Ami (fazlası için www.tipfakultesi.org )

Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi

ği
D .tr
ne
p rg
er
Tı o
AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ

il td.
Ac .ta
e w
iy w
rk //w
Tü tp:
ht

Sunumu Hazırlayan

ği
D .tr
Yrd. Doç. Dr. Cem Ertan

ne
p rg
er
Tı o
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi

il td.
Acil Tıp Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

Ac .ta
e w
iy w
rk //w
Tü tp:
ht

Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Olgu 1
 58 yaş, erkek hasta. Bir saattir süren ve boyuna, sol
omuza ve çeneye yayılan baskı tarzında göğüs ağrısı

ği
D .tr
ne
p rg
 TA: 145/87 Nb: 121/dk SS: 18/dk SPO2: %98

er
Tı o
il td.
 Özgeçmiş: Hipertansiyon, Diabetes Mellitus

Ac .ta
 Fizik muayene: Doğal

e w
 Ön tanınız? iy w
rk //w
Tü tp:
ht


ht
Tü tp:
rk //w
iy w
e w
Ac .ta
il td.
Tı o
p rg
D .tr
er
ne
ği

Olgu 2
 43 y, kadın hasta. Epigastrik ağrı, yanma ve şişkinlik

ği
hissi öğle yemeği sonrası 30 dk olup geçmiş, mevcut

D .tr
ne
p rg
şikayetleri 45 dakikadır devam etmekte

er
Tı o
il td.
 TA: 105/69 Nb: 101/dk SS: 20/dk SPO2: 95

Ac .ta
 ÖG: Doğal

e w
 FM: Epigastrik duyarlılık mevcut
iy w
rk //w
 Tedavi öncelikleriniz nelerdir?
Tü tp:
ht


Olgu 3
 28 y, kadın. 29 haftalık gebe olan hastanın bugün

ği
aniden başlayan yırtıcı göğüs ve sırt ağrısı var. Ağrıyla

D .tr
ne
p rg
beraber 5 dk süren bir senkop olmuş

er
Tı o
il td.
 TA: 188/99 Nb: 141/dk SS: 20/dk SPO2: 95

Ac .ta
 ÖG: Hiperemezis ve gebelikle ilişkili hipertansiyon

e w
 FM: Sol parasternal 4/6 sistolik üfürüm
iy w
rk //w
 Hangi tetkikleri planlarsınız?
Tü tp:
ht


Kaynaklar

ği
D .tr
ne
p rg
er
Tı o
il td.
Ac .ta
e w
iy w
rk //w
Tü tp:
ht


Tanı
 Akut miyokard enfarktüsüne (AMI) en sık eşlik eden
semptom göğüs ağrısıdır.

ği
D .tr
ne
Basıcı, sıkıştırıcı tarzda; kola ve boyuna yayılabilir.

p rg


er
Tı o
 Hazımsızlık, yanma hissi, plöretik ağrı

il td.
 1 saatten uzun sürebilir.

Ac .ta
e w
 Bulantı ve terleme sıktır.
iy w
rk //w
 Hastada ağrı yakınması olmayabilir
Tü tp:
ht


Tanı
 AMI şüphesi olan hastalarda, kalp kası yıkımının

ği
biyokimyasal belirteçlerinin tipik artışı ile

D .tr
ne
p rg
beraber en az biri:

er
Tı o
il td.
1. İskemik semptomlar

Ac .ta
2. EKG’de patolojik Q dalgalarının ortaya çıkması

e w
3. EKG’de iskemi düşündüren ST segment
iy w
rk //w
yükselme veya çökmeleri
Tü tp:

4. Görüntüleme yöntemleri ile miyokardiyal doku
ht

veya duvar hareket kaybının gösterilmesi.


