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Uploaded byNaoto Yamaguchi
母乳だけで体重が増えない赤ちゃんへの援助
タイトル：母乳だけで体重が増えない赤ちゃんへの援助 講義資料です。情報のご利用には、参考資料などの元資料を参考に、ご自身で吟味して自己責任でどうぞ。
母乳だけで体重が増えない赤ちゃんへの援助
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- 2. 学習項目 1. 母乳育ちの赤ちゃんの体重増加の特徴や評価 2. 体重が増えない赤ちゃんの評価方法を知る 3.母乳摂取・母乳産生を増やすアプローチを知る 4. 補足の基準・方法について知る 5. これらの内容を組み合わせた支援計画を考える
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- 4. • 「母乳育児成功のための10か条」に基づいた支援 • 赤ちゃんにやさしい病院(BFH) •エモーショナル・サポート（心理面の支援） • コミュニケーションスキル • 抱き方と吸い付き方(ポジショニングとラッチオ ン)がうまくいくのが重要 • 乳房マッサージは多くの問題を解決しない • 食事指導も多くの問題を解決しない 知っときたいこと
- 5. 精神面のサポート 5 • コミュニケーション・スキルを使用すると – 情報収集のための問診自体がサポートになる •特別に精神面のサポートの時間は必要ないかも – より詳しく正確な情報が得られるようになる • 保護者は評価される心配があると、問題だと感じている点につ いて敢えて言わないかもしれない – 医療者の提案が受けいれられやすくなる • 保護者が、わかってもらえていないと感じていたら、適切な情 報が提供されても受けいれられないかも – コストかからず、人を選ばない • 子育て経験がなくても、男性医師でも、おとなしい性格でもで きる。
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- 7. 今日は時間がないので宣伝 7 • JALC(日本ラクテーションコンサルタント協 会)主催の母乳育児支援学習会 • 母乳育児支援２０時間基礎セミナー –「母乳育児成功のための10か条」 – 個人が不定期開催
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- 10. 体重増加を評価する • 母乳で育つかの如何によらず、赤ちゃんの成 長には個人差が大きい。 – 体重が○g増えたら、という絶対的な指標はない •児の成長は、体重増加だけでなく、家での過 ごし方、授乳の様子、身長・頭位、全身状態、 精神運動発達などを総合して判断する。
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- 12. 母乳だけで育つ児の成長の特徴 12 • WHO/UNICEF – 生後早期の体重減少は7-10%まで –生後2(-3)週間で出生体重に戻る – 生後5-6ヵ月で出生体重の2倍、1歳で3倍 • ILCA（国際ラクテーション・コンサルタント協会） – 生後早期の体重減少は7％以内 – 体重減少は生後3日まで 生後5日までには体重増加に 転じる – 生後10日までに出生体重に戻る – 生後3ヵ月までは、20-35ｇ/日の体重増加
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- 14. 母乳だけで育つ児の成長の特徴 14 • ラ・レーチェ・リーグ・インターナショナル – 生後10日から2週間以内に出生体重に戻る –生後3-4ヵ月まで • 平均24ｇ/日の体重増加(16-20ｇ/日でも許容できる児も) – 生後4-6ヵ月 • 16-20g/日の体重増加 – 生後6ヵ月まで • 平均2.5cm/月の身長増加 平均1.27cm/月の頭囲増加 – 生後6-12ヵ月 • 平均8-16g/日の体重増加 • 平均1.27cm/月の身長増加 平均0.64cm/月の頭囲増加 – 生後5-6ヵ月までに体重が2倍、1歳に2.5倍になる
- 15. 母乳摂取の信頼できるサイン – 排泄：尿や便が出ていたら、 母乳を飲めているはずである – 生後２日(生後48時間)を過ぎたら24時間に6回かそ れ以上、色の薄い尿でおむつが濡れる。もし、母乳 に加えて、水を与えられていたら、尿はよく出るが、 体重の増えは良くないだろう。 –24時間で３から8回の便通がある。赤ちゃんの排便 は1ヶ月を過ぎると回数が少なくなるかもしれな い。 – 赤ちゃんは覚醒していて、筋緊張が良く、健康的な 皮膚で、着ている服が小さくなっていく。
- 16. 体重増加を評価する 16 • 母乳で育つかの如何によらず、赤ちゃんの成長に は個人差が大きい。 • 児の成長は、体重増加だけでなく、家での過ごし 方、授乳の様子、身長・頭位、全身状態、精神運 動発達などを総合して判断する。 •新生児ー乳児期早期の体重増加は、出生体重から ではなく、最低体重あるいは前回測定された体重 からの体重増加で判断する。 – 現在の栄養摂取を反映している
