Recommended
More Related Content
Similar to ANALISA DATA.pdf (2).pdf
Similar to ANALISA DATA.pdf (2).pdf (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
ANALISA DATA.pdf (2).pdf
- 1. Data penunjang HB :12,6 PT:9,9 HT : 39 APTT :26,7 E:4,8 ANTI HBSAG :NON REAKTIF L:13,32 HIV : NON REAKTIF TC:424 EKG :SINUS RITEM SGOT :21 RO THORAX : DALAM BATAS NORMAL SGPT :14 RO FEMUR :FRAKTUR SEGMENTAL FEMUR SINISTRA UR/CR:24/0.90 GDS :126 NA:141 CL;105 PCR : NEGATIF NY.Y (30 thn) dating ke rs pasar rebo pada tanggal 21-12-2022 jam 20:1 post kll, dengan keluhan nyeri pada tungkai dan paha kiri 20 menit SMRS os sedang naik motor lalu menabrak mobil sempet menghindar lalu jatuh ke sisi kiri os masih mengingat kejadian, helm +,nyeri pada tungkai dan paha kiri sulit untuk di gerakan ,ku sedang(cm ) TD :122/77 HR :101 X / M KUAT, RR :20 X / M SPO :98% ROOM AIR S:36,6 Ekstremitas region femur sinistra edema,deformitas,hipermis, nyeri tekan krepitasi terpasang bidai dari pangkal paha sanpai ke ujung kaki, dan dialkukan tindakan operasi orif tgl 26-12- 2022 k/u sedang cm, TD 117/ 70, HR :90, S :36 DAN TRANSFUSI PRC 218 C Urin kurang lebih 300cc perdarahan kurang lebih 1000 cairan masuk total 1718 cc,klien tampak menggigil,akral dingin klien post anastesi spinal, tampak luka operasi pada paha kurang lebih 30 cm, warna luka merah, kedalaman kurang lebih 15 cm, terpasang plat pada femur Terapi Rl 20 tpm Ketorolac 3 x 1 iv Ranitidine 2 x1 iv Ambacin 2 gr, marcain 20 mg Fentanyl 25 mg 0 2 3 lpm Ondan 4 mg, dexametason 10 mg Omz 40 mg As tranexamat 1 gr Pct drip 1 gr Ibu propen 400 mg Trauma langsung
- 2. fraktur Pergeseran fragmen tulang Tindakan orif Pemasangan platina/ fiksasi eksternal Perawatan post op Gangguan fungsi tulang TIMBUL RESPON STIMULUS NYERI Pengeluaran histamin Reaksi nosiseptor Respon reflex protektif pada tulang Diskontinuitas tulang Fraktur tertutup Perubahan fraggmen tulang Spasme otot, rupture vena / arteri Terjadi perdarahan Terpapar suhu lingkungan yang terlalu dingin dalam jangka waktu yang lama Di terima oleh reseptor sensitive suhu lingkungan pada kulit ( efferent) Impuls ini akan di bawa ke spinal cort kemudian di bawa ke pusat pengaturan suhu (hipotalaus)
- 3. Pre op DX :Gangguan mobiliktas fisik Pre op Dx : nyeri akut Protein plasma darah edema Penekanan pembuluh darah Intra op Dx : ketidak efektipan perfusi jaringan Kehilangan volume cairan Intra op Dx : syok hipopolemik Pemberian obat anastesi menghambat kerja hipotalamus Peningkatan pengeluaran suhu tubuh dan penurunan produksi suhu Post op Dx :hipotermi
- 4. ANALISA DATA HARI/ TGL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM SENIN/26-12- 2023 Pre op DS:Os mengatakan nyeri pada tungkai dan paha kiri sulit untuk di gerakan DO: Edema,deformitas Nyeri tekan, Terpasang bidai dari pangkal paha sampai kaki Kerusakan integritas struktur tulang Ganguan mobilitas fisik SENIN/26-12- 2023 Pre op DS : os mengatakan nyeri pada tungkai dan paha kiri sulit untuk di gerakan DO : os tampak meringis TD :122/77, n: 101 x/ m, rr :20 x/ m S:36,6 spo :98 % Edema,deformitas Nyeri tekan, Terpasang bidai dari pangkal paha sampai kaki Agen pencidera fisik Nyeri akut SENIN/26-12- 2023 Intra op DS : - DO : Tampak luka operasi pada paha panjang kurang lebih 30 cm Warna luka merah Kedalaman luka kurang lebih 15 cm Terpasang plat pada tulang femur TD :122/77, n: 101 x/ m, rr :20 x/ m S:36,6 spo :98 % KEKURANGAN VOLUME CAIRAN Ketidak efektifan perpusi jaringan
