Nizak rast

Dragan Zdravković • Jovan Vlaški • Silvija Sajić • Saša Živić •
Dragan Katanić • Ljiljana Šaranac • Tatjana Milenković •
Bratimirka Jelenković • Mira Samardžić
Udruženje pedijatara Srbije
Beograd, septembar 2011. godine
Nizak rast
u detinjstvu i adolescenciji
Vodič za otkrivanje, dijagnostiku i lečenje
dece i adolescenata niskog rasta
Drugo dopunjeno izdanje

Autori: Dragan Zdravković, Jovan Vlaški, Silvija Sajić
Saša Živić, Dragan Katanić, Ljiljana Šaranac
Tatjana Milenković, Bratimirka Jelenković, Mira Samardžić
Recenzenti: Prof. dr Miloš Banićević
Prof. dr Nedeljko Radlović
Izdavač: Udruženje pedijatara Srbije
Za izdavača: Prof. dr Radovan Bogdanović, predsednik Udruženja pedijatara Srbije
Štampa: Reakcija d.o.o. Beograd
Tiraž: 2.000 primeraka
ISBN 978-86-85527-11-1
Vodič je izrađen uz finansijsku podršku firme Novo Nordisk Pharma d.o.o. Beograd
© Ovo delo se ne sme umnožavati, fotokopirati i na bilo koji način reprodukovati u celini ili u delovima bez pismenog
odobrenja izdavača
Autori
Urednik
Dragan Zdravković, dr med, dr sci, pedijatar, subspecijalista endokrinologije, redovni profesor pedijatrije
Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, načelnik Službe za endokrinologiju Instituta za zdravstvenu
zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić”, Beograd, dopisni član Akademije medicinskih nauka Srpskog
lekarskog društva
Saradnici
Jovan Vlaški, dr med, mr sci, dr sci, pedijatar–endokrinolog, redovni profesor pedijatrije Medicinskog fakulteta
Univerziteta u Novom Sadu, pomoćnik direktora za zdravstvo Instituta za zdravstvenu zaštitu dece i omladine
Vojvodine, Novi Sad
Silvija Sajić, dr med, mr sci, dr sci, pedijatar, subspecijalista endokrinologije, vanredni profesor pedijatrije
Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, šef Službe za endokrinologiju Univerzitetske dečije klinike,
Beograd
Saša Živić, dr med, mr sci, dr sci, pedijatar–endokrinolog, vanredni profesor pedijatrije Medicinskog fakulteta
Univerziteta u Nišu, načelnik Endokrinološkog odeljenja Dečije klinike Kliničkog centra u Nišu
Dragan Katanić, dr med, mr sci, dr sci, pedijatar–endokrinolog, vanredni profesor pedijatrije Medicinskog
fakulteta Univerziteta u Novom Sadu, načelnik Odeljenja za endokrinologiju Instituta za zdravstvenu zaštitu
dece i omladine Vojvodine, Novi Sad
Ljiljana Šaranac, dr med, mr sci, dr sci, pedijatar, subspecijalista endokrinologije, vanredni profesor Medicin-
skog fakulteta Univerziteta u Nišu, Dečija klinika Kliničkog centra u Nišu
Tatjana Milenković, dr med, mr sci, dr sci, pedijatar–endokrinolog, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i
deteta Srbije „Dr Vukan Čupić”, Beograd
Bratimirka Jelenković, dr med, mr sci, pedijatar, subspecijalista endokrinologije, Zdravstveni centar u Zaje-
čaru
Mira Samardžić, dr med, mr sci, dr sci, pedijatar-endokrinolog, vanredni profesor Medicinskog fakulteta Uni-
verziteta u Podgorici, načelnik Odjelenja za endokrinologiju i nefrologiju, Klinički centar Crne Gore, Institut za
bolesti djece, Podgorica

Sadržaj
Predgovor 5
Klasifikacija preporuka 6
Medicinski značaj praćenja telesnog rasta 7
Glavne karakteristike normalnog rasta od rođenja do odraslog doba 7
Otkrivanje poremećaja rasta 8
Poređenje izmerene telesne visine sa referentnim vrednostima zdrave dece istog uzrasta i pola. . . . . 9
Definicija niskog rasta 15
Uzroci niskog rasta u detinjstvu i adolescenciji 16
Fiziološki oblici niskog rasta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Idiopatski nizak rast. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Patološki (organski) uzroci niskog rasta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Inicijalno ispitivanje dece niskog rasta 18
Klinička procena. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Laboratorijska ispitivanja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Nedostatak hormona rasta - hipopitutarizam 20
Kriterijumi za dijagnozu nedostatka hormona rasta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Lečenje dece s izolovanim nedostatkom hormona rasta
i hipopituitarizmom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Turnerov sindrom 24
Deca niskog rasta s intrauterusnim zastojem u rastenju –
rođena mala za gestaciono doba 27
Idiopatski nizak rast 29
Drugi poremećaji rasta u kojima se koristi humani hormon rasta 31
Specifična terapija u drugim uzrocima niskog rasta 32
Nadzor bolesnika tokom terapije hormonom rasta 33
Pokazatelji korisnih delovanja terapije hormonom rasta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Neželjena delovanja u toku terapije rekombinantnim hormonom rasta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Kriterijumi za prekidanje terapije hormonom rasta 34
Principi dijagnostike i terapije nedostatka hormona rasta
kod adolescenata tokom perioda tranzicije u odraslo doba 35
Literatura 37

4 Nizak rast u detinjstvu i adolescenciji
BR brzina rasta
CNS centralni nervni sistem
CT kompjuterizovana tomografija
hHR humani hormon rasta
HR hormon rasta
IGF insulinu sličan faktor rasta
IGFBP insulinu sličnog faktora rasta vezujući protein
ITM indeks telesne mase
INS idiopatski niski rast
IUZR intrauterusni zastoj u rastu
MZGD malo za gestaciono doba
OGD odgovarajuće za gestaciono doba
VGD veliko za gestaciono doba
MR magnetna rezonancija
NHR nedostatak hormona rasta
P percentil
rhHR rekombinantni humani hormon rasta
SD standardna devijacija
SSD skor standardnih devijacija
T3 trijod-tironin
T4 tiroksin
TM telesna masa
TS Turnerov sindrom
TSH tiroidni stimulišući hormon
TV telesna visina
Skraćenice

5Vodič za otkrivanje, dijagnostiku i lečenje dece i adolescenata niskog rasta
Prvo izdanje Vodiča za otkrivanje, dijagno-
stiku i lečenje dece i adolescenata niskog rasta
publikovano 2005. godine bilo je namenjeno
poslediplomskoj edukaciji pedijatara iz primar-
ne zdravstvene zaštite i lekara koji se posebno
bave pedijatrijskom endokrinologijom. Usvaja-
nje informacija i stavova iz prvog izdanja Vo-
diča podržano je nizom seminara održanih u
svim regionalnim centrima Srbije tokom 2005.
godine.
U organizaciji Udruženja pedijatara Srbije
tokom 2010. i 2011. godine održana je, pored
toga, druga serija stručnih sastanaka za lekare u
primarnoj zdravstvenoj zaštiti na kojima su pro-
veravana usvojena saznanja posvećena Novim
standardima rasta dece i adolescenata Svetske
zdravstvene organizacije
Drugo izdanje Vodiča prošireno je na osnovu
stečenih iskustava poglavljima o kriterijumima
za dijagnozu i principima lečenja dece s idio-
patskim niskim rastom kao i dece sa Prader-Wi-
llijevim sindromom. Uneto je novo poglavlje u
kojem su obrađeni principi dijagnostike nedo-
statka hormona rasta kod adolescenata u perio-
du tranzicije iz detinjstva u odraslo doba koji su
već lečeni injekcijama hormona rasta, odnosno
kriterijumi za nastavak terapije hormonom rasta
posle prestanka rasta.
Imajući u vidu savremene potrebe za izradom
vodiča dobre kliničke prakse usklađene s usvo-
jenim novim standardima SZO za praćenje rasta
dece i omladine grupa eksperata koja je učestvo-
vala u izradi ovog drugog izdanja vodiča, pri-
menila je klasifikaciju preporuka zasnovanu na
naučnim dokazima.
Predgovor

Nivo dokaza
Dokazi iz meta analiza multicentričnih, dobro dizajniranih kontrolisanih studija. Randomi-
zovane studije sa niskom učestalošću lažno pozitivnih, odnosno lažno negativnih grešaka
(visoka pouzdanost studija).
Dokazi iz, najmanje jedne, dobro dizajnirane eksperimentalne studije. Randomizovane studije
sa visokom učestalošću lažno pozitivnih ili negativnih grešaka (niska pouzdanost studije).
Konsenzus eksperata
Stepen preporuke
Postoje dokazi da je određena procedura ili terapija upotrebljiva ili korisna.
Stanja gde su mišljenja i dokazi suprotstavljeni.
Procena stavova i dokaza je u korist upotrebljivosti.
Primenljivost na osnovu dokaza je nedovoljno dokumentovana.
Stanja za koje postoje dokazi ili generalno slaganje da procedura nije primenljiva i u nekim
slučajevima može biti štetna.
Preporuka zasnovana na kliničkom iskustvu grupe koja je sačinila Vodič.
Klasifikacija preporuka
Preporuke iznete u Vodiču su zasnovane na dokazima. Svaka preporuka je stepenovana rimskim bro-
jevima (I, IIa, IIb, III) u zavisnosti od toga koji nivo dokaza je poslužio za klasifikaciju:

Medicinski značaj praćenja telesnog rasta
Rast je veoma složen proces koji se odvija pod
uticajem brojnih genetskih činilaca i niza fakto-
ra iz okoline. Normalno rast je jedan od najpouz-
danijih pokazatelja dobrog zdravstvenog stanja
deteta, adekvatne ishrane i povoljnog psihoemo-
cionalnog okruženja.1
Poremećaji rasta nastaju u različitim genet-
ski uslovljenim bolestima, poremećajima ishra-
ne, stečenim hroničnim oboljenjima, endokri-
nim poremećajima ili u nepovoljnim socijalnim
i psihoemocionalnim okolnostima.1
U praksi, kod većine dece i adolescenata koji
se obraćaju pedijatrima i pedijatrijskim endokri-
nolozima zbog problema niskog rasta, ne posto-
je organske bolesti, genetski ili hormonski pore-
mećaji. U takvim slučajevima visina deteta, koja
je u skladu sa visinom ili modelom rasta rodi-
telja ili drugih bliskih srodnika, upućuje na po-
rodično nizak ili usporen rast. Prepoznavanjem
fizioloških oblika niskog rasta izbegava se op-
sežno, komplikovano i skupo laboratorijsko ispi-
tivanje. Prvenstveni zadatak lekara je da objasni
uzrok usporenog rasta, predoči prognozu (najče-
šće povoljnu) u pogledu visine u odraslom dobu
i otkloni nepotrebnu zabrinutost deteta i njego-
vih roditelja.
Rano otkrivanje onih uzroka poremećaja rasta
i razvoja koji mogu uspešno da se leče, pobolj-
šava krajnji ishod terapije (nedovoljna ishrana,
celijakija, nedostatak hormona rasta ili hipotiro-
idizam, prerani pubertet), omogućava bolju pro-
gnozu (hronične inflamatorne bolesti creva, bo-
lesti bubrega), ili može da spreči rađanje drugog
obolelog deteta u porodici (skeletne displazije).1
Rano otkrivanje u značajnoj meri poboljšava prognozu u
pogledu mogućnosti dostizanja normalne telesne visine u onim
poremećajima rasta u kojima postoji efikasan način lečenja
Glavne karakteristike normalnog rasta
od rođenja do odraslog doba
Za otkrivanje, praćenje i lečenje poremećaja od ključnog značaja je poznavanje glavnih karakteri-
stika prenatalnog i postnatalnog rasta.
Prosečna telesna masa muške novorođenčadi u našoj zemlji rođene
u terminu iznosi 3626 ± 410 g, a dužina 51,4 ±1,6 cm.
Prosečna masa ženske novorođenčadi rođene u terminu je 3474 ±
360 g, a dužina 50,7 ± 1,6 cm.2
Postnatalni rast je najbrži u prva tri meseca
posle rođenja. Od rođenja do kraja prve prve go-
dine brzina rasta (BR) i prirast u telesnoj masi
(TM) se progresivno i veoma brzo smanjuju.
Posle treće godine do početka puberteta brzina
linearnog rasta je uglavnom ujednačena i kod
većine dece iznosi 5,0 - 7,5 cm, dok prirast u TM
iznosi oko 2-3 kg na godinu. U godinama koje
prethode pojavi puberteta kod većine dece se za-
paža dalje usporavanje BR što je naročito izraže-
no kod dece s kasnim početkom puberteta.3

Celokupni period postnatalnog rasta može se
podeliti na tri faze koje se nadovezuju jedna na
drugu, a svaku odlikuju razlike u pogledu osnov-
nih činilaca koji određuju BR:4
●● Period dojenčeta i malog deteta (prve
tri godine života) − Ključni uticaj na BR
u tom periodu igra ishrana i nedovoljno
definisani genetski činioci, dok je doprinos
endokrinih faktora manje poznat.
●● Detinjstvo − Tokom detinjstva sve do po-
četka ubrzanog rasta u pubertetu presudnu
ulogu u održavanju normalnog rasta imaju
hormon rasta (HR) i tiroksin. Međutim, i
poremećaji ishrane mogu da prouzrokuju
zaostajanje u rastenju.
●● Pubertet − Brzina rasta u pubertetu je re-
zultat usklađenog delovanja HR i hormona
polnih žlezda - kod dečaka testosterona, a
kod devojčica estrogena. Neposredno pred
početak puberteta prosečne TM dečaka i
devojčica su skoro jednake. Nagli porast
BR kod devojčica nastupa već u vreme po-
jave prvih sekundarnih polnih odlika, obič-
no oko 11. godine i traje do pojave menar-
he. Iako dečaci ulaze u pubertet samo 6-8
meseci kasnije, porast BR nastupa dve go-
dine kasnije u odnosu na devojčice, odno-
sno oko 13. godine i odvija se tokom druge
polovine puberteta. Ubrzo posle sticanja
polne zrelosti i spajanja epifiza dugih ko-
stiju rast se završava. Razlika u prosečnoj
visini između odraslog muškarca i žene
nastaje, pre svega, zbog dužeg perioda pre-
pubertetskog rasta kod dečaka, a delom i
zbog njihovog ukupno većeg dobitka u TV
tokom puberteta.3
Telesna visina (TV) većine zdrave dece u predškolskom i školskom
uzrastu trajno sledi određenu percentilnu krivu („kanal rasta").3
Otkrivanje poremećaja rasta
Osnovni metod za otkrivanje poremećaja ra-
sta je redovno merenje telesne visine (dužine),
registrovanje izmerenih podataka u zdravstveni
karton deteta i njihovo poređenje s referentnim
vrednostima visina dece istog uzrasta i pola.
Osim na redovnim sistematskim pregledima, telesna visina i telesna
masa kod svakog deteta i adolescenta treba da se mere i češće,
odnosno najbolje jedanput godišnje.5
Praćenje i procena telesnog rasta i razvoja
obuhvata i merenje obima glave i obima grud-
nog koša (do navršene 2 godine), procenu raspo-
reda i razvijenosti potkožnog masnog tkiva (po
potrebi merenje debljine kožnog nabora), mleč-
ne i stalne denticije, polnog sazrevanja, a kod
dece niskog rasta i procenu telesnih proporcija.6
Merenje telesne visine. Prilikom merenja
TV neuvežbane osobe mogu da naprave grešku
veću od dva centimetra, a sabiranje dve ovakve
greške daje potpuno pogrešnu sliku o brzini ra-
sta! Stoga je najbolje da u jednom centru jedna
ili dve osobe, edukovane u antropometrijskim
tehnikama, mere svu decu.

