Emili Burdoy. Director d'atenció primària del Consorci Sanitari del Maresme. Presentat en el marc de la Jornada "Com fer efectiva la continuïtat assistencial millorant l'experiència del pacient" organitzada per la Societat Catalana de Gestió Sanitària, Sedisa i Abbvie el 21 de setembre de 2018.
Abordatge PCC-MACA en el 7 x 24 en una ABS: Imma Ferré.
Descripció del model d’abordatge del 7 x 24 en una ABS d’àmbit rural que assumeix l’equip d’AP.
El programa de prevenció i atenció a la cronicitat de Catalunya: proposta d'indicadors d’avaluació. Joan Carles Contel..
Exposa la triple avaluació del Programa (Triple AIM).
Abordatge PCC-MACA en el 7 x 24 en una ABS: Imma Ferré.
Descripció del model d’abordatge del 7 x 24 en una ABS d’àmbit rural que assumeix l’equip d’AP.
El programa de prevenció i atenció a la cronicitat de Catalunya: proposta d'indicadors d’avaluació. Joan Carles Contel..
Exposa la triple avaluació del Programa (Triple AIM).
Desplegament d’un nou mapa de serveis configurat en àmbit
territorial, anomenat ACUT. Es crea el punt d’atenció continuada al servei d’urgències d urgències de l’Hospital Comarcal de l’Alt Penedès, anomenat PAC-HCAP. Les urgències domiciliàries passen a ser gestionades pel SEM, per tal de concentrar els recursos existents i l’adaptació a les diferents realitats del territori, donar una resposta més adequada a les necessitats i/o requeriments dels ciutadans pel que fa a l’atenció immediata i urgent.
Garanties 7 x 24 del model d’atenció a la complexitat. Carles Blay.
Descripció del marc de garanties que ha de contemplar el model d’atenció 7 x 24 en el cas del PCC, segons el pacte territorial.
L’ Institut Català d'Avaluacions Mèdiques (Institut Català d'Avaluacions Mèdiques, ICAM), de la Secretaria de Salut Pública del Departament de Salut, de la Generalitat de Catalunya, és l'organisme que s'ocupa de la gestió del procés sanitari i l'avaluació mèdica de les incapacitats relacionades amb el treball, duent a terme el control, la inspecció i el seguiment sobre la idoneïtat per continuar exercint les activitats laborals habituals o altres activitats, ja sigui de forma temporal o permanent.
Podem definir els pacients crònics complexos (PCC) com pacients amb una ó múltiples condicions cròniques i amb altes necessitats d’atenció que
generen dificultats en la presa de decisions. Es caracteritzen també per la presència concomitant d’una sèrie de circumstàncies com multimorbiditat,
malaltia crònica avançada, poli-farmàcia, limitacions en AVD, hospitalitzacions no programades, visites a urgències no planificades i
múltiples proveïdors implicats en l’atenció d'aquests pacients. Això implica revaloracions contínues que obliguen a canviar el pla de cures i fan
necessària la col·laboració ordenada de diversos nivells assistencials i, sovint , de coordinació de serveis sanitaris i socials.
Conclusions del workshop Amphos Catalunya sobre cronicitat i continuïtat assi...Societat Gestió Sanitària
Sebastià Santaeugènia. Director de Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de la Direcció General de Planificació en Salut del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Presentat en el marc de la Jornada "Com fer efectiva la continuïtat assistencial millorant l'experiència del pacient" organitzada per la Societat Catalana de Gestió Sanitària, Sedisa i Abbvie el 21 de setembre de 2018.
El Programa Pacient Expert Catalunya® (PPE-CAT®) està dirigit a persones que conviuen amb problemes crònics de salut. La finalitat és la promoció de canvis d’hàbits que millorin la qualitat de vida i la convivència amb la malaltia. En el PPE-CAT®, qui pren el protagonisme és el pacient expert (PE) que transmet coneixements a altres persones que pateixen el mateix problema de salut. El professional sanitari desenvolupa el paper de formador, observador i assessor.
Aproximadament un 1,4% de la població general pateix una o varies malalties
cròniques avançades i pronòstic de vida limitat.
Aquests pacients requereixen:
Una visió integral de les necessitats.
Atenció majoritàriament pal·liativa
Planificació de decisions anticipades per gestionar apropiadament les crisis.
Major atenció i suport a l’estructura cuidadora.
