1. NHỮNG QUAN ĐIỂM MỚI TRONG ĐIỀU
TRỊ BỎNG BỀ MẶT NHÃN CẦU
PGS BS Hoàng Minh Châu
BV Mắt trung ương
2. Bỏng kiềm (vôi, xút, xi măng, đất đèn…)
- Hiện tượng “xà phòng hóa”
- Phá vỡ acid béo màng TB chết TB
- OH- gây phù nề co ngắn sợi collagen
- Kích thích đầu TK đau
- pH thủy dịch tăng sau 30’-3h
- Glucose & acid ascorbic giảm trong mô : cần cho tổng hợp
collagen và glycosaminoglycan
Chất kiềm ngấm sâu hơn
4. Bỏng acid: chất tẩy rửa, đánh bóng đồ, ăc quy, chất tiết côn trùng…
- Được coi nhẹ hơn kiềm: ko hoàn toàn đúng
Acids
H+ Ion -
Hoại tử mô
Kết tủa Protein,
Glycosaminoglycan ngoại bào
Tấm kính mờ-> ngăn
acid ngấm sâu
5. Giác mạc và kết mạc
O2-H+ radical
lysosomal enzymes
Tổn thương nhẹ,
Phản ứng yếu
PMNs
Hồi phục
Tổn thương nặng, p/ứ mạnh
PGE2α, Interleukins, LT 4, Subst-P, VIP, CGRP
IL-1, IL-6, IL-8,
TNF
PMNs,macrophages
T lymphocytes
B lymphocytes
Plasma cells
Kháng thể dịch thể & tế bào
Viêm Sẹo Loét
•Martin Reim. Alternative Toxicological Methods, Florida, CRC Press, 2005, 89-104
6. Độ
Tiên
lượng Giác mạc Kết mạc/vùng rìa
I Tốt
Tổn thương biểu mô giác
mạc Không thiếu máu rìa
II Tốt
Giác mạc mờ, thấy chi tiết
MM Thiếu máu rìa <1/3
III Dè dặt
Mất hoàn toàn biểu mô, nhu
mô mờ, MM và đồng tử
không rõ chi tiết Thiếu máu rìa 1/3–½
IV Xấu
Ổ tổn thương giác mạc, MM
và đồng tử không thấy rõ chi
tiết Thiếu máu rìa >½
Phân loại bỏng Hughes-Roper-Hall
Roper-Hall M. Thermal and chemical burns. Trans Ophthalmol Soc UK 1965; 85:631–633.
7. Nhẹ
Không thiếu
máu rìa, nhu
mô mờ nhẹ
Trung bình
Thiếu máu rìa
nhẹ hoặc
không. Nhu mô
mờ trung bình
Trung bình
đến nặng
Thiếu máu
<1/3. Nhu mô
mờ, chi tiết
MM mờ
Nặng
Thiếu máu
1/3-2/3, nhu
mô mờ, đông
từ mờ, GM
đục lờ
Rất nặng
Thiếu
máu>2/3. Nhu
mô mờ, đông
tử (-). GM như
phủ bột đá
PHÂN LOẠI BỎNG
Pfister
Pfister R. Chemical injuries of the eye.
Ophthalmology 1983;
90:1246–1253.