Kod dece do navršene dve godine meri se te-
lesna dužina. Telesna visina se meri visinome-
trom (stadiometar) u stojećem položaju. Dete
je bez obuće, pete su sastavljene, a stopala radi
udobnijeg stajanja treba da čine ugao od oko 45°;
potiljak, ramena, gluteusi i pete treba da dodiru-
ju vertikalnu površinu visinometra. Glava treba
uvek da stoji u istom položaju tako da zamišlje-
na linija koja spaja ivicu donjeg očnog kapka i
otvora spoljnog ušnog kanala bude vodoravna
(Slika 1). Najbolje je da se visina uvek meri uju-
tro da bi se izbegle razlike u toku dana koje su
uslovljene stajanjem. Detetu se kaže da ispruži
kolena i istegne vrat što više može, a ako treba
pomogne mu se pritiskom naviše na mastoidne
nastavke. Prihvatljiv stepen tačnosti pri merenju
dece iz opšte populacije je zaokruživanje TV na
0,5 cm. Kod dece koja pokazuju poremećaj rasta,
potrebno je da se obezbedi tačnost od 0,1 cm.
Kao realna TV uzima se srednja vrednost
od tri uzastopna merenja.
Tačnost merenja telesne visine zavisi od umešnosti osobe koja
obavlja merenje i preciznosti stadiometra, a kao realna telesna
visina uzima se srednja vrednost od tri uzastopna merenja!
Poređenje izmerene telesne visine sa referentnim
vrednostima zdrave dece istog uzrasta i pola
Izmerena telesna visina treba da se uporedi sa standardima
(referentnim) vrednostima visina zdrave dece istog uzrasta, pola i
etničkog porekla.
Slika 1. Pravilan položaj deteta pri merenju telesne visine

U tu svrhu se koriste grafikoni rasta na ko-
jima su odstupanja telesnih visina od proseka
(medijane) izražena kao skor standardnih devi-
jacija (z-skor) ili u obliku percentilnih vrednosti.
Vrednost 50. percentila se poklapa s aritmetič-
kom sredinom (medijanom), a vrednost 3, odno-
sno 97. percentila se približno poklapa s odstu-
panjem od 2 standardne devijacije ispod ili iznad
proseka za odgovarajući uzrast i pol (Slika 2).6
Grafikoni (karte) rasta se koriste tako što se
izmerena visina (cm) unese tačno na mesto gde
ona preseca vertikalnu liniju koja odgovara hro-
nološkom uzrastu deteta, čime se dobija dobar
uvid u veličinu odstupanja od proseka ili donje,
odnosno gornje granice normale.
Veličina odstupanja od normale najbolje se procenjuje kada se
izmerena telesna visina izrazi u obliku „skora standardnih devijacija”
(SSD).
Prosečne telesne visine (medijana, P50) i
vrednosti SD se čitaju iz odgovarajućih tablica
(Tabela 2), a koje su dostupne na: http://www.
who.int/childgrowth/en.
Telesna visina Percentil
Skor standardnih
devijacija (SSD)
z-skor
Gornja granica normale 97. + 2 SD + 2
Prosek (medijana) 50. 0 0
Donja granica normale 3. - 2 SD - 2
Tabela 1. Gornje, odnosno donje granice normale izmerenih telesnih visina izraženih kao percentil,
odnosno skor standardnih devijacija (z-skor)
Iz Tabele 1 se vidi da sva deca čija je telesna
visina ispod proseka (medijana) imaju negativan
skor, a sva deca sa telesnom visinom iznad pro-
seka imaju pozitivan skor.
Slika 2. Odnos odstupanja od proseka (medijane) izražen kao skor standardnih devijacija ili percentil

Telesne visine koje se nalaze u rasponu od -2 SD do +2SD, odnosno
u rasponu između 3. i 97. percentila smatraju se normalnim.6
Tabela 2. Prosečne telesne visine (P50) i vrednosti standardnih devijacija (SD) za decu oba pola uzra-
sta 2 – 18 godina7
Uzrast
(godine)
Dečaci Devojčice
Visina P50 (cm) SD Visina P50 (cm) SD
2,0 86,80 2,61 86,80 3,16
2,5 90,40 2,43 90,00 3,28
3,0 94,90 3,59 94,10 3,53
3,5 99,10 4,01 97,90 3,77
4,0 102,90 4,32 101,60 4,01
4,5 106,60 4,68 105,00 4,19
5,0 109,90 4,80 108,40 4,44
5,5 113,10 4,98 111,60 4,68
6,0 116,10 5,11 114,60 4,86
6,5 119,00 5,23 117,60 5,11
7,0 121,70 5,29 120,60 5,35
7,5 124,40 5,35 123,50 5,53
8,0 127,00 5,41 126,40 5,78
8,5 129,60 5,53 129,30 5,96
9,0 132,20 5,65 132,20 6,14
9,5 134,80 5,78 135,20 6,32
10,0 137,50 5,96 138,30 6,57
10,5 140,30 6,20 141,50 6,75
11,0 143,30 6,50 144,80 6,87
11,5 146,40 6,93 148,20 7,05
12,0 149,70 7,36 151,50 7,11
12,5 153,00 7,78 154,60 7,23
13,0 156,90 8,27 157,10 7,23
13,5 159,90 8,63 159,00 7,17
14,0 163,10 8,69 160,40 7,11
14,5 166,20 8,63 161,20 6,99
15,0 169,00 9,39 161,80 6,87
15,5 171,50 8,02 162,10 6,69
16,0 173,50 7,54 162,40 6,57
16,5 175,20 7,17 162,70 6,38
17,0 176,20 6,87 163,10 6,32
17,5 176,70 6,75 163,40 6,20
18,0 176,80 6,75 163,70 6,14
Prva prednost grafikona rasta sa z-skorom
(SSD) u odnosu na grafikone sa percentilnim
vrednostima je mogućnost precizne procene ste-
pena odstupanja od normale što je posebno važ-
no kod dece koja su veoma niskog rasta. Druga
prednost je mogućnost poređenja telesnih visina
između dece različitog pola i uzrasta.6

Slika 3. Krive telesnih dužina/visina dečaka uzrasta 0 – 5 godina (SZO, 2005)
Slika 4. Krive telesnih visina dečaka uzrasta 5 – 19 godina (SZO, 2008)

Slika 5. Krive telesnih dužina/visina rasta devojčica uzrasta 0 – 5 godina (SZO, 2005)
Slika 6. Krive telesnih visina devojčica uzrasta 5 – 19 godina (SZO, 2008)

Umerenim zaostajanjem smatra se telesna vi-
sina između -2 i -3 SD, a teškim zaostajanjem u
rastu telesna visina ispod -3 SD od proseka za
uzrast i pol.6
Zbog raširene upotrebe percentila u svakod-
nevnoj pedijatrijskoj praksi, Svetska zdravstvena
organizacija (SZO) je izradila grafikone i tabele
pokazatelja rasta izražene i u obliku percentilnih
vrednosti koje su dostupne na:
http://www.who.int/childgrowth/en.
Poremećaj rasta može postojati i kod dece s normalnom telesnom
visinom, a otkriva se na osnovu nesklada visine deteta s visinom
roditelja ili niske brzine rasta (<4,5 cm za godinu dana kod dece
uzrasta iznad 4 godine)8
Izračunavanje brzine rasta. Poremećaj rasta
može postojati i kod dece čija je TV u granicama
normale, odnosno iznad 3. percentila. Kod takve
dece poremećaj rasta se otkriva na osnovu pra-
ćenja i izračunavanja brzine rasta. Brzina rasta
se izračunava na osnovu dva uzastopna merenja
u periodu koji ne treba da bude kraći od šest, niti
duži od 18 meseci (najbolje posle godinu dana
zbog poznatih sezonskih varijacija u BR)3
.
Brzina rasta se može izraziti u obliku skora
standardnih devijacija (SSD) prema jednačini
i podacima iz Tabele 3.
Tabela 2. Prosečne telesne visine (P50) i vrednosti standardnih devijacija (SD) za decu oba pola uzra-
sta 2 – 18 godina7
Uzrast
(godine)
Dečaci Devojčice
Brzina rasta
P50 (cm)
SD Brzina rasta
P50 (cm)
SD
2,5 9,31 1,31 9,55 1,23
3,0 8,46 1,29 8,51 1,09
4,0 7,08 1,05 7,11 0,98
5,0 6,32 0,86 6,42 0,96
6,0 6,20 0,70 6,09 0,86
7,0 6,10 0,70 6,00 0,80
8,0 5,70 0,80 5,60 0,80
9,0 5,30 0,70 5,10 0,80
10,0 4,90 0,70 4,90 0,70
11,0 4,50 0,70 5,90 0,70
12,0 4,70 0,60 7,10 1,00
13,0 7,00 0,70 6,00 0,80
14,0 9,00 1,00 3,20 0,80
15,0 6,10 0,70 1,30 0,70
16,0 2,50 0,70 0,60 0,60
Kod sve dece sa visinom bliskom donjoj gra-
nici normalnih vrednosti (ispod 25. percentila)
neophodno je praćenje i izračunavanje BR. Ako
u toku praćenja dete raste duž percentilne lini-
je koja je u skladu sa genetskim potencijalom,
najverovatnije je reč o porodičnom (genetskom)
niskom rastu. Pad TV tokom praćenja na niže
percentilne krive je dokaz niske BR i ukazuje na
postojanje poremećaja rasta.6

Izračunavanje genetskog potencijala rasta.
Genetski potencijal rasta („ciljna visina”) se pro-
cenjuje na osnovu izračunavanja srednje visine
roditelja prema jednačinama različitim za deča-
ka, odnosno devojčicu. Prosečna razlika izme-
đu visine odraslog muškarca i žene u beloj rasi
iznosi 13 centimetara.10
Ciljna visina za dečaka (cm) = (visina oca + visina majke)/2 + 6,5
Ciljna visina za devojčicu (cm) = (visina oca + visina majke)/2 – 6,5
Izračunata ciljna visina se unosi u grafikon
rasta na vertikalnoj liniji koja označava uzrast
od 18 godina, odnosno određuje percentil sred-
nje visine roditelja. Projektovana visina deteta u
odraslom dobu se određuje metodom ekstrapola-
cije, a na osnovu aktuelne pozicije izražene kao
percentilna vrednost. Visina deteta je u skladu
sa visinom roditelja u slučaju da je projektova-
na (anticipirana) adultna visina unutar raspona:
ciljna visina ± 5 cm. Odstupanje projektovane od
ciljne visine veće od 5 cm ukazuje na mogući
patološki uzrok niskog rasta10
.
Definicija niskog rasta
S obzirom na to da jasna granica između nor-
malne i niske TV ne postoji, definicija niskog ra-
sta zasnovana je na arbitrarno utvrđenim krite-
rijumima. Nizak rast označava TV koja je ispod
3. percentila (ili je ispod proseka više od 2 stan-
dardne devijacije) u odnosu na TV zdrave dece
istog uzrasta i pola.
Nizak rast označava telesnu visinu koja je ispod 3. percentila ili je
više od 2 standardne devijacije (SD) ispod proseka za odgovarajući
uzrast i pol
Indikacije za neodložno ispitivanje u cilju otkrivanja uzroka poremećaja rasta su:8
• telesna visina manja od – 2 SD (ispod 3. percentila) za uzrast i pol
• niska brzina rasta izmerena u periodu od najmanje šest meseci
bez obzira na telesnu visinu
• telesna visina manja od 25. percentila kada istovremeno postoji
odstupanje od ciljne visine (genetskog potencijala) za više od 5
centimetara
• deca rođena s malom telesnom masom i/ili dužinom (prevremeno
rođena deca ili deca sa prenatalnim zastojem u rastenju) koja
posle dve godine ne dostignu normalnu, odnosno telesnu visinu u
skladu sa visinom roditelja
• deca u pubertetu koja ne pokazuju očekivani pubertetski skok
rasta

