download http://turbobit.net/s3ztvgjmzr0h.html

1. Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
ST YÜKSELMESİZ
w il
w T
Akut Koroner Sendrom
.ta ıp
td D
SOAP/NSTEMI
.o er
rg ne
.tr ğ
i

2. Sunumu Hazırlayan
ht rk
tp iye
Tü
Dr. Mehmet Mahir KUNT Resminizi
://
Buraya
w Ac
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerleştirin
w il
Acil Tıp A.D.
w T
.ta ıp
Öğretim Görevlisi
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
Sunumun son güncellenme tarihi: Şubat 2011 i

3. Olgu 1
ht rk
tp iye
Tü
://
 56 yaşında erkek
w Ac
 Son bir saattir sıkıştırıcı tarzda göğüs ağrısı var.
w il
w T
 FM’de 120 1/dk taşikardisi var
.ta ıp
td D
 TA: 115/100 mmHg
.o er
 EKG’da V1‐V4 0,50 mm ST segment depresyonu
rg ne
.tr ğ
 Bu hasta için izlenecek yol ne olmalıdır?
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

4. Olgu 2
ht rk
tp iye
Tü
 56 yaşında kadın
://
w Ac
 30 dk süren sıkıştırıcı göğüs ağrısı olmuş
w il
 İsordil tablete rağmen ağrısı hafiflememiş.
w T
.ta ıp
 FM’de 100/dak taşikardisi var
td D
 TA: 120/80 mmHg
.o er
 İlk EKG’da V1‐V4 0,5 mm ST segment elevasyonu
rg ne
.tr ğ
 15 dakika sonraki EKG’de V1‐V4 0,1 mm ST segment
depresyonu ve T dalgası inversiyonu
i
 Bu hasta için izlenecek yol ne olmalıdır?
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

5. Olgu 3
ht rk
tp iye
Tü
://
 40 yaşında erkek
w Ac
 20 dakikalık iğnelenme tarzında göğüs ağrısı olmuş
w il
w T
 FM’de 60 /dk bradikardisi var
.ta ıp
td D
 TA: 110/80 mmHg
.o er
 EKG’da anterior derivasyonlarda nonspesifik ST
rg ne
segment ve T dalgası değişiklikleri var
.tr ğ
 Bu hasta için izlenecek yol ne olmalıdır?
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

6. AKS Patogenezi
ht rk
tp iye
Tü
Trombosit agregasyonu İnkomplet oklüzyon
://
 Trombüs formasyonu Distal embolizasyon
w Ac
w il
 Vazospasm
w T
SOAP
.ta ıp
ST yükselmesiz MI
td D
plak rüptürü
.o er
(55‐80%)
rg ne
.tr ğ
Plak tam oklüzyon
i ST Yükselmeli MI

7. AKUT KORONER SENDROM
i
.tr ğ
rg ne
.o er
td D
.ta ıp
w T
w il
w Ac
://
tp iye
ht rk
Tü

8. SOAP
(Stabil Olmayan Anjina Pektoris)
ht rk
tp iye
Tü
://
 AKS düşündüren iskemik semptomlar
w Ac
 EKG değişikliği olabilir / olmayabilir yok
w il
w T
(Geçici ST elevasyonu, depresyonu veya T dalgası negatifliği)
.ta ıp
 Kardiyak troponin düzeylerinde artış olmaması
td D
.o er
rg ne
SOAP ve ST elevasyonsuz MI’ın farkı NSTEMI’da kardiyak
.tr ğ
enzimlerin yükselmesidir (sadece takiple ayırdedilir)
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

9. Stabil Olmayan Anjina Pektoris
ht rk
Tanı
tp iye
Tü
 Öykü ile konulur
://
w Ac
w il
 EKG ve Laboratuar testleri ayırıcı tanı ve risk
w T
sınıflaması için kullanılır
.ta ıp
td D
 Tanıda altı standart: İyi anamnez
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

10. Temel Klinik Başvuru Şekilleri
ht rk
tp iye
Tü
://
Yeni başlayan Son iki ay içinde başlayan ve sıradan
w Ac
w il
anjina aktivitede belirgin kısıtlama yapan (CCSC
w T
evre ≥III) anjina
.ta ıp
Artan anjina Önceki stabil paternden artış gösteren
td D
angina: daha sık, daha uzun süreli, daha
.o er
rg ne
düşük eşik, son 2 ayda en az bir CCSC klas
.tr ğ
artışı (en az evre III)
İstirahat Son bir hafta içinde genellikle 15 dakikadan
anjinası uzun süren istirahat anjinası
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