8. Độ Tiên lượng Dấu hiệu lâm sàng
Tổn thương kết
mạc
Quy ước
đánh giá TT
I Rất tốt Vùng rìa không bị tổn thương 0% 0/0%
II Tốt
Vùng rìa bị tổn thương ≤3 cung
giờ ≤30%
0.1–3/1–
29.9%
III Tốt
Vùng rìa bị tổn thương >3–6
cung giờ >30–50%
3.1–6/31–
50%
IV
Từ tốt đến
dè dặt
Vùng rìa bị tổn thương >6–9
cung giờ >50–75%
6.1–9/51–
75%
V
Từ dè dặt
đến xấu
Vùng rìa bị tổn thương >9–<12
cung giờ >75–<100%
9.1–
11.9/75.1–
99.9%
VI Rất xấu
Toàn bộ vùng rìa (12 cung giờ)
tổn thương
Toàn bộ kết mạc
(100%) tổn
thương 12/100%
Haminder S. Dua et al, Br J Ophthalmol 2001;85:1379-1383
9. Mục đích trong điều trị bỏng cấp:
. Bảo tồn nhãn cầu
. Loại bỏ chất gây bỏng
. Giảm phản ứng viêm
. Tăng cường tân mạch ở vùng thiếu máu
. Biểu mô hóa giác mạc
Mục đích lâu dài:
. Chống xơ mạch bề mặt NC
. Chống xơ dính cùng đồ
10. 1. Cấp cứu: trong vòng 1 tuần đầu phải loại bỏ hết chất gây
bỏng:
- Ngay từ giây phút đầu
- Dung dịch rửa:
pH trung tính (ringer lactat, glucose 5%, NaCl 0.9%)> nước
sạch bất kỳ
• Đánh giá tổn thương chỉ làm sau khi rửa c/c theo phân loại
tt, mi, cùng đồ…
• Thuốc:
- Thuốc liệt thể mi , mỡ KS, nước mắt nhân tạo (Vismed,
Refresh plus…), hạ nhãn áp,
- Corticoids: tra liên tục trong những giờ đầu (mỗi 15’)
* Tránh dùng thuốc co mạch (epinephrine…)-> thiếu máu
nặng thêm
11. Can thiệp PT giai đoạn sớm:
- Loại bỏ chất gây bỏng cùng mô K-GM ngấm bỏng,hoại tử
- Ghép màng ối
- Rửa TP nếu có ngấm chất gây bỏng
12. 2- Giai đoạn sửa chữa sớm: 7 ngày- 3 tuần sau bỏng
- Bỏng nhẹ: hàn gắn biểu mô
- Bỏng nặng ≥ độ III: tăng sinh xơ, phản ứng viêm mạn tính, loét
GM dai dẳng, dính mi-cầu…
- Cần phối hợp chống viêm, dinh dưỡng và phẫu thuật kiến tạo
BMNC (ghép màng ối, KM tự thân)
- Thuốc điều trị: giảm liều corticoid, thay bằng NSAIDs, dinh dưỡng
GM (HTTT, nước mắt nhân tạo)
13. 3. Giai đoạn sửa chữa muộn: sau 4 tuần
- Biểu hiện TT mạn tính: dính mi-cầu, loét khó hàn gắn, xơ mạch
BMNC, quặm, cụp mi do xơ co KM, nếu còn tồn đọng chất gây
bỏng-> hoại tử sâu tiếp
- Khô mắt, tổn hại tuyến sụn mi, bờ mi do viêm mạn tính
- Điều trị:
. Giải quyết tình trạng khô mắt, viêm BMNC và mi: tetracyclin tra
và uống (giảm hđ men collagenase), Vismed, systane, sanlein…
. Loại bỏ chất gây bỏng còn tồn đọng
. Kiến tạo BMNC: ghép màng ối, KM tự thân
14. 4- Giai đoạn di chứng thường sau bỏng trên 1 năm:
- Mắt bỏng nặng: dính mi-cầu các mức độ, tăng nhãn áp…
- Điều trị: mục đích là kiến tạo BMNC, biểu mô hóa GM:
. Các phẫu thuật ghép biểu mô để chuẩn bị cho các PT
ghép giác mạc tăng thị lực: vai trò lý thuyết TBG
. Cần gọt sạch tổ chức xơ trước khi ghép BM
. Điều trị sau mổ: KTX mềm bảo vệ BM ghép, dinh dưỡng
Gm (HTTT, nước mắt NT, vit C, B2)
15. Phẫu thuật Nguồn cho Nền mang b/mô Nguồn b/mô Chỉ định
CAU
(Ghép KM tự thân)
