More Related Content Similar to 日本助産師会研修会2014『新生児・乳児の診方』 (20) 日本助産師会研修会2014『新生児・乳児の診方』31. 発達のポイント的評価のための指標
評価年齢 粗大運動 微細運動 精神発達 言語発達
4か月 頸が座る 玩具を持たせる
と持っている
あやし笑い
左右上下の追視
6か月 手を伸ばしてつかむ
7か月 お座りできる
寝返りをする
人見知りする しきりに要求の
声を出す
8か月 手を離して
お座りできる
親に抱っこして
ほしくて声を出す
10か月 つかまり立ち バイバイのまね
動作をする
12か月 一人で立つ 呼名で振り向く まんま、だだなど
を言う
18か月 独歩 有意語を言う
おもちゃで遊ぶ
24か月 二語文を話す
※赤字はこの項目がクリアされてない時には、異常と評価できるもの
桃井真里子: 小児神経・発達の診かた 改訂3版. 南山堂: pp3, 2009.
34. 粗大運動の発達 motor milestone
• 頸座 3~4か月
• 寝返り 5~6か月
• 独座 7~8か月
• 腹ばい 7~8か月
• つかまり立ち 10か月
• つたい歩き 10~12か月
• ひとり立ち 12か月
• 独歩 13~15か月
上記より3か月以上遅れている場合に病的とみなす
早産児では出産予定日から計算した修正月齢で評価する
37. 発達のKey ageとおもな観察項目
月齢 観察項目
満4か月 1) 首のすわり
2) 原始反射:Moro反射、緊張性頸反射の消失傾向
3) 追視テスト:赤色電球・ペンライト・赤鉛筆などで行
う
満7か月 1) お座り
2) 視性立ち直り反射・顔に布を掛けるテスト
3) 手を伸ばして物をつかむ・いろいろな音に対する反応
満10か月 1) つかまって立ち上がれる
2) パラシュート反応
3) ニギニギ、バイバイなどのまね、人見知り前川喜平ら: 写真で見る乳幼児健診の神経学的チェック法改訂8版. 南山堂: pp117, 2012.
52. 体重増加不良 Failure to thrive(FTT)
• 原因
1) 摂取カロリー不足:医学的、社会的要因など
2) 過剰な栄養の喪失:嘔吐、下痢、吸収不良
3) カロリー消費量の増大:心疾患、呼吸不全
• 頻度: 1歳までに3~4%
• 多くはカロリー摂取を増やすことにより体重増加
が改善
53. ゆっくり体重が増える児と体重増加不良
ゆっくり体重が増える児
slow weight gain
体重増加不良
failure to thrive (FTT)
• 覚醒して活気がある
• 筋緊張良好
• ツルゴール低下なし
• 少なくとも1日に6回の排尿
• 薄くさらさらした尿
• 便は頻回で細かい粒がある
• 1日に8回以上の授乳回数
• 授乳時間は15~20分
• 射乳反射が良好に出現
• 体重増加はゆっくりだが着実
• 反応が乏しい、啼泣
• 筋緊張不良
• ツルゴール低下
• おむつはあまり濡れない
• “濃い”尿
• 便の回数・量が少ない
• 8回以下の授乳回数
• 授乳時間は短い
• 射乳反射がうまく出現しない
• 体重は安定して増加せず減る
こともある
The Breastfeeding Answer Book, 3rd Ed. LLLI, Illinois, pp147-78, 2003.
57. Baby-led latchの実際
• 児を落ち着かせる
• 児に話しかける、
アイコンタクトをす
る
• Baby timeを楽しむ
• Skin on skin
Chest on chest
Heart to heart
• 児が乳房の方へ動き始
めたら、児が主導する
よう母は付いて行く
• 児の首と肩を支える
• 鼻を乳頭に向け、少し
頭を後ろに傾ける
• 乳房に頬や顎を接触
させる
• 声で励ます
• 母親でなく児が吸着
を開始
• Asymmetric latch
62. カップと哺乳瓶による哺乳の影響
Yilmaz G, et al. Effect of Cup Feeding and Bottle Feeding on
Breastfeeding in Late Preterm Infants: A Randomized Controlled
Study.