Ovi kriterijumi se posebno odnose na decu
koja ispoljavaju i druge znake poremećaja zdrav-
lja. Od velike koristi za dijagnozu uzroka niskog
rasta su podaci o telesnim visinama izmerenim
tokom najmanje dve prethodne godine (Obave-
zno treba da se navede dan, mesec i godina
merenja!).
Uzroci niskog rasta u detinjstvu i adolescenciji
Istraživanja učestalosti i uzroka niskog rasta
u razvijenim zemljama pokazuju da je kod veći-
ne dece sa niskim rastom (84 - 89%) reč o potpu-
no zdravoj deci s različitim fiziološkim oblicima,
odnosno tzv. oblicima normalnog niskog rasta
koja osim niskog rasta ne ispoljavaju druge zna-
ke bolesti ili poremećaja.1,11
Većina dece niskog rasta ima neki od fizioloških oblika niskog rasta
(„oblici normalnog niskog rasta“)1,11
Patološki niski rast u ovim zemljama nalazi
se kod svega 11 − 16% niske dece. Treba imati u
vidu da veće odstupanje u TV od normale (više
od –3SD) ukazuje da dete najverovatnije ima
neki od patoloških oblika niskog rasta.1,11
Što je veće odstupanje telesne visine od normale to je veća
verovatnoća da dete ima neki od patoloških oblika niskog rasta.12
Fiziološki oblici niskog rasta
Fiziološki oblici niskog rasta obuhvataju: po-
rodični ili genetski nizak rast, porodično uspore-
ni ili konstitucionalni nizak rast ili kombinaciju
dva prethodna oblika niskog rasta.
Porodični (genetski) nizak rast − Glav-
ne karakteristike porodičnog niskog rasta (fa-
milijarni ili genetski niski rast) obuhvataju: (1)
normalnu brzinu rasta (na donjim percentilnim
krivama), (2) koštanu zrelost koja odgovara hro-
nološkom uzrastu, i (3) predskazanu visinu u
odraslom dobu (metod Bayley-Pinneaua ili Ta-
nner-Whitehousea) koja odgovara visini rodite-
lja i drugih članova porodice.1,11,12
Porodično (konstitucionalno) usporeni
rast – Porodično usporeno rast se karakteriše (1)
umereno niskim rastom (od -2 SD do -2,5 SD) i
(2) zaostajanjem u koštanom sazrevanju, dok (3)
predskazana adultna visina odgovara visini dru-
gih članova porodice. Kod roditelja (češće očeva)
i drugih bližih srodnika ove dece često se nalaze
podaci o (4) niskom rastu u detinjstvu i (5) ka-
snom pubertetu.1,11,12
Dijagnoza fizioloških oblika niskog rasta za-
sniva se na: a. isključivanju bolesti i poremećaja
koje mogu da uslove zaostajanje u rastenju, b.
izračunavanju genetskog potencijala rasta i c.
porodičnog modela rasta i početka puberteta kod
roditelja, braće i sestara i drugih bliskih srodni-
ka.1

Idiopatski nizak rast
Ovim terminom se označava nizak rast nepo-
znatog uzroka (verovatno heterogene etiopato-
geneze) kod dece sa TV <3. percentila, BR <50.
percentila, normalnim odgovorom HR u toku
farmakoloških stimulacionih testova (≥10 ng/
mL), a koja uz to ne ispoljavaju druge poremeća-
je zdravlja. Ovaj uzrok niskog rasta je obrađen u
posebnom poglavlju.
Patološki (organski) uzroci niskog rasta
Uzroci patološkog niskog rasta obuhvata-
ju brojne i različite hronične bolesti i genetske
poremećaje. Za razliku od razvijenih zemalja
u kojima je zaostajanje u rastu prouzrokovano
brojnim i različitim bolestima i poremećajima, u
zemljama u razvoju pothranjenost prouzrokova-
na hronično nedovoljnim unosom hrane i čestim
infekcijama i danas je vodeći uzrok zaostajanja u
rastenju.
Pothranjenost je i danas vodeći uzrok niskog rasta u nerazvijenim
zemljama širom sveta.10,11
Samo kod oko 5% dece uzrok niskog rasta su
endokrinološki poremećaji.10
Najčešći patološki
(organski) uzroci niskog rasta u kojima je nizak
rast glavna tegoba i osnovna klinička mani-
festacija bolesti, odnosno poremećaja zdravlja
obuhvataju sledeće:
●● nedostatak hormona rasta (NHR)
●● hipotiroidizam
●● Turnerov sindrom
●● skeletne displazije, rahitis
●● nizak rast prouzrokovan intrauterusnim
zastojem u rastenju (IUZR)
●● celijakija, inflamatorne bolesti creva
●● hronična renalna insuficijencija
●● zračenje glave (nedostatak hormona rasta)
ili kičme
●● genetski sindromi (Prader-Willijev sin-
drom, Noonanov sindrom, Silver-Russelov
sindrom i drugi)
●● terapija glukokortikoidima u suprafizio-
loškim dozama (astma, reumatske bolesti)

Inicijalno ispitivanje dece niskog rasta
Klinička procena
Ispitivanje dece koja su niskog rasta ili po-
kazuju nisku BR obuhvata detaljnu prenatalnu
i perinatalnu anamnezu (broj i paritet trudnoće,
gestaciono doba, podatke o traumi ili asfiksiji na
rođenju, Apgar skor, TM i TD na rođenju). Po-
sebna pažnja u anamnezi treba da se pokloni
ispitivanju postojanja hroničnih bolesti, izlaga-
nju lekovima s mogućim negativnim uticajem
na rast kao i glavnim razvojnim pokazateljima
uključujući denticiju.11,12,13
Detaljan fizikalni pregled obuhvata i traženje
znakova dismorfije udruženih s različitim sin-
dromima (npr. Turnerov sindrom, Silver-Russe-
llov sindrom i drugi), procenu tiroidnog (veliči-
na i konzistencija štitaste žlezde) i pubertetskog
statusa.11,13
Procena telesnih proporcija je posebno važna
kada se sumnja na koštanu displaziju. Naime, svi
uzroci niskog rasta uslovno se mogu podeliti na
one koji dovode do proporcionalnog (NHR, fi-
ziološki oblici, pothranjenost), odnosno one koji
dovode do disproporcionalnog (koštane displa-
zije, rahitis) niskog rasta. Druga korisna klinička
podela je na uzroke niskog rasta s prenatalnim
(Videti poglavlje o IUZR), odnosno postnatal-
nim početkom (NHR, hipotiroidizam i dr).
Tabela 4. Glavni elementi u kliničkoj proceni deteta niskog rasta
Procena Ključni elementi
Perinatalna anamneza Gestaciono doba, telesna masa i dužina na rođenju,
karakteristike porođaja, perinatalna trauma, asfiksija,
hipoglikemija, žutica
Preležane bolesti i
hirurške intervencije
Trauma glave, operacije, zračenje glave, infekcija CNS
Simptomi Apetit, navike u ishrani, izgled i učestalost stolica, povraćanje,
polidipsija i poliurija i dr.
Hronične bolesti Anemija, inflamatorne bolesti creva, kardiovaskularne bolesti,
renalna insuficijencija
Porodična anamneza Konsangvinitet roditelja, visina roditelja i bližih srodnika,
pozitivna porodična anamneza o usporenom rastu i kašnjenju u
pubertetskom razvoju
Fizikalni nalaz Telesne proporcije (odnos gornjeg/donjeg telesnog segmenta,
raspona ruku), obim glave, mikropenis, znaci dismorfije,
anomalije srednje linije lica, veličina i konzistencija štitnjače
Tip rasta Pozicija na krivoj rasta, izostanak ubrzanja rasta u pubertetu
Ključni podaci iz anamneze i kliničkog pre-
gleda koji, pored niskog rasta, upućuju na mogu-
ći nedostatak HR su: (1) kod novorođenčeta težak
porođaj, mikropenis, hipoglikemija i produžena
žutica, (2) zračenje, trauma ili infekcija CNS, (3)
konsangvinitet roditelja ili već dokazani NHR u
užoj porodici, (4) anomalije srednje linije lica i
glave, (5) znaci intrakranijumskog ekspanzivnog
procesa i (6) nedostatak drugih hormona hipofi-
ze.14,15
Novorođenče sa NHR obično ima normalnu
TM i TD pošto prenatalni rast ne zavisi od hor-
mona rasta. Kod dece s kongenitalno uslovlje-
nim NHR zaostajanje u TD može se uočiti već
posle 6 meseci, ali najčešće posle druge godine

života. Deca sa NHR su normalnih proporcija,
ali imaju male šake i stopala (akromikrija), vi-
šak potkožnog masnog tkiva, posebno izražen na
trupu, zatim tanku, retku kosu, lomljive nokte i
glas visokog tonaliteta. Mala brada, hipoplazi-
ja gornje vilice i izbočeno čelo daju izgled „lica
lutke”. Zatvaranje velike fontanele može biti
odloženo, koštano sazrevanje i denticija kasne.
Pubertetski razvoj takođe kasni, osim kod dece
s očuvanom gonadotropnom funkcijom. Mišićna
masa je slabo razvijena. Hormon rasta ima uticaj
na kognitivne funkcije, raspoloženje i osećanje
dobrog zdravlja.15
Laboratorijska ispitivanja
Laboratorijske analize koje mogu biti od kori-
sti u otkrivanju uzroka niskog rasta, a koje treba
planirati na osnovu podataka iz anamneze i fizi-
kalnog pregleda, navedene su u Tabeli 5.
Analiza Oboljenje ili poremećaj
Krvna slika Hematološke bolesti, pothranjenost
Sedimentacija eritrocita Hronične inflamatorne bolesti creva
Transglutaminska antitela Celijakija
Ca, P, alkalna fosfataza Rahitis, hipoparatiroidizam
TSH, slobodni ili ukupni T4
Hipotiroidizam
Kreatinin, urea Hronična bubrežna insuficijencija
Hloridi u znoju Cistična fibroza
Koštana zrelost Endokrinološki i genetski uzroci
Kariotip Turnerov sindrom
IGF-1, IGFBP-3 Nedostatak hormona rasta
Kariotip - Dijagnoza Turnerovog sindroma
zasniva se na analizi kariotipa u limfocitima pe-
riferne krvi. Kod mnogih devojčica s kasno po-
stavljenom dijagnozom, fenotipske karakteristi-
ke TS su blago izražene.16
Kod svih devojčica niskog rasta (TV <3. percentila), bez obzira na
uzrast i postojanje kliničkih znakova Turnerovog sindroma, potrebno
je ispitivanje kariotipa16
(Tabela 6).
Tabela 6. Klinički skrining Turnerovog sindroma kod devojčica16
Kariotip je potreban kod svake devojčice koja ima:
Nizak rast nejasnog uzroka
(visina < 3. percentila) sa ili bez:
• pterigijum vrata
• periferni limfedem
• koarktacija aorte
• zakasneli pubertet
Najmanje dva od sledećih znakova:
• displazija noktiju
• visoko zasvođeno nepce
• kratka četvrta metakarpalna kost
• strabizam

Koncentracija insulinu sličnog faktora
rasta-1 (IGF-1) i vezujućeg proteina insuli-
nu sličnog faktora rasta-3 (IGFBP-3) – Nji-
hove koncentracije u serumu zavise od sekrecije
HR, kao i od pola, uzrasta i stanja uhranjeno-
sti. Rezultati serumskih koncentracija IGF-1 i
IGFBP-3 treba da se interpretiraju u odnosu na
referentne vrednosti za odgovarajući hronološki
uzrast i odgovarajuću koštanu zrelost.17
Niske
koncentracije IGF-1 i IGFBP-3 sugerišu postoja-
nje poremećaja u sekreciji HR pod uslovom da se
isključe drugi uzroci kao što su pothranjenost ili
bolesti jetre.17
Radiografska ispitivanja - Radiografska
ispitivanja su važna u ispitivanju dece niskog
rasta. Procena koštane zrelosti na osnovu radi-
ografije leve šake i doručja (metodom Greulic-
ha-Pylea18
ili metodom Tanner-Whitehousea19
)
je deo rutinskog ispitivanja deteta koje ispoljava
zastoj u rastu i ima značajnu ulogu i planiranju
dijagnostike i lečenja. Kod dece mlađe od godi-
nu dana koštana zrelost se procenjuje na osnovu
snimka kolena.
Nedostatak hormona rasta - hipopitutarizam
Uzroci i podela − Svi uzroci nedostatka hor-
mona rasta (NHR) mogu se klasifikovati u dve
podgrupe: (1) NHR poznatog porekla i (2) idio-
patski NHR (Tabela 7). Nedostatak HR može biti
težak (kompletan) ili umeren (parcijalan).12,15
Takođe, može biti izolovan ili udružen s nedo-
statkom više hormona hipofize (MNHH – multi-
pni nedostatak hormona hipofize)15
. Zbog razli-
čitih dijagnostičkih kriterijuma egzaktni podaci
o incidenciji NHR u detinjstvu ne postoje, odno-
sno u različitim studijama se kreću u rasponu 1:
4.000 i 1: 10.000 dece.17
Većina dece sa patološ-
kim uzrocima niskog rasta, ispitanih u Endokri-
nološkom odeljenju Institituta za zdravstvenu
zaštitu majke i deteta Srbije, ima NHR.1
Uzrok Učestalost
Idiopatski NHR ~60%
NHR poznatog porekla
Genetski/kongenitalni uzroci
- mutacije gena za HR
- poremećaji embrionskog razvoja hipofize
- razvojne anomalije mozga i lobanje
~15%
Stečeni uzroci
- tumori hipotalamusa i hipofize (kraniofaringeom)
- trauma tokom porođaja i kasnije
- infiltrativne bolesti i infekcije CNS
- zračenje CNS
~25%