Programa del curs per R3 de MFiC promoció 2013-17 i per a R1 d'infermeria FiC promoció 2015-17 de la Unitat Docent Multiprofessional de Barcelona Ciutat.
Desplegament d’un nou mapa de serveis configurat en àmbit
territorial, anomenat ACUT. Es crea el punt d’atenció continuada al servei d’urgències d urgències de l’Hospital Comarcal de l’Alt Penedès, anomenat PAC-HCAP. Les urgències domiciliàries passen a ser gestionades pel SEM, per tal de concentrar els recursos existents i l’adaptació a les diferents realitats del territori, donar una resposta més adequada a les necessitats i/o requeriments dels ciutadans pel que fa a l’atenció immediata i urgent.
Garanties 7 x 24 del model d’atenció a la complexitat. Carles Blay.
Descripció del marc de garanties que ha de contemplar el model d’atenció 7 x 24 en el cas del PCC, segons el pacte territorial.
L’ Institut Català d'Avaluacions Mèdiques (Institut Català d'Avaluacions Mèdiques, ICAM), de la Secretaria de Salut Pública del Departament de Salut, de la Generalitat de Catalunya, és l'organisme que s'ocupa de la gestió del procés sanitari i l'avaluació mèdica de les incapacitats relacionades amb el treball, duent a terme el control, la inspecció i el seguiment sobre la idoneïtat per continuar exercint les activitats laborals habituals o altres activitats, ja sigui de forma temporal o permanent.
Podem definir els pacients crònics complexos (PCC) com pacients amb una ó múltiples condicions cròniques i amb altes necessitats d’atenció que
generen dificultats en la presa de decisions. Es caracteritzen també per la presència concomitant d’una sèrie de circumstàncies com multimorbiditat,
malaltia crònica avançada, poli-farmàcia, limitacions en AVD, hospitalitzacions no programades, visites a urgències no planificades i
múltiples proveïdors implicats en l’atenció d'aquests pacients. Això implica revaloracions contínues que obliguen a canviar el pla de cures i fan
necessària la col·laboració ordenada de diversos nivells assistencials i, sovint , de coordinació de serveis sanitaris i socials.
Conclusions del workshop Amphos Catalunya sobre cronicitat i continuïtat assi...Societat Gestió Sanitària
Sebastià Santaeugènia. Director de Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de la Direcció General de Planificació en Salut del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Presentat en el marc de la Jornada "Com fer efectiva la continuïtat assistencial millorant l'experiència del pacient" organitzada per la Societat Catalana de Gestió Sanitària, Sedisa i Abbvie el 21 de setembre de 2018.
El Programa Pacient Expert Catalunya® (PPE-CAT®) està dirigit a persones que conviuen amb problemes crònics de salut. La finalitat és la promoció de canvis d’hàbits que millorin la qualitat de vida i la convivència amb la malaltia. En el PPE-CAT®, qui pren el protagonisme és el pacient expert (PE) que transmet coneixements a altres persones que pateixen el mateix problema de salut. El professional sanitari desenvolupa el paper de formador, observador i assessor.
Aproximadament un 1,4% de la població general pateix una o varies malalties
cròniques avançades i pronòstic de vida limitat.
Aquests pacients requereixen:
Una visió integral de les necessitats.
Atenció majoritàriament pal·liativa
Planificació de decisions anticipades per gestionar apropiadament les crisis.
Major atenció i suport a l’estructura cuidadora.
Programa del curs per R3 de MFiC promoció 2013-17 i per a R1 d'infermeria FiC promoció 2015-17 de la Unitat Docent Multiprofessional de Barcelona Ciutat.
Ponència de Cristina Adroher, adjunta a la direcció de planificació de l'Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, en el marc de la sessió celebrada el 10 d'abril per la Societat Catalana de Gestió Sanitària sobre rols professionals.
Millora de l’atenció social i sanitària per a persones de 65+ anys de Sabadell Nord, mitjançant l’elaboració conjunta d’un Pla Individualitzat d’Atenció Integrada Social i Salut. Iniciativa en el marc del projecte SUSTAIN és un projecte de recerca a escala europea que, a partir de les seves sigles en anglès, vol dir Atenció Integrada, Adaptada i Sostenible per a la Gent Gran d’Europa http://www.sustain-eu.org/ca/
Els traumatismes són la principal causa de mortalitat i discapacitat en la població menor de 44 anys d’edat. L’assistència al pacient politraumàtic adulta l’Hospital Universitari Vall d’Hebron (HUVH) és una realitat palpable,que suposa una part important de la seva activitat com a centre d’alta tecnologia. Segons l’ordenació del model organitzatiu del CatSalut, el nostre centre és un Centre d’Atenció al Trauma nivell3(CAT-P3e).
