1. XQ ống tiêu hóa
cản quang
Bs. Đào Thị Thùy Trang
Khoa CĐHA –BV Chợ Rẫy
2. Kỹ thuật XQ tiêu hóa
1. Chấn tương phản
Chất tương phản âm: không khí
Chất thương phản dương: Ba, I
2. Kỹ thuật
2.1 Kỹ thuật đầy thuốc: làm đầy ống tiêu hóa
2.2 Kỹ thuật ép: ép hai thành ống tiêu hóa gần
nhau
2.3 Kỹ thuật lớp mỏng: tráng lớp mỏng chất
tương phản lên thành ống tiêu hóa
2.3 Kỹ thuật đối quang kép: dùng hai chất
thương phản âm và dương
3. Kỹ thuật XQ tiêu hóa
3. Chuẩn bị bệnh nhân
Mục đích: làm sạch ống tiêu hóa
Phần cao ống tiêu hóa: nhịn ăn
Phần thấp ống tiêu hóa: thụt tháo, dùng
thuốc tẩy sạch ruột
4. Triệu chứng học XQ tiêu hóa
Bình thường Các kiểu khuyết thuốc Hình cộng
5. Triệu chứng học XQ tiêu hóa
1.Hình khuyết:
-Nằm trong đường thành ống tiêu hóa.
-Nguyên nhân: u, vật lạ, chèn ép từ ngoài
2.Hình cộng (đọng):
-Nằm ngoài đường thành ống tiêu hóa
-Nguyên nhân: loét, túi thừa, hình giả loét
-Hình cộng có thể nằm trong hình khuyết thuốc: loét trên
bề mặt u
3. Hình nhiễm cứng:
-Khu trú hay toàn thể
-Hình một đoạn ống tiêu hóa không thay đổi / nhiều phim.
-Nguyên nhân: do xâm nhiễm của mô u hay viêm
6. Triệu chứng học XQ tiêu hóa
4. Bất thường niêm mạc
-Thay đổi số lượng: mất hay giảm trong viêm teo
-Thay đổi độ lớn: lớn trong viêm do phù nề
-Thay đổi hình dạng: viêm, u ác
-Thay đổi hướng chạy: loét, ung thư
5. Bất thường vị trí: xoắn, đẩy, sa
Bất thường về kích thước: giãn, teo
6.Bất thường lưu thông: tăng hay giảm
7. Thực quản đối quang kép bất thường
1. Thoát vị qua lỗ thực quản
2. Túi thừa
3. Viêm thực quản
4. Co thắt tâm vị (Achlasia)
5. U thực quản
8. Thoát vị qua lỗ thực quản
1. Thoát vị trượt (sliding herniation):
- Chỗ nối thực quản –dạ dày nằm trên cơ
hoành
- Thường có phản xạ trào ngược
- Giảm khi ở tư thế đứng
-Hình ảnh:
+Nếp niêm mạc dạ dày nằm trên cơ hoành
+Viêm thực quản, loét tá tràng
11. 2. Thoát vị cạnh thực quản
- Chỗ nốt thực quản dạ dày ở vị trí bình
thường
- Một phần phình vị thoát qua lỗ thực
quản, nằm bên cạnh thực quản
- Không kèm phản xạ trào ngược
- Không tự xuống được
14. Túi thừa
1.Túi thừa đẩy: 1/3 trên, do áp lực trong lòng thực
quản đẩy tạo túi thừa ở vị trí thành thực quản
yếu, kích thước lớn
-Túi thừa Zenker: thoát vị niêm mạc và dưới niêm
qua lớp cơ nhẫn hầu.
