Formulir Pendaftaran Seminar Nasional Kanker Serviks

1. PANITIA SEMINAR NASIONAL
SAVE OUR LIFE; PEDULI PEREMPUAN INDONESIA
CEGAH KANKER SERVIKS SEJAK DINI
FORMULIR PENDAFTARAN
SEMINAR NASIONAL
“ Save Our Life: Peduli Perempuan Indonesia Cegah Kanker Serviks Sejak Dini”
AUDITORIUM Prof.Dr. HARUN NASUTION UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :…………………………………………………… Kelas : (a) Reguler (b) VIP (c) VVIP
Alamat :…………………………………………...…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Instansi :………………………………………..……………………………………………… ……..……
No. tlp/HP :……………………….…….………….……………………………………… ………..….….….
Pekerjaan :………………………………….…………………………………………….……………….……
Email :………………….…………………………………………………………………………….……
Facebook :…………………….…………………………………………… ….……………….………...
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk menjadi peserta pada seminar Nasional Kanker Serviks yang dilaksanakan
pada tanggal 17 Maret 2011 pukul 08.00 WIB bertempat di Gedung Auditorium UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
Jakarta,………………………….2011
Cp. Panitia :
Iwan : 0818881346
Widodo : 081280797980
Fina : 085920079339
Rieke : 085782816005
(__________________)
FORMULIR PENDAFTARAN
SEMINAR NASIONAL
“ Save Our Life: Peduli Perempuan Indonesia Cegah Kanker Serviks Sejak Dini”
AUDITORIUM Prof.Dr. HARUN NASUTION UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :…………………………………………………… Kelas : (a) Reguler (b) VIP (c) VVIP
Alamat :…………………………………………...…………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………….……… ……
Instansi :………………………………………..……………………………………………… ……..……
No. tlp/HP :……………………….…….………….……………………………………… ………..….….….
Pekerjaan :………………………………….…………………………………………….……………….……
Email :………………….…………………………………………………………………………….……
Facebook :…………………….…………………………………………… ….……………….………...
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk menjadi peserta pada seminar Nasional Kanker Serviks yang dilaksanakan
pada tanggal 17 Maret 2011 pukul 08.00 WIB bertempat di Gedung Auditorium UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
Jakarta,………………………….2011
Cp. Panitia :
Iwan : 0818881346
Widodo : 081280797980
Fina : 085920079339
Rieke : 085782816005
(__________________)

2. PANITIA SEMINAR NASIONAL
SAVE OUR LIFE; PEDULI PEREMPUAN INDONESIA
CEGAH KANKER SERVIKS SEJAK DINI
MANUAL ACARA
SEMINAR NASIONAL KANKER SERVIKS
“ PEDULI PEREMPUAN INDONESIA; CEGAH KANKER SERVIKS SEJAK DINI “
NO WAKTU ACARA KETERANGAN
1. 07.00 – 07.30 WIB Persiapan panitia Panitia
2. 07.30 – 08.30 WIB Registerasi Peserta Panitia
3. 08.30 – 09.00 WIB Opening Ceremony
4. a. Pembukaan MC
b. Tilawah
c. Sambutan-Sambutan Div. Acara
1. Ketua Panitia
2. Direktur LKC DD
3. Rektor/ Dekan Fak. Dakwah UIN
Syarif Hidayatullah Jakarta.
Live Music Khodijah Voice
5. 09.00 – 13.00 WIB Presentasi dan Tanya Jawab
09.00 - 09.45 WIB 1. Dr. Rebbeca Yayasan Kanker Indonesia
“ Mengenal Kanker dan Bahayanya” ( YKI )
09.45 – 10.30 WIB 2. Dra. Rini Laili Prihatini, M.Si Ketua Jurusan Bimbingan
“Penyuluhan/bimbingan Spiritual Penyuluhan Islam ( BPI)
terhadap Komunitas penderita UIN Syarif Hidayatullah
Kanker Serviks”. Jakarta
10.30 – 12.00 WIB 3. Dr. H. Boyke Dian Nugraha, Sp.OG,
MARS
“ Save Our Life; Peduli Perempuan
Indonesia Cegah Kanker Serviks
Sejak Dini”
6. 12.00 – 12.30 WIB Diskusi Interaktif Moderator
7. 12.30 – 12.50 WIB Door Prize MC
8. 12.50 – 13.00 WIB Penutup / Doa Ust. Yazid
Persyaratan menjadi Peserta
1. Mengisi Formulir Pendaftraan
2. Membayar biaya registrasi :
a. Reguler/umum ( Fasilitas : Snack, Sertifikat ) : Rp. 50,000
b. VIP ( Fasilitas: sertifikat, snack, Lunch, Doorprize ) : Rp. 150,000
c. V VIP ( Fasilitas: Sertifikat +SKP. Snack, Lunch, Doorprize) : Rp. 175,000
3. Informasi pendaftaran dapat menghubungi :
a. Rieke : 085782816005
b. Fina : 085920079339
c. Muhammad : 085880320853
d. Iwan : 0818881346

3. PANITIA SEMINAR NASIONAL
SAVE OUR LIFE; PEDULI PEREMPUAN INDONESIA
CEGAH KANKER SERVIKS SEJAK DINI