Kriterijumi za dijagnozu nedostatka hormona rasta
Potvrda dijagnoze NHR u detinjstvu pred-
stavlja složen proces koji zahteva sveobuhvat-
nu kliničku procenu sa biohemijskom analizom
osovine hormon rasta-IGF (Insuline Growth
Factor – insulinu sličan faktor rasta) dopunjenu
genetskim i radiološkim ispitivanjima.15
Nedostatak hormona rasta u detinjstvu se karakteriše
kombinacijom kliničkih, hormonskih, genetskih, radioloških i
metaboličkih poremećaja koji mogu biti ispoljeni u manjem ili
većem stepenu.15
Klinički poremećaji − Glavni klinički krite-
rijumi za dijagnozu NHR su nizak rast s telesnom
visinom ispod –2 SD (standardne devijacije) od
proseka za uzrast i pol i mala brzina rasta.15,20
Važni podaci iz anamneze i fizikalnog pregleda
koji ukazuju na NHR su navedeni u poglavlju o
inicijalnom ispitivanju dece niskog rasta.
Neodložno ispitivanje u cilju dokazivanja
NHR zahtevaju sva deca koja pokazuju:14
• Veoma nizak rast sa TV < -3 SD od P50
• Telesnu visinu <1,5 SD od srednje visine roditelja
• Umereno nizak rast (TV < -2 SD) uz brzinu rasta tokom 12 meseci
< 1 SD ispod P50
• Normalnu TV, ali brzinu rasta tokom 12 meseci <2 SD ispod P50
• Znake intrakranijumskog oboljenja
• Kliničke i laboratorijske dokaze multipnog nedostatka hormona
hipofize
• Simptome i znake NHR u novorođenačkom uzrastu
Biohemijska dijagnoza – Kod dece koja spo-
ro rastu i imaju neko od kliničkih obeležja koja
ukazuju na NHR, potvrda dijagnoze je, prema
savremenom pristupu, prvenstveno zasnovana
na biohemijskim kriterijumima, odnosno nalazu
subnormalne sekrecije HR u najmanje dva sti-
mulaciona (provokaciona) testa sa ili bez nalaza
niskih koncentracija IGF–1 i IGFBP–3 (BP – Bin-
ding Protein, vezujući protein).21,22
Kao stimula-
cioni testovi najčešće se primenjuju insulinski,
klonidinski, L-dopa, argininski i glukagonski
test. Zbog njihove složenosti, izvođenju testova
se pristupa posle isključivanja drugih uzroka
niskog rasta, posebno hipotiroidizma i njegove
adekvatne supstitucije tiroksinom.23,24
Stimulacioni testovi se izvode posle noćnog gladovanja uvek u
bolnici i pod strogim nadzorom osobe sa iskustvom.25
Kod dece s izolovanim NHR rezultat jednog
stimulacionog testa treba potvrditi još jednim,
ali drugačijim stimulacionim testom. Drugi test
je potreban samo ako se utvrdi nedovoljan od-
govor HR u prvom.15
Jedan test je dovoljan kod
dece sa (1) definisanim organskim promenama
u CNS usled nekog oboljenja, (2) dece kojoj je
zračena glava, (3) dece sa multipnim nedostat-
kom hormona hipofize ili (4) genetskim uzro-
kom NHR. Kod dece niskog rasta pubertetskog
uzrasta pojedini autori preporučuju prethodnu
pripremu sa testosteronom, odnosno estroge-
nom.15
Procena spontane sekrecije HR u toku 12
ili 24 časa treba da se razmatra kod bolesnika
koji sporo rastu, a imaju normalan odgovor HR
u stimulacionim testovima i niske koncentracije

IGF-1 i IGFBP-3 u serumu, što ukazuje na tzv.
neurosekretornu disfunkciju hormona rasta koja
se najčešće nalazi kod dece s anamnezom o zra-
čenju glave.26, 27, 28
Uprkos višedecenijskim iskustvima, do danas
nisu rešeni brojni problemi u dijagnostici NHR.
Jedan od značajnih je pitanje upotrebe niza razli-
čitih metoda za merenje koncentracija HR, IGF–
1 i IGFBP–3 u serumu. U cilju standardizacije,
danas se preporučuje određivanje koncentracije
humanog HR od 22kDa koji se normalno nalazi
u najvećoj količini u serumu, i to uz korišćenje
metoda monoklonskih antitela. Koncentracije
HR izmerene tim metodom su za 2–3 puta manje
od koncentracija izmerenih starijim metodima
(npr. radioimunološki metod). Standardizovan
metod za merenje koncentracije IGF-1 u serumu
još uvek ne postoji.15, 17
Osim stimulacionih testova za procenu sekrecije HR kod dece sa
kliničkim znacima NHR treba da se odrede i nivoi IGF-1 i IGFBP-3
u serumu.15,17
Definicija normalnog odgovora HR u
toku provokacionih testova je arbitrarna!
Nalaz najviše koncentracije HR ispod 20 mJ/L
(ili ispod 10 ng/mL) tradicionalno se smatra kao
nedovoljan odgovor kojim se dokazuje NHR.15
Za tumačenje rezultata IGF-1 i IGFBP-3 neop-
hodno je da laboratorija ima referentne vredno-
sti za osobe oba pola svih uzrasta od rođenja do
odraslog doba. Koncentracije ispod -2 SD od pro-
seka upućuju na postojanje nedostatka HR.15,17
Maksimalna koncentracija HR <10 ng/ml (< 20 mIJ/l) u toku
stimulacionog testa uz nizak nivo IGF-1 i IGFBP-3 upućuje na
postojanje nedostatka hormona rasta.23
Genetska ispitivanja − Zahvaljujući dosti-
gnućima molekularne biologije danas je jasno
definisan niz mutacija u genima koje su pove-
zane s fenotipom izolovanog nedostatka HR,
MNHR ili sindroma kao što je septooptička
displazija (geni GH–1, GHRHR, Pit1, POU1F1,
PROP1, HESX1 i drugi).28
Glavne indikacije za
genetsko ispitivanje, koje je danas još uvek u
domenu rada istraživačkih laboratorija, a koje
može pomoći u definisanju etiologije i klasifika-
ciji uzroka NHR su: 1) zaostajanje u rastu u ra-
nom uzrastu, 2) pozitivna porodična anamneza
i mogući konsangvinitet, 3) telesna visina 3 SD
ispod proseka, 4) ekstremno nizak odgovor HR u
stimulacionim testovima i 5) veoma niska kon-
centracija IGF-1 i IGFBP-3.15,28
Radiološka ispitivanja − Magnetna rezo-
nancija mozga se koristi u otkrivanju struktur-
nih abnormalnosti hipotalamusno-hipofiznog
regiona koje mogu biti povezane s nedostatkom
HR (razvojni poremećaji, tumori, pomeranje
hipofizne peteljke), a CT lobanje i mozga za ot-
krivanje invazivnih tumora, kalcifikacija i cista.
Standardnom radiografijom lobanje mogu se ot-
kriti kalcifikacije (kraniofaringeom) ili osteoli-
tičke promene u histiocitozi.15,29
Kod dece s utvrđenim nedostatkom hormona rasta MR (ređe CT)
glave se izvodi u slučaju postojanja jasnih kliničkih indikacija.15

Lečenje dece s izolovanim nedostatkom hormona rasta
i hipopituitarizmom
Lečenju dece sa NHR treba pristupiti odmah
posle potvrde dijagnoze. Primarni ciljevi tera-
pije su normalizacija visine tokom detinjstva
i dostizanje normalne visine u odraslom dobu.
Osnovni preduslovi uspešne terapije NHR su:
1. Što ranije postavljanje dijagnoze,
odnosno što raniji početak terapije, kao
važnog preduslova postizanja optimalne
(normalne) visine u odraslom dobu. Ovo
uvećava odgovornost pedijatara koji rade
u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u blago-
vremenom otkrivanju dece koja su poten-
cijalni kandidati za terapiju hHR,14, 31
2. Postizanje maksimalne visine pre po-
četka puberteta – Visina na početku pu-
berteta je glavni determinišući faktor vi-
sine u odraslom dobu; prepubertetski rast
učestvuje sa čak 85%, a pubertetski rast
samo sa 15% ukupnog „dobitka“ u TV kod
dece na terapiji HR.11, 15
Otuda je važno da
se dijagnostici i terapiji dece s kongenital-
nim NHR pristupi u što ranijem uzrastu.15
Uspešnost u lečenju NHR zavisi od brojnih činilaca, kao što su
telesna masa i dužina na rođenju, hronološki uzrast na početku
terapije, stepen nedostatka HR, trajanje lečenja, učestalost injekcija,
visina na početku lečenja, odnosno na početku puberteta.32,33,34, 35
Poseban problem postoji kod dece koja zbog
kasnog prepoznavanja poremećaja i početka te-
rapije ulaze u pubertet sa relativno malom vi-
sinom što ukazuje na jasno ograničen preostali
potencijal rasta. U cilju poboljšanja prognoze u
pogledu dostizanja normalne adultne TV može
se primeniti veća (čak dvostruko veća) doza
rhHR36
čime se oponaša fiziološki skok u lučenju
HR u pubertetu. Da bi se poboljšala prognoza ra-
sta, u takvim situacijama se ispituje efikasnost
simultane primene rhHR i leka iz grupe agoni-
sta gonadotropin-rilizing hormona koji treba da
smanji koncentraciju polnih steroida i uspori ko-
štano sazrevanje.37
Osim očekivanog efekta na linearni rast va-
žan je povoljan terapijski uticaj na telesni sastav,
koji opravdava primenu rhHR kod dece sa NHR,
a normalnom brzinom rasta. (Normalna brzina
rasta uz biohemijski dokazan težak nedostatak
HR viđa se kod pojedinačnih bolesnika posle
operacije kraniofaringeoma.)15
Nadzor nad decom sa mogućim MNHR treba
da obezbedi blagovremeno kliničko prepoznava-
nje, laboratorijsku potvrdu i adekvatnu supstitu-
cionu terapiju drugih hormonskih nedostataka
(tiroksina, kortizola, polnih steroida, antidiure-
znog hormona). Naime poznato je da se nedo-
statak drugih pituitarnih hormona može posle
više godina ili decenija ispoljiti i kod bolesnika
s izolovanim NHR što je potvrđeno i kod dece s
razvojnim anomalijama hipofize.38
Kod dece sa nedostatkom gonadotropnih
hormona s indukcijom puberteta treba početi u
odgovarajućem uzrastu. Pre toga lekar treba sa
bolesnikom i njegovim roditeljima da razmotri
očekivane željene rezultate te terapije (razvoj se-
kundarnih polnih odlika), odnosno činjenicu da
će relativno brzo posle početka davanja polnih
steroida doći do potpunog prestanka rasta usled
zatvaranja koštanih epifiza.
Hormon rasta se daje svakodnevno uveče
supkutanim injekcijama. Uobičajena supstituci-
ona doza iznosi 25–50 µg/kg/dan (0,025–0,05
mg/kg/dan) ili 0,7-1,0 mg/m2
. Da bi se kod
gojazne dece izbeglo predoziranje, preporučuje
se izračunavanje doze na m2
telesne površine.
Uz primenu navedenih doza rhHR, većina dece
pokazuje ubrzan linearni rast tokom prve dve
godine terapije (tzv. „catch up“ rast), a zatim se
brzina rasta nešto smanjuje, odnosno obično od-
govara normalnoj brzini rasta za odgovarajući
hronološki uzrast. Modeli predviđanja terapij-
skog odgovora u pogledu ubrzanja linearnog
rasta, koji bi mogli da budu od koristi za određi-
vanje optimalne individualne doze HR, još uvek
su u razvoju.39
Povećanje doze rhHR uslovljava
porast brzine rasta koji je logaritamskog tipa.

Hormon rasta se daje svakog dana uveče putem supkutanih
injekcija. Preporučena dnevna doza je 0,025-0,035 mg/kg/dan ili
0,7-1,0 mg/m2
.15
Nadzor dece na terapiji hormonom rasta tre-
ba da obavlja pedijatrijski endokrinolog u sarad-
nji sa pedijatrom iz primarne zdravstvene zaštite
u tromesečnim do šestomesečnim intervalima.
Najvažniji pojedinačni parametar u nadzoru je
porast brzine rasta. U proceni redovnosti i bez-
bednosti terapije korisno je merenje koncentra-
cija IGF-1 i IGFBP-3 u serumu40
, dok merenje
antitela na HR, koncentracija lipida i insulina u
serumu nisu obavezni.15
Hormon rasta se daje svakog dana uveče putem supkutanih
injekcija. Preporučena dnevna doza je 0,025-0,035 mg/kg/dan ili
0,7-1,0 mg/m2
.15
Pretpostavlja se da je većina neželjenih de-
lovanja posredovana stimulacijom sinteze i se-
krecije tkivnih činilaca rasta, pre svega, insulinu
sličnih faktora rasta, odnosno porastom sekre-
cije insulina. Ona obuhvataju benignu intrakra-
nijumsku hipertenziju, prepubertetsku gineko-
mastiju, artralgiju i edeme. U slučaju nastanka
navedenih neželjenih delovanja kao prva mera
se preduzima privremeno smanjivanje doze ili
privremeni prekid terapije. Kada ne postoje dru-
gi faktori rizika, nema dokaza da je rizik za leu-
kemiju, recidiv tumora mozga, epifiziolizu glavi-
ce butne kosti ili dijabetes melitus povećan kod
dece na dugotrajnoj terapiji rhHR. Terapija hor-
monom rasta može demaskirati hipotiroidizam.
Nema dokaza da terapiju hormonom rasta treba
prekidati tokom interkurentnih oboljenja.
Još uvek ne postoje jedinstveno i precizno de-
finisani kriterijumi o tome kada terapija rhHR
treba da se obustavi. Ova terapija se obično na-
stavlja sve do potpunog prestanka rasta, odno-
sno do trenutka kada brzina rasta padne na ma-
nje od 2,5 cm za godinu dana15
što je indirektan
znak da je došlo do potpunog okoštavanja hrska-
vica rasta.
Kod dece s nedostatkom više hormona hipo-
fize efikasnost terapije zavisi od blagovremenog
prepoznavanja i adekvatne supstitucije drugih
hormonskih nedostataka. U cilju izbegavanja
preranog zatvaranja epifiza, početak supstitucije
polnim hormonima treba da se odloži za uzrast
kasniji od onog u kome normalno dolazi do ra-
zvoja puberteta.12,15
Turnerov sindrom
Turnerov sindrom (TS) se definiše gubitkom
ili strukturnom abnormalnošću jednog X hro-
mozoma u najmanje jednoj ćelijskoj liniji, a ima
prevalenciju od 1: 1800 do 2500 ženske novoro-
đenčadi. Nizak rast je najpoznatiji klinički znak
koji se nalazi kod skoro svih devojčica i odraslih
žena s TS.43
Prosečna visina odraslih žena s ovim
sindromom je 143 cm, odnosno oko 20 cm ispod
proseka visine žena iz iste etničke grupe.
Niska telesna visina je rezultat umereno izra-
ženog zaostajanja u intrauterusnom rastenju,
sporog rasta u periodu dojenčeta i detinjstvu, kao
i izostanka pubertetskog skoka rasta uslovljenog
nedostatkom sekrecije estrogena iz ovarijuma.44
Uzrok niskog rasta još uvek je predmet istraživa-
nja, a mogući uzrok je haploinsuficijencija SHOX
gena45
koji prouzrokuje poremećaj u hrskavici
rasta, odnosno izvestan stepen rezistencije na