Từ mắt kia Kết mạc B/mô kết mạc Bỏng 1 mắt
CAL
(Ghép KM dị thân)
c-CAL
Lr-CAL
Tử thi
Người thân
Kết mạc Kết mạc Bỏng 2 mắt
CLAU
(Ghép KM rìa tự thân)
Tự thân Kết mạc B/mô rìa Bỏng 1 mắt
CLAL
(ghép KM rìa dị thân):
c-CLAL
Lr-CLAL
Tử thi
Người thân
Kết mạc
-
B/mô rìa
-
Bỏng 2 mắt
KLAL
(ghép GM rìa dị thân)
Tử thi Giác mạc B/mô GM rìa Bỏng 2 mắt
CLET
(ghép B/mô rìa nuôi cấy)
Tự thân
Tử thi
Người thân
Màng ối B/mô rìa Bỏng 2 mắt
COMET
(ghép B/mô niêm mạc
miệng nuôi cấy)
Tự thân Màng ối B/mô niêm
mạc miệng)
Bỏng 2 mắt
16. BN K.Q. Đ., nam, 48t, Phú thọ
Vào viện 3/1/06, SHS:
Bệnh sử: xút bắn vào mắt, rửa
mắt ngay = nước; vào viện ngày
thứ 3 sau CT
Tình trạng khi vào
- TL: MP đnt 1.5m;MT bbt0.1m
- Thực thể:
MP GM đục; bọng nước KM;
Tyndal+++; giả mạc, GM
nhuyễn dần
MT: GM đục trắng, hạn chế vận
nhãn, dính mi-cầu, doạ thủng
(khâu cò mi)
18. Theo dõi: 10 ngày tụt dần
AM
Ra viện: TL đnt 1.5m
3-4 tháng: chóp dần, yên
5 tháng: GGM xuyên 7mm
Điều trị sau ghép: KS,
corticoids, KTX, Csp A
chống tân mạch
TL: 2/10
20. BN T. V. Y. nam 12t, Ninh
bình
Vào viện 7/9/06, SHS
TIền sử: bỏng vôi 21h,
rửa mắt sau bỏng 4-5h
Tình trạng khi vào viện:
. TLực: MP=bbt 0,2m;
MT=8/10
. Thực thể: thiếu máu, đục
trắng GM, KM khô, lắng
đọng vôi GM
21. Điều trị nội khoa
- Corticoids tra, uống
- KS, huyết thanh tự thân
Điều trị ngoại khoa
- Mổ lần 1: Ngày vào viện Cắt
vôi KGM cấp cứu chích rửa
TP
- Mổ lần 2: (22/9) 2 tuần sau:
. cắt t/c KGM dính vôi
360độ; gọt GM ngấm vôi,
thủng nhỏ
. Ghép m.ối 3 lớp: 2lớp
trong, 1 lớp phủ ngoài
BMNC
. Đặt KTX
22. Kết quả ĐT:
- Sau lần mổ 1: kích thích
- Sau lần mổ 2:
Ra viện sau mổ 2 tuần:
TL= đnt 1m
- Theo dõi sau ra viện: yên,
cùng đồ không dính.
23. Bệnh nhân nam, 13 tuổi,
vào viện c/c 14/1/2009,
SHS 490/2009, Vĩnh phúc
- Chẩn đoán: 2M bỏng KGM
độ VI do vôi (BN đến viện
sau 2-3h)
- Tình trạng khi đến viện:
- TL 2M: ĐNT 0.10m
- Thực thể: GM đục trắng,
không rõ các phần sau
- Đã xử trí c/cứu: rửa mắt,
tra corticoid, mỡ KS
24. Phẫu thuật MT ngày
16/1/09: cắt gọt toàn bộ bề
mặt NC có vôi + ghép phủ
màng ối, không lấy hết vôi
trong cùng đồ
PT mắt phải 19/1/09:
Cắt gọt bề mặt nhãn cầu,
lấy hết vôi + ghép màng ối:
KM thiếu máu toàn bộ KM,
GM ngấm vôi khô
25. - Diễn biến bệnh sau đt:
. Mắt đỡ kích thích, GM
trong ra
. Ra viện sau 1 tuần
TL MP: ĐNT 2m
MT: ĐNT 1.5m
- Điều trị sau mổ
. Corticoids tra tại mắt
. Dinh dưỡng GM: NMNT,
HT tự thân
. Kháng sinh
27. CA THỨ 3
MT:Sau AMT 1.5 năm,Trước COMET Sau COMET 8 tháng, TL 2/10
MP sau AMT 1.5 năm
28. Bỏng là c/c nhãn khoa nặng, gây tổn thương trầm
trọng NC, nguy cơ mù cao, điều trị phức tạp, khó
khăn
Điều trị thuốc cần chú ý đến cơ chế sinh bệnh của
bỏng theo từng giai đoạn
Những phát minh về TBG đem lại những hứa hẹn
mới trong tiên lượng bỏng
