Formulir ini berisi biodata lengkap pelamar beserta riwayat pendidikan, penugasan, dan minat untuk mengikuti kursus keuangan daerah. Pelamar bernama Laode Abdul Hadiman ini berminat mengikuti modul perencanaan dan penganggaran daerah karena ingin mempelajari klasifikasi dan analisis belanja sesuai peraturan. Ia berharap dapat menerapkan pengetahuannya untuk kemajuan daerah setelah mengikuti kursus. Atasannya

1. FORMULIR PENDAFTARAN
Kursus Keuangan Daerah (KKD) Tahun 2013
1. BIODATA
1. Nama Lengkap
dengan gelar
: Laode Abdul Hadiman, S.Kom
2. NIP : 19830314 201101 1 014
3. Jenis Kelamin : L P
4. Nomor Telp :
- Kantor
- Rumah
- HP
- Fax Kantor
:
:
:
:
(0403) 2522544
-
O821 8806 2037
-
5. Email : Diman.laode@gmail.com
6. Satus Kepegawaian : PNS CPNS
7. Pangkat/Gol. : Penata Muda / III.a
8. NPWP :
9. Jabatan Sekarang : Eselon ..... pada unit .........................
Pelaksana pada Dinas PPKAD
10. Instansi/SKPD : Dinas PPKAD
11. Alamat Instansi/SKPD : Jl. Gatot Subroto No. 167. Raha
Kab. Muna Sulawesi Tenggara
12. Pemprov/Pemkab/Pemkot : Kabupaten Muna
13. Provinsi : Sulawesi Tenggara
2. PENDIDIKAN
A. Pendidikan Formal
- Pendidikan Terakhir : S-1 (Teknik Informatika)
- Lulus Tahun : 2006
B. Kursus/Diklat yang pernah diikuti
No. Nama Kursus/Diklat Tahun Penyelenggara Durasi (minggu/ bulan)
1.
2.

2. 3. PENUGASAN (RIWAYAT PEKERJAAN)
A. Jabatan/Penugasan Saat ini
Ceritakanlah dengan singkat uraian tugas dan fungsi (apa yang Saudara kerjakan) dalam posisi saat
ini (maks 500 karakter termasuk spasi).
Pembukuan Kas Umum Daerah
B. Sudah berapa lama Saudara bertugas dalam jabatan/unit sekarang?
Sembilan Bulan
C. Penugasan/Jabatan/Unit sebelumnya (dimulai dari yang paling awal s.d. terakhir)
No. Tahun Jabatan SKPD
1. 2011 s.d. 2012 Staff Anggaran Dinas PPKAD
2. 2012 s.d. skrg Staff Kas Daerah Dinas PPKAD
3.
4. PEMINATAN ATAS MODUL PELATIHAN
A. Pelatihan yang akan diikuti menurut skala prioritas (berikan nomor 1 s.d. 4). Saudara dimungkinkan
untuk mengikuti lebih dari 1 modul pelatihan yang akan ditentukan berdasarkan hasil penilaian).
No. Jenis Modul Waktu Prioritas
1.
KKD
Modul Perencanaan dan Penganggaran Daerah
2. Modul Pendapatan Daerah
3. Modul Belanja Daerah 18 s.d. 29
September 2013
1
4. Modul Pengelolaan Barang Milik Daerah (BMD)