Vị trí: sau thực quản, chỗ nối thực quản và hầu
-Túi thừa Killian Jamieson: nằm ở bên thực quản,
dưới chỗ nối thực quản và hầu
2. Túi thừa kéo: 1/3 giữa, do tổn thương trong
trung thất gây viêm dính kéo thành thực quản
15. Túi thừa hầu bên, thường gặp: thợ thổi thủy tinh,
vận động viên thường thổi, người già
22. Viêm thực quản
*Nguyên nhân:
-Nhiễm khuẩn (Herpes, candida, CMV),
-Hóa chất
-Điều trị (tia xạ, đặt sonde, dùng thuốc)
*Hình ảnh:
-Nếp niêm mạc dày, thô
-Niêm mạc không đều: dạng loét, hạt
-Lòng hẹp, co kéo
+Hẹp lành tính: lòng đều, thẳng trục
+Hẹp ác tính: lòng không đều, lệch trục
23. Viêm thực quản trào ngược
Thường gặp nhất trong viêm đường tiêu hóa
trên
LS: nóng rát sau xương ức, +/-nôn, đôi khi đau
thượng vị dễ sai lầm
ĐQK: có một hay nhiều loét nông phần xa thực
quản, đôi khi một số ổ loét xuất huyết không có
qui luật, thường loét dạng đường, ổ loét có thể
được bao quanh bởi vùng thấu quang do phù nề
và niêm mạc hội tụ
24. Viêm thực quản trào ngược nhẹ Viêm thực quản trào ngược trung bình
26. Co thắt tâm vị (Achalasia)
1.Sinh bệnh: mất khả năng dãn nở của cơ
vòng thực quản –dạ dày do tổn thương
đám rối thần kinh Auerbach.
2.Nguyên nhân: vô căn, thứ phát do u xâm
lấn, nhiễm khuẩn
27. 3.Hình ảnh:
-Nhu động nguyên phát hoặc thứ phát đều
mất, cơ vòng thực quản đoạn thấp không
dãn ra sau khi nuốt
-Thực quản dãn lớn
-Đoạn cuối nhọn hình mỏ chim (bird’s
beak)
-Mức dịch khí trên Xq ngực
56. 2.Loét dạ dày
ĐN: mất tô chức mô, niêm mạc dạ dày
Nguyên nhân: không rõ ràng, Helicobacter
pylori
Giải phẫu bệnh lý: phá hủy một hay nhiều
lớp thành dạ dày, niêm mạc xung quanh
có phản ứng viêm cách xa ổ loét, giai
đoạn sau tạo sẹo, xơ, co rút
57. Hình ảnh
– Hình dạng ổ loét:
Nhìn nghiêng: tạo hình cộng
Nhìn thẳng: ổ đọng thuốc tăng đậm độ, các nếp niêm mạc
hội tụ
Biến đổi thành dạ dày: cứng, co kéo thành đối bên tạo dấu
“ngón tay chỉ”
– Vị trí: phình vị, hang vị, tiền môn vị, ống môn vị
– Số lượng: 1 hoặc nhiều
– Kích thước: thay đổi, có thể >4cm
58. Phân biệt loét lành và ác tính
Loét lành tính Loét ác tính
Tần xuất
Nếp niêm mạc
Vị trí ổ loét
Cổ ổ loét
Ổ loét
Nhu động DD
95%
Mỏng, đều, chạy đến bờ
của miệng ổ loét
Nằm giữa vùng phù
Đường Hampton
Chiều rộng < chiều sâu
Thành dạ dày mềm
mại, còn nhu động
5%
Dày, không đều, không
chạy đến bờ ổ loét
Lệch tâm
Dày, nốt thô, không đều
Chiều rộng > chiều sâu
Thành dạ dày cứng, mất
nhu động
65. 3. Loét tá tràng
Tỉ lệ: nam/nữ = 3/1, gấp 2-3 lần loét dạ
dày
Vị trí: hành tá tràng
Hình ảnh:
– Loét hành tá tràng:
Cấp: ổ loét nông, nhỏ, phù nề xung quanh
Mạn: co kéo gây biến dạng hành tá tràng tạo hình
ảnh giả túi thừa, hình cánh chuồn, mũ Mexico
– Loét tá tràng: ổ đọng thuốc trên khung tá
tràng, gây hẹp nhanh chóng do xơ hóa và gây
giãn trước hẹp
67. 4.Sư lành loét và biến chứng
Giảm kích thước chiều rộng và sâu
Xơ hóa, co kéo niêm mạc lân cận hoặc trở
lại bình thường hoàn toàn.