Teresa Pujadas, infermera de l'Equip d'Atenció Residencial a BSA explica el model d'atenció i l'assistència al final de vida en l'entorn residencial, durant l'acte commemoratiu del Dia Internacional de la Infermera (20 de juny
Innovant en atenció primària a Catalunya_ Observatori La gestió importaRichard Canabate
La reforma de l’atenció primària iniciada el 1985 es va inspirar en la declaració d’Alma-Ata, que l’Organització Mundial de la Salut (OMS) havia formulat uns anys abans. La necessitat del canvi era evident, ja que el model anterior es caracteritzava per les dificultats d’accés, el predomini de l’atenció curativa, l’orientació mèdica centrada en les malalties i la manca absoluta de treball en equip.
Trenta cinc anys després, l’atenció primària, tensionada conjunturalment per la pandèmia, està en crisi d’esgotament per múltiples factors, entre els quals destaquen la insuficient dotació pressupostària i la manca d’atractiu per als professionals i les professionals més joves, l’envelliment de la població i les burocràcies que han anat llastant el primer nivell assistencial. Tots els actors del sistema són conscients de la situació i ja fa temps que es publiquen informes de comitès d’experts i s’elaboren plans oficials de reforma condemnats a encastar-se una vegada i l’altra contra unes estructures que, si bé diuen voler abraçar els canvis, estan atrapades en les seves pròpies rigideses i corporativismes.
King’s Fund, en una situació de l’atenció primària britànica molt semblant a la nostra, lluny de debatre una reforma general, a “Innovative models of general practice” fa una revisió de quines són les innovacions que estan ajudant a reajustar i refermar els valors essencials de l’atenció primària. Seguint la terminologia de Víctor Lapuente, els investigadors d’aquesta institució londinenca fugen dels models i les proclames pròpies dels “xamans” i es posen, en canvi, la granota de les “exploradores”.
Què s’està innovant al territori?
Amb aquests antecedents, l’equip editorial de la secció d’Atenció sanitària basada en el valor de l’Observatori La gestió importa, s’ha arremangat per esbrinar què s’està innovant de debò al territori amb la finalitat de generar un benchmarking qualitatiu que sigui capaç d’empènyer la reforma de l’atenció primària des de baix. Per aquest motiu hem entrevistat 22 professionals dels quals sabíem que estan provant coses noves, hem revisat, a més, els 45 projectes innovadors de l’atenció primària que ara fa dos anys es van presentar al premi que havia convocat al respecte la Societat Catalana de Gestió Sanitària i també hem fet un cop d’ull al pla funcional per a la construcció del nou centre d’atenció primària Cirera-Molins, a Mataró, perquè sabem que s’ha elaborat tenint en compte les lliçons apreses durant la pandèmia.
Jornada “La salut comunitària al territori” – 29 de juny de 2017
Presentació a càrrec de Josep Lluís de Peray, consultor de salut pública i comunitària
Emmarcada en el Pla de Salut es planteja la transformació del model assistencial. Una de les principals línies d’actuació és l’orientació als malalts crònics. L’atenció del PCC requereix d’una visió integral coordinant els diferents L atenció d una integral, dispositius que garanteixin la intensitat d’atenció adient segons la situació clínica del pacient, tot tractant d’evitar descompensacions i reingressos, millorar la qualitat de vida i l’autonomia dels pacients i cuidadors.
Similar to Projecte d'integració horitzontal i vertical dels serveis socials i sanitaris per a pacients fràgils (20)
Ponència a càrrec de Joan Barrubés, soci-director de Antares Consulting i professor d’ESADE, en el marc de la sessió sobre Com prioritzar i finançar la tecnologia sanitària, celebrada el 26 de febrer de 2020.
El punt de vista del farmacèutic directiu. Reptes de la medicina de precisió ...Societat Gestió Sanitària
Ponència a càrrec d'Anna Clopés, adjunta a la Direcció General per a la Gestió del Coneixement, el Medicament, la Innovació i la Recerca de l'Institut Català d'Oncologia. En el marc de la Jornada "Els nous reptes de la medicina de precisió" celebrada el 12 de novembre de 2019 per la Societat Catalana de Gestió Sanitària.