delovanje HR. Kod devojčica s TS ne postoji kla-
sični nedostatak HR mada se u uzrastu iznad 8
godina nalazi smanjena endogena sekrecija HR.
Zaostajanje u koštanom sazrevanju se nalazi kod
više od 85% osoba s TS, ali stepen kašnjenja nije
jednako izražen u svim kostima.46
Kasno otkrivanje uzroka niskog rasta kod devojčica s Turnerovim
sindromom je problem koji često kompromituje uspešnost terapije.
U trenutku postavljanja dijagnoze visina de-
vojčica s TS u proseku iznosi 2,9 SD ispod pro-
seka, a procenjuje se da je ispod donje granice
normale pala znatno (5,3 godine) ranije. Kod
devojčica s kasnom postavljenom dijagnozom,
poznate fenotipske karakteristike TS su obično
oskudno izražene.16
Posle postavljanja dijagnoze TS neophodno je
redovno praćenje rasta uz korišćenje specifičnih
grafikona rasta čija upotreba olakšava otkrivanje
udruženih problema, kao što je hipotiroidizam,
kao i praćenje uspešnosti terapije.47
Ciljevi terapije HR obuhvataju: 1) dostizanje
normalne visine već tokom detinjstva, 2) moguć-
nost indukcije puberteta estrogenima u uobiča-
jenom uzrastu, 3) dostizanje normalne adultne
visine u uobičajenom uzrastu i 4) izbegavanje
neželjenih delovanja terapije. Pored uticaja na
rast, efekti terapije hormonom rasta se mogu
procenjivati i u odnosu na psihološku dobrobit
za bolesnicu i njenu porodicu.47
Danas se rhHR smatra standardnim oblikom terapije za devojčice sa
Turnerovim sindromom.47
Terapija hormonom rasta - Premda su za-
pažanja zasnovana na rezultatima studija koje
nisu bile randomizovane, u celini je pokazano da
HR povećava brzinu rasta i poboljšava adultnu
visinu devojčica s ovim sindromom. U većini ra-
nijih studija, HR je kod tih devojčica uvođen u
relativno kasnom uzrastu i primenjivan u rela-
tivno malim dozama, pa je prosečan porast visi-
ne bio manji od 5 cm.48,49
Nasuprot njima, sko-
rije studije pokazuju dobitak u visini u rasponu
5-16 cm. U studiji koja je dugoročno pratila 65
devojčica randomizovanih u tri grupe, 85% de-
vojčica je poraslo do normalne telesne visine, a
najveća razlika između ostvarene i projektovane
visine u odraslom dobu je utvrđena u grupi leče-
nih najvećim dozama rhHR.50,51
Dostizanje normalne telesne visine u odraslom dobu je realan
cilj za većinu devojčica sa Turnerovim sindromom kod kojih se
terapija rhHR primeni u suprafiziološkim dozama i odgovarajućem
uzrastu.50,51
Još uvek nisu u potpunosti razrešena ključna
pitanja o optimalnom uzrastu u kome treba za-
početi lečenje i optimalne doze HR, pa se prepo-
ruke u pogledu vremena i načina primene rhHR
prilagođavaju novostečenim iskustvima.47
Hor-
mon rasta u suprafiziološkim dozama 0,045–0,05
mg/kg/dan povećava brzinu rasta i poboljšava
prognozu finalne visine kod devojčica sa TS.47
S
ranom dijagnozom i pravovremenim početkom
terapije HR, realan cilj za većinu devojčica sa TS
je dostizanje normalne visine u odraslom dobu
(iznad 150 cm). Za uspešan ishod u pogledu te-
lesnog rasta najvažniji činioci su doza i duži-
na davanja HR pre početka primene estrogena.
Stoga se uvođenje terapije HR preporučuje čim
visina padne ispod 5. percentila visine zdravih
vršnjakinja što se kod pojedinih devojčica s TS
registruje već u uzrastu od dve godine.47
Estrogeni hormoni se ne koriste za stimuli-
sanje rasta, a početak njihove primene treba da
bude povezan s najmanjim negativnim efektima
na rast i visinu u odraslom dobu.53
Neželjena delovanja u toku terapije suprafi-
ziološkim dozama rhHR su relativno retka. Hor-
mon rasta ne dovodi do porasta glukoze u krvi,

ali prouzrokuje više nivoe insulina, odnosno re-
lativnu rezistenciju na insulin. Posle prekida te-
rapije, nivoi insulina u serumu se normalizuju.
Poremećaj tolerancije na glukozu je otkriven kod
1 od 53 ispitanice (2%) dok dijabetesa melitusa
tipa 1 ili 2 nije bilo.52
Nisu registrovani neželje-
ni efekti na telesne proporcije (osim nešto du-
žih prstiju), krvni pritisak, koncentracije lipida u
krvi i IGF–1 u serumu.52
Druga retka neželjena
delovanja obuhvataju poremećaj tiroidne funk-
cije, edeme, pogoršanje kifoskolioze, tranzitorne
abnormalnosti enzima jetre, benignu intrakrani-
jumsku hipertenziju i rast nevusa,47
Najvažniji činioci koji određuju telesnu visinu u odraslom dobu
su: doza i ukupno trajanje terapije hormonom rasta pre početka
primene estrogena.50,51,52,53
Terapija estrogenima − Preko 90% devoja-
ka sa TS ispoljava seksualni infantilizam, odno-
sno primarnu insuficijenciju ovarijuma. Terapija
estrogenima, primenjena za indukciju puberteta,
prouzrokuje zatvaranje epifiza tako da predstav-
lja glavni ograničavajući činilac rasta dugih ko-
stiju. Danas se estrogeni ne koriste kao lek
za stimulaciju rasta.47
Početak primene estrogena treba da bude po-
vezan s najmanjim negativnim efektima na rast i
visinu u odraslom dobu, pri čemu treba nastojati
da se razvoj puberteta indukuje u približno nor-
malnom uzrastu.47
Kod devojčica s Turnerovim sindromom estrogene hormone ne treba
koristiti kao lek za stimulaciju rasta, a početak njihove primene
treba da bude povezan s najmanjim negativnim efektima na rast i
visinu u odraslom dobu47
Stoga je neophodno da se kod svake devojčice
sa TS početak supstitucione estrogenske terapije
uskladi sa terapijom hormonom rasta. U slučaju
da je stimulacija rasta prioritetan problem, po-
trebno je da se u cilju izbegavanja negativnog
uticaja na adultnu telesnu visinu, terapija estro-
genima odloži.47,55
Terapija estrogenima ne treba da počne pre
12 godina, niti treba da se odlaže dugo posle
navršenih 15 godina. Kasno uvođenje estrogena
prouzrokuje psihološke probleme zbog izostan-
ka polnog sazrevanja i prouzrokuje smanjenu
koštanu gustinu koja se ne može u potpunosti
korigovati. Suviše brzo i neadekvatno uvećanje
doze estrogena često rezultuje suboptimalnom
feminizacijom.47,55, 55
Prema tome, hormonska indukcija feminizaci-
je treba da se započne i sprovodi na način kojim se
oponaša rast i razvoj sekundarnih polnih karak-
teristika kod zdravih devojaka. Terapija estroge-
nima se počinje malom dozom (od jedne šestine
do jedne četvrtine adultne doze). Početna dnevna
oralna doza iznosi za etinil-estradiol 0,05 – 0,10
µg/kg, za 17β-estradiol 5 μg/kg ili za konjugo-
vane estrogene ukupno 0,3 - 0,5 mg.56
Doza se postepeno i progresivno povećava (u
intervalima od 3 do 6 meseci) sve do dostiza-
nja adultne doze od 20 μg etinil-estradiola ili
1-2 mg 17β-estradiola ili 2 mg konjugovanih
estrogena. Doza estrogena može se prilagođava-
ti i postignutim kliničkim efektima (rast dojki,
napredovanje koštane zrelosti, rast uterusa i de-
bljine endometrijuma) sa ciljem postepenog po-
stizanja kompletne feminizacije u periodu od 2
do 3 godine.55
Progesteron (gestageni) se dodaje u terapi-
ju najčešće (1) posle prvog vaginalnog krvavlje-
nja ili (2) 18–24 meseca posle početka terapije
estrogenima. Daju se 10-12 dana mesečno i to u
drugoj polovini svakog menstruacionog ciklusa
paralelno s estrogenima. Ciklična estrogensko-
gestagenska terapija se potom trajno primenju-
je, obično u obliku tableta sa 30 µg etinil-estra-
diola (ili ekvivalentim dozama drugih preparata)
i to u cilju održavanja normalne razvijenosti
sekundarnih polnih karakteristika, prevencije
osteoporoze, hipertenzije, ateroskleroze i prera-
nog starenja, kao i u cilju smanjivanja rizika od
nastanka karcinoma endometrijuma.56

Deca niskog rasta s intrauterusnim zastojem
u rastenju – rođena mala za gestaciono doba
Definicija i učestalost - Precizna definicija poj-
ma „deteta malog za gestaciono doba“ (MZGD)
obuhvata TM, odnosno TD koja odstupa više od
2 standardne devijacije (SD) ispod proseka tele-
snih masa, odnosno dužina novorođenčadi upo-
redivog gestacionog doba iz određene populaci-
je (normativi dostupni u referenci 2).
Približno 5% dece rađa se sa malom telesnom masom, odnosno dužinom za gestaciono doba.57
Kod većine dece rođene kao mala za gestaciono doba mala telesna
masa i dužina na rođenju su posledica intrauterusnog zastoja u
rastenju (IUZR) čiji su uzroci brojni – maternalnog ili fetusnog
porekla, a u 50% slučajeva ostanu nepoznati.57,58
Etiologija − Najčešći uzroci intrauterusnog
zastoja u rastenju su prikazani na Tabeli 8. Kod
skoro 50% dece MZGD uzrok prenatalnog zasto-
ja u rastenju ostane nepoznat.58
Slika 6. Uporedne krive prenatalnog rasta dece rođene male za gestaciono doba sa ili bez intraute-
rusnog zastoja u rastenju
Legenda: IUZR – intrauterusni zastoj u rastu, MZGD – malo za gestaciono doba, OZGD – odgovarajuće za gestaciono doba,
VZGD – veliko za gestaciono doba

Lokus Klasifikacija/uzrok Primer
Maternalni
Nedostatak nutritiva/
nedostatak kiseonika
Pothranjenost majke, višestruke trudnoće,
pušenje, visoka nadmorska visina
Infekcije CMV, toksoplazmoza, HIV
Toksini Alkohol
Placentni
Vaskularne anomalije Hemangiom placente, velamentozna insercija
Insuficijencija placente Infarkcije, suboptimalno mesto implantacije
Fetusni
Genetski sindromi Turnerov sindrom, trizomija 13, trizomija 18
Poremećaji sekrecije
insulina
Silver-Russellov sindrom, Seckelov sindrom,
Bloomov sindrom
Agenezija pankreasa, leprehaunizam
Karakteristike spontanog rasta − Većina
dece s IUZR tokom prvih 12 meseci57
prolazi
kroz fazu ubrzanog (tzv. „catch up“) rasta koji se
obično završava do kraja druge godine i to re-
zultuje normalizacijom telesne visine kod skoro
90% dece. Ipak, kod 8–10% dece MZGD izostaje
faza ubrzanog rasta tako da ona ostaju niskog
rasta tokom detinjstva. Iako u ranom detinjstvu
koštano sazrevanje često zaostaje za hronološ-
kim uzrastom, pubertetsko ubrzanje rasta obič-
no nastupa rano i manje je od uobičajenog što
doprinosi niskom rastu u odraslom dobu. Sko-
ro 20% odraslih osoba niskog rasta čine osobe
rođene kao MZGD.57
U poređenju sa zdravom
decom, deca rođena kao MZGD su češće nedo-
voljnog apetita i pothranjena, a u većem su rizi-
ku i za niz poremećaja u budućnosti kao što su:
metabolički sindrom, niska gustina kostiju i po-
sledična osteoporoza i psihološki poremećaji.58
Većina dece s IUZR tokom prvih 12 meseci prolazi kroz fazu
ubrzanog (tzv. „catch up“) rasta koji se obično završava do kraja
druge godine kada 90% dece dostiže normalnu telesnu visinu ili
visinu koja je u skladu sa genetskim potencijalom.57
Veliki broj dece rođene male za gestaciono
doba ostaju niskog rasta u detinjstvu i odraslom
dobu.
Rano otkrivanje i dijagnoza - Na osnovu
registrovanja niske TM, odnosno TD koja odstu-
pa više od 2 standardne devijacije (SD) ispod pro-
seka telesnih masa, odnosno dužina novorođen-
čadi uporedivog gestacionog doba iz određene
populacije, neonatolog u porodilištu usmerava
pažnju nadležnog pedijatra na dete sa potenci-
jalno brojnim problemima. U toku prve 2 godine,
praćenje rasta treba da se obavlja na 6 meseci.
Ako je u uzrastu od 2 godine ili kasnije TV ispod
3. percentila, dete treba da se uputi pedijatrij-
skom endokrinologu.
Pošto se kod dece MZGD odluka o neophodnosti primene rhHR
donosi na osnovu kliničkih parametara, rutinsko izvođenje testova
za procenu sekrecije HR se ne preporučuje.60
Manji broj dece sa IUZR pokazuje subnormal-
ne koncentracije HR u toku spontane sekrecije
ili u toku stimulacionih testova. Na osnovu re-
zultata ovih testova ne može se predvideti te-
rapijski odgovor na hHR.60
Osnovni kriterijumi
za primenu HR kod deteta malog za gestaciono
doba su:60