Tanı ‐ EKG
 Hastaların yalnızca %50’sinde ilk EKG tanısaldır

ği
D .tr
 Ardışık iki derivasyonda 1mm üstünde ST segment

ne
p rg
yüksekliği

er
Tı o
il td.
 Yeni sol dal bloğu veya sol ventrikül yüklenme

Ac .ta
bulguları

e w
 Q dalgası varlığı (DIII hariç)
iy w
rk //w
 T negatifliği (DIII ve V1 hariç)
Tü tp:

 İkiden fazla derivasyonda sivri T dalgaları
ht


Tanı‐ Biyokimyasal belirteçler
 Acil Serviste kullanım amaçları;

ği
D .tr
ne
p rg
 İlk saatlerde MI şüphesi olan hastalarda belirsiz EKG

er
Tı o
il td.
ve atipik klinik varlığında MI tanısını koymak,

Ac .ta
e w
 Monitörize edilerek gözlenen hastalarda MI tanısını
iy w
rk //w
dışlamak.
Tü tp:
ht


 Troponinler

ği
D .tr
ne
 Tüm kaslarda bulunmakla beraber miyokardiyal

p rg
er
Troponin I ve T doku spesifiktir

Tı o
il td.
 3‐6 saatte yükselir, 24 saatte pik yapar, 5‐14 gün

Ac .ta
yüksek kalır.
e w
iy w
 Troponin I ABY ve KBY’de miyokardiyal iskemiyi
rk //w
güvenle gösterir
Tü tp:

 Normal limitleri çalışılan kit’e göre değişir
ht


 Kreatin Kinaz (CK)

ği
D .tr
ne
 CK, CK‐MB ve kütle CK‐MB

p rg
er
Tı o
Kardiyak, iskelet ve kalp kasında.

il td.


Ac .ta
 4‐8 saatte artar, 12‐24 saatte pik, 4‐5 gün yüksek

e w
kalır. iy w
rk //w
Total CK sensivitesi %93‐100, spesivitesi %30‐50’dir.
Tü tp:


ht


 Miyoglobin

ği
D .tr
ne
 İskelet ve kalp kasında bulunur.

p rg
er
Tı o
 Yeterince özgün değildir

il td.
 Ancak en erken yükselen belirteçtir

Ac .ta
e w
 Semptomlardan 1‐2 saat sonra yükselir, 4‐6 saatte
iy w
pik yapar, 1‐2 gün içinde kaybolur.
rk //w
 Re‐enfarkt göstergesi olarak yararlıdır
Tü tp:
ht


Normal üst sınır değerinin katları

ht
Tü tp:
rk //w
iy w
e w
Ac .ta
il td.
Tı o
p rg
D .tr
er
ne
ği
Akut MI başlangıcından sonraki günler

Risk Faktörleri
 Erkek cinsiyet  Periferik vasküler hast.

ği
D .tr
ne
Aile öyküsü Diyabet

p rg
 

er
Tı o
Yaş: E>30, K>40 Hipertansiyon

il td.
 

Ac .ta
 Postmenopozal HRT  Hiperlipidemi

e w
almayanlar  Trunkal obesite
iy w
rk //w
 Sigara  Sedanter yaşam
Tü tp:
ht


Yönetim
 Bilinç, ABC

ği
D .tr
ne
 Damaryolu

p rg
er
Tı o
il td.
 Yaşamsal bulgular, monitörizasyon

Ac .ta
e w
 12 derivasyonlu EKG
iy w
rk //w
(10 dk içinde çekilmeli ve AMI tanınmalı)
Tü tp:

Kan örneği alınması
ht



 Fizik muayene


Yönetim
 İlk değerlendirmede:

ği
D .tr
ne
Hipoperfüzyon

p rg


er
Tı o
il td.
 Şok, yetmezlik,

Ac .ta
Hipoksi
e w

iy w
rk //w
 Ventriküler aritmi bulguları tanınmalı
Tü tp:

 Gereğinde uygun resüsitasyon algoritmaları
ht

uygulanmalı


Tedavi
 Oksijen 2 – 4 lt/dk (SPO2 <90 ise)

