1. ANKIETA DLA KORZYSTAJĄCYCH Z CENTRÓW (DOMÓW) KULTURY
Uwaga: osoby które przyprowadzają dzieci na zajęcia do Centrum/Domu Kultury a
same nie uczestniczą w zajęciach, prosimy o wypełnienie niniejszej ankiety razem z
dzieckiem
1. Proszę wymienić w jakich zajęciach prowadzonych w ostatnim roku kalendarzowym Pan/i
uczestniczył/a
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
2. Jak często w ciągu ostatniego roku kalendarzowego brał/a pan/i udział w zajęciach/imprezach
organizowanych przez Centrum/Dom Kultury
Raz w roku  Kilka razy  Raz w  Kilka razy w  Raz w  Kilka razy 
w roku miesiącu miesiącu tygodniu w
tygodniu
3. Proszę wskazać co zadecydowało o tym, że skorzystał Pan/i z oferty Centrum / Domu Kultury?
a/ ciekawy sposób b/ rozwijanie c/ możliwość poznania
spędzania czasu zainteresowań  nowych ludzi 

d/ udział w e/ możliwość zdobycia inne (jakie?)
konkursach, zawodach  potrzebnych mi  ………………………………… 
umiejętności …………………………………
…………………………………
4. Skąd Pan /i dowiedział/a się o ofercie Centrum Kultury?
a/ z Internetu b/ z prasy c/ z TV, z radia
  
d/ od znajomych e/ z plakatu (baneru) f/ z ulotki
  
g/ inaczej (jak?)
………………………………… 
…………………………………
5. Proszę poniżej korzystając ze skali ocen szkolnych (1 – niedostateczny, 6-celujący) ocenić Centrum
Kultury/ Dom kultury pod względem wyróżnionych w tabelce kryteriów:
KRYTERIA OCENY OCENA
Dni otwarcia Centrum/Domu kultury
Godziny otwarcia Centrum/Domu kultury
Warunki lokalowe
Wyposażenie placówki
Dostępność informacji o ofercie Centrum/Domu Kultury
Różnorodność oferty kulturalnej
Kwalifikacje instruktorów
Profesjonalizm personelu
Atmosfera na zajęciach
Uprzejmość personelu
6. Jakiego rodzaju imprez kulturalnych/ kursów/ zajęć brakuje według Pana/i w Centrum Kultury,
z którego usług Pan/i korzysta?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
7. Gdyby Centrum Kultury zaprzestało swej działalności to:
Nic wielkiego by się nie stało Źle by się stało, ale nie Byłaby to duża strata
 odczulibyśmy tego zbyt głęboko  dla nas wszystkich 
8. W jakim stopniu jesteś zadowolony(a) z działalności Centrum Kultury?
Tak, bardzo Raczej Ani zado- Raczej Bardzo
 zadowolony  wolony, ani  niezadowo-  
zadowolony niezadowolony
niezadowolony lony

2. Dotyczy osób, które uczestniczą w zajęciach bezpłatnych.
9. Proszę określić ile miesięcznie byłby Pan/i skłonny zapłacić za zajęcia, w których Pan/i uczestniczy,
gdyby była taka potrzeba. Proszę zakreślić jedną odpowiedź:
nic  Do 10 zł  10-20 zł  20-40 zł  Powyżej 40 zł 
Dotyczy osób, które płacą za możliwość uczestnictwa w zajęciach.
10 Ile miesięcznie kosztują zajęcia w których Pan/i uczestniczy
11. Proszę określić, w jakim stopniu cena, którą musi Pan/i zapłacić jest odpowiednia w stosunku do
jakości tych zajęć.
a/ cena jest za niska b/ Cena jest właściwa c/ Cena jest za wysoka
  
M1 Proszę podać swój rok urodzenia
M2 Płeć
kobieta
mężczyzna
M3 Proszę podać kod pocztowy Pani/a miejsca zamieszkania
-
M4 Proszę podać jakie Pan/i ma wykształcenie
1.niepełne podstawowe
2.podstawowe
3.zasadnicze zawodowe
4.średnie ogólnokształcące
5.średnie zawodowe
6.pomaturalne
7.niepełne wyższe(licencjat)
8.wyższe
M5 Proszę zaznaczyć rodzaj swojej głównej aktywności
Jestem uczniem
Jestem studentem
Prowadzę gospodarstwo rolne
Pracuję w zakładzie państwowym
Pracuję w zakładzie prywatnym
Jestem na rencie/emeryturze
Jestem bezrobotny(a)
Inna aktywność
M6 czy Centrum/Dom Kultury z którego Pan/i korzysta jest w miejscowości w której Pan/i mieszka
TAK
NIE
DZIĘKUJEMY ZA WYPEŁNIENIE ANKIETY
(tu może Pan/i jeszcze skomentować dodatkowo poruszone w badaniu problemy)