- 17. ここまでのまとめ • 母乳育児支援は必要 • 成長は体重だけでなく全身を見る –体重もとても参考になるが、個人差も大きい – 目安となる数字はあるが、あくまで目安 • 体重増加の計算法は判断に影響する
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- 19. A.体重増加の少ない児に出会ったら 19 • 体重増加の少ない児には２パターンある – ゆっくり体重が増える児(Slowgaining) • 問題となることが少ない – 発育不良の児(Failure to thrive) • 何らかの介入が必要であることが多い • 両者を区別することが、適切な支援への第一 歩となる – でも、後からしかわからないこともある – 漫然と経過をみず、支援しながら評価を！
- 20. 発育不良の児(Failure to thrive) •反応が乏しい or 泣いてばかりいる • 筋緊張の低下 • 皮膚ツルゴールの低下 • おむつがあまり濡れない • 濃い色の尿 • 便の回数も量も少ない • 授乳回数が８回未満で、授乳時間は短い • 射乳反射がうまく出現しない • 体重増加が少なく、減少することもある
- 21. 1ヶ月以降のFailure to thrive •体重が３パーセンタイル以下である • 成長曲線の-2SDを下回る • 身長や頭囲の増加速度が遅くなる • 低栄養や脱水の所見 • 月齢相当の発達が認められない • 授乳回数や食事回数が少ない、あるいは効果的に 摂取できていない • 射乳感覚を感じることが少ない • 体重増加が一定せず、減少することもある
- 22. Failure to thriveへの対応 •コミュニケーション・スキルを使いましょう – 親の気持ちは・・・ • 体重の増えが少ないことを心配している？ • 評価され、問題を指摘されることを恐れている？ – そのために必要な情報を伝えることができないかも • 自分が悪かったのではないかと自信を失っている？ – もし親が受け容れられていないと感じている状態で、情 報提供がおこなわれると・・・ • この場を避けたい気持ちが先んじて、提供された情報を十分理 解できないかもしれません • 反発する気持ちが出てきて、必要な情報提供を親が受け容れな いかもしれません
- 23. Failure to thriveへの対応 たりないから足しましょう！だけじゃない •原因を検索する • カロリー摂取・産生を改善する ① 情報収集 ② 授乳の様子を観察 ③ フィードバックと具体的な提案 ④ 必要ならば補足 ⑤ フォローアップの約束をする
- 24. 原因を検索しよう！ • 原因を検索しましょう – エネルギー摂取不足 •母乳分泌不全(表)・母乳摂取不足・補足の過誤 • 摂取カロリーを増加させる方法を検討します – 哺乳困難・消化不良を呈する基礎疾患 – エネルギー消費の亢進するような基礎疾患 • 摂取カロリーを増やすだけでは改善しない • 母乳が飲めてるのに増えない・・・
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- 27. 原因を検索しよう！ • 原因を検索しましょう – エネルギー摂取不足 •母乳分泌不全(表)・母乳摂取不足・補足の過誤 • 摂取カロリーを増加させる方法を検討します – 哺乳困難・消化不良を呈する基礎疾患 – エネルギー消費の亢進するような基礎疾患 • 摂取カロリーを増やすだけでは改善しない • 母乳が飲めてるのに増えない・・・
- 28. Failure to thriveの原因２ 哺乳困難・消化不良を呈する基礎疾患 ・口腔・消化器疾患：口唇・口蓋裂，巨舌，小顎症，喉頭軟化症，食道裂孔ヘルニア， 肝・胆道疾患，胃・食道逆流，幽門狭窄症，Hirschsprung病，蛋白漏出性胃腸症，吸 収不全症候群 ・心疾患：先天性心疾患 ・神経・筋疾患：脳性麻痺，水頭症，頭蓋内出血，神経筋疾患，間脳症候群，難治性て んかん ・腎疾患：水腎症，尿路感染症，尿細管性アシドーシス ・感染症：急性感染症（呼吸器感染症，尿路感染症等），慢性感染症，先天性感染 ・内分泌疾患：甲状腺機能低下症 先天性代謝異常症 その他：先天性奇形症候群，染色体異常症 エネルギー消費の亢進 ・Small-for-gestationalage(SGA)児 ・急性感染症 ・呼吸・心不全（頻呼吸） ・内分泌疾患：甲状腺機能充進症，先天性副腎皮質過形成 ・重症貧血
- 29. 母乳摂取・母乳産生を改善する具体的な方法 ①コミュニケーション・スキルを用 いて母から情報収集をする – 授乳の様子 • 授乳回数 •授乳開始のタイミング • 授乳時間 • ポジショニング/ラッチオン • 乳頭痛の有無など – おしゃぶりや補足の有無 – 家庭での児の様子や育児環境
