Presented at the Healthcare Technology Summit 2020, Nonthaburi, Thailand on September 29, 2020

1. Values of Telemedicine for
Health Outcomes: Truth or Dare!!
นพ.นวนรรน ธีระอัมพรพันธุ์
รองคณบดีฝ่ายปฏิบัติการ และนักวิชาการด้านสารสนเทศสุขภาพ
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
29 ก.ย. 2563
www.SlideShare.net/Nawanan

2. Primum non nocere
“First, Do No Harm”

3. 3 Areas of Health IT
Patients &
Consumers
Providers & Patients
Healthcare Managers,
Policy-Makers,
Payers,
Epidemiologists,
Researchers
Copyright  Nawanan Theera-Ampornpunt (2018)
Clinical
Informatics
Public
Health
Informatics
Consumer
Health
Informatics

4. Incarnations of Health IT
Clinical
Informatics
Public
Health
Informatics
Consumer
Health
Informatics
HIS/CIS
EHRs
Computerized Physician
Order Entry (CPOE)
Clinical Decision
Support Systems
(CDS) (including AI)
Closed Loop
Medication
PACS/RIS
LIS
Nursing
Apps
Disease Surveillance
(Active/Passive)
Business
Intelligence &
Dashboards
Telemedicine
Real-time Syndromic
Surveillance
mHealth for Public
Health Workers &
Volunteers
PHRs
Health Information
Exchange (HIE)
eReferral
mHealth for
Consumers
Wearable
Devices
Social
Media
Copyright  Nawanan Theera-Ampornpunt (2018)

5. Where We Are Today...
Copyright  Nawanan Theera-Ampornpunt (2018)
Clinical
Informatics
Public
Health
Informatics
Consumer
Health
Informatics
Technology that
focuses on the sick,
not the healthy
Silos of data
within hospitalPoor/unstructured
data quality
Lack of health data
outside hospital
Poor data
integration across
hospitals/clinics
Poor data integration
for monitoring &
evaluation
Poor data quality (GIGO)
Finance leads
clinical outcomes
Poor IT change
management
Cybersecurity
& privacy risks
Few real examples
of precision
medicine
Little access
to own
health data
Poor patient
engagement
Poor accuracy
of wearables Lack of evidence
for health values
Health literacy
Information 
Behavioral
change
Few standards
Lack of health IT
governance

6. • Telemedicine (โทรเวชกรรม/การแพทย์ทางไกล)
• tele- (to or at a distance) + medicine/health
• “The use of telecommunications technology for medical
diagnostic, monitoring and therapeutic purposes when
distance and/or time separates the participants.”
• การใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ/โทรคมนาคมเพื่อการวินิจฉัย ติดตาม และ
รักษาทางการแพทย์ เมื่อระยะทางหรือเวลาเป็นตัวแยก 2 ฝ่ายออกจาก
กัน
• ในบางกรณี ใช้ telehealth เพื่อให้ครอบคลุมนอกเหนือ medical
encounters (visit ในการดูแลรักษาผู้ป่วย) ด้วย เช่น การให้สุขศึกษา)
Telemedicine & Telehealth
Hersh et al (2006)

7. • Patient-Provider Communication
–ผู้ป่วยกับบุคลากรทางการแพทย์
• Provider-Provider Communication
–บุคลากรทางการแพทย์ด้วยกัน (เช่น แพทย์กับแพทย์, แพทย์
กับพยาบาล, แพทย์กับผู้ปฏิบัติการฉุกเฉิน)
ประเภทของ Telemedicine แบ่งตาม Participants
Hersh et al (2006)

8. • Store-and-forward telemedicine
– ใช้เก็บข้อมูลแล้วค่อยส่งต่อในภายหลัง (Collect data then transmit them for
subsequent interpretation) เช่น ส่งภาพให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญวินิจฉัย
• Home-based telemedicine
– ใช้สาหรับดูแลผู้ป่วยที่บ้านหรือที่พัก (Used by health professionals to monitor
physiology, test results, images and sounds, usually collected in a patient’s
home or a nursing facility)
• Office/hospital-based telemedicine
– ใช้สาหรับดูแลผู้ป่วยใน office/clinical setting (Usually real-time clinician-patient
interactions that conventionally would require face-to-face encounters
between a patient and a health professional)
3 Main Types of Telemedicine
Hersh et al (2006)

