Surat pernyataan ini berisi keterangan bahwa Tn. Mesyadi bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan Rp. 3.621.000 per bulan dan bertanggung jawab atas biaya kuliah putrinya, Elsa Amelia, yang akan mendaftar ke program studi Matematika di ITERA tahun 2023. Surat ini dibuat untuk memenuhi persyaratan verifikasi penerimaan mahasiswa baru.

1. SURAT PERNYATAAN
PENGHASILAN ORANG TUA / PENANGGUNG JAWAB
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MESYADI
Tempat / Tgl. Lahir : Marbau, 01 Februari 1978
No. KTP : 1222030102780004
Alamat / Telepon : PKS. PT Asam Jawa / 0852-9644-1297
Dengan ini menyatakan perihal pekerjaan saya (lingkari yang sesuai), yaitu :
a) Wirausaha/pengusaha
b) Petani
c) Karyawan swasta
d) Buruh
e) Ojek online
f) Pengangguran
g) Lainnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Berkaitan dengan hal tersebut, saya sampaikan bahwa :
1. Penghasilan sebesar = Rp. 3.621.000 /bulan.
2. Jumlah tanggungan = … orang.
Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas Fisik Penerimaan
Mahasiswa Baru Jalur SNBP/SNBT/SMMPTN-BARAT/Prestasi Khusus (lingkari yang sesuai)
ITERA Tahun 2023 atas nama:
Nama : ELSA AMELIA
Tempat/Tanggal Lahir : PT.Asam Jawa, 23 Desember 2004
Program Studi : MATEMATIKA
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pangarungan, 03 April 2023
Mengetahui/mengesahkan :
PJ. KEPALA DESA PANGARUNGAN Yang membuat pernyataan
(materai 10000)
( YUSUF BAHRI NASUTION ) (MESYADI)
NIP : 19670515 200701 1 055
*Berkas ini merupakan format isian, jika pihak kelurahan memiliki ketentuan tersendiri
maka, diperbolehkan selama memenuhi konten dalam format ini.