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- 31. 具体的な提案(摂取量を増加) • 適切なポジショニング・ラッチオンができるよう援助す る • 授乳する乳房を切り替えるタイミングを時間ではなく児の 様子でわかるように説明する •肌と肌のふれ合いを増やす • 人工乳首やおしゃぶりの使用を避ける • 授乳時に乳房を圧迫する – 吸啜が続かない児などで有効なことがある
- 32. 具体的な提案(産生を増加) • 授乳回数を増やす • 「空腹の早めのサイン」で授乳を始める •搾母乳を与える – 吸啜が弱いとき・頻回授乳が難しいとき – 人工乳首の使用は避ける • 授乳以外の児の世話や家事などについて、他の家族と相談する – 母乳育児に必要な情報を家族にも提供する • 母乳産生を増やす食べ物や飲み物に科学的データがあるものは ほとんどない – 有害でなく、母親が希望すれば摂取しても良い • 母乳分泌を増加させる薬物の使用 – ドンペリドン(ナウゼリン) – メトクロプラミド(プリンペラン)
- 33. Failure to thriveへの対応 ④必要ならば適切な補足を行う –ホームページよりABMの指針が無料ダウンロード！ – 児の月齢や成長にあわせ補完食(離乳食)を進めることもでき る – 補足に対して気が進まなかったり、失望感を持つ母親もいる →コミュニケーション・スキル ⑤フォローアップする – 小児科外来 みなさんの地域では・・・？ – 助産師や国際認定ラクテーション・コンサルタントとも連携 – 重症例では入院管理
- 34. ゆっくり体重が増える児 • 明らかに健康そうな外観 • 筋緊張良好 •皮膚ツルゴール良好 • 1日に布おむつで少なくとも６回以上濡れる • 薄い色の尿 • 便の回数が多くて、細かい粒がある • 体質的な要素が強い – 家族性があることも多い – 成長曲線からは外れていかない – 明らかな問題になることは少ない
- 35. Slow gaining への対応 •母乳育児の様子について確認しましょう – まれに母乳摂取不良であることもあります • コミュニケーション・スキルを使いましょう – 体重増加が少なめであることへの不安が多い →より自信 をもつことにつながる – 実は言い出せていない問題があるかも • 体重増加不良の可能性を除外することで、Slow gaining の児であることが確認される – 必要ならばフォローアップしましょう
- 36. 母乳摂取の信頼できるサイン – 排泄：尿や便が出ていたら、 母乳を飲めているはずである – 生後２日(生後48時間)を過ぎたら24時間に6回かそ れ以上、色の薄い尿でおむつが濡れる。もし、母乳 に加えて、水を与えられていたら、尿はよく出るが、 体重の増えは良くないだろう。 –24時間で３から8回の便通がある。赤ちゃんの排便 は1ヶ月を過ぎると回数が少なくなるかもしれな い。 – 赤ちゃんは覚醒していて、筋緊張が良く、健康的な 皮膚で、着ている服が小さくなっていく。
- 37. 成長曲線 • 利点 – 簡便 ｰ低コスト ｰわかりやすい？ –体重だけでなく、身長や頭囲もある • 不利な点 – 個別性は反映されづらい • なんか少しでも逸れたらいけない気がする・・・ – 栄養法・人種・時代の影響などを大きく受ける • 理想の曲線とは・・・なんだろう • それでも、成長曲線を利用して身体発育を把握することは重 要なことである ！ – 病気や育児環境の問題がみえてくることもある
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- 39. 乳幼児身体発育曲線 • 人種 ：日本人 • 栄養法：区別なし •元のデータ数：多い • 乳幼児身体発育調査(10年に1回)を元に作成 • 体格評価には2000年調査の曲線を使用することが勧められ ている – 日本小児内分泌学会・日本成長学会 • 母子手帳には2010年調査の曲線が掲載・・・？
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- 42. 日本の母乳で育つ児のデータ • 人種 ：日本人 • 栄養法：母乳のみ •元のデータ数：少なめ/１施設 • H Tanakaら(2013) – Growth of Japanese breastfed infants compared to national references and World Health Organization growth standards • Acta Paediatr. 2013 Jul;102(7):739-43. doi:10.1111/apa.12262. – 体重・身長：乳幼児身体発育曲線やWHOより少ない – 頭囲：乳幼児身体発育曲線やWHOより多い？ – 母乳哺育学会は絶賛オススメ中・・・？
