Download luận án tiến sĩ ngành y học với đề tài: Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi, cho các bạn làm luận án tham khảo

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TĂNG HÀ NAM ANH
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
QUA NỘI SOI
Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình
Mã số: 62.72.07.25
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
GS. NGUYỄN QUANG LONG
TP. Hồ Chí Minh - 2014

2. LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng
đƣợc ai công bố trong bất cứ công trình nào khác.
Tác giả
TĂNG HÀ NAM ANH

3. MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Bảng đối chiếu thuật ngữ
Danh mục các bảng, hình
MỞ ĐẦU ......................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN.............................................................................. 4
1.1. Tổng quan về chóp xoay ........................................................................... 4
1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay ..................................................... 4
1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay.................... 10
1.1.3. Sự nuôi dƣỡng của chóp xoay ....................................................... 11
1.1.4. Cơ sinh học..................................................................................... 11
1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay ......................................................... 18
1.1.6. Sinh bệnh học ................................................................................. 19
1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay ............................................................. 20
1.1.8. Phân loại ......................................................................................... 29
1.2. Tổng quan các vấn đề cơ bản khâu chóp xoay qua nội soi..................... 31
1.2.1. So sánh lành gân khi khâu vào xƣơng xốp và vào vỏ xƣơng......... 31
1.2.2. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng ........................................................ 32
1.2.3. Kỹ thuật khâu một hàng ................................................................. 33
1.2.4. Kỹ thuật khâu hai hàng .................................................................. 33
1.2.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu .................................................................... 34
1.2.6. So sánh giữa các kiểu khâu trong kỹ thuật khâu 1 hàng ................ 35
1.2.7. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai ................................... 35

4. 1.2.8. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay ............ 38
1.2.9. Các bảng đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay......... 39
1.3. Tổng quan về điều trị phẫu thuật rách chóp xoay................................... 40
1.3.1. Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mổ mở ........................................ 40
1.3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở với đƣờng mổ nhỏ...................... 41
1.3.3. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi ............................. 41
1.3.4. Các kết quả nghiên cứu trong nƣớc ............................................... 42
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............ 44
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.............................................................................. 44
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu......................................................................... 45
2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu............................................................ 45
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu............................................ 45
2.2.3. Các công cụ nghiên cứu ................................................................. 46
2.2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng............................ 48
2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị ................................................................ 61
2.2.6. Đánh giá kết quả lành gân trên phim cộng hƣởng từ ..................... 63
2.2.7. Phƣơng pháp xử lí số liệu............................................................... 63
Chƣơng 3: KẾT QUẢ .................................................................................. 64
3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu.............................................................. 64
3.2. Phƣơng pháp điều trị rách chóp xoay ..................................................... 68
3.3. Kết quả điều trị........................................................................................ 69
Chƣơng 4: BÀN LUẬN................................................................................ 93
4.1. Thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay và kết quả lành gân chóp xoay
qua hình ảnh cộng hƣởng từ sau mổ khâu chóp xoay ................... 93
4.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ phân bố theo tuổi, giới, kiểu rách
chóp xoay, kỹ thuật khâu chóp xoay, thời gian mổ
và các thƣơng tổn kèm theo........................................................... 99

5. 4.2.1. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo giới tính ...................... 99
4.2.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ ở bệnh nhân lớn tuổi .......... 101
4.2.3. Kết quả chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ khâu rách chóp xoay
qua nội soi.................................................................................... 107
4.2.4. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm rách bán phần
bề dày gân chóp xoay và nhóm rách hoàn toàn........................... 112
4.2.5. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm khâu một hàng
và khâu bắc cầu............................................................................ 113
4.2.6. Tƣơng quan giữa thời gian mổ và kết quả chức năng khớp vai
sau mổ .......................................................................................... 116
4.2.7. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ và các thƣơng tổn đi cùng.. 117
4.2.8. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo thời gian theo dõi...... 123
4.3. Các biến chứng của phƣơng pháp khâu chóp xoay hoàn toàn qua
nội soi........................................................................................... 125
KẾT LUẬN................................................................................................. 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1: Các bệnh án minh họa
2: Bệnh án nghiên cứu
3: Bảng thang điểm đánh giá khớp vai Constant và UCLA
4: Danh sách thành viên ban đánh giá kết quả chức năng khớp vai bệnh nhân
5: Danh sách bệnh nhân

6. BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ
TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP
Ảnh giả Artifact
Bài tập sức cơ đẳng
trƣờng
Isometric strengthening
Bảng thang điểm chức
năng khớp vai của đại
học California, Los
Angeles
University of California,
Los Angeles’ score,
UCLA’s score
Cặp đôi lực Force couple
Chóp xoay Rotator cuff
Cộng hƣởng từ Magnetic resonance
Imaging, MRI
Imagerie par Résonance
Magnétique, IRM
Định tâm xoay động ba
chiều
Articulation à centrage
dynamique rotatoire
tridimentionnel
Động mạch cùng ngực Acromiothoracic artery L’artère
acromiothoracique
Gân dƣới gai Infraspinatus tendon, IS
Gân dƣới vai Subscapularis tendon
Gân nhị đầu Biceps tendon
Gân trên gai Supraspinatus tendon, SS
Gân tròn bé Teres minor tendon
Giảm máu nuôi Hypovascularisation

7. TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP
Hiện tƣợng thoái hóa
do mòn
Dégénératif d’usure
Hội chứng chèn ép
dƣới mỏm cùng vai
Impingement syndrome Syndrome du conflit
sous acromial
Khoảng gian chóp xoay Rotator cuff interval
Khoảng tin cậy Confidence interval
Kỹ thuật khâu bắc cầu Suture bridge technique
Kỹ thuật khâu hai hàng Double row technique
Kỹ thuật khâu một
hàng
Single row technique
Kỹ thuật trƣợt đôi Double sliding technique
Kỹ thuật trƣợt đơn Single sliding technique
Mũi khâu đơn giản simple stitch
Mũi khâu Masson
Allen cải biên
Mũi khâu Masson Allen
cải biên
Mũi khâu nằm ngang horizontal stitch
Mũi khâu vòng bít lớn massive cuff stitch
Nghiệm pháp bàn tay
ngửa
palm-up test
Nghiệm pháp cánh tay
rơi
drop arm test
Nghiệm pháp ép bụng belly press test
Nghiệm pháp lon đầy Full can test
Rách bán phần bề dày Partial-thickness rotator

8. TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP
chóp xoay cuff tear
Rách rất lớn Massive tear
Rách toàn phần bề dày
chóp xoay
Full-thickness rotator
cuff tear
Tạp chí Nội Soi Khớp
và các nghiên cứu liên
quan
Journal of Arthroscopy
and Related Research
Tạp chí phẫu thuật
xƣơng khớp
Journal of Bone and
Joint Surgery
Thang điểm nghiệm
pháp khớp vai đơn giản
Simple shoulder test
score
Thang điểm Phẫu thuật
Viên Khớp Khuỷu và
Khớp Vai Hoa Kỳ
American Shoulder and
Elbow Surgeons score,
ASES
Tổn thƣơng sụn viền
trên từ trƣớc ra sau
Superior Labral
Anterior-Posterior,
SLAP
Vectơ phân giác định
tâm chỏm
Bissectrices vectorielles
de recentrage
Vùng nguy kịch Critical zone Zone Critique
Tendineuse
Xoay định tâm Rotation de recentrage

9. DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Tỉ lệ nam và nữ.............................................................................. 64
Bảng 3.2. Tuổi trung bình của nam và nữ...................................................... 64
Bảng 3.3. Tuổi trung bình của cả nhóm......................................................... 65
Bảng 3.4. Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi........................................... 65
Bảng 3.5. Thời gian theo dõi trung bình........................................................ 66
Bảng 3.6. Số liệu rách toàn phần bề dày và rách hoàn toàn .......................... 66
Bảng 3.7. So sánh kết quả tổn thƣơng SLAP trên cộng hƣởng từ
và nội soi khớp vai......................................................................... 67
Bảng 3.8. So sánh kết quả tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu
trên cộng hƣởng từ và nội soi khớp vai ......................................... 68
Bảng 3.9. Điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ ............. 69
Bảng 3.10. Điểm Contant trung bình chức năng khớp vai sau mổ................ 70
Bảng 3.11. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai
trƣớc và sau mổ.............................................................................. 70
Bảng 3.12. Điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ.................. 71
Bảng 3.13. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo điểm UCLA 71
Bảng 3.14. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo phân loại
điểm UCLA ở bệnh nhân trên 65 tuổi ........................................... 72
Bảng 3.15. Điểm Constant của khớp vai sau mổ của hai nhóm rách bán phần
bề dày và rách hoàn toàn chóp xoay.............................................. 73
Bảng 3.16. So sánh kết quả điểm Constant sau mổ của hai nhóm rách bán
phần bề dày và rách hoàn toàn....................................................... 73