9. The Previous Era of
Telemedicine & Telehealth
Hersh et al (2001)

10. The Previous Era of
Telemedicine & Telehealth
Hersh et al (2002)

11. The Previous Era of
Telemedicine & Telehealth
Hersh et al (2006)

12. • “Store-and-forward services have been studied in many specialties,
the most common being dermatology, wound care and
ophthalmology. The evidence for their efficacy is mixed.”
• Several limited studies showed the benefits of home-based
telemedicine interventions in chronic diseases. Studies of
office/hospital-based telemedicine suggest that telemedicine is most
effective for verbal interactions, e.g. videoconferencing for diagnosis
and treatment in specialties like neurology and psychiatry.
• There are still significant gaps in the evidence base between where
telemedicine is used and where its use is supported by high-quality
evidence.
The Previous Era of
Telemedicine & Telehealth
Hersh et al (2006)

13. Health Tech Ecosystem
Phongchai Petsanghan & “Health Tech Startup Thailand” Facebook Page

14. State of TeleHealth
Dorsey & Topol (2015)

15. • Current Trends
–Change from using telehealth to increase access to
health care to providing convenience and reducing
cost
–Expansion of telehealth to chronic conditions
–Migration of telehealth from hospitals and clinics to
home and mobile devices
State of TeleHealth
Dorsey & Topol (2015)

16. • Limitations of Telehealth
–Reimbursement
• Limited & fragmented insurance coverage of telehealth
• Potential for excess health care utilization
–Clinical issues
• Patient-physician relationship
• Quality of physical examination
• Quality of care with remote visits than with in-person
visits
State of TeleHealth
Dorsey & Topol (2015)

17. Dorsey & Topol (2015)
• Limitations of Telehealth
–Clinical issues (continued)
•Potential for abuse (e.g. overprescribing of narcotics)
•Fragmentation of care among multiple providers
–Legal issues (e.g., state licensure, liability)
–Social issues (digital divide)
State of TeleHealth

18. Legal Issues
• Privacy & Security Issues
• Liability due to Risks of Medical Errors
▪ Misdiagnosis
▪ Delayed Diagnosis & Treatment
▪ Miscommunication & Information Reliability
• Legal Compliance
▪ พรบ.สถานพยาบาล, พรบ.วิชาชีพ, พรบ.ยา, พรบ.เครื่องมือ
แพทย์ ฯลฯ
▪ Legal Documentation

19. Legal Issues
• Roles of Professionals & Human-Technology
Balance

20. Controlling Artificial Intelligence
(Like Killer Robots)
http://mashable.com/2017/08/20/ai-weapons-ban-open-letter-un

21. • Health IT as a replacement or supplement of
clinicians?
– The demise of the “Greek Oracle” model (Miller & Masarie, 1990)
The “Greek Oracle” Model
The “Fundamental Theorem” Model
Friedman (2009)
Wrong Assumption
Correct Assumption
Proper Roles of Health IT

22. Laws Related to Telemedicine

23. Laws Related to Telemedicine

24. Thailand’s Telemedicine Efforts

25. Thailand’s Telemedicine Efforts

26. • Financing & Governance
• Medical Practice & Care Delivery
• Data Privacy & Integrity
• Legal Issues, Liability & Ethics
Key Issues on Telemedicine
คณะอนุกรรมการพิจารณาแนวทางการใช้สื่อสารสนเทศทางการแพทย์ของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม แพทยสภา (2560-2561) (ยังไม่ใช่ Official Position)

27. • Telemedical Consultation (โทรเวชกรรมการปรึกษา)
• เป็นการให้คาปรึกษาแนะนาแก่ผู้ให้การบริบาลซึ่งเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม
• Telemedical Direction (โทรเวชกรรมการอานวยการ)
• เป็นการให้คาสั่งการบริบาลแก่ผู้ให้การบริบาล ซึ่งเป็นบุคลากรสาธารณสุขที่ไม่ได้
เป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม
• Telemedical Care (โทรเวชกรรมการบริบาล)
• เป็นการให้การบริบาลแก่ผู้รับการบริบาลโดยตรงหรือให้แก่ผู้ให้การบริบาล ซึ่งไม่ได้
เป็นบุคลากรสาธารณสุข
• แต่ละประเภทมี accountability ตามบริบทนั้นๆ ทานองเดียวกับ
conventional medical practice
A Way to Classify Telemedicine
คณะอนุกรรมการพิจารณาแนวทางการใช้สื่อสารสนเทศทางการแพทย์ของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม แพทยสภา (2560-2561) (ยังไม่ใช่ Official Position)