• Telesna masa, odnosno dužina na rođenju 2 SD ispod proseka
• Aktuelna telesna visina ispod 2,5 SD (> 1 SD ispod ciljne visine)
• Uzrast iznad 4 godine
• Brzina rasta ispod proseka (ispod 50. percentila)
Kod dece koja su niskog rasta posle navrše-
ne dve godine terapija rhHR u dozama 0,033-
0,067mg/kg/dan dovodi do značajnog ubrzanja
linearnog rasta sa normalizacijom telesne visine
tokom detinjstva.63,64
Krajnju visinu unutar gra-
nica normale je dostiglo oko 85% dece niskog
rasta rođene kao MZGD lečene HR, a 98% svoj
genetski potencijal rasta.64
Lečenje hormonom rasta kod većine dece rođene kao mala za
gestaciono doba u dozi od 0,035 mg/kg/dan omogućava normalan
rast tokom detinjstva kao i normalnu visinu u odraslom dobu.61,62,63
Osim uticaja na linearni rast, terapija HR ima brojna druga korisna
metabolička, kardiovaskularna i psihosocijalna delovanja.64,65,66
U toku lečenja dolazi do normalizacije i si-
stolnog i dijastolnog krvnog pritiska (koji su
kod te dece često umereno povišeni), snižavanja
ukupnog i LDL holesterola bez promene nivoa
HDL holesterola.64
Moguć je, međutim, neželje-
ni suprafiziološki porast IGF-1 u serumu (iznad
2 SD), kada se (zbog potencijalnog rizika od ma-
lignih bolesti u kasnijem uzrastu) preporučuje
smanjivanje doze HR.65
Tokom terapije HR do-
lazi do porasta rezistencije na insulin što pro-
uzrokuje porast nivoa preprandijalne glikemije
i insulinemije.64
Ova neželjena delovanja su re-
verzibilna, odnosno gube se nekoliko meseci po
prekidu terapije. Terapija HR povoljno deluje na
indeks telesne mase, gustinu kostiju i psihoso-
cijalni status, a ne pokazuje neželjena delovanja
na skeletno sazrevanje, početak puberteta i tele-
sne proporcije.65, 66
Idiopatski nizak rast
Definiše se telesnom visinom koja je manja
od -2 SD (SSD <2) od proseka za uzrast, pol i
specifičnu populacionu grupu pri čemu se ne
mogu dokazati sistemske, endokrine, nutricio-
ne ili hromozomske abnormalnosti.68
Posebno
treba da se istakne da su deca s INR normalne
telesne mase na rođenju, a biohemijskim ispi-
tivanjem se ne otkriva nedostatak HR. Ovakva
definicija jeste široka tako da obuhvata i decu sa
konstitucionalno usporenim rastom i puberte-
tom (porodični usporen rast) kao i decu sa po-
rodičnim (familijarnim) niskim rastom. Prema
Idiopatski niski rast (INR) predstavlja heterogenu grupu dece sa do
danas neutvrđenom etiologijom niskog rasta.67

tome, u okviru subkategorizacije dece s INR u
prvom redu treba izdvojiti decu s anamnezom o
porodičnom niskom rastu čije su telesne visine
unutar raspona srednje visine roditelja („ciljne
visine“), a koja se najčešće izračunava Tannero-
vim metodom (prosek visina oca i majke plus,
odnosno minus 6,5 cm za dečake, odnosno devoj-
čice). Nalaz zaostajanja u koštanom sazrevanju
ukazuje na mogući konstitucionalno usporeni
rast i veći preostali potencijal rasta što poboljša-
va izglede za dostizanje normalne telesne visine
u odraslom dobu.69,70
Iako anamneza i fizikalni nalaz ne ukazuju
na specifičan uzrok niskog rasta treba preduzeti
neophodne analize koje obuhvataju brzinu se-
dimentacije eritrocita, kompletnu krvnu sliku,
kreatinin, elektrolite, bikarbonate, kalcijum, fos-
for, alkalnu fosfatazu, albumine, TSH i slobodni
tiroksin (fT4) i IGF–1. Takođe, preporučuje se
skrining celijakije (transglutaminska antitela),
a kariotip kod svih devojčica niskog rasta neja-
snog uzroka i svih dečaka s anomalijama geni-
talija. Uvek treba da se proceni i koštana zrelost
kojom se može suziti diferencijalna dijagnoza i
proceniti preostali potencijal rasta. Radiografije
skeleta su rezervisane za decu s abnormalnim
telesnim proporcijama ili onu čija je visina znat-
no niža od srednje visine roditelja.70
Da bi se postavila dijagnoza INR neophodno
je da se isključi nedostatak HR na osnovu pret-
hodno navedenih kriterijuma. Većina eksperata
je saglasna da kod dece koja su niskog rasta, ali
imaju normalnu brzinu rasta, bez zaostajanja u
koštanom sazrevanju i koncentracijom IGF-1 u
serumu iznad proseka za uzrast, procena sekre-
cije HR nije potrebna. Genetsko ispitivanje je
potrebno kada klinička slika upućuje na specifi-
čan genetski poremećaj kao npr. Noonanov sin-
drom ili sindrom neosetljivosti na HR.70
Premda
se rutinska analiza SHOX gena ne preporučuje
kod sve dece s INR, ona treba da se razmatra kod
svakog bolesnika s kliničkim nalazima kompa-
tibilnim sa SHOX haploinsuficijencijom, kao što
je (čak i blaga) mezomelija ekstremiteta, kubitus
valgus, Madelungov deformitet, visoko zasvođe-
no nepce ili hipertrofija mišića.70
Na osnovu navedenih dijagnostičkih kriterijuma jasno je da
su indikacije za lečenje dece s INR zasnovani na kliničkim
karakteristikama rasta.69
U više evropskih zemalja lečenje injekcijama
hrHR je odobreno za decu koja su niža od –2,25
SSD (ispod 1,2 percentila). Prema mišljenjima
pojedinačnih eksperata, terapija hormonom ra-
sta treba da se razmatra kod dece čija se visina
kreće u rasponu od –2 do –3 SSD. Smatra se da
je optimalan uzrast u kome treba početi leče-
nje period od pet godina do početka puberteta.
Hormon rasta se daje u dozi od oko 0,05 mg/kg/
dan, odnosno 0,3–0,37 mg/kg/nedeljno. Danas ne
postoje pouzdani podaci o sigurnosti dugoročne
primene doza većih od 0,05 mg/kg/dan kod dece
s INR. Gornja granica koja je korišćena u drugim
pedijatrijskim indikacijama približno iznosi 0,07
mg/kg/dan.69, 71,72
Kod dece koja su na terapiji hrHR neophodan
je nadzor telesne visine, telesne mase, pubertet-
skog razvoja i neželjenih delovanja u intervali-
ma od tri do šest meseci. Obavezni deo fizikal-
nog pregleda obuhvata rano otkrivanje skolioze,
hipertrofije tonzila, edema papile vidnog živca
i epifiziolize glavice butne kosti. Moguća neže-
ljena delovanja kod dece s INR lečene rhHR su
slična onim koja su opisana kod dece sa drugim
uzrocima niskog rasta. Uopšte, učestalost neže-
ljenih delovanja je niska.69
Efikasnost terapije se procenjuje posle go-
dinu dana na osnovu izračunavanja SSD za br-
zinu rasta i prirasta u telesnoj visini (promena
SSD za telesnu visinu). Redovno se procenjuje
stadijum puberteta, a koštana zrelost periodično
(obično na godinu dana) u cilju preračunavanja
predviđene adultne visine. Merenje koncentra-
cije IGF-1 u serumu može biti od pomoći u pri-
lagođavanju doze HR, dok značaj nalaza abnor-
malno visoke koncentracije IGF-1 još uvek nije
poznat. Iako kod lečenih bolesnika s INR nisu
registrovane hiperglikemije, još uvek nije jasno
definisan stav o neophodnosti rutinskog nadzora
metabolizma glukoze.69
Prosečan dobitak u adultnoj visini koji se
može pripisati terapiji HR (prosečnog trajanja
4–7 godina) kod dece s INR je 3,5–7,5 cm u po-
ređenju sa decom koja u prošlosti nisu lečena
hormonom rasta („istorijska kontrolna grupa“),
predskazanom adultnom visinom pre početka
lečenja ili kontrolnom grupom lečenom place-
bom. Rezultat lečenja je veoma različit između
pojedinačnih bolesnika i zavisi od primenjene
doze.72,73.74

Najbolji rezultat lečenja je dobijen kod dece koja su na početku
lečenja mlađeg uzrasta ili veće telesne mase, kod onih koji su
dobijali veće doze i onih koji su bili najniži u odnosu na predskazanu
visinu izračunatu na osnovu visine roditelja.72,73,73
Drugi poremećaji rasta u kojima se
koristi humani hormon rasta
Hronična bubrežna insuficijencija. Nedo-
voljna ishrana, anemija i hronična metabolička
acidoza doprinose zastoju u rastenju karakteri-
stičnom za decu sa hroničnom bubrežnom in-
suficijencijom. Pored toga, visoki bazalni nivoi i
izražen odgovor HR u toku stimulacionih testo-
va, smanjeni nivoi IGF-1 i povećani nivoi IGF-1
vezujućih proteina (posebno IGFBP-1) sugerišu
postojanje rezistencije na delovanje HR. Prime-
na rhHR u farmakološkim dozama omogućuje
prevazilaženje inhibitornog delovanja visokih
nivoa IGFBP na rast, odnosno omogućuje direk-
tan stimulacioni efekat na brzinu rasta.12,54
Prader-Willijev sindrom. Prader-Willijev
sindrom (PWS) je posledica genetski uslovlje-
nog poremećaja koji mehanizmom imprintinga
prouzrokuje nedostatak normalne ekspresije
paternalnih alela u regionu hromozoma 15q11-
13.74,75
Glavne kliničke karakteristike sindroma
su: hipotonija u novorođenačkom uzrastu, opšte
zaostajanje u razvoju i mentalna deficijencija,
poremećaji ponašanja, gojaznost s početkom u
detinjstvu i nizak rast. Prevalencija PWS izno-
si 1: 10.000–15.000 osoba, a pretpostavlja se da
mnoga deca s ovim sindromom ostaju nedija-
gnostikovana.75
Deca s PWS pokazuju umereno zaostajanje u
prenatalnom rastu, skoro normalnu BR u detinj-
stvu i izostanak pubertetskog skoka rasta. Odra-
sli muškarci s ovim sindromom u proseku su vi-
soki 152 cm, a žene 146 cm.77
Spontana sekrecija
i odgovor HR u toku stimulacionih testova su
subnormalni, BR i nivoi IGF-1 su niski u odnosu
na stepen gojaznosti.75
Posle povoljnih kliničkih iskustava, hormon
rasta je od strane regulatornih agencija za leko-
ve u Evropi i SAD registrovan za lečenje dece s
Prader-Willijevim sindromom.76
Korisna delovanja zapažena posle početka primene injekcija rhHR
obuhvataju porast brzine linearnog rasta, porast energetske
potrošnje, poboljšanje telesnog sastava, porast fizičke snage,
izdržljivosti i okretnosti, kao i poboljšanje plućne funkcije.76,77
U rezultatima studije novijeg datuma navo-
di se da dugoročna primena hormona rasta kod
dece s PWS rezultuje normalizacijom linearnog
rasta u detinjstvu i dostizanjem normalne tele-
sne visine u odraslom dobu.75
U 2002. godini su, međutim, saopštena dva
smrtna ishoda kod dece s PWS koja su prima-
la injekcije rhHR.78
U jednoj od najvećih studija
opisano je ukupno 27 smrtnih ishoda kod dece
s PWS koji su nastupili u periodu od dve nede-
lje do 2,5 godine od početka terapije hormonom
rasta.79
Među umrlom decom 70,6% je bilo go-
jazno, a 53% je imalo respiratorne smetnje. Kod
šestoro dece s iznenadnim smrtnim ishodom
respiratorne smetnje su registrovane i u peri-
odu pre početka terapije. Većina smrtnih isho-
da (75%) se desila u prvih 9 meseci od početka
terapije. Na osnovu podataka o sedam smrtnih
ishoda kod 675 bolesnika lečenih hormonom ra-
sta (Kabi International Growth Study) utvrđena je
stopa smrtnosti od 0,44%.

Treba da se istakne da je kod osoba s PWS
morbiditet i mortalitet u svim dobima veći u od-
nosu na opštu populaciju.80,81
Stopa mortaliteta
kod osoba s PWS u dobu od 3 do 56 godina, koje
nisu lečene HR, iznosi 3% godišnje, u poređe-
nju sa 0,13% u opštoj populaciji osoba mlađih
od 55 godina.80
Najčešći uzrok smrti kod dece
mlađe od 12 godina, koja nisu lečena HR, bila je
kardiorespiratorna insuficijencija.80,81
Pokazano
je da su zdravstveni problemi kod osoba s PWS
na terapiji i bez terapije hormonom rasta slični.
Izuzetak su bili gojaznost i dijabetes tipa 2 čija
je učestalost bila veća u grupi nelečenih bole-
snika.82
Na osnovu navedenih podataka iz literature, zaključuje se da ne
postoje signifikantne razlike u uzrocima smrtnosti između bolesnika
s PWS lečenih i nelečenih hormonom rasta.81,82
Svakako da gojaznost pogoršava respiratorne
probleme, a najčešći uzrok smrti u obe grupe bo-
lesnika bila je respiratorna insuficijencija. Sto-
ga, kod svih bolesnika s PWS treba trajno pratiti
respiratornu funkciju, kako tokom budnog sta-
nja, tako i tokom spavanja, registrovati pojavu
hrkanja i drugih komplikacija koje potiču od
gojaznosti, bez obzira na to da li primaju ili ne
primaju hormon rasta. Odluka o stepenu rizika
terapije hormonom rasta treba da se donese kod
svakog bolesnika, a glavni kriterijumi su priroda
i stepen respiratornih abnormalnosti sa čijim le-
čenjem treba početi pre primene HR.79−82
Specifična terapija u drugim
uzrocima niskog rasta
Hipotiroidizam. Hipotiroidizam je po uče-
stalosti, posle NHR, drugi endokrinološki uzrok
niskog rasta u detinjstvu. Vodeći uzrok hipotiro-
idizma u detinjstvu je atrofični oblik hroničnog
autoimunskog tiroiditisa, a u zemljama u kojima
se ne sprovodi skrining novorođenčadi, ektopija
štitaste žlezde. Uz adekvatnu supstitucionu tera-
piju tiroksinom deca ispoljavaju jasan „catch-up“
rast, a zatim pokazuju normalnu brzinu rasta.
Celijakija - Nizak rast je jedan od poznatih
znakova kasno prepoznate celijakije u detinjstvu.
Pored niskog rasta ta deca su pothranjena, ima-
ju anemiju i često kliničke i laboratorijske znake
rahitisa. Na ishrani bez glutena uz nadoknadu
gvožđa i vitamina D ta deca, uz povlačenje zna-
kova malapsorpcije, ispoljavaju „catch-up“ rast,
a kasnije rastu normalnom brzinom.