El punt de vista del director mèdic. Reptes de la medicina de precisio per a ...Societat Gestió Sanitària
Ponència de Miquel Pons, director mèdic de l'Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona. En el marc de la Jornada "Els nous reptes de la medicina de precisió" celebrada el 12 de novembre de 2019 per la Societat Catalana de Gestió Sanitària.
El punt de vista de l'oncòleg. Reptes de la medicina de precisió per al profe...Societat Gestió Sanitària
Ponència a càrrec de Miquel Àngel Seguí. Oncòleg de la Corporació Sanitària Parc Taulí de Sabadell. En el marc de la Jornada "Els nous reptes de la medicina de precisió" celebrada el 12 de novembre de 2019 per la Societat Catalana de Gestió Sanitària.
Conferència a càrrec d'Enriqueta Felip. Oncòloga de l'Hospital Vall d'Hebron de Barcelona. Líder en la investigació de càncer de pulmó al VHIO. Membre de la Junta Directiva de la Societat Espanyola d'Oncologia Mèdica i de l'European Society for Medical Oncology. En el marc de la Jornada "Els nous reptes de la Medicina de Precisió" organitzada el 12 de novembre per la Societat Catalana de Gestió Sanitària
Ponència a càrrec del director d'Innovació i Processos Transversals de la Regió Sanitària Metropolitana Nord, Oriol Estrada, en el marc d'una taula rodona de la VII Jornada La gestió importa "Models de gestió i organització per al futur dels professionals de la salut", celebrada el 25 d'octubre de 2019.
Com gestionar el futur? Deixant de fer allo que no aporta valor en el presentSocietat Gestió Sanitària
Ponència a càrrec de la infermera adjunta d'atenció primària de Serveis Integrals de Salut Integrats Baix Empordà, Àngels Larrabeiti, en el marc d'una taula rodona de la VII Jornada La gestió importa "Models de gestió i organització per al futur dels professionals de la salut", celebrada el 25 d'octubre de 2019.
Presentació a càrrec de la gerent del Parc Salut Mar, Olga Pané, vocal de la Junta Directiva de la Societat Catalana de Gestió Sanitària, en el marc d'una taula rodona de la VII Jornada La gestió importa "Models de gestió i organització per al futur dels professionals de la salut", celebrada el 25 d'octubre de 2019.
Ponència a càrrec del president de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària, Antoni Sisó, en el marc d'una taula rodona de la VII Jornada La gestió importa "Models de gestió i organització per al futur dels professionals de la salut", celebrada el 25 d'octubre de 2019.
Els models de gestió i organització per al futur dels professionals de la sal...Societat Gestió Sanitària
Ponència del director general de Professionals de la Salut del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, Marc Ramentol, en el marc de la VII Jornada anual La gestió importa "Models de gestió i organització per al futur dels professionals de la salut" celebrada el 25 d'octubre de 2019 per a la Societat Catalana de Gestió Sanitària.
Ponencia realizada por Albert Cortés, enfermero e impulsor del
Proyecto HUGES Humanizando la Gestión Sanitaria, en la sesión celebrada por la Societat Catalana de Gestió Sanitària el 16 de octubre de 2019
Ponència realizada per Anna Rodríguez, directora d'estratègia i de Responsabilitat Social Corporativa de l'Institut Català d'Oncologia a la sessió celebrada per la Societat Catalana de Gestió Sanitària el 16 de octubre de 2019
Integrando los servicios sociales y sanitarios. Una vision desde la internati...Societat Gestió Sanitària
Ponencia a cargo del médico geriatra Marco Inzitari, director de Atención Intermedia, Investigación y Docencia del Parc Sanitari Pere Virgili, en el marco de la VI Jornada Right Care sobre Modelos avanzados en integración de servicios sociales y sanitarios, organizada por la Societat Catalana de Gestió Sanitària el 24 de mayo de 2019.
El modelo Buurtzorg Netherland: una propuesta disruptiva para el trabajo enfe...Societat Gestió Sanitària
Ponencia a cargo de la doctora enfermera Iris Lumillo, especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria y gestora de casos en la Unidad de Atención a la Complejidad del SAP Dreta de la Gerencia Territorial de Barcelona del Instituto Catalán de la Salud, en el marco de la VI Jornada Right Care sobre Modelos avanzados en integración de servicios sociales y sanitarios, organizada por la Societat Catalana de Gestió Sanitària el 24 de mayo de 2019.
