Extern conference

1. Case Discussion
Ext.Jirakamon Permchad

2.  Patient profile
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 15 ปี ภูมิลาเนา อ.สีคิ้ว จ.นครราชสีมา
 Chief complaint
ปวดข้อมือซ้าย 5 วัน ก่อนมา รพ.

3. Present illness
2 สัปดาห์ก่อน เล่นฟุตบอลเกิดอุบัติเหตุ ข้อมือและนิ้วมือด้านซ้ายกระแทกลูก
ฟุตบอล ปวด บวม ไม่มีบาดแผล ไปพบแพทย์รพช. ได้ให้การรักษาโดยใส่
post. Short arm slab ตั้งแต่วันที่ 22 เม.ย. – 28 เม.ย 60
หลังเอาเฝือกออก 3 วัน ข้อมือบวม ผิดรูป
5 วันก่อน ผู้ป่วยลื่นล้ม ใช้ข้อมือซ้ายยันพื้น หลังล้มปวดข้อมือมาก บวม ขยับได้
น้อยลง ไม่มีชา ไม่มีบาดแผล ไป รพช. วินิจฉัย close fracture distal radius
ให้การรักษาโดยใส่ short arm slab แล้วนัดติดตามอาการ
วันนี้มาพบแพทย์เนื่องจาก ข้อมือซ้ายบวมมากขึ้น ขยับได้น้อยลงกว่าปกติ

4. Primary survey
A : can speak , C – spine not tender
B:equal breath sound , CCT negative
C : V/S stable , no active bleed
D: E4V5M6 , pupils 3 mm RTLBE
E : tender at Lt. Wrist , limit ROM due to pain

5. Secondary survey
•Allergy : no food / drug allergy
•Medication : no current medication
•Past history : no previous medical /surgical history
•Last meal : last meal 2 hr. PTA
•Event : as in PI
•Refer จาก รพ.สีคิ้ว มา รพ.มหาราช

6. Physical examination
• GA: A teenager Thai male , good consciousness
• Vital sign : BT 37.5 C , PR 80 /min , BP 120/80 mmHg ,
RR20/min
• HEENT : not pale conjunctiva , anicteric sclerae
• Skin : no wound
• Heart : normal S1 S2 , no murmur
• Lung : clear both lung , equal breath sound
• Abdomen : soft , not tender , normoactive bowel sound
• Extermities : no wound , deformity at Lt. wrist , mild tender ,
limit ROM due to pain , slightly dorsiflexion Lt. wrist , sensory
intact ,radial pulse 2 +

7. Further investigation

8. Film Left wrist AP รพช. 22/04/60

9. Film both wrist
oblique รพช. 22 / 04 / 60

10. Film both wrist AP มหาราช

11. Diagnosis
Epiphyseal plate injury type ll Left distal end radius

12. Management
•Initial
Assess neurovascular injury
Close reduction
Immobilize by Short arm AP slap Lt.
•Definite
Admit for surgery (open reduction)

13. หลัง reduction ครั้งที่ 1 ที่ รพช. Film AP

14. หลัง reduction ครั้งที่ 1 film Lateral

15. หลัง reduction ครั้งที่ 2 AP

16. หลัง reduction ครั้งที่ 2 Lateral

17. Film Left wrist AP ,หลังใส่ slab
ก่อนทาการผ่าตัด

18. Film Left wrist oblique ,
หลังใส่ slab ก่อนทาการผ่าตัด

19. Complication
• Deformity
• Shortening
• Growth arrest of epiphyseal plate

20. Pitfall
• หลังจากทาการ close reduction และretention กระดูกแล้ว ควรจะนัดติดตาม
อาการในช่วง 1 สัปดาห์ เนื่องจากเมื่อแขนยุบบวม เฝือกอาจจะหลวมและทาให้การ
retention ไม่มีประสิทธิภาพ
• ใน 1 สัปดาห์แรกที่นัดติตดตาม จะประเมิน alignment ของกระดูก โดยส่ง film ซ้า
หาก ตาแหน่งไม่ได้อยู่ในเกณฑ์ที่รับได้ สามารถ reduction ซ้าได้ หรือหาก ตาแหน่ง
เหมาะสมแล้ว แต่เฝือกหลวม สามารถพัน elastic banddage ให้ผู้ป่วยใหม่ได้
• หลังจากนัด 1 สัปดาห์ ครั้งต่อไปอาจนัดเป็น 2 สัปดาห์เพื่อประเมินอีกครั้ง
• ไม่ควรนัดติตดตามนานจนเกินไปเนื่องจาก บริเวณ epiphyseal plate เกิด bone
healing จนกระดูกติดได้ในระยะเวลา 4 -6 สัปดาห์ หากนัดช้า จะแก้ไขได้ไม่ทัน ทาให