J Hum Lact; 2014. 30(2):174-9.
• 目的:早産児でのカップと哺乳瓶による哺乳が長期の母
乳育児に与える影響について検討
• 方法:
経口哺乳開始前の在胎32~35週の早産児522名を、
無作為にカップ授乳群254名、瓶哺乳群268名の2群にわけ
て
退院時、退院後3か月、6か月時点の母乳育児状況を検討
65. カップ授乳は災害時対策の一つ
Gribble KD, Berry NJ. Emergency preparedness for those who care for
infants in developed country contexts.
Int Breastfeed J. 2011 Nov 7;6(1):16.
【授乳用カップ】(一部抜粋)
• 流水が使用できずまた電気やガスも使えない場合は、洗浄が
難しいので、哺乳びんも吸い口つきのコップも不適切である。
• 乳児用哺乳びんはたとえ最適な環境であっても、適切に洗うことが
とりわけ困難である。イギリスでの哺乳びんの洗浄度を調べた
研究によると、洗った哺乳びんの60%以上が清潔とはいえない
レベルに細菌で汚染されていた。
• 災害時には、使える水の制限があり、調乳する場所も汚染
されており、哺乳びんと人工乳首を適切に洗浄することは
不可能であろう。よって、児の感染症のリスクが高くなる。
災害時を含め、資源の不足している状況において人工乳を
飲ませなければならない場合は、カップで授乳することが
勧告されている。
(日本語訳:大山牧子先生http://jalc-net.jp/hisai/gribbleandberry.pdf)
75. 母乳摂取不足に関連する黄疸:予防
• 頻回授乳: ビリルビンの腸肝循環抑制や、腸管蠕動の促進、コレシ
ストキニン分泌による胆汁排泄の促進により黄疸が軽減
• 母子接触と母子接触:
生後なるべく1時間以内に早期母子接触→最初の直接授乳を実施
その後も母子同室を継続し,24時間に10〜12回の直接授乳を実施
• 直接授乳の様子を観察し、必要があれば支援
特にポジショニングとラッチオンに問題がみられる場合、
児が寝入りがちあるいは哺乳力が弱い場合など
• 直接授乳が難しい場合
母乳分泌を刺激するために搾乳を提案
直接哺乳の支援と並行して搾母乳を補足
支援後も搾母乳が得られない場合、必要に応じて母乳代用品を使
用
• 著明な体重減少や脱水を疑う場合は小児科医に診察を依頼
• 黄疸増強のみを理由にルーチンで人工乳補足を行う必要なし
予防の上で母子同室と頻回授乳が最も重要
菊池新:すぐ使える!入院中から退院までの母乳育児支援. 医学出版: pp30-31, 2014.
76. 母乳性黄疸:特徴
• 1964年にAriasらが母乳栄養に関連する遷延性の非抱合型ビリル
ビン血症として初めて報告
Arias IM,et al. J Clin Invest, 43: 2037-47, 1964.
• 多くは生後1週の終わりから2週間に顕在化
• 生後1か月にかけて改善、生後3か月すぎまでに消失
• 通常は哺乳はすでに確立し、十分な母乳摂取ができていて、体
重増加や排便・排尿も良好
• 経産婦では約7割に同胞の母乳性黄疸の既往あり
• 東アジア人種で頻度が高い
• 母乳性黄疸を来した児の一部にUGT1A1変異あり
Maruo Y, et al. Pediatrics, 106: E59, 2000.