ği
D .tr
ne
 Nitratlar

p rg
er
Tı o
il td.
 Analjezi

Ac .ta
e w
 Salisilat
iy w
rk //w
 Beta bloker
Tü tp:
ht

 Reperfüzyon


Tedavi
Oksijen 2 – 4 lt/dk

ği
D .tr
ne
p rg
 SPO2 < 90 olan tüm hastalara

er
Tı o
il td.
Normoksik hastalarda hiperoksemi koroner

Ac .ta


e w
vazokonstriksiyona neden olabilir
iy w
rk //w
Tü tp:
ht


Tedavi
Nitratlar

ği
D .tr
ne
p rg
 3 x 0.5 mg SL veya aerasol, ağrı geçmezse IV nitrogliserin

er
Tı o
Kontrendikasyonları

il td.
 Hipotansiyon

Ac .ta
 Son 24 saat içinde fosfodiesteraz inhibitörü kullanımında

e w
iy w
(tadalafil için 48 saat)
rk //w
 Sağ ventrikül MI
Tü tp:

 Bradikardi (<50/dk) ya da kalp yetmezliği Yokken taşikardi
ht

(>100/dk)


Tedavi
Analjezi

ği
D .tr
ne
p rg
er
Tı o
2‐4 mg Morfin Sülfat, gereğinde 5‐15 dakikada bir

il td.


Ac .ta
2‐8 mg ek dozlar
e w
iy w
rk //w
 Nonsteroidal antienflematuar ilaçların kullanımı
Tü tp:
ht

kontrendike


Tedavi
Salisilat

ği
D .tr
ne
p rg
162‐325 mg PO, çiğnetilmelidir

er


Tı o
il td.
Ac .ta
 Tek kontrendikasyonu ASA allerjisi

e w
Klopidogrel iy w
rk //w
Tü tp:

 75 yaş altı hastalara 300mg yükleme
ht


TEDAVİ
Beta Bloker

ği
D .tr
 Miyokardiyal O2 ihtiyacını; kalp hızını, sistemik

ne
p rg
arteriyel basıncı ve kontraktiliteyi azaltarak düşürür

er
Tı o
il td.
 5 mg metoprolol, 5 dk ara ile 3 kez uygulanır

Ac .ta
 Bradikardi (<60/dk), sistolik hipotansiyon (<100

e w
mmHg), orta‐ağır sol kalp yetmezliği, şok, AV blok,
iy w
rk //w
astım veya diğer reaktif havayolu hastalığı
Tü tp:

kontrendikasyonlarıdır.
ht

IV uygulama sadece kontrendikasyonu olmayan
hipertansif ve taşikardik hastalara


Tedavi

ği
Reperfüzyon

D .tr
ne
p rg
er
Tı o
il td.
 Medikal (Fibrinolizis)

Ac .ta
e w
 Girişimsel (Perkütanöz Koroner Girişim‐PKG)
iy w
rk //w
Tü tp:

 Cerrahi (Koroner Arter By‐pass Greft ‐ KABG)
ht


Tedavi
Medikal (fibrinolizis/trombolizis)

ği
D .tr
 Amaç ilgili arterde reperfüzyon sağlamak

ne
p rg
er
Tı o
il td.
Ac .ta
e w
iy w
rk //w
Tü tp:
ht


Tedavi
Medikal (fibrinolizis/trombolizis)

ği
D .tr
ne
p rg
er
Başlamak için kardiyoloji konsültasyonunu beklemeye

Tı o


il td.
gerek yok

Ac .ta
 Sadece şüpheli yada belirsiz vakalarda gerekli

e w
 Konsültasyonun beklenmesi tedaviyi geciktirir ve artmış
iy w
hastane içi mortalite ile beraberdir
rk //w
Tü tp:
ht

Part 10: Acute Coronary Syndromes: 2010 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Circulation. 2010;122:S787‐S817, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971028