28. Telemedicine Regulatory Stakeholders
คณะอนุกรรมการพิจารณาแนวทางการใช้สื่อสารสนเทศทางการแพทย์ของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม แพทยสภา (2560-2561) (ยังไม่ใช่ Official Position)

29. Telemedicine Boundaries
คณะอนุกรรมการพิจารณาแนวทางการใช้สื่อสารสนเทศทางการแพทย์ของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม แพทยสภา (2560-2561) (ยังไม่ใช่ Official Position)

30. Telemedicine Conceptual Framework
คณะอนุกรรมการพิจารณาแนวทางการใช้สื่อสารสนเทศทางการแพทย์ของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม แพทยสภา (2560-2561) (ยังไม่ใช่ Official Position)

31. Telemedicine
คณะอนุกรรมการพิจารณาแนวทางการใช้สื่อสารสนเทศทางการแพทย์ของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม แพทยสภา (2560-2561) (ยังไม่ใช่ Official Position)

32. Telemedicine
คณะอนุกรรมการพิจารณาแนวทางการใช้สื่อสารสนเทศทางการแพทย์ของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม แพทยสภา (2560-2561) (ยังไม่ใช่ Official Position)

33. Telemedicine
คณะอนุกรรมการพิจารณาแนวทางการใช้สื่อสารสนเทศทางการแพทย์ของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม แพทยสภา (2560-2561) (ยังไม่ใช่ Official Position)

34. • ควรทบทวนความจาเป็นในการแก้ไข พรบ.วิชาชีพเวชกรรม หรือ
กฎหมายอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง หรือออก พรบ. Telemedicine ให้
ชัดเจน โดยหารือกันระหว่างหน่วยงานต่างๆ และนักวิชาการ
• Telemedicine Providers เริ่มเปิดให้บริการแล้ว ต้อง
monitor case ร้องเรียน หรือปัญหาที่เกิดขึ้น
Next Steps on Telemedicine
คณะอนุกรรมการพิจารณาแนวทางการใช้สื่อสารสนเทศทางการแพทย์ของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม แพทยสภา (2560-2561) (ยังไม่ใช่ Official Position)

35. • Disease-specific & specialty-specific telemedicine
medical practice guidelines (review of evidence &
balancing risk-benefits)
• Medical records documentation guidelines
• Security, privacy & identification/authentication
standards
• Harmonization among regulators
• Professional telemedicine training/certification?
Next Steps on Telemedicine
คณะอนุกรรมการพิจารณาแนวทางการใช้สื่อสารสนเทศทางการแพทย์ของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม แพทยสภา (2560-2561) (ยังไม่ใช่ Official Position)

36. ประกาศแพทยสภา

37. ประกาศแพทยสภา

38. ประกาศแพทยสภา

39. ประกาศแพทยสภา

40. ประกาศแพทยสภา

41. ประกาศแพทยสภา

42. ประกาศสภาเภสัชกรรม

43. ประกาศสภาเภสัชกรรม

44. ประกาศสภาเภสัชกรรม

45. ประกาศสภาเภสัชกรรม

46. ประกาศสภาเภสัชกรรม

47. ประกาศสภาเภสัชกรรม

48. ประกาศสภาเภสัชกรรม

49. ประกาศสภาเภสัชกรรม

50. ประกาศสภาเภสัชกรรม

51. กระบวนการออกประกาศ
• ยังไม่ได้หารือกับคณะอนุกรรมการของแพทยสภาที่เกี่ยวข้อง จึงอาจไม่ได้รับ
ฟังประเด็นต่างๆ ในร่างประกาศอย่างรอบคอบและสมดุล
• Regulator ต่างๆ ควรหารือและประสานงานเรื่องการออกกฎต่างๆ ร่วมกัน
เพื่อป้องกันความสับสน
หน้าที่และอานาจ
• ประกาศแพทยสภา ไม่ได้เป็นข้อบังคับที่มีสภาพบังคับตามกฎหมาย
• แพทยสภามีอานาจกากับดูแลแพทย์ แต่ไม่ใช่ผู้ให้บริการ telemedicine
อื่น
ความเห็นต่อประกาศแพทยสภา