Xảy ra sau 3 tuần (50%), 6-8 tuần
(100%)
Biến chứng: chảy máu, thủng, hẹp môn vị
68. Dò dạ dày – đại tràng ngang do loét dạ dày lành tính
69. 5. Ung thư dạ dày
-Hình ảnh đa dạng, tùy giai đoạn sớm hay muộn
-Kỹ thuật đối quang kép có ưu điểm phát hiện sớm
Ung thư giai đoạn sớm: ở lớp niêm và dưới niêm mạc
Ung thư giai đoạn tiến triển:
*Dạng chít hẹp (5-10%)
*Dạng nhiễm cứng (Scirrous carcinoma)
*Dạng loét (70%)
*Dạng khuyết, choán chỗ
80. 6. Polype dạ dày tá tràng:
6.1. Polype dạ dày:
-Tỉ lệ: 1.55%,
-Mô học: loại polype tăng sản và polype tuyến (adenomatous)
-Hình ảnh:
Tạo hình khuyết thuốc
Loại do tăng sản: hay gặp, đa số <1cm, nhiều, không cuống,
+/- viêm dạ dày mạn, hiếm chuyển ác tính
Loại tuyến: ít hơn, >2cm, không cuống, có thể chuyển ác tính
6.2. Polype tá tràng: ít gặp hơn
85. 7. Túi thừa dạ dày – tá tràng
7.1 Túi thừa dạ dày
-Ít gặp, 1/600-1/2400, thường >40 tuổi
-Vị trí: cạnh tâm vị thành sau (75%), tiền môn vị (15-
22%), bờ cong bé (3%)
-Hình ảnh: hình cộng
7.2 Túi thừa tá tràng
Hay gặp túi thừa tá tràng đoạn D2, phía tụy, gần bóng
Vater
86. Phân biệt loét và túi thừa
Dấu hiệu Loét Túi thừa
Dấu ngón tay chỉ Có Không
Nếp niêm mạc Dày Bình thường
Co thắt Không Có
Triệu chứng Có Có thể
94. Các ngấn đại tràng bình thường
Túi thừa
Mất ngấn ngang
Co thắt (chồng đĩa)
95. Các tổn thương thành đại tràng.
1.Hẹp: a.U ác tính; b.Viêm; c. Đè ép;
2. Cắt cụt: a. U ác tính, b. Lồng ruột, c. Xoắn theo trục;
3. Khuyết lành tính: a.Không cuống; b.Có cuống;
4.Loét thấu kính (ác tính)
5. Áp xe hình cúc áo và dò dưới niêm mạc;
6.Đại tràng co rút tại vùng tiếp xúc với ổ viêm.
96. CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP
Bệnh lý viêm, loét: viêm loét đại tràng,
viêm Crohn
Bệnh tạo khối: u lành, u ác, giả u
97. I.VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
Viêm đại tràng mạn là bệnh mạn tính ở đại tràng có thể do rất
nhiều nguyên nhân khác nhau hoặc không rõ nguyên nhân.
1. Nhóm do nhiễm:
Nhiễm khuẩn: lao, lậu, Clostridium sp.
Nhiễm kí sinh trùng: lỵ amip, Giardia lamblia.
Nhiễm siêu vi: Cytomegalovirus. Herpes simplex…
Nhiễm nấm: Candida.
2. Nhóm không do nhiễm:
Viêm loét đại tràng vô căn.
Bệnh Crohn.
Do xạ trị vùng chậu.
Do thiếu máu.
98. VIÊM ĐẠI TRÀNG
2.Hình ảnh:
Viêm ở niêm mạc:
– Loét: có thể nông (áp tơ) hay sâu (hình cúc áo)
– Phù: viền sáng quanh ổ loét
– Co thắt: khu trú, hẹp lòng
Viêm ở dưới niêm mạc:
– Loét: sâu hơn tạo hình đá áp tường
– Dày thành ruột
Viêm ở dưới thanh mạc:
– Dò
– Khối choán chỗ do viêm, thâm nhiễm (trên CT)
99. Đại tràng có thể phản ứng giống nhau đối với
các tác nhân viêm, trên phim có thể thấy ba
loại hình ảnh sau:
- Đại tràng hình ống với các ngấn đại tràng
biến mất, đường bờ bị mờ không sắc nét và
bề mặt có thể có các nếp dọc.