Tedavi
Streptokinaz

ği
D .tr
 1,5 milyon ünite (>60 dk i.v. infüzyon)

ne
p rg
Alteplase (Actilyse® 50mg flakon)

er
Tı o
il td.
 15 mg IV bolus,

Ac .ta
 0.75 mg/kg (maksimum 50 mg) 30 dakikada,

e w
iy w
 0.50 mg/kg (maksimum 35 mg) 60 dakikada infüzyon
rk //w
 Beraberinde <75 yaş ise Enaxiparin30 mg bolus
Tü tp:

hemen sonra 1mg/kg sc (12 saatte bir devam)
ht

>75 yaş ise 0.75mg/kg 12 saatte bir yada
 Fondaparinux 2.5 mg IV ve 2.5mg SC günde bir kez


Tedavi
Reteplase (Rapilysin ® 10 U)

ği
D .tr
 30 dk. arayla iki kez 10 mg. Bolus verilir.

ne
p rg
er
Tı o
il td.
 Beraberinde <75 yaş ise Enaxiparin 30 mg bolus

Ac .ta
hemen sonra 1mg/kg sc (12 saatte bir devam)

e w
iy w
 >75 yaş ise 0.75mg/kg 12 saatte bir
rk //w
Tü tp:

yada
ht

 Fondaparinux 2.5 mg IV ve 2.5mg SC günde bir kez


Tedavi
Tenekteplaz (Metalyse® 10000U,50mg flakon)

ği
D .tr
ne
p rg
er
Tı o
5‐10sn’de tek doz IV bolus uygulanır.

il td.
Ac .ta
e w
 Hastanın kilosuna göre 30‐50mg
iy w
rk //w
Tü tp:

 Beraberinde LMWH
ht


Trombolizis
 Endikasyon (Sınıf I)

ği
D .tr
ne
75 yaşın altında ve şikâyetlerin başlangıcı ile tedavi

p rg


er
Tı o
il td.
arasındaki süre 12 saatten az olan hastalarda;

Ac .ta
EKG’de ardışık en az 2 derivasyonda en az 1
e w

iy w
rk //w
mm ST‐segment yüksekliği olan
Tü tp:

 EKG’de yeni ya da olasılıkla yeni sol dal bloğu
ht

olan hastalar


Trombolizis
 Endikasyon (Sınıf IIa)

ği
D .tr
ne
 Sınıf I ölçütlerine uyan 75 yaş üstü hastalar

p rg
er
Tı o
il td.
 Endikasyon (Sınıf IIb)

Ac .ta
 Sınıf I ölçütlerinden herhangi birine uyan ama
e w
iy w
şikayetlerinin başlangıcı ile fibrinolitik tedavi
rk //w
arasındaki süre 12–24 saat olan olgular
Tü tp:

 Sınıf I ölçütlerinden herhangi birine uyan ama
ht

sistolik kan basıncı >180 mmHg ya da diastolik kan
basıncı >110 mmHg olan olgular


Trombolizis (kontrendikasyonlar)
MUTLAK GÖRECELİ

ği
D .tr
Aktif kanama yada kanama diatezi  Uzun sürmüş (>10 dak) veya travmatik CPR

ne


p rg
(adet kanaması hariç)  Gebelik

er
Başvuruda ciddi kontrolsüz HT (>180/110

Tı o

 Son 3 ayda önemli kapalı kafa yada mmHg)

il td.
fasiyal travma  Antikoagülan kullanımı (INR yüksek,

Ac .ta
 Aort diseksiyonu şüphesi kanama riski)
 Malign intrakraniyal lezyon  Son 2‐4 haftada aktif iç kanama

e w
(primer yada metastatik)  <3 hafta major cerrahi

iy w
Serebral vasküler lezyon (AVM vs.)  Kronik, ciddi, kontrolsüz hipertansiyon
rk //w
öyküsü
 Hemorajik SVO  Aktif peptik ülser
Tü tp:

