau (SLAP) tổn thƣơng dầu dài gân nhị đầu. Các thƣơng tổn này sẽ đƣợc đối chiếu trong lúc mổ nội soi và ghi nhận trong tƣờng trình phẫu thuật. Đánh giá chức năng khớp vai trƣớc mổ bằng thang điểm Constant. Sau mổ bệnh nhân đƣợc hƣớng dẫn tập vật lí trị liệu tại nhà hoặc ở phòng tập tùy theo điều kiện bệnh nhân. Thang điểm chức năng khớp vai Constant và UCLA tại thời điểm 6 tháng, 1 năm và chủ yếu ở lần cuối
  • 61. 47 cùng để đánh giá kết quả cuối cùng chức năng khớp vai khi kết thúc nghiên cứu. Bảng phân loại rách chóp xoay toàn phần của DeOrio và Cofield [41] bao gồm: rách nhỏ <1cm, rách vừa: 1-3cm, rách lớn: 3-5cm, rách rất lớn: >5cm. Rách rất lớn (massive tear) là loại rách có kèm theo co rút nhiều, độ thoái hóa mỡ cao và có thể không thể khâu hồi phục đƣợc (irrepairable). Phân loại rách chóp xoay bán phần của Ellman [44] bao gồm: Độ 1: <3mm, độ 2: 3-6mm và độ 3: >6mm. Riêng đối với phân loại rách bán phần của Ellman những bệnh nhân rách từ độ 3 mới có chỉ định khâu gân chóp xoay và sẽ đƣợc xếp vào nhóm nghiên cứu. Các độ 1 và 2 không có chỉ định khâu gân mà chỉ cắt lọc phần gân hƣ sẽ không đƣợc xếp vào nghiên cứu này. Kỹ thuật đo phần bề dày gân rách nhƣ đƣợc mô tả trong chƣơng tổng quan ở hình 1.28. Hai phân loại của DeOrio và Cofield, Ellman đƣợc dùng để phân loại rách chóp xoay trong nghiên cứu. Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng của Burkhart [24] đƣợc áp dụng trong lúc mổ bao gồm: khâu chóp xoay theo kiểu tận-tận theo kỹ thuật khâu một hàng hoặc bắc cầu cho kiểu rách hình liềm, khâu bên- bên và sau đó khâu tận-tận theo kỹ thuật khâu một hàng hoặc bắc cầu cho kiểu rách lớn chữ U, L hoặc rách rất lớn. Bộ dụng cụ nội soi khớp vai và các dụng cụ khâu chóp xoay qua nội soi của hãng Arthrex. Giàn máy nội soi khớp bao gồm màn hình, nguồn sáng, camera (Stryker). Máy bơm nƣớc (Stryker, Arthrex). Sử dụng các loại chỉ neo dùng để khâu chóp xoay bao gồm chỉ khâu chuyên dụng cho khâu gân chóp xoay Biocorscrew hoặc Corkscrew, Paladine, nếu dùng kỹ thuật khâu bắc cầu chúng tôi dùng thêm mỏ neo chốt chỉ Biopushlock, Opus. Để xử lí khâu sụn viền trên của ổ chảo cánh tay chúng tôi dùng chỉ mỏ neo chuyên dụng cho khâu sụn viền Fastak hoặc Biofastak, Bio-minirevo. Các kỹ thuật khâu đƣợc sử dụng bao gồm khâu xuyên gân cho