Formulir pendaftaran program inkubasi bisnis outwall tahap awal yang diselenggarakan oleh Lembaga Pendidikan Keterampilan dan Pelatihan Kerja Nuansa Mandiri bekerjasama dengan Balai Besar Pengembangan Pasar Kerja dan Perluasan Kesempatan Kerja. Formulir ini berisi data calon peserta seperti nama, tempat dan tanggal lahir, pekerjaan, nomor HP, nama orang tua, alamat, program kursus yang diikuti, pengalaman pelatihan sebelumnya,

1. LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN DAN PELATIHAN KERJA
NUANSA MANDIRI
Kantor : Jl Diponegoro No: 450, Kelurahan Kajen, Kec. Kajen, Kabupaten Pekalongan
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM INKUBASI BISNIS OUTWALL TAHAP AWAL
KERJASAMA BALAI BESAR PENGEMBANGAN PASAR KERJA
DAN PERLUASAN KESEMPATAN KERJA
DENGAN LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN DAN PELATIHAN KERJA
NUANSA MANDIRI
Nama Lengkap : ___________________________________ (Sesuai dengan ijazah)
Tempat Tanggal Lahir : ___________________________________ (Sesuai dengan ijazah)
Pekerjaan : ___________________________________
No. HP : ___________________________________
Nama Orang Tua : ___________________________________
Pekerjaan Orang Tua : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
___________________________________
Program Kursus : ___________________________________
Pengalaman Pelatihan : ___________________________________
Alasan Mengikuti Pelatihan : ___________________________________
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, calon peserta PelatihanTeknisi Komputer LPK Nuansa Mandiri Kajen
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan menyetujui tata tertib kursus di bawah ini :
1. Hadir pada hari dan waktu yang telah ditentukan, kecuali pada hari-hari tertentu yang diliburkan,
atau ada penyebab yang lain seperti mati lampu
2. Pada waktu proses pembelajaran tidak mengaktifkan HP
3. Jika berhenti tetap membayar biaya kursus sebanyak jumlah Jam yang diikuti .
Mengetahui
Orang Tua / Wali
_________________________
Kajen,…………,……………………………. 2015
Calon Peserta Kursus
Pendaftar
_______________________
Pas Foto
3x4
Pas Foto
3x4
No Pendaftaran :