Nadzor bolesnika tokom terapije
hormonom rasta
Pokazatelji korisnih delovanja terapije hormonom rasta
Terapija hormonom rasta kod dece sa NHR za-
hteva redovno praćenje od strane pedijatrijskog
endokrinologa na svakih 3-6 meseci. Očekivani
povoljni efekti terapije rhHR obuhvataju: (1) po-
rast brzine rasta („catch-up“ rast) koji uslovlja-
va popravljanje pozicije TV na grafikonu rasta,
(2) korekciju lipidnih poremećaja u serumu, (3)
porast gustine koštanog tkiva, (4) izmene u sa-
stavu tkiva, posebno porasta mišićnog u odnosu
na masno tkivo i (5) poboljšanje kvaliteta života
(porast samopouzdanja, energije, raspoloženja,
koncentracije i pažnje).12, 15
Porast u visinu od oko 1 cm mesečno (10 ± 3
cm godišnje) tokom prve godine terapije hormo-
nom rasta smatra se dobrim odgovorom. Tokom
druge godine prosečan porast iznosi 7-8 cm; a
kasnije se uz primenu adekvatnih supstitucionih
doza HR održava na nivou koji odgovara normal-
noj brzini rasta za odgovarajući uzrast, pol ili
stadijum polnog razvoja.83, 84
Dnevna doza HR povećava se u skladu s pora-
stom TM (odnosno telesne površine kod gojazne
dece). U cilju indukcije pubertetskog skoka rasta
kod dece pubertetskog uzrasta se preporučuje
povećavanje dnevne doze HR.15, 35
Merenje kon-
centracije IGF-1 može biti koristan pokazatelj
prevelike doze HR (visoka koncentracija IGF-
1).15, 17
Brzina rasta, odnosno stepen napredovanja u
telesnoj visini najbolje se prati ucrtavanjem kri-
ve rasta u standardnom nomogramu (grafikonu)
rasta. U specifičnim poremećajima rasta korisno
je da se primene specifični nomogrami rasta,
npr. kod devojčica s Turnerovim sindromom.
Većina dece sa nedostatkom hormona rasta posle višegodišnjeg
lečenja rekombinantnim humanim hormonom rasta dostiže
normalnu telesnu visinu u odraslom dobu.15, 85, 86
Napredovanje koštanog sazrevanja prati se na
osnovu radiografije leve šake i doručja na svakih
12 meseci, a, po potrebi, i u kraćim vremenskim
razmacima.
Neželjena delovanja u toku terapije
rekombinantnim hormonom rasta
Ekstenzivni programi praćenja dece na tera-
piji HR dokumentovali su da su neželjena delo-
vanja ove terapije kod dece, uključujući i devoj-
čice s Turnerovim sindromom kao i decu rođenu
kao mala za gestaciono doba, relativno retka.88
Ipak, roditelji treba da budu obavešteni o poten-
cijalnim komplikacijama terapije o kojima treba
odmah da obaveste lekara.12,15
●● Benigna intrakranijumska hipertenzija
(0,1–0,2%) je potencijalno opasna kompli-
kacija koja u slučaju jake glavobolje, po-
remećaja vida, muke i povraćanja zahteva
prekidanje terapije HR sve dok se oftalmo-
loškim pregledom ne isključi edem papile
vidnog živca ili se on ne povuče.
●● Epifizeoliza glavice butne kosti (0,14%) se
otkriva kod deteta koje hramlje i ima bol u
kuku ili kolenu. Gojaznost, brz rast i puber-
tet su poznati činioci rizika za pojavu ove
komplikacije.
●● Pogoršanje postojeće skolioze – ne zavisi
od doze rhHR.
●● Porast rezistencije na insulin što obično
nema značajan efekat na nivoe glukoze u
krvi. Prema podacima iz velike “National

Cooperative Growth Study” opšta učesta-
lost dijabetesa melitusa tipa 2 kod dece
na terapiji rhHR iznosila je 0,1%. Većina
te dece je imala jasne druge činioce rizi-
ka za razvoj dijabetesa. Slična iskustva su
stečena i kod devojčica s Turnerovim sin-
dromom.55
●● Leukemija – U slučaju da ne postoje dru-
gi činioci rizika, incidencija leukemije kod
bolesnika s idiopatskim nedostatkom HR
na terapiji rhHR nije veća od incidencije
leukemije u opštoj populaciji.
●● Recidiv tumora centralnog nervnog siste-
ma – Podaci iz “Kabi International Growth
Study” kao i “National Cooperative Growth
Study” ne ukazuju da terapija hHR poveća-
va rizik od recidiva tumora mozga.68
●● Antitela na hHR se mogu razviti, ali ona
izuzetno retko utiču na efikasnost terapije
HR.15,88
●● Demaskiranje postojećeg hipotiroidiz-
ma.15, 89
Lokalna neželjena delovanja obuhvataju: (1)
bol i otok na mestu davanja injekcije i (2) razvoj
lipoatrofije. Opšta tranzitorna neželjena delova-
nja obuhvataju: (1) retenciju tečnosti u organiz-
mu, (2) sindrom karpalnog tunela, (3) artralgije
i mialgije (4) ginekomastiju, (5) trombocitozu,
(6) malokluziju vilica, (7) proliferativnu reti-
nopatiju, (8) pankreatitis i (9) povećanje broja
pigmentnih nevusa. Većina od ovih neželjenih
delovanja, osim retencije tečnosti, su izuzetno
retka pojava kod dece na terapiji hormonom ra-
sta.12,15,88, 89
Zbog češće pojave hipotiroidizma u početku
terapije rhHR neophodno je tokom prve godine
terapije redovno praćenje (na 3 meseca) nivoa
slobodnog tiroksina (fT4) i TSH u serumu.
Kriterijumi za prekidanje
terapije hormonom rasta
Obustavljanje terapije hHR treba da se raz-
matra kod dece, odnosno adolescenata koji:15
●● su dostigli socijalno prihvatljivu (ili že-
ljenu) telesnu visinu (25. percentil visine
odraslih osoba istog pola),
●● su skoro dostigli genetski potencijal rasta
ili predskazanu telesnu visinu,
●● imaju odmaklu koštanu zrelost (14 kod de-
vojčica, odnosno 16 godina kod dečaka) ili
imaju zatvorene epifizne pukotine,
●● rastu manje od 2 cm u periodu od prethod-
nih 12 meseci,
●● zahtevaju lečenje glukokortikoidima u su-
prafiziološkim dozama,
●● su ispoljili znake pseudotumora mozga ili
druga ozbiljna neželjena delovanja,
●● ispolje razvoj tumora de novo ili recidiv.

Principi dijagnostike i terapije nedostatka
hormona rasta kod adolescenata tokom
perioda tranzicije u odraslo doba
Osim stimulacije linearnog rasta tokom de-
tinjstva i adolescencije hormon rasta ima vi-
šestruka korisna delovanja koja obuhvataju
održavanje normalnog telesnog sastava i meta-
bolizma tokom celog života. Stoga se kod osoba
sa dokazanim NHR preporučuje supstitucija tog
hormona i posle prestanka rasta u visinu. Poseb-
no je značajno pitanje primene hormona rasta
kod adolescenata u periodu tranzicije u odraslo
doba.91
Definicija perioda tranzicije − Period tran-
zicija označava širok spektar fizičkih i psihoso-
cijalnih promena koje (arbitrarno definisano)
počinju krajem puberteta, a završavaju se kom-
pletnom adultnom zrelošću. U telesnom pogle-
du odlikuje se rastom snage i mase mišića kao i
rastom koštane mase. Proteže se na period koji
traje 6 − 7 godina posle dostizanja finalne visine.
Sa praktičnog aspekta obuhvata period između
15 i 25 godina. 91
Glavni ciljevi lečenja adolescenata sa NHR u tranzicionom periodu
obuhvataju (a) proveru etiologije NHR, (b) redefinisanje terapijskog
režima, (c) dostizanje kompletnog telesnog razvoja uključujući
mišićnu i koštanu masu, pubertetsku i reproduktivnu zrelost, (d)
smanjivanje rizika od metaboličkih i kardiovaskularnih bolesti, (e)
dostizanje adultnog nivoa psihosocijalnog razvoja. Jedan od ciljeva
je (f) edukacija bolesnika o prirodi bolesti u meri dovoljnoj za
sticanje autonomnosti u donošenju odluke o načinu lečenja.91,92,93
Negativni efekti prekidanja terapije rhHR posle završetka rasta
u visinu obuhvataju: izmenjen metabolizam i telesni sastav,
redukovanu koštanu masu, poremećaj fizičkog i psihosocijalnog
funkcionisanja, nezadovoljavajući kvalitet života i porast
kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta. 94, 95, 96, 97, 98
Zašto je potrebno ponovno testiranje se-
krecije hormona rasta? - Dobro je poznato da
značajan procenat dece s izolovanim NHR, do-
kazanim u detinjstvu, posle završetka rasta ima
normalnu sekreciju HR. Verovatnoća je najveća
kod adolescenata sa parcijalnim nedostatkom
HR i niskom integrisanom 24-h spontanom se-
krecijom HR.
Svi bolesnici sa NHR adolescentnog uzrasta posle prestanka rasta u
visinu zahtevaju ponovnu procenu sekrecije HR 91,92
Osnovni principi ponovne procene sekre-
cije HR kod adolescenata u tranzicionom
periodu - Ispitivanje se preduzima posle zavr-
šetka linearnog rasta i završetka pubertetskog
razvoja. Interval između prekida terapije rhHR
i testiranja treba da bude najmanje 1 – 3 mese-
ca.91,92
Pri tome ,je neophodno da se pre ponov-
nog testiranja obezbedi adekvatna supstitucija
drugih hipofiznih hormonskih nedostataka.93
Verovatnoća o postojanju nedostatka
HR - Visoka verovatnoća postoji kod bolesnika
sa teškim (potpunim) NHR u detinjstvu sa dva
(verovatnoća 96%) ili tri dodatna (verovatnoća
99%) hormonska nedostatka. Najčešće su u pita-
nju genetski uzroci, strukturne hipotalamusno-
hipofizne abnormalnosti sa MPHD, tumori CNS,
defekti središnje linije CNS ili zračenje glave u
velikim dozama.

Terapija rhHR ima pozitivne efekte na: količinu i raspored masnog
tkiva, mišićnu masu i funkciju mišića, građu srca i funkciju,
kao i koštanu masu. Kod svih adolescenata i odraslih osoba sa
dokazanim nedostatkom hormona rasta u periodu posle završetka
rasta poželjno je da se terapija rhHR nastavi, ali u dozama koje
su znatno manje od uobičajenih supstitucionih doza u detinjstvu i
adolescenciji.99, 100
Doziranje hrHR kod adolescenata u tran-
zicionom periodu - Dnevna doza iznosi 12,5 –
25 µg/kg, odnosno ukupno 0,2 – 0,5 mg. Doza
se prilagođava koncentraciji IGF-1 (SSD) koja
treba da bude u rasponu od 0 do + 2SD i koja je
za sada najbolji pokazatelj efikasnosti i sigurno-
sti terapije. Merenje koncentracije IGF-1 se pre-
poručuje na svakih šest meseci. Takođe se pre-
poručuje i praćenje odnosa IGF-1/IGFBP-3 koji
je potencijalni pokazatelj rizika od maligniteta u
toku života.91,92
Klinički i laboratorijski parametri du-
goročnog nadzora adolescenata na terapiji
rhHR u tranzicionom periodu - Kod svakog
adolescenta koji dobija injekcije rhHR redovno
se prati telesna visina i telesna masa, indeks te-
lesne mase, obim struka, krvni pritisak, srčana
frekvencija, lipidi u krvi (korisnost praćenja nije
dokazana!), IGF-1 (prilikom svakog pregleda!),
glikemija, insulinemija, HbA1c, procena kvalite-
ta života (QoL), denzitometrija skeleta – u počet-
ku lečenja, a zatim jednom godišnje.91,92
Strategija za terapiju rhHR kod adoles-
cenata u tranzicionom periodu. - Prvi pri-
stup – uvođenje terapije u tranzicionom periodu
sa nastavljanjem u odraslo doba bez prekidanja.
Drugi pristup - primena terapije samo kod onih
bolesnika koji pokazuju značajne poremećaje
QoL što istovremeno omogućuje da adolescent
sam prepozna korist terapije rhHR i obezbe-
di bolju saradnju u sprovođenju terapije. Treći
pristup – podrazumeva da se terapija nastavlja
nekoliko godina posle završetka rasta radi po-
stizanja maksimalne koštane mase, a zatim se
prekida.91,92
Supstiticija drugih hormonskih nedo-
stataka - Kod adolescenata sa sekundarnim hi-
potiroidizmom daje se Na-L-tiroksin u dozama
dovoljnim sa održavanje slobodnog (f) T4 u gor-
njoj polovini referentnih koncentracija. Hidro-
kortizon je potreban kod osoba sa sekundarnim
hipokorticizmom u ukupnoj dnevnoj dozi 8 – 12
mg/m2
u tri podeljene doze. Estrogeni se mogu
davati oralno ili transdermalnim putem, a testo-
steron intramuskularno i transdermalno.91,92
Niska verovatnoća postoji kod svih ostalih
bolesnika npr. kod onih s idiopatskim NHR, izo-
lovanim NHR ili samo jednim dodatnim hor-
monskim nedostatkom.91, 92, 93
Postupak kod bolesnika sa visokom ve-
rovatnoćom o postojanju NHR - Prvi korak u
ispitivanju je merenje koncentracije IGF-1 u se-
rumu (najvažniji biohemijski marker aktivnosti
HR). Nalaz koncentracije IGF-I ≤ −2SD (niska
koncentracija) je dovoljan dokaz o teškom NHR,
dok je u slučaju nalaza koncentracije IGF-1 > −2
SD (normalna koncentracija) potrebno izvođenje
stimulacionog testa za procenu sekrecije hor-
mona rasta. U slučaju da rezultat stimulacionog
testa pokaže nedovoljan odgovor HR, dijagnoza
NHR je potvrđena.91,92,93
Postupak kod bolesnika sa niskom verovat-
noćom o postojanju NHR - Kod ovih bolesnika
obavezni parametri za dokazivanje nedostatka
HR su koncentracija IGF-1 i rezultat jednog pro-
vokacionog testa. U slučaju da rezultati oba testa
pokazuju:
●● niske koncentracije – dijagnoza NHR je po-
tvrđena,
●● normalne koncentracije – isključen je NHR
(s izuzetkom bolesnika koji su u riziku
evolutivne endokrinopatije npr. zračenje
glave), ili
●● rezultati diskordantni – potreban je nadzor
bolesnika!
Osim insulinskog testa, koji se smatra „zlat-
nim standardom“, za dokazivanje NHR prepo-
ručuju se argininski i glukagonski test, dok se
klonidinski i GHRH test smatraju nedovoljno
pouzdanim.93
Tumačenje rezultata provokacionih te-
stova i indikacije za nastavak terapije rhHR
- Kod odraslih osoba težak NHR postoji kada je
najviši nivo HR <3 ng/ml, dok se o teškom NHR
kod adolescenata u tranzicionom periodu govo-
ri kada je najviši nivo HR <5 ng/ml. Parcijalni
nedostatak označava najviši nivo HR u rasponu
<10 ng/ml, ali >5 ng/ml i kod tih bolesnika se
preporučuje dugoročni nadzor.91, 92