El modelo PACE de Estados Unidos. Una trayectoria de 35 años de integración d...Societat Gestió Sanitària
Ponencia a cargo del médico geriatra Marco Inzitari, director de Atención Intermedia, Investigación y Docencia del Parc Sanitari Pere Virgili, en el marco de la VI Jornada Right Care sobre Modelos avanzados en integración de servicios sociales y sanitarios, organizada por la Societat Catalana de Gestió Sanitària el 24 de mayo de 2019.
Ponencia a cargo del director del Programa de Prevención y Atención a la Cronicidad y del Plan Director Sociosanitario del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya, en el marco de la VI Jornada Right Care sobre Modelos avanzados en integración de servicios sociales y sanitarios, organizada por la Societat Catalana de Gestió Sanitària el 24 de mayo de 2019.
La voz de los pacientes en los proyectos de integracion de servicios del nhs ...Societat Gestió Sanitària
Ponencia a cargo del director de politicas y colaboraciones del National Voices en el National Health Service inglés, en el marco de la VI Jornada Right Care sobre Modelos avanzados en integración de servicios sociales y sanitarios, organizada por la Societat Catalana de Gestió Sanitària el 24 de mayo de 2019.
La apuesta de las enfermeras por una atención más valiosa de las personas frá...Societat Gestió Sanitària
Ponencia a cargo de la directora general de la Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario (RNAO), Doris Grinspun, en el marco de la VI Jornada Right Care sobre Modelos avanzados en integración de servicios sociales y sanitarios, organizada por la Societat Catalana de Gestió Sanitària el 24 de mayo de 2019.
Ponència de l'infermer Enric Mateo, de l'EAP Can Bou. Consorci Castelldefels Agents de Salut d'Atenció Primària, en el marc de la sessió sobre rols professionals organitzada el 10 d'abril per la Societat Catalana de Gestió Sanitària.
Ponència del metge de família Xavier Bayona, membre de la Junta Directiva de la Societat Catalana de Gestio Sanitària i del grup de gestió de la CAMFIC, en el marc de la sessió celebrada el 10 d'abril per la Societat Catalana de Gestió Sanitària sobre rols professionals.
Presentació de Valentina Suarez i Sara Calmaestra, infermera de salut mental i educadora social de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
Presentació de Teresa Pujadas i Mónica Góme, infermeres referents de l’Equip d’Atenció Residencial de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
Presentació de Vicky Sanchez, infermera del servei d'endoscòpies de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
Presentació de Noelia Leal i Silvia Ortigosa, infermeres de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
Presentació de Mireia Fernández, Infermera Pràctica Avançada IPA-FCC i Membre del Comité de Nafres Complexes de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
Presentació de Jaime Bataller, infermer especialista de família i comunitària de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
Presentació de Noemí Gómez, infermera de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
Presentació de Maria Iborra, infermera en cures pal·liatives de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrat a Badalona el 14 de maig de 2024.
Presentació de Mª José Sabariego, infermera de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrat a Badalona el 14 de maig de 2024.
Projecte d'integració horitzontal i vertical dels serveis socials i sanitaris per a pacients fràgils
1. Projecte d’Integració horitzontal i vertical
de serveis Socials i Sanitaris per a grups fràgils
a l’Àrea Bàsica d’Argentona (PISSA)
E. Burdoy
Director d’Atenció Primària
Consorci Sanitari del Maresme (CSdM)
www.csdm.cat
Jornada AMPHOS: Com fer efectiva la continuïtat assistencial
millorant l'experiència del pacient
21 de setembre de 2018
2. Justificació del Programa
• PCC: Model integrat. Model integral
• Treball col·laboratiu i interdisciplinar dels
professionals, de manera planificada i proactiva.
• Sistemes d’informació compartits
• Atenció de base comunitària
• Racionalitzar els recursos menys cost efectius.