(herhangibir zamanda)  Streptokinase/anistreplase için; >5günde
 İskemik SVO (son 3 ayda) maruziyet yada allerji
ht

 Kompresse edilemeyecek vasküler girişim
son 3 saat hariç
 3 aydan eski iskemik stroke, demans yada
kontrendikasyonlar arasında olmayan
serebral patoloji


Girişimsel (PKG)
 Beklenen kapı‐balon zamanı 90 dakikanın altında

ği
D .tr
ise: PKG tercih

ne
p rg
er
Tı o
il td.
 Koroner anjiografi ile beraber stent ve/veya balon

Ac .ta
uygulamaları da yapılabilir
e w
iy w
rk //w
 İşlem öncesi ve sonrasında antiplatelet tedaviler
Tü tp:

(klopidogrel veya Gp IIa/IIIa inhibitörleri) faydalıdır
ht


Girişimsel (PKG)
 Endikasyonlar

ği
D .tr
Kardiyojenik şokta olan 75 yaşın altındaki AMİ

ne


p rg
hastaları (Sınıf I)

er
Tı o
il td.
 Kardiyojenik şokta olan 75 yaşın üstündeki AMİ

Ac .ta
hastaları (Sınıf II)
e w
 iy w
Deneyimli ekip ve cerrahi destek varlığında
rk //w
 Kapı‐balon zamanı ile kapı iğne zamanı
Tü tp:

arasındaki fark 1 saatten daha kısa ise
ht

 Kapı‐balon zamanı 90 dakikadan kısa ise


Girişimsel (PKG)
 Endikasyonlar (Devam)

ği
D .tr
 Fibrinolitik tedavi kontrendike ise

ne
p rg
er
ST segment yüksekliği olan MI tanısında şüphe

Tı o


il td.
varsa

Ac .ta
 Diseksiyon şüphesi

e w
iy w
 Diğer tanısal güçlükler
rk //w
 Durumlarında PKG tromboliz yerine tercih
Tü tp:

edilmesi gereken tedavidir.
ht


Tuzaklar
 Yaşlı, diabetik, SSS hastalığı olanlarda atipik başvurular

ği
D .tr
ne
sıktır

p rg
er
Tı o
il td.
 Yaşlı hastalarda ana AMI semptomu: Dispne

Ac .ta
e w
 İlk EKG olguların önemli bir kısmında tanısal değil:
iy w
rk //w
Tekrarlayan EKG çekilmeli
Tü tp:
ht

 AMI tanısı koymak / tedavi için biyobelirteç sonuçları
beklenmemelidir


Sonuçlar
Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ) en üst düzeyde

ği


D .tr
ne
p rg
triaj önceliğine sahiptir

er
Tı o
il td.
 Hasta başvurusundan itibaren ilk 10 dakikada 12

Ac .ta
derivasyonlu EKG çekilmeli ve değerlendirilmelidir

e w
 Güvenlik çemberi oluşturulmalı:
iy w
rk //w
 Monitörizasyon,
Tü tp:

 Damar yolu, defibrilatör,
ht

 İKYD hazırlıkları,

 Reperfüzyon hazırlıkları

2011

Sonuçlar
 Tanı kesinleştirildiği anda tedavi başlanmalı ve

ği
D .tr
ne
p rg
uygun reperfüzyon stratejisi için kardiyoloji

er
Tı o
görüşü alınmalıdır

il td.
Ac .ta
 Medikal reperfüzyon tedavisi acil serviste

e w
başlanıp, sürdürülebilir
iy w
rk //w
 AMİ hastalarının TAMAMI aldıkları tedaviden
Tü tp:

bağımsız olarak hastaneye yatırılmalıdır
ht

2011

Ami (fazlası için www.tipfakultesi.org )

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Ami (fazlası için www.tipfakultesi.org )

Similar to Ami (fazlası için www.tipfakultesi.org ) (13)

More from www.tipfakultesi. org

More from www.tipfakultesi. org (20)

Ami (fazlası için www.tipfakultesi.org )