11. SOAP
ht rk
tp iye
Tü
://
 Göğüs ağrısı veya sıkışması ile beraber iskemik ST
w Ac
depresyonu >0,5 mm (0,05 mV) veya dinamik T
w il
w T
dalgası inversiyonu = SOAP/NSTEMI
.ta ıp
 Devam etmeyen ve geçici (<20 dak) ≥0,5 mm ST
td D
segment elevasyonu
.o er
rg ne
 J noktası depresyonu için sınır V2‐V3’te ‐0,5 mm(0,05
.tr ğ
mV) diğerlerinde ‐1 mm(0,1 mV) …her iki cinste
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

12. Ana Hedefler
ht rk
tp iye
Tü
://
 İskemik ağrıyı azaltmak
w Ac
 Hastanın hemodinamik durumunun kontrolü
w il
w T
 Risk sınıflaması
.ta ıp
td D
 Tedavi seçeneklerinin belirlenmesi
.o er
 İnvaziv
rg ne
.tr ğ
 Medikal
 Antitrombotik tedavi başlanması
 Beta bloker tedavi
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

13. TIMI Risk Skoru
SOAP/NSTEMI için
ht rk
tp iye
Tü
://
PUAN TANIM
w Ac
w il
Yaş ≥ 65 1
w T
.ta ıp
≥ 3 KAH risk faktörü 1 Aile öyküsü, Sigara, DM
Hiperlipidemi, Hipertansiyon
td D
.o er
Ciddi koroner darlık 1 Bilinen ≥ %50 koroner darlık
rg ne
Son 7 günde aspirin kullanımı 1
.tr ğ
Kardiak enzimlerin artışı 1 CK‐MB veya Troponin
ST değişiklikleri 1 ≥ 0.5mm ST depresyonu
i
Ciddi anjinal semptomlar 1 24 satte 2 veya daha fazla

14. TIMI Risk Skoru
SOAP/NSTEMI için
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
Risk durumu
w il
Hesaplanan TIMI skoru ≤14 günde * risk
w T
.ta ıp
0 veya 1 %5 Düşük
td D
2 %8 Düşük
.o er
rg ne
3 %13 Orta
.tr ğ
4 %20 Orta
5 %26 Yüksek
i
* Ölüm, Yeni veya tekrarlayan MI veya yeni acil revaskülarizasyon ihtiyacı

15. Hastane Öncesi Bakım
ht rk
tp iye
Tü
://
 Monitorizasyon, ABC
w Ac
w il
KPR ve defibrilasyon için hazırlıklı ol
w T
.ta ıp
 Aspirin ver, gerekiyorsa oksijen tedavisi, nitrogliserin
td D
, morfin ver
.o er
rg ne
 12 kanallı EKG çek STEMI ise hastaneye haber ver
.tr ğ
 Hastane Öncesi fibrinolitik kullanılıyorsa fibrinolitik
kontrol listesini işaretle
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

16. Acil Serviste Yönetim
ht rk
tp iye
Tü
://
 Vital Bulgular. Oksijen saturasyonu
w Ac
 İV yol aç
w il
w T
 Kısa fizik muayene ve hikaye
.ta ıp
td D
 Fibrinolitik endikasyon ve kontrendikasyonlarını
.o er
(varsa fibrinolitik listesinden) gözden geçir
rg ne
.tr ğ
 Kardiyak enzinler, INR‐aPTT ve elktrolit kontrolü için
kan al
 Portable Akciğer grafisi (<30dak)
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

17. Tedavi
ht rk
tp iye
Tü
://
 Oksijen sat≤%94 ise 4 L/dak oksijen başla
w Ac
w il
 Önceden verilmemişse Aspirin 160‐325 mg PO
w T
.ta ıp
 Nitrogliserin dilaltı veya sprey
td D
 Hastanın göğüs ağrısı nitrogliserinle rahatlamadıysa
.o er
iv morfin
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

18. ST depresyonu veya T dalgası negatifliği
ht rk
ST yükselmesiz MI veya Yüksek riskli SOAP
tp iye
Tü
://
w Ac
Troponin düzeyi Yardımcı Tedavilere Monitorize yatak,
w il
yüksek veya Yüksek Başla Risk skorlaması yap,
w T
Riskli Hasta ise
.ta ıp
• Nitrogliserin
Erken PCI • Heparin
Aspirin‐heparin ve
td D
• Tedaviye dirençli ağrı • PO beta blokör? diğer tedavilere
.o er
• Tekrarlayan /ısrar eden • Klopidogrel?
devam et
rg ne
ST değişikliği • Glikoprotein IIb/IIIa • ACE inhibitorü /ARB
.tr ğ
• VT İnhibitorleri ? • Statin tedavisi
• Hemodinamik bozulma • Yüksek riskli değilse
• Kalp yetmezliği bulguları kardiyoloji tekrar risk
hesaplaması
i

19. BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ
ht rk
tp iye
Tü
://
 Oksijen
w Ac
 Eğer hasta hipoksemik, dispneik veya kalp yetmezliği
w il
w T
bulguları varsa oksijen tedavisi gerekli. Oksijen
.ta ıp
satürasyonu≥ %94 olacak şekilde oksijen ayarlanacak
td D
 Nitrogliserin
.o er
rg ne
 3 doz (0,4 mg) nitrogliserin (tablet / sprey) 3‐5 dk arayla
.tr ğ
 HT, KKY ve sebat eden iskemik ağrıda ilk 48 saat iv.
 24 saat içinde fosfodiesteraz inhibitörü kullananlarda, ağır
aort stenozu ve sağ ventrikül infarktüsünde kontrendike
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

20. BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ
ht rk
tp iye
Tü
://
 Morfin
w Ac
 Göğüs ağrısı nitratlara cevap vermeyen hastalarda morfin
w il
w T
endike(Class I, LOE C)
.ta ıp
 İV. Morfin sülfat 2‐4 mg total 8 mg’a kadar 5‐15 dakika
td D
arayla ağrıyı azaltmak için verilebilir
.o er
rg ne
 β Adrenerjik Reseptör Blokerları
.tr ğ
 Rutin iv β blokor tedavisinin oral tedaviye göre daha iyi
olduğuna dair kanıt yok
 İlk 24 saat içinde ağız yoluyla başlanmalı (Class 1, LOE A).
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

21. BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ
ht rk
tp iye
Tü
://
 Antitrombotik tedavi:
w Ac
Aspirin
w il
w T
 Non enterik 160‐325 mg aspirin çiğnetilerek yutturulmalı
.ta ıp
Klopidogrel
td D
.o er
 Orta Yüksek riskli AKS’de 300‐600 mg yükleme dozu ağız
rg ne
yoluyla standart tedaviye ek olarak verilmeli
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

22. BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ
ht rk
tp iye
Tü
 Antikoagülan tedavi:
://
w Ac
 USAP /NSTEMI de fondaparinux (2,5 mg cilt altı) veya
w il
enoxoparin (30 mg iv yükleme sonra 1 mg/kg/12 saatte bir
w T
.ta ıp
cilt altı)
td D
 İnvazif girişim düşünülenlere UF heparin veya Düşük
.o er
Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH) tercih edilebilir
rg ne
 Konservatif tedavi yapılacaklara DMAH tercih edilir.
.tr ğ
UF Heparin
Dozu 60 Ü / kg yükleme (maks 4,000 Ü) İV bolus sonrası İV infüzyon
12 Ü/ kg / saat (maks 1,000 Ü/ saat) aPTT bazalin 1.5 ‐2.0 katı olacak
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

23. BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ
ht rk
tp iye
Tü
 Statinler
://
w Ac
 İlk 24 saatte statin kullanımı AMI vey a ACS eğer hasta
w il
kullanıyorsa devam etmek
w T
.ta ıp
 NSAIİ kontrendike ve kesilmeli mortaliteyi arttırıyor
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

24. İnvaziv Tedavi Tercih
ht rk
tp iye
Tü
://
 Medikal Tedaviye rağmen tekrarlayan dinlenmede anjina/iskemi
w Ac
 Artmış kardiyak belirteçler
w il
 Yeni olduğu varsayılan ST segment depresyonu
w T
.ta ıp
 Kalp yetmezliği semptomları veya yeni ya da kötüleşen mitral kaçak
td D
 Non invazif stress testinde yüksek risk bulguları
.o er
 Yüksek risk skoru( örn TIMI, GRACE)
rg ne
 Azalmış sol ventrikül fonksiyonları (EF <% 40)
.tr ğ
 Hemodinamik instabilite
 Sustained ventriküler taşikardi
Son 6 ay içinde PCI(Percutaneous coronary intervention )
i

 Önceden koroner by pass greft (CABG)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

25. Kaynaklar
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

26. Sonuçlar
ht rk
tp iye
Tü
://
 Seri EKG takibi
w Ac
 Oksijen sadece saturasyon düşükse gerekli
w il
w T
 Aspirin ve heparin sağ kalım üzerinde en kısa zamanda
.ta ıp
kontrendikasyon yoksa başlanması gereken iki ilaç
td D
.o er
 Riskli hastalar için invazif işlem yapılabilecek merkez
rg ne
düşünülmeli
.tr ğ
 Morfin sadece nitogliserin tedavisine yanıtsız hastalar
da kullanılmalı
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012