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- 44. 前半のまとめ • 母乳育児支援は必要 • 成長は体重だけでなく全身を見る –体重もとても参考になるが、個人差も大きい – 数字はあくまで目安 計算法に注意 – 成長曲線 • 増えてない！ってなったら・・・ – 原因を検索する たまにそういう体質の人も – カロリー摂取・産生を改善する ① 情報収集 ② 授乳の様子を観察 ③ フィードバックと具体的な提案 ④ 必要ならば補足 ⑤ フォローアップの約束をする
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- 47. プロトコールの内容 1. 補足の定義 2. 背景–新生児の生理 – 新たに母乳育児を始める母親への初期対応 – 不適切な補足の理由とリスク 3. 勧告 4. 補足栄養の選択 5. 補足栄養の量 6. 補足を提供する方法 7. 必要とされる調査研究・注
- 48. 補足とは・・・定義 1. 補足の定義 • 直接授乳以外の栄養 •おおむね生後６ヶ月まで • 搾乳は・・・？ • 補完食(離乳食)は・・・？
- 49. 初期対応：すべてのケース • 初乳で足りるか心配 • 矛盾した情報を持っている •不適切な補足があると – 母が自信を失う可能性 – ずっと補足が必要と勘違いするかも • にも拘らず、補足のアドバイスに影響されやすい – 保健医療従事者は母親を保護するためにしばしば補足を申し出る • 手っ取り早い方法という可能性・・・特に忙しい職場 • 不適切な補足の理由とリスク(表)
- 50. よくある補足の適応にならない場合 • 眠がちで生後24-48時間の授乳回数が8-12回以下で も、体重減少が7%未満で疾患の徴候のない児 • 生後72時間以上たっており、ビリルビンが光線基準 以下で母乳が十分飲めており、十分な排便があって、 体重減少が7%未満の健康な週数相当の正期産児 •夜間むずがったり、数時間の間ずっと飲み続けてい たりする児 • 母親が疲れていたり眠っていたりする • 直接授乳の評価と援助は必要
- 51. 補足が確実に必要な場合 • 母子分離 特に母の理由 • 児が先天代謝異常(ガラクトース血症など) •児が直接哺乳できない場合 • 母親が授乳禁忌の薬剤を使用している場合 • 補足が必要になる状況は多くない
- 52. 補足が適応となる可能性あり(表) • 児 – 無症候性低血糖 –脱水が直接授乳の支援でも改善しない – 母子分離 特に母の理由 – 乳汁生成第２期が遅く、体重減少が大きい – 排便 – 分泌が十分だが飲み取れていない – 黄疸 • 母 – 乳汁生成第２期が遅れている – 乳腺・乳房の病理学的な変化や手術児が先天代謝異常(ガラクトース血症 など) – 介入で改善しない授乳時痛 • 児の利益・不利益・問題の重篤度・直接授乳の評価などによって 決める
- 53. 何を？ • 何を？ 1. 搾母乳 2.(母乳銀行のドナーミルク) 3. 人工乳 • 加水分解乳の方が優れているかも • 糖水・さ湯はいかなる場合も適切でない – カロリー – 排便→黄疸の改善につながらない – 補足はしないけど糖水は使う・・・何か別の困りごと
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- 55. • どの補足法が優れているということはない • カップ？ SNS？？ シリンジ？？？ •哺乳瓶＆人工乳首を使用しないことが母 乳のみで育つことにつながるいくつかの エビデンスあり どうやって？
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- 57. 退院後・補足量のめやす① • １日の乳汁摂取量の目安 150-200mL/kg • 日本人食事摂取基準0-5ヶ月時の哺乳量 780mL/日(厚生労働省) –平均値が元になっているので、700-800mLくらいでいいかも • 哺乳量測定・搾乳量 × 授乳回数 = 推定した１日の直接授乳量 –これまたばらつきがあるので、厳密さを求めない • 残りを搾母乳や人工乳で補足する 回数は可能な範囲で少なく –概算であり、結果的にそんなに飲めないこともあることを伝 える –１回量は４０ｍＬの倍数にすると準備しやすいかも 最初の量よりも、やってどう変化したか、のフォローが重要
- 58. ● 直接授乳で哺乳量がほとんどない場合 ●搾母乳＋人工乳 150～200mL/kg/日 ● 直接授乳である程度の哺乳量がある 場合 ●搾母乳＋人工乳 50～100mL/kg/日 退院後・補足量のめやす② 最初の量よりも、やってどう変化したか、のフォローが重要
- 59. 補完食：体重増加の少ないとき • 摂取カロリーを増やす！！ • 授乳・離乳の支援ガイドに基づ いた食材だと、カロリーは低め –うすい米粥・野菜・豆腐… – 鉄も少なめ･･･ • カロリーＵＰのために早くから 取り入れたい食材 – レバー・脂肪のある肉や魚 • 赤身だと鉄分も多く摂れる – 油脂(バター・各種食用油など • カロリーＵＰ＆なめらかに • 消化困難？→もともと母乳中 にはたくさんの脂肪とリパー ゼが含まれている ● お粥・スープの問題点 ● 水分が多い ＝ カロリーが低い ● お粥はすすれない固さ・スプーンをか たむけても落ちない固さから始める ● 食べられないなら発達を待つ ● 水分を乳汁に代える ● スープの栄養は具に入っている！ ● 油脂を加える ● お粥にごまペースト・・・？ ● 主食に入れるのが難しければ副 菜に入れよう ● フィチン酸(ふすま)避けよう 鉄吸収↓ ● 最初から多くは食べな いので、栄養の補足は 人工乳などで別に考え ておこう