- Viêm đại tràng thể loét: Rải rác trên bờ đại
tràng có những hình gai hoặc bờ không đều,
bề mặt không đồng nhất chỗ đậm chỗ nhạt.
- Viêm đại tràng giả polype: Trên bề mặt đại
tràng có những hình khuyết dài như hình giun
hoặc hình ngón tay, kích thước khác nhau.
Chúng biểu hiện một giai đoạn viêm sẹo hoá.
100. Viêm loét đại tràng
Căn nguyên của bệnh chưa rõ ràng
Thường xảy ra ở người trẻ
Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là đau bụng, tiêu
chảy phân máu kèm theo sốt và sút cân
Bệnh mạn tính tiến triển từng đợt, để lại nhiều
biến chứng như áp-xe hậu môn, hẹp đại tràng,
chảy máu trầm trọng, phình đại tràng nhiễm
độc, ung thư hóa...
Việc điều trị cho đến nay còn gặp rất nhiều khó
khăn.
101. Những tiêu chuẩn chẩn đoán trên X-quang:
1.Niêm mạc có dạng muối tiêu hoặc dạng
chấm trên đối quang kép
2. Bệnh luôn luôn xảy ra ở trực tràng và
nếu phát triển thì ảnh hưởng dần lên các
đoạn trên, không có vùng nhảy cóc
3. Tổn thương xảy ra đều khắp chu vi
thành ruột với độ nặng như nhau.
102. Viêm loét đại tràng:
1.Mất các ngấn đại tràng
2.Các hạt nhỏ ở niêm mạc
(muối tiêu)
106. Viêm đại tràng loét mạn:
+Mất các ngấn đại tràng
+Đại tràng ngắn
107. Viêm đại tràng Crohn
Đây là loại bệnh có cơ chế bệnh sinh và
hình thái lâm sàng rất gần với viêm loét
đại trực tràng
Chẩn đoán phân biệt cần dựa vào nội soi
với hình ảnh tổn thương khu trú hay nhảy
cóc và nhất là sinh thiết với sự hiện diện
của tế bào biểu mô khổng lồ.
108. Bệnh Crohn giai đoạn sớm
Viêm mô hạt dưới niêm
CĐPB: Hạch lympho bình thường: đồng dạng,<4mm
109. Viêm đại tràng Crohn: loét nông và hợp lưu
1.Ổ loét nông
2.Viền phù quanh ổ loét
3.Các ổ loét hợp lưu thành dạng đường
4.Niêm mạc bình thường giữa những ổ loét
5.Loét phân bố không đối xứng
3
4
1
2
5
110. Những đoạn hẹp ở ĐT ngang và ĐT xuống
Niêm mạc thay đổi dạng polype
Loét dạng gai và đường sâu
Phân bố không đối xứng
Dò trực tràng âm đạo
111. Crohn Viêm loét đại tràng
Phân bố
Đối xứng
Loét
Dò
Giả polype
Co hẹp
Liên quan
trực tràng
Hậu môn
Hồi tràng
cuối
Không liên tục
Đại tràng (P)
Không đối xứng
Nông (sớm) sâu (muộn)
Hay gặp
Có
Có
50%
Dò quanh hậu môn
Hẹp dài, viêm loét dạng
đường
Liên tục
Đại tràng (T)
Đối xứng quanh thành ruột
Nông
Hiếm
20%
Có
95%
Không
Chỉ đoạn ngắn (viêm), không bị
ở van
113. 1.Polype
Phân loại mô học của polype đại tràng: tăng sản,
tuyến, mô thừa (hamartomatous)
X-Q không thể phân biệt các loại với nhau.