10. Bảng 3.17. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai
sau mổ giữa nhóm nữ và nam........................................................ 74
Bảng 3.18. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của nhóm rách toàn phần bề dày và rách một phần bề dày
chóp xoay....................................................................................... 75
Bảng 3.19. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của hai nhóm nam và nữ.................................................... 75
Bảng 3.20. Thời gian mổ trung bình.............................................................. 76
Bảng 3.21. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ
của hai nhóm kỹ thuật khâu một hàng và bắc cầu ......................... 76
Bảng 3.22. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của hai nhóm khâu 1 hàng và bắc cầu............................... 77
Bảng 3.23. Số liệu thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay .............................. 78
Bảng 3.24. So sánh kết quả điểm Constant trung bình trƣớc mổ giữa nhóm
có thƣơng tổn SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp
xoay đơn thuần............................................................................... 79
Bảng 3.25. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của nhóm có tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay
và nhóm rách chóp xoay đơn thuần ............................................... 80
Bảng 3.26. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ
của nhóm có thƣơng tổn SLAP kèm theo và nhóm rách chóp xoay
đơn thuần........................................................................................ 81
Bảng 3.27. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ
của nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm
rách chóp xoay đơn thuần.............................................................. 82

11. Bảng 3.28. So sánh điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ của nhóm có
thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách chóp xoay
đơn thuần........................................................................................ 83
Bảng 3.29. So sánh điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của
nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách
chóp xoay đơn thuần...................................................................... 84
Bảng 3.30. Số bệnh nhân theo tháng theo dõi................................................ 85
Bảng 3.31. Bảng điểm Constant trung bình sau mổ của từng nhóm theo
thời gian theo dõi ........................................................................... 85
Bảng 3.32. Bảng điểm UCLA trung bình sau mổ của từng nhóm theo
thời gian theo dõi ........................................................................... 86
Bảng 3.33. Số bệnh nhân theo nhóm điểm Constant sau mổ......................... 87
Bảng 3.34. Danh sách bệnh nhân và kết quả chụp MRI kiểm tra sau mổ ..... 89

12. DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay ..................................................................... 4
Hình 1.2. Diện bám gân dƣới vai .................................................................... 5
Hình 1.3. Gân trên và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau............................... 6
Hình 1.4. Cáp chóp xoay.................................................................................. 8
Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai................................ 8
Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay........................................................... 9
Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống nhƣ cấu trúc dây treo của cầu treo ................ 9
Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai............................................................... 10
Hình 1.9. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng
vai hình móc .................................................................................. 10
Hình 1.10. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng
vai hình cong.................................................................................. 11
Hình 1.11. Hình minh họa khái niệm vectơ phân giác định tâm chỏm ......... 14
Hình 1.12. Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay..................... 15
Hình 1.13. Ví dụ về nút chặn mềm dẻo ......................................................... 16
Hình 1.14. Hình minh họa các véc tơ lực tác động lên chỏm cánh tay
khi bắt đầu giạng vai...................................................................... 17
Hình 1.15. Hình minh họa tổng hợp các lực khi xoay trong hoặc
xoay ngoài...................................................................................... 18
Hình 1.16. Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xƣơng cánh tay chạy
lên cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái
hóa khớp vai................................................................................... 19
Hình 1.17. Nghiệm pháp bàn tay ngửa ......................................................... 22