52. เนื้อหาของประกาศ
• นิยามของ “โทรเวช หรือการแพทย์ทางไกล” ครอบคลุมเกินนิยามของคาว่า
“การประกอบวิชาชีพเวชกรรม” ใน พ.ร.บ.วิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2525 ซึ่ง
เป็นหน้าที่และอานาจของแพทยสภา
• แพทยสภาไม่ควรกากับเกินเลยไปถึงทุกๆ สิ่งที่แพทย์ให้คาปรึกษาผ่าน IT
หากไม่ใช่การตรวจ วินิจฉัย บาบัด ป้องกัน ติดตาม หรือรักษาโรค ที่กระทา
ต่อมนุษย์ (เช่น การให้ความรู้/ความเห็นทั่วไปเกี่ยวกับสุขภาพผ่าน chat)
ความเห็นต่อประกาศแพทยสภา

53. เนื้อหาของประกาศ
• ควรคานึงถึงความเหมาะสมและข้อจากัดของการนา พ.ร.บ.สถานพยาบาล
มาปรับใช้สาหรับ telemedicine ที่มีอยู่
• ไม่ make sense ที่จะให้จดทะเบียนสถานพยาบาลเป็นคลินิกเวชกรรม ที่
ต้องมีมาตรฐานต่างๆ เช่น ยา เวชภัณฑ์ เพื่อเป็นสถานที่ให้บริการ
telemedicine โดยไม่มีผู้ป่วยมาที่สถานที่นั้น
• “คลินิกออนไลน์” ไม่ชัดเจนว่าหมายถึงอะไร (รอประกาศของ สบส.?)
• ควรอธิบายหลักการและเหตุผล และระบุรายละเอียดของมาตรฐาน เช่น
การยืนยันตัวตน มาตรฐานความปลอดภัย เพิ่มเติม หรือสื่อสารให้สามารถ
ปฏิบัติได้
ความเห็นต่อประกาศแพทยสภา

54. เนื้อหาของประกาศ
• คานึงถึงข้อจากัดทางเทคนิคด้วย (เช่น การกาหนดให้บันทึกเสียงทุกกรณี
อาจไม่สามารถทาได้จริง เช่น กรณี LINE Call ผ่านแอปพลิเคชัน LINE)
• ควรพิจารณาออกกฎหมายเกี่ยวกับ telemedicine เป็นการเฉพาะ (ในร่าง
แผนการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข ฉบับปรับปรุง ที่อยู่ระหว่างการ
พิจารณาของคณะกรรมการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข ระบุเรื่องการ
ออก พ.ร.บ. Telemedicine เป็นกิจกรรมหนึ่งในประเด็นปฏิรูป Health IT
• รายละเอียดชื่อกฎหมาย เช่น พ.ร.บ.ธุรกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์ สะกดผิด
• คาว่า “โทรเวช” ควรเป็น “โทรเวชกรรม”
ความเห็นต่อประกาศแพทยสภา

55. Telemedicine และ Health IT ก็เหมือน ยา คือ มีทั้งประโยชน์
ในการรักษา และ side effects และก็เหมือน Lab ที่มีประโยชน์
ในการตรวจวินิจฉัยและติดตามการรักษา แต่ก็ผิดพลาดได้ เราจึง
ควร approach Health IT เหมือนยาและ Lab คือ เอา
scientific evidence มานา อย่าเอากระแส อารมณ์
ความอยาก (ได้หน้า ได้เงิน ได้ผลงาน ได้โหนกระแส) มานา แล้ว
regulate ตามระดับความเสี่ยง จากนั้นจึงส่งเสริมการพัฒนา
ภายใต้การ regulate ที่เหมาะสม

56. Intelligent &
helpful robots
Intelligent
humanistic robots
in a human world
Machines that
replace humans for
a “better” world
HAL 9000 Data David NS-5
Dangerous killer
machines
Which Future Lies Ahead?