- 5. SENIN/26-12- 2023 Intra op DS :- DO : TD: 117/70 N 90 X /M S ; 36 HB : 12,6 HT :39 URIN KURANG LEBIH 300 CC PERDARAHAN KURANG LEBIH 1000 CC INFUS TAKA NACL 100 CC PRC 218 CC INFUSAN TAKI GELAFUSIN 500 CC RF 1000 CC TOTAL CAIRAN MASUK Kehilangan cairan yang berlebihan SYOK HIPOPOLEMIK SENIN/26-12- 2023 Post op DS: Os mengatakan badan terasa dingin DO ; klien tampak menggigil Akral teraba dingin TD: 117/70 N 90 X /M S ; 36 Terpapar suhu lingkungan yang rendah Hipotermi perioperatif
- 6. INTEVENSI KEPERAWATAN HARI/ TGL DX KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI SENIN/26-12- 2023 Ganguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan di harapkan ganguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil - Pasien mengtakan pergerakan ekstremitas meningkat - Pasien mengatakan nyeri berkurang -observasi 1. identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 2. identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi -terapeutik 1. minimalkan pergerakan terutama bagian yang cidera 2. berikan bantalan pada bidai - edukasi 1. anjurkan membatasi gerak pada area cidera SENIN/26-12- 2023 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan di harapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil - pasiuen mengatakan nyeri berkurang - pasien tampak rileks - tanda tanda vital dalam batas normal Observasi 1. identifikasi lokasi, karrakteristik, durasi, prekuensi,kualitas dan intensitas nyeri 2. identifikasi skala nyeri terapeutik 1. berikan tehnik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri 2. kontrol lingkungan yang perberat nyeri (mengatur suhu) edukasi 1. jelaskan penyebab periode nyeri
- 7. 2. kolaborasi pemberian anal getik (keterolac 3x 1 ) SENIN/26-12- 2023 Ketidak efektifan perpusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan di harapkan ketidak efektifan perpusi jaringan teratasi dengan kriteria hasil -perdarahan menurun -luka menurun Obsevasi 1. identifikasi warna luka dan ttv 2. identifikasi adanya tekanan pada luka terapeutik 1. lakukan pembersihan luka dengan gerakan sirkulasi dari dalam ke luar 2. berikan balutan deshif yang elastis edukasi 1. ajarkan keluarga dan pasien perawatan luka kolaborasi 1.pemberian obat (ambacin 2 gr, marcain 20 mg, fentanyl 25 mg ) SENIN/26-12- 2023 SYOK HIPOPOLEMIK Setelah dilakukan tindakan keperawatan di harapkan syok hipovolemik tidak terjadi dengan kriteria hasil -asupan cairan meningkat - tekanan darah membaik Observasi 1. identifikasi tanda dan gejalahipovolemia 2. monitor intake dan out put cairan terapeutik 1. hitung kebutuhan cairan 2. anjurkan menghindari posisi mendadak kolaborasi 1. kolaborasi pemberian cairan ( nacl, rf)