Pla de Salut de Catalunya: repensar les seves maneres
de treballar amb la finalitat de millorar la salut de les
persones, especialment pels col·lectius més fràgils.
www.csdm.cat
3. Objectiu
Millorar l’atenció dels pacients crònics complexes a
partir de la coordinació entre professionals
de diferents nivells assistencials i institucions
mitjançant l’elaboració de manera conjunta,
dels plans d’intervenció individual de cada de PACIENT
www.csdm.cat
4. Els tres àmbits de millora de l’atenció
PROFESSIONAL
INDIVIDUAL
REDISSENY
CLAU D’EQUIP
ORDENACIÓ DE
BASE TERRITORIAL
Font: Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Departament de Salut. 2013.
www.csdm.cat
5. Identificació
PIIC PDA
Planificació
proactiva
Necessitats
7 x 24
Col·laboració atenció social
Transicions
Gestió
de cas
Atenció intermèdia
Lideratges
Referències
Unitats expertes
Font: Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Departament de Salut. 2013.
Valoració
integral
REDISSENY
CLAU D’EQUIP
PRÀCTICA
INDIVIDUALL
ORDENACIÓ
TERRITORIAL
Elements clau de cada àmbit
www.csdm.cat
Col·laboració farmàcia
6. Perfil de pacients
• Pacients crònics complexos (PCC)
• Pacients amb malaltia crònica avançada (MACA)
• Pacients que l’Equip d’Atenció Primària o els
Treballadors Socials municipals proposen la seva
inclusió en programa per la necessitat de millorar la
coordinació dels serveis oferts des de diferents
nivells assistencials.
www.csdm.cat
7. Circuits per a Pacients Crònics Complexos
AJUNTAMENTS
PIAI: pla integral
d’atenció
interdisciplinar
www.csdm.cat
HOSPITAL
RESIDÈNCIACENTRE SOCIOSANITARI
PIIC: Pla d’intervenció
individual compartit
Pla terapèutic individual
PIA: Pla Individual
d'Atenció
Informe d’alta
ABS
Atenció Centrada
en el Pacient
(ACP)
8. Metodologia de treball
• Instrument de treball: sessions socio-clíniques
• A la sessió hi han d’assistir tots els professionals que
participen en algun moment de la trajectòria assistencial
– Els metges, infermeres, treball social
– El geriatre: enllaç per garantir la implicació d’altres especialistes
– Figura clau: referent
– El coordinador del programa
• L’equip elabora un Pla d’Intervenció Individual Compartit
(PIIC) per a cada pacient.
www.csdm.cat
9. Metodologia de treball: el referent
• Ha de conèixer bé el pacient:
– Circumstàncies clíniques, funcionals, cognitives
– Realitat social i familiar, capacitat o competència personal
– Coneixement del pacient i del seu entorn i família... i dels cuidadors:
valors, perspectives o preferències que tenen respecte dels seus
problemes de salut.
• Evolució del pacient: clínica i funcional
Preferentment una infermera o una treballadora social
www.csdm.cat
10. Metodologia de treball: durant la sessió
• Compartir diagnòstics situacionals: les dades clíniques i socials
més rellevants de la persona (valoració integral)
• Objectius d’atenció en termes de:
– Millora de la supervivència
– Funcionalitat (millora, estabilització, manteniment)
– Estratègia pal·liativa
• Necessitats i accions a fer en termes de :
– Estratègia farmacològica
– Provisió de serveis socials i sanitaris
– Adaptació als valors i les preferències de la persona.
www.csdm.cat
11. Metodologia de treball: durant la sessió
• Identificar les actuacions de seguiment proactiu, així com les
responsabilitats i les periodicitats que se’n deriven
QUÈ, QUI I QUAN DE CADA ACTUACIÓ
• Identificar possibles causes de descompensació o crisi, i
acordar les bones pràctiques reactives en un context 7x24
• Elaborar o revisar el pla d’atenció de la persona des d’una
visió col·laborativa.
www.csdm.cat
12. Metodologia de treball: després de la sessió
www.csdm.cat
• Validar el pla d’atenció amb el pacient i el seu entorn els
objectius proposats.
• Revisar, alhora, elements de PDA que pugin ser inclosos
al PIIC.
• Concretar les avaluacions, seguiments, i nous PISSA o
altres formes d’interacció i seguiment.
• Actualitzar el PIIC i registrar els acords.
• Fer seguiment dels pactes per part dels responsables
13. Coordinador/a:
• Responsabilitzar-se de les entrades i sortides de pacients del
programa, vetllant que es complexin els perfils establerts.
• Responsabilitzar-se de la programació de les sessions socio-
clíniques
• Estar atent a re-convocar sessions quan es detecti que un PIIC
no funciona o que les circumstàncies del pacient han canviat.