• 通常母乳性黄疸でTSB 25mg/dL以上になることは極めてまれだ
が、母乳性黄疸の児にビリルビン脳症(核黄疸)を認めた報告
あり
78. 経皮黄疸計(ミノルタ黄疸計)
• 非侵襲的・非観血的に簡単に測定が可能
• 生後早期の黄疸スクリーニング方法として有用
• 視診による診断よりも確実に血液検査が必要な
症例をみつける目的に留め、必要な場合は
躊躇せず血液検査を依頼または実施
• 黄疸増強のリスク因子がある場合のスクリーニングには
特に注意を要し、より頻回の測定や血液検査を考慮
経皮黄疸計によるスクリーニングの実際
• 頻度: 初回は生後2〜3時間前後、以後1日2〜3回程度
• 場所: 前胸部※
• 回数: 同部位で3回測定し中央値を採用(手技によるばらつき
↓)
※早発黄疸には前額部が有効だが、蛍光灯や自然光の影響を考
慮し、衣服で隠れた前胸部で測定
82. 母親や保健医療従事者あるいは家族が
母乳不足と考えてしまうサイン
• 赤ちゃんがよく泣く
• 赤ちゃんが長時間続けて寝ない
• 乳房で落ち着いて飲まなかったり、飲ませにくい
• 赤ちゃんが指やこぶしを吸啜する
• 赤ちゃんが特に大きいか、小さい
• 赤ちゃんが頻繁に飲みたがったり、長い間離さない
• 母親や他の人が母乳が「薄く」見えると思う
• 母親が搾乳しようとしてもほとんど/全く出てこない
• 乳房が充分に張らないし、以前よりもやわらかい
• 母乳が漏れなかったり、他の射乳反射のサインに気づかない
• 赤ちゃんに人工乳を補足すると飲む
これらは必ずしも信頼できる母乳不足の指標ではない
赤ちゃんとお母さんにやさしい母乳育児支援ガイドベーシック・コース(医学書院)pp.192,
2009.
84. 早期新生児期の排尿・排便回数
生後日数 尿回数 便
生後24時間 1回 胎便1回~
生後24~48時間 2~3回 2回~
生後48~72時間 4~6回 移行便3回~
4日目 薄黄色 移行便4~6回
5日目 6~8回無色 黄色3~4回
6日目 6~8回無色 4回以上
水野克己・水野紀子: 母乳育児支援講座(南山堂), 2011.
88. プロラクチン分泌を抑制する薬剤
化学名 商品名 効能・効果
プロスタグランジンE プルスタルモンE 子宮収縮薬
プロスタグランジン
F2a
プロスタルモンF
グランディノン
子宮収縮薬
腸管蠕動亢進
L-ドーパ ドパゾール、ドパール パ-キンソン病治療
薬
エルゴタミン酒石酸 クリアミン
カフェルゴット
ジヒデルゴット
片頭痛治療薬
クロミフェンクエン酸
塩
クロミッド 排卵誘発薬
ブロモクリプチン パーロデル、カバサー
ル
高PRL血性排卵障害
フェニレフリン ネオシネジン アレルギー性鼻炎
99. 名前 高槻花子
ベビー名 太郎
(名前が決まってないとき
は
赤ちゃんのID番号を記入)
日付 1月1日
時間 AM PM 0時30分
搾乳量 50ml
搾乳 (指を胸の方に押して シリンジを用いてにじんできた母乳を日時名前を、油性ペンで
親指と人差し指のハラを合わせる) 吸うまたは哺乳瓶に搾る 直接もしくはテープを貼って書く
10cc以上になったら母乳パックを使用
(赤ちゃん用品のある薬局などにあります)
平坦にして冷凍する
縦にして冷凍すると幅が
でて、冷凍庫のスペース
を有効に使えないので
ご協力ください!
溶けないよう、
保冷剤を入れて運ぶ
搾乳方法と運搬方法:高槻病院
101. 仲山智美、森口紀子ら:Neonatal Care 2010; 23(8): 868-73
院外出生児への支援:高槻病院
13%
29%
31%
43%
57%
29%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
シリンジ渡し前 シリンジ渡し後
在胎37週以上の院外出生児早期母乳率の変化
(2009年4月~2010年4月)
母乳のみ
混合
人工乳のみ
113. 聴覚障害のハイリスク因子
• 極低出生体重児
• 新生児仮死(Apgar1分値0-4点、5分値0-6点)
• 高ビリルビン血症(交換輸血施行例)
• 子宮内感染
(風疹、トキソプラズマ、梅毒、サイトメガロウイルスなど)
• 頭頚部の奇形
• 聴覚障害合併が知られている先天異常症候群
• 細菌性髄膜炎
• 遺伝性感音性聴覚障害の家族歴
• 耳毒性薬剤使用
• 人工換気療法(5日間以上)
Joint Committee of Infant Hearing: Position Statement, 1994.
ハイリスク児での発生頻度は2~4%と一般乳幼児の20~40倍も高率