- 8. 2. kolaborasi pemberian produk darah 3. kolaborasi pemberian obat (as tranexamat 1 gr ) SENIN/26-12- 2023 Hipotermi perioperatif Setelah dilakukan asuhan keperawatan di hareapokan resiko hipotermi tidak terjadi dengan kriteria hasil -akral teraba hangat Ttv dalam batas normal Observasi 1. Monitor suhu tubuh 2. Identifikasi penyebnab hipotermi 3. Monitor tanda dan gejala hipotermi Terapeutik 1. sedikan lingkungan yang hangat 2. ganti pakaian atau linen yang basah 3. lakukan penghangatan fasif IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI /TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI SENIN/26 DESEMBER 2022 Ganguan mobilitas fisik 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 2. mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi 3. minimalkan pergerakan S:Os mengatakan nyeri pada tungkai dan paha kiri sulit untuk di gerakan O: Edema,deformitas Nyeri tekan, Terpasang bidai dari pangkal paha sampai kaki A: Masalah belum teratasi
- 9. terutama bagian yang cidera 4. memberikan bantalan pada bidai - edukasi 3. menganjurkan membatasi gerak pada area cidera P: intervensi di lanjutkan SENIN/26 DESEMBER 2022 Nyeri akut 1.mengidentifikasi lokasi, karrakteristik, durasi, prekuensi,kualitas dan intensitas nyeri 2.mengidentifikasi skala nyeri 3.memberikan tehnik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri 4.mengontrol lingkungan yang perberat nyeri (mengatur suhu) 5.kolaborasi pemberian anal getik (keterolac 3x 1 ) S : os mengatakan nyeri pada tungkai dan paha kiri sulit untuk di gerakan O : os tampak meringis TD :122/77, n: 101 x/ m, rr :20 x/ m S:36,6 spo :98 % Edema,deformitas Nyeri tekan, Terpasang bidai dari pangkal paha sampai kaki A:Masalah belum teratasi P:Intervensi di lanjutkan SENIN/26 DESEMBER 2022 Ketidak efektifan perpusi jaringan 1. mengidentifikasi warna luka dan ttv 2. mengidentifikasi adanya tekanan pada luka 3. melakukan pembersihan luka dengan gerakan sirkulasi dari dalam ke luar 4. memberikan balutan deshif yang elastis S : - O : Tampak luka operasi pada paha panjang kurang lebih 30 cm Warna luka merah Kedalaman luka kurang lebih 15 cm Terpasang plat pada tulang femur TD :122/77, n: 101 x/ m, rr :20 x/ m S:36,6 spo :98 % A:Masalah belum teratasi P:Intervensi di lanjutkan
- 10. SENIN/26 DESEMBER 2022 SYOK HIPOPOLEMIK 1. mengidentifikasi tanda dan gejalahipovolemia 2. memonitor intake dan out put cairan 3. menghitung kebutuhan cairan 4. kolaborasi pemberian cairan ( nacl, rf) S :- O : TD: 117/70 N 90 X /M S ; 36 HB : 12,6 HT :39 URIN KURANG LEBIH 300 CC PERDARAHAN KURANG LEBIH 1000 CC INFUS TAKA NACL 100 CC PRC 218 CC INFUSAN TAKI GELAFUSIN 500 CC RF 1000 CC TOTAL CAIRAN MASUK A:Masalah belum teratasi P:Intervensi di lanjutkan SENIN/26 DESEMBER 2022 SYOK HIPOPOLEMIK 1. memonitor suhu tubuh 2. mengidentifikasi penyebnab hipotermi 3. memonitor tanda dan gejala hipotermi 4. menyedikan lingkungan yang hangat 5. melakukan penghangatan fasif S: Os mengatakan badan terasa dingin O ; klien tampak menggigil Akral teraba dingin TD: 117/70 N 90 X /M S ; 36 A:Masalah belum teratasi P:Intervensi di lanjutkan