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- 62. 参考文献 • Dewey KG.Growth characteristics of breast-fed compared to formula-fed infants. Biol Neonate. 1998;74(2):94-105. • Yoneyama Kら. Growth of Japanese breast-fed and bottle-fed infants from birth to 20 months. Ann Hum Biol. 1994 Nov-Dec;21(6):597-608. • 加藤則子ら. 厚生労働省発育基準と比較した母乳栄養児と乳児期の発育曲線. 小児保健研究. 60, p.680-689, 2001. • 加藤則子ら. 乳児期の母乳栄養が3歳までの身体発育に与える影響. 小児保健研究. 63, p.612-618, 2004. • UNICEF/WHO BFHI 2009 翻訳委員会訳. Session 9 母乳の分泌. お母さんと赤ちゃんに優しい母 乳育児支援ガイドベーシックコース「母乳育児成功のための10ヵ条」の実践. p.191-204, 2009. • 国際ラクテーション・コンサルタント協会 日本ラクテーション・コンサルタント協会訳. 母乳だ けで育てるための臨床ガイドライン. 2008. • Mohtbacher Nら. Weight gain. The Breastfeeding Answer book. La Leche League International. P.147-178, 2003. • Nelson SEら. Gain in weight and length during early infancy. Early Hum Dev. 1989 Jul;19(4): 223-39. • 平成22年乳幼児栄養調査結果の概要について. 厚生労働省. 2011. http://www.mhlw.go.jp/stf/ houdou/2r9852000001t3so.html (2012.7.23確認)
- 63. • WHO MulticentreGrowth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Length/ height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index- for-age: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006. • 平岩幹男. 体重増加不良を認める児の診かた． 小児科診療. 67, p.881-884，2004. • 大山牧子. 周産期ケア エビデンスを求めて 小児科編 育児・母子保健 母乳が出ないひとがいるの は本当？. 周産期医学. 34, 740-743, 2004. • Wight Nら. 多田香苗訳. ABM臨床指針第3号 母乳で育てられている健康な正期産新生児の補足 のための病院内での診療指針 2009年改訂版（2010年4月 日本語翻訳）. Academy of Breastfeeding Medicine. 2009. http://www.jalc-net.jp/dl/ABM_3_2010.pdf (2012.07.23確認) • Owen CGら, Effect of infant feeding on the risk of obesity across the life course: a quantitative review of published evidence. Pediatrics. 2005 May;115(5):1367-77. • Woo JGら, Breastfeeding helps explain racial and socioeconomic status disparities in adolescent adiposity. Pediatrics. 2008 Mar;121(3):e458-65. • Walker M. Physical, Medical, emotional, and environmental challengers to the breastfeeding mother. In Breastfeeding management for the clinician, using the evidence. P581-658, 2011. • 日本ラクテーション・コンサルタント協会. 母乳育児支援スタンダード第２版.