13. Hình 1.18. Nghiệm pháp Jobe ....................................................................... 22
Hình 1.19. Nghiệm pháp Patte ...................................................................... 23
Hình 1.20. Nghiệm pháp Gerber.................................................................... 24
Hình 1.21. Nghiệm pháp ép bụng ................................................................. 25
Hình 1.22. Nghiệm pháp Napoléon ............................................................... 25
Hình 1.23. Nghiệm pháp cánh tay rơi ........................................................... 26
Hình 1.24. X-quang khớp vai thẳng............................................................... 27
Hình 1.25. X-quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy cho phép đánh giá
hình dạng mỏm cùng vai................................................................ 28
Hình 1.26. MRI khớp vai có bơm thuốc cản từ cho thấy đầu gân rách tụt vào
trong, thuốc cản từ màu trắng nằm ở bên ngoài ............................ 29
Hình 1.27. Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách ............................ 30
Hình 1.28. Hình nội soi rách bán phần mặt khớp gân chóp xoay
và kỹ thuật đo bề dày từ trong ra ngoài ......................................... 30
Hình 1.29. Kỹ thuật đóng neo chỉ vào xƣơng................................................ 33
Hình 1.30. Kỹ thuật khâu hai hàng ................................................................ 33
Hình 1.31. Kỹ thuật khâu bắc cầu hay kỹ thuật khâu tƣơng đƣơng
với khâu xuyên xƣơng .................................................................. 34
Hình 1.32. Các mũi khâu cho kiểu một hàng................................................. 35
Hình 1.33. Sợi quấn và sợi trụ ...................................................................... 36
Hình 1.34. Nút thắt và vòng chỉ..................................................................... 36
Hình 1.35. Nút thắt đơn..............................................................................................36
Hình 1.36. Cách cột nút chỉ Revo...........................................................................37
Hình 1.37. Nút Duncan.............................................................................................37
Hình 1.38. Nút SMC ...................................................................................... 38

14. Hình 2.1. Các loại chỉ neo.............................................................................. 48
Hình 2.2. Tƣ thế mổ nằm nghiêng, kéo tay.................................................... 49
Hình 2.3. Hệ thống máy nội soi, máy bơm nƣớc, máy đốt và máy mài
dùng trong nội soi khớp vai ........................................................... 49
Hình 2.4. Bộ dụng cụ nội soi khớp vai .......................................................... 50
Hình 2.5. Các đƣờng vào thƣờng dùng.......................................................... 51
Hình 2.6. Rách kiểu hình liềm và kiểu khâu trực tiếp ................................... 53
Hình 2.7. Rách kiểu hình chữ U, khâu bên-bên và sau đó khâu tận-tận........ 53
Hình 2.8. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi .......................... 54
Hình 2.9. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi ................................................. 55
Hình 2.10. Kỹ thuật khâu xuyên gân ............................................................. 55
Hình 2.11. Kỹ thuật khâu gân kiểu một hàng kiểu néo ép cột buồm
với neo đóng mặt ngoài củ lớn xƣơng cánh tay ............................ 56
Hình 2.12. Kỹ thuật đặt mỏ neo..................................................................... 56
Hình 2.13. Dụng cụ đo lực cơ tay .................................................................. 62
Hình 3.1. Biến chứng thoát dịch khớp vai sau mổ nội soi khớp vai.............. 88
Hình 4.1. Hình cộng hƣởng từ bị nhòe và không thể đánh giá sự lành gân
vào xƣơng do mỏ neo kim loại ...................................................... 98
Hình 4.2. Kết quả cộng hƣởng từ kiểm tra sau mổ........................................ 99
Hình 4.3. Hình rách rất lớn chóp xoay......................................................... 103
Hình 4.4. Hình rách lại chóp xoay sau mổ................................................... 104
Hình 4.5. Gân chóp xoay bị rách qua hình ảnh nội soi................................ 105
Hình 4.6. Gân chóp xoay đã đƣợc khâu sau khi dùng kỹ thuật khâu hội tụ
bờ rách.......................................................................................... 105
Hình 4.7. Chức năng xoay trong khớp vai................................................... 106

15. Hình 4.8. Hình bàn tay sƣng nề các ngón tay do viêm đa khớp dạng thấp . 110
Hình 4.9. Hình nhìn từ đƣờng bên nội soi khớp vai .................................... 111
Hình 4.10. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi ...................... 115
Hình 4.11. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi ............................................ 116
Hình 4.12. Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau thấy qua nội soi
khớp vai........................................................................................ 120
Hình 4.13. Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau đã đƣợc khâu qua
nội soi khớp vai............................................................................ 120
Hình 4.14. Rách đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp thấy qua
nội soi khớp vai............................................................................ 122
Hình 4.15. Cắt đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp vai qua nội soi
khớp vai........................................................................................ 122
Hình 4.16. Biến chứng hạn chế giạng vai.................................................... 128
Hình 4.17. Biến chứng hạn chế xoay trong.................................................. 129

16. DOWNLOAD ĐỂ XEM ĐẦY ĐỦ NỘI DUNG
MÃ TÀI LIỆU: 50201
DOWNLOAD: + Link tải: Xem bình luận
Hoặc : + ZALO: 0932091562