• Tenir cura que els professionals referents coneguin totes les
circumstàncies que envolten cada pacient que els pertoca.
• Responsabilitzar-se de les avaluacions pertinents.
www.csdm.cat
14. El Pla d’Intervenció Individual Compartit
• Document: Pla d’intervenció individual compartit (PIIC)
• Està vinculat a ECAP
– garanteix que la informació socio-clínica estigui disponible a tots els
nivells assistencials
– Problemes d’accessibilitat per part dels professionals de l’Ajuntament
www.csdm.cat
HCCC PIICPII
15. Què aporta un PIIC?
www.csdm.cat
Professional que el fa
• Visió proactiva
• Reflexió sobre la persona
• Decisions compartides
• Garantia i tranquil·litat
• Coherència gestió del cas
Professional que el rep
• Comprensió del context
• Reducció de la incertesa
• Informació destil·lada
• Reducció de les hostilitats
• Eficiència comunicativa
• Valor en la gestió del cas
A les persones
• Reflexió sobre la seva evolució
• Apoderament
• Comprensió pròpia salut
• Individualització de cures
• Proximitat de l´atenció
• Continuïtat
Al sistema
• Actuació proactiva
• Utilització eficient de recursos
• Assistència al domicili
• Redissenyar processos i rols dels
professionals
• Treball interdisciplinari
16. Apartats i recomanacions
www.csdm.cat
1. Dades personals del pacient, data, dades dels
professionals assignats
2. Al·lèrgies i reaccions adverses
3. Diagnòstics rellevants
4. Pla de medicació
5. Recomanacions si crisi o descompensació
18. Triple objectiu
• Millorar l’experiència del pacient i
el seu entorn:
– la qualitat del procés
– la satisfacció pel tracte rebut
• Millorar els resultats en indicadors
de salut:
– Persones
– Poblacional
• Eficiència en la utilització de
recursos: reduir els costos
disminuint pràctiques de poc valor
www.csdm.cat
19. Resultats
• 35 pacients proposats a sessió:
– 54,3 % homes
– 45,7 % dones
• Els 20 pacients avaluats:
– 4 èxitus
– 2 residència
– 14 estables a domicili
• Els 15 pacients no avaluats:
– 5 èxitus
– 1 residència
– 9 altres
• 16 volen domicili
• 6 pacients < 60 anys
• 14 ATDOM i 13 PCC
www.csdm.cat
20. Què hem après?
• Informació fragmentada en els diferents nivells assistencials
• Alta complexitat dels pacients: sanitària i social
• Treball social és punt clau en l’elaboració del PIIC
• Es necessari el treball coordinat, col·laboratiu i consensuat
entre els professionals sanitaris i socials de tots els
departaments
• No ha de ser exclusiu per gent gran
• La voluntat dels pacients es restar al seu domicili fins al final
de vida
www.csdm.cat
21. Reptes
• Incorporem la visió del farmacèutic
• Noves tecnologies
• Participació per part d’AP de l’elaboració del pla d'actuació a
l’alta hospitalària en pacients seleccionats
www.csdm.cat
23. CONEIXEMENT DE LA
PERSONA I ENTORN
AVALUACIÓ
MULTIDIMENSIONAL
ADEQUACIÓ DEL TRACTAMENT
• PRIORITZACIÓ
• COMPLEXITAT
TERAPÈUTICA
• ADHERÈNCIA
SEGUIMENT I
PROACTIVITAT EN FASE
D’ESTABILITAT
EDUCACIÓ I
AUTOCURA
SUPORT INTEGRAL
DETECCIÓ DE
NECESSITATS
PLA D’ATENCIÓ
COMPARTIT
ATENCIÓ INTEGRADA
SERVEIS SOCIALS DE
LA COMUNITAT
HOSPITAL DE DIA
EQUIPS D’ATENCIÓ
PRIMÀRIA
HOSPITALITZACIÓ
INTERMÈDIA
FARMÀCIA
URGÈNCIES
FAMILIA
HOSPITALITZACIÓ
AGUTS
GESTORES DE
CAS
www.csdm.cat
ADHERÈNCIA
TERAPÉUTICA
ABORDATGE
AGUDITZACIONS
24. Projecte d’Integració horitzontal i vertical
de serveis Socials i Sanitaris per a grups fràgils
a l’Àrea Bàsica d’Argentona (PISSA)
MOLTES GRÀCIES!!!
Emili Burdoy eburdoy@csdm.cat