Polype tăng sản thường nhỏ <1cm, không hóa ác
Polype tuyến được phân thành các loại:ống, ống
nhung mao, nhung mao. Phần lớn K tuyến đại
tràng xuất phát từ polype tuyến. Những polype có
thành phần nhung mao cao thì tỉ lệ hóa ác cao hơn
những polyoe có thành phần ống nhiều hơn. Polyp
càng lớn tỉ lệ hóa ác càng cao
Polype dạng mô thừa thường thấy trong hội chứng
Peutz-Jeghers và polype thiếu niên
116. Hội chứng Peutz-Jeghers (PJS)
Được đặc trưng bởi những tổn thương: Nhiều polyp ở
đường tiêu hóa mà bản chất là hamartoma Những đốm sắc
tố ở da niêm chung quanh miệng và các nơi khác của cơ thể
(niêm mạc má, quanh bộ phận sinh dục, trên tay, chân) mà
bản chất là melanin.
PJS di truyền bởi gen trội không liên quan NST giới tính.
Nơi thường gặp nhất của PJ polyp là ở đường tiêu hóa trên
đặc biệt là ở phần trên của hỗng tràng.
Triệu chứng: đau bụng do lồng ruột gây tắc hoặc bán tắc
ruột, chảy máu đường tiêu hóa.
Tỉ lệ ung thư hóa là 2-3%. Do đó những polyp có đường
kính trên 1.5cm thường sẽ được cắt và phải theo dõi mỗi 2
năm bằng nội soi và x-quang, đồng thời phải tầm soát ung
thư vú, buồng trứng, tinh hoàn, tụy.
119. Hội chứng polype thanh niên
Juvenile polyposis syndrome (JPS)
Được đặc trưng bởi các polype mô thừa bẩm sinh tại ống tiêu hóa
-Generalized juvenile polyposis: polype tại đường tiêu hóa trên và
dưới
-Juvenile polyposis coli : polyp của đại tràng
Những polype khác nhau về kích thước và hình dạng (có và không có
cuống). Số lương thay đổi từ 4-5 >100
Có thể xuất huyết và gây thiếu máu
JPS phát triển từ trẻ nhỏ cho đến khi trưởng thành. Phần lớn bệnh
nhân JPS có vài polype khi 20 tuổi.
Trong JPS trẻ nhỏ, polype phát triển trong vài năm đầu đời và kết
hợp với giảm protein/máu, mất protein qua ruột, tiêu chảy, thiếu
máu, phù toàn thân
121. Polype tuyến gia đình
Familial adenomatous polyposis (FAP)
Được đặc trưng bởi sự phát triển của
nhiều từ chục ngàn polype tuyến tại đại
trực tràng trong suốt thập niên thứ 2.
Tần suất: 1/8,300, giống nhau về giới,
chiếm <1% ung thư đại trực tràng.
Phần lớn không có triệu chứng trong
nhiều năm cho tới khi u tuyến lớn và
nhiều, gây chảy máu đại tràng hoặc thiếu
máu, phát triển thành ung thư
122. Polype phát triển thành ung thư sau hơn 10 năm
xuất hiện.
Triệu chứng không chuyên biệt: táo bón hay tiêu
chảy, đau bụng, sờ thấy khối ở bụng
FAP có thể kết hợp với các bệnh khác ngoài ống
tiêu hóa: osteomas, những bất thường của răng:
(răng không mọc, mất bẩm sinh 1 hoặc nhiều
răng, thừa răng, nang hoặc u răng), tăng sản
bẩm sinh biểu mô sắc tố võng mạc, u bì, các K
ngoài đại tràng (tuyến giáp, gan, đường mật, hệ
thần kinh trung ương).