3. B. Alasan pemberian prioritas
Ceritakan dengan singkat alasan Saudara memilih Modul pelatihan (prioritas 1 s.d. 3) yang akan
Saudara ikuti pada butir 4.A di atas (maks 500 karakter termasuk spasi).
Alasan Prioritas 1 : Karena Modul Itu Saya Dapat Mempelajari/Mengetahui Klasifikasi, Standar dan
Analisa Belanja Daerah Sesuai Dengan Regulasi Atau Peraturan Yang Berlaku.
Alasan Prioritas 2 : karena ............................................................................................................
Alasan Prioritas 1 : karena ............................................................................................................
Alasan Prioritas 1 : karena ............................................................................................................
Alasan Prioritas 3 : karena ............................................................................................................
Alasan Prioritas 1 : karena ............................................................................................................
Alasan Prioritas 1 : karena ............................................................................................................
C. Kaitan Modul pelatihan dengan kebutuhan Pemda dan SKPD
Ceritakan dengan singkat bagaimana Modul pelatihan yang akan Saudara ikuti pada butir 4.A di atas
dapat memenuhi kebutuhan Pemda dan SKPD dengan kondisi saat ini (maks 500 karakter termasuk
spasi).
Pemerintah Daerah Membutuhkan Tenaga Terampil Dalam Hal Pengelolaan Belanja Daerah.
D. Harapan setelah mengikuti kursus
Apakah yang Saudara harapkan setelah mengikuti kursus ini untuk memajukan Daerah Anda? (maks
500 karakter termasuk spasi).
Supaya Saya Mengetahui Cara Mengklasifikasikan, Analisa Belanja Belanja Daerah. Dan Bisa
Menerapkan Sesuai Dengan Regulasi atau Peraturan Yang Berlaku.
E. Pelatihan sejenis
Apakah Saudara pernah mengikuti pelatihan sejenis yang diadakan oleh Kementerian Keuangan
(Kursus Keuangan Daerah/KKD, Kursus Keuangan Daerah Khusus Akuntansi dan
Penatausahaan/KKDK, atau Latihan Keuangan Daerah/LKD)?
Ya
Tidak
Jika “Ya”, sebutkan : :

4. 5. Data Lainnya
A. Kebutuhan Khusus
Apakah Saudara memiliki kebutuhan khusus terkait dengan kesehatan baik kondisi fisik maupun
kejiwaan, yang membuat Saudara membutuhkan pertolongan ataupun bantuan ataupun perlakuan
khusus?
Ya Tidak
Jika “Ya”, jelaskan :
B. Kondisi Kesehatan
Apakah Saudara memiliki riwayat penyakit yang kronis/serius ? Ya Tidak
Jika “Ya”, jelaskan :
.
C. Nomor Darurat
Tuliskan Nomor telepon keluarga/saudara/teman Saudara yang dapat dihubungi dalam kondisi darurat.
Nomor HP Kakak (Harlan) yang berdomisili di Kota Kendari 081 3839 02492
D. Kemampuan menggunakan komputer
No. Software Kemampuan
1. MS Word Bisa Tidak Bisa
2. MS Excel Bisa Tidak Bisa
3. MS Powerpoint Bisa Tidak Bisa
4. MS Access Bisa Tidak Bisa
5. Lainnya:
Aplikasi SIPKD
…………………………..
Bisa Tidak Bisa
Bisa Tidak Bisa

5. 5. Dukungan Pimpinan
Nama Pimpinan : H. Akmad Yani. Biku, SE,M.Si
Jabatan (Kepala SKPD) : Sekretaris Dinas PPKAD
Dengan ini saya selaku atasan dari :
Nama : H. Akmad Yani. Biku, SE,M.Si
NIP : 19660609 199403 1 010
Jabatan : Sekretaris Dinas PPKAD
akan mendukung dan memberikan ijin kepada pegawai yang bersangkutan untuk mengikuti
kursus selama kurun waktu yang diperlukan sesuai pemintaannya.
Raha, 28 Juli 2013
H. Akmad Yani. Biku, SE,M.Si
NIP 19660609 199403 1 010
6. Surat Pernyataan Pendaftar
Bersama ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya berikan dalam formulir
pendaftaran ini adalah benar, dan saya siap mempertanggungjawabkan bilamana dikemudian
hari terdapat kekeliruan.
Raha, 28 Juli 2013
Laode Abdul Hadiman, S.Kom
NIP 19830314 201101 1 014