Literatura
1. Banićević M, Joksimović I, Zdravković D. Uzroci ni-
skog rasta kod dece. Srp Arh Celok Lek 1987; 115:269-
79.
2. Durutović-Gligorović S. Antropometrijski normativi
novorođenčadi, 2. izdanje. Beograd: Medicinski fakul-
tet; 2000.
3. Tanner JM, Whitehouse RM. Standards from birth to
maturity for height, weight, height velocity, weight
velocity: British children. Arch Dis Child 1976; 51:170-
9.
4. Karlberg J. On the constructions of the infancy-chil-
dhood-puberty growth standards. Acta Paediatr Scand
(Suppl) 1989; 356:26-37.
5. American Academy of Pediatrics. Committee on Prac-
tice and Ambulatory Medicine. Recommendations
for Preventive Pediatric Health Care, Pediatrics 2000;
105:645.
6. Zdravković D, Banićević M, Petrović O. Novi standardi
rasta i uhranjenosti dece i adolescenata – priručnik za
pedijatre i saradnike u primarnoj zdravstvenoj zašti-
ti dece i adolescenata. Beograd: Udruženje pedijatara
Srbije; 2009.
7. National Center for Health Statistics (NCHS), National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES),
2000 CDC Growth Charts.
8. Neinstein LS, Kaufman FR. Abnormal growth and de-
velopment. In: Neinstein LS, ed. Adolescent Health
Care – A Practical Guide. Philadelphia: Lippincot Wi-
lliams & Wilkins; 2002. p. 197-229.
9. Prader A, Largo RH, Molinari L, Issler C. Physical
growth of Swiss children from birth to 20 years of age.
Helv Paediatr Acta 1989; 52 (suppl):1-25.
10. Tanner JM, Goldstein H, Whitehouse PH. Standards
for children’s height at ages 2-9 years allowing for he-
ight of parents. Arch Dis Child 1970; 45:755-62.
11. Lindsay R, Feldkamp M, Harris D, Robertson J, Ralli-
son M. Utah Growth Study: growth standards and the
prevalence of growth hormone deficiency. J Pediatr
1994; 125:29-35.
12. Rosenbloom AL, Lancon Connor E. Hypopituitarism
and other disorders of the growth hormone and in-
sulin-like growth factor axis. In: Lifshitz F, ed. Pedia-
tric Endocrinology, 4th edit, New York Basel: Marcel
Dekker; 2003. p. 47-78.
13. Allen DB. Growth hormone treatment. In: Hypopitui-
tarism and other disorders of the growth hormone and
insulin-like growth factor axis. In: Lifshitz F, ed. Pedi-
atric Endocrinology, 4th edit, New York Basel: Marcel
Dekker; 2003. p. 87-112.
14. Cowell CT Short stature. In: Brook CGD, ed. Textbook
of Paediatric Endocrinology, 3rd edit. London: WB Sa-
unders; 2001. p. 136-72.
15. GH Research Society. Consensus guidelines for the
diagnosis and treatment of growth hormone deficien-
cy in childhood and adolescence: Summary statement
of the GH Research Society. J Clin Endocrinol Metab
2000; 85:3990-3.
16. Savendhal L, Davenport ML. Delayed diagnosis od
Turner’s syndrome: proposed guidelines for change. J
Pediatr 2000; 137:455-9.
17. Sizonenko PC, Clayton PE, Cohen P, Hintz RL, Tana-
ka T, Laron Z. Diagnosis and management of growth
hormone deficiency in childhood and adolescence.
Growth Horm IGF Res 2001; 11:137-65.
18. Greulich WW, Pyle ST. Radiographic atlas of skeletal
development of hand and wrist. California: Stanford
University Press, 1959.
19. Tanner JM, Whitehouse RH, Marshall WA. Asses-
sment of Skeletal Maturity and Prediction of Adult
Height. London: Academic Press, 1975.
20. Duché L, Trivin C, Chemaitilly W, Souberbielle JC,
Bréart G, Brauner R, et al. Selecting short-statured
children needing growth hormone testing: Derivation
and validation of a clinical decision rule. BMC Pedia-
trics 2008, 8:29. Dostupno na: http://www.biomedcen-
tral.com/1471-243/8/29, preuzeto 04. februara 2010.
21. Hintz RL. The role of auxologic and growth factor me-
asurement in the diagnosis of growth hormone defici-
ency. Pediatrics 1998; 102:524–6.
22. Jensen RB, Jeppesen KA, Vielwerth S, Michaelsen KF,
Main KM, Skakkebaek NE, et al. Insulin-like growth
factors I (IGF-I) and IGF-binding protein-3 as diagno-
stic markers of growth hormone deficiency in infancy.
Horm Res 2005; 63:15–21.
23. Hindmarsh PC, Swift PG. An assessment of growth
hormone provocation tests. Arch Dis Child 1995;
72:362–7.
24. Zdravković D, Banićević M, Subotić Z, Maksimović R.
Nivoi hormona rasta u serumu u toku standarnog in-
sulinskog testa kod zdrave dece normalnog i niskog
rasta. Srp Arh Celok Lek 1994; 122:1–4.
25. Shah A, Stanhope R, Matthew D. Hazards of pharma-
cological tests of growth hormone secretion in chil-
dren. BMJ 1992; 304:173-4.
26. Gandrud LM, Darrell MW. Is growth hormone stimu-
lation testing in children still appropriate? Growth
Hormone & IGF Research 2004; 14:185-94.
27. Zadik Z, Chalew SA, Gilula Z, Kowarski AA. Reprodu-
cibility of growth hormone testing procedures: a com-
parison between 24-h integrated concentration and
pharmacological stimulation. J Clin Endocrinol Metab
1990; 71:1127–30.
28. Zdravković D. Značaj istraživanja spontane noćne se-
krecije hormona rasta u dece sa niskim rastom. Dok-
torska disertacija, Beograd: Medicinski fakultet. 1990.
29. Dattani M, Preece M. Growth hormone deficiency and

related disorders: insights into causation, diagnosis,
and treatment. Lancet 2004; 363:1977–87.
30. Coutant R, Rouleu F, Despert F, Magontier N, Loisel
D, Limal JM. Growth and adult height in GH-treated
children with non-acquired GH deficiency and idiopa-
thic short stature: the influence of pituitary magnetic
resonance imaging findings. J Clin Endocrinol Metab
2001; 86:4649–54.
31. Saenger P. Growth hormone deficiency. BMJ 2002;
325:58–9.
32. Carel JC, Ecosse E, Nicolino M, Tauber M, Leger J,
Cabrol S, Bastié-Sigeac I, Chaussain JL, Coste J. Adult
height after long term treatment with recombinant
growth hormone for idiopathic isolated growth hor-
mone deficiency: observational follow up study of
the French population based registry. BMJ 2002 13;
325:70.
33. Maghnie M, Ambrosini L, Cappa M, Pozzobon G, Ghi-
zzoni L, Ubertini MG, et al. Adult height in patients
with permanent growth hormone deficiency with and
without multiple pituitary hormone deficiencies. J
Clin Endocrinol Metab 2006; 91:2900-5.
34. Thomas M, Massa G, Bourguignon JP, Craen M, De
Schepper J, de Zegher F, et al. Final height in children
with idiopathic growth hormone deficiency treated
with recombinant human growth hormone: the Belgi-
an experience. Horm Res 2001;55(2):88-94.
35. Reiter EO, Price DA, Wilton P, Albertsson-Wikland K,
Ranke MB. Effect of growth hormone (GH) treatment
on the near-final height of 1258 patients with idiopa-
thic GH deficiency: analysis of a large international
database. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:2047-54.
36. Mauras N, Attie KM, Reiter EO, Saenger P, Baptista
J. High dose r-hgh treatment of gh-deficient patients
in puberty increases near-final height: a randomi-
zed, multicenter trial. J Clin Endocrinol Metab 2000;
85:3653–60.
37. M, Berro B, Delagnes V, Lounis N, Jouret B, Pien-
kowski C, et al. Can some GH-deficient children be-
nefit from combined therapy with GnRH analogs and
GH? - Result of a retrospective study. J Clin Endocrinol
Metab 2003; 88:1179–83.
38. Lange M, Feldt-Rasmussen U, Svendson OL, Kastrup
KW, Juul A, Müller J. High risk of adrenal insufficiency
in adults previously treated for idiopathic childhood
onset growth hormone deficiency. J Clin Endocrinol
Metab 2003; 88:5784–9.
39. Ranke MB, Lindberg A, Chatelain P, Wilton P, Cutfield
W, Albertson Wikland K, et al. Derivation and valida-
tion of a mathematical model for predicting the res-
ponse to exogenous recombinant human growth hor-
mone (GH) in prepubertal children with idiopathic GH
deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:1174–83.
40. Park P, Cohen P. The role of insuline-like growth fac-
tor 1 monitoring in growth hormone-treated children.
Horm Res 2004; 62 (Suppl 1):59–65.
41. Clayton P, Cowell C. Safety issues in children and
adolescents during growth hormone therapy. Growth
Horm IGF Res 2000; 10:306–17.
42. Peterkova V, Arslanoglu I, Bolshova-Zubkovskaya E,
Remer T, Zdravkovic D, Kratzsch J. A randomised, do-
uble-blind study to assess the efficacy and safety of
Valtropin, a biosimilar growth hormone, in children
with growth hormone deficiency. Horm Res 2007;
68:288–93.
43. Zdravković D, Joksimović I, Banićević M, Garzičić B,
Nedeljković V, Subotić Z. Citogenetski i klinički na-
lazi i vrednosti folikulo-stimulišućeg hormona u de-
vojčica sa Turnerovim sindromom. Srpski arhiv 1987;
115:407–20.
44. Van Vliet G. Hormonal changes during development
in Turner’s syndrome. Acta Paediatr Scand 1988; 343
(Suppl):31–7.
45. Rao E, Weiss B, Fukami M, Rump A, Nielser B, Mertz
A, et al. Pseudoautosomal deletions encompassing a
novel homeobox gene cause growth failure in idio-
pathic short stature and Turner syndrome. Nat Genet
1997; 16:54–63.
46. Karlberg J, Albertsson-Wikland K. Natural growth
and aspects of growth standards in Turner syndrome.
Excerpt Med ICS 1995; 1089:75–86.
47. Bondy CA; Turner Syndrome Study Group. Care of
girls and women with Turner syndrome: a guideline of
the Turner Syndrome Study Group. J Clin Endocrinol
Metab 2007; 92:10-25.
48. Carel JC, Mathivon L, Gendrel C, Ducret JP, Chaussa-
in JL. Near normalization of final height with adapted
doses of growth hormone in Turner’s syndrome. J Clin
Endocrinol Metab 1998; 83:1462–6.
49. Rosenfeld RG, Attie KM, Frane J, Brasel JA, Burstain
C, Cara JF, et al. Growth hormone therapy of Turner’s
syndrome: beneficial effect on adult height. J Pediatr
1998; 132:319–24.
50. Sas TCJ, dr Muinck Keizer-Schrama SM, Stijnen T,
Jansen M, Otten BJ, Hoorweg-Nijman JJ, et al. Nor-
malization of height in girls with Turner syndrome
after long-term growth hormone treatment: results of
a randomized dose-response trial. J Clin Endocrinol
Metab 1999; 84:4607–12.
51. Van Pareren YK, de Muinck Keizer-Schrama SM, Sti-
jnen T, Sas TC, Jansen M, Otten BJ, et al. Final height
in girls with Turner syndrome after long-term growth
hormone treatment in three dosages and low dose
estrogens. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:1119–25.
52. Van Pareren YK, de Muinck Keizer-Schrama SM, Stij-
nen T, Sas TCJ, Drop SLS et the Dutch Advisory Group
on Growth Hormone. Effect of discontinuation of long-
term growth hormone treatment on carbohydrate me-
tabolism and risk factors for cardiovascular disease in
girls with Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab
2002; 87:5442–8.
53. Ranke MB, Lindberg A, Ferrández Longás A, Darende-
liler F, Albertsson-Wikland K, et al.; KIGS Internatio-
nal Board. Major determinants of height development
in Turner syndrome (TS) patients treated with GH:
analysis of 987 patients from KIGS. Pediatr Res 2007
Jan;61(1):105-10.
54. Sas TCJ, Gerver W-JM, De Bruin R, Stijnen T, De Muin-
ck Keizer-Schrama SM. Body proportions during long-
term growth hormone treatment in girls with Turner
syndrome participating in a randomized dose-respon-
se trial. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:4622–8.
55. Reiter EO, Blethen SL, Baptista J, Price L. Early initia-
tion of growth hormone treatment allows age-appro-

Nizak rast

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

More from dr Šarac

More from dr Šarac (20)

Nizak rast