124. Phân biệt polype laønh tínhvaø aùc tính
Dấu hiệu Lành tính Ác tính
Kích thước < 2cm > 2cm
Cuống Nhỏ, thường di động Lớn, không di động
Bờ Đều Không đều, phân
múi
Số lượng Ít Thường nhiều
Thành ống
tiêu hóa
Đều hoặc hình ảnh
viêm niêm mạc
Co kéo hoặc nhiễm
cứng
126. 2.Ung thư đại tràng
Là ung thư thường gặp
Các yếu tố nguy cơ:
Polype: càng lớn nguy cơ càng cao
Hội chứng đa polype, viêm loét đại tràng
Tiền sử gia đình K đại tràng, vú, tử cung
Hình ảnh: Polype, loét, hẹp vòng (đoạn
<5cm), dẹt, teo (>5cm)
Biến chứng: tắc ruột, lồng ruột, thủng ruột
132. U nhày ruột thừa (Mucocele)
U nhày ruột thừa hình thành do sự tích tụ chất nhày
trong lòng ruột thừa
Có thể gặp bất cứ tuổi nào, thường> 35, nữ> nam
Thường lành tính, khoảng 10% chuyển ác tính
Phần lớn u nhày ruột thừa không có triệu chứng và
thường được phát hiện do tình cờ đi siêu âm hay chụp
CTscan
Một số rất ít có triệu chứng đau ở hạ vị hoặc hố chậu
phải hoặc triệu chứng kích thích ở bàng quang do khối
u khi quá lớn đè lên thành bàng quang.
134. Lymphoma đại tràng
Vị trí thường gặp của lymphoma không
Hodgkin ngoài hạch là ống tiêu hóa.
Xảy ra ở đại tràng thì hiếm so với ruột non
và dạ dày.
Xảy ra trễ >50t, ưu thế ở nam.
Triệu chứng: đau bụng, sụt cân, mệt,
chán ăn, sốt
Lymphoma đại tràng có thể khu trú hay
lan tỏa
135. Lymphoma lan tỏa
Giai đoạn sớm biểu hiện những nốt dưới
niêm mạc tại một phần của đại tràng.
Manh tràng và trực tràng là vị trí thường
gặp.
Giai đoạn trễ: vô số hình khuyết thuốc lan
tỏa kèm theo dày nếp niêm mạc
137. Lymphoma khu trú có ba kiểu hình ảnh:
Dạng poype,
Hẹp (thường không gây tắc nghẽn)
Phình: lòng đại tràng giãn kèm loét niêm mạc
138. Colitis cystica profunda
Colitis cystica profunda là bệnh lành tính
hiếm gặp, đặc trưng bởi sự tích tụ nhày
trong lớp dưới niêm tạo ra một hoặc nhiều
tổn thương dạng polype.
Có 3 kiểu đại thể:
*Thường gặp nhất: chỉ xảy ở trực tràng
*Từng đoạn: chỉ xảy ra một phần của đại
tràng (T)
*Lan tỏa: toàn bộ đại tràng
142. Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung là 1 trong 3 nguyên nhân lành tính
phổ biến nhất tạo ra hình khuyết ở đại tràng (sau u
tuyến và lipoma)
Lạc nội mạc tử cung vào thành ruột xảy ra 4% các phụ
nữ 20 40t
Mô nội mạc tử cung từ vòi trứng có thể gắn vào bề mặt
phúc mạc, thường là ở túi cùng Douglas hoặc đại tràng
sigma (thường ở mặt dưới)
Mô nội mạc tử cung xâm lấn vào lớp cơ và dưới niêm
phát triển cơ khu trú, tạo phản ứng viêm, tạo xơ
Triệu chứng: táo bón, đau vùng chậu, tiêu chảy, hiếm
chảy máu trực tràng.
143. Đại tràng sigma bị hẹp do khối choán chỗ,
niêm mạc khít lại dọc bờ của khối.
Tiền sử: Bệnh nhân có ung thư buồng trứng
Di căn phúc mạc
144. Di căn phúc mạc
Di căn trong phúc mạc thường thấy ở những
vùng dòng chảy ngừng lại. Có 4 vị trí:
1) túi cùng Douglas
2) vùng hồi manh tràng
3) bờ trên đại tràng sigma
4) rãnh đại tràng (P)
Di căn theo đường máu đến đại tràng thì hiếm
gặp. Ung thư vú có thể xâm lấn mô dưới niêm
và teo hẹp đoạn bị xâm lấn. Hẹp và không giãn
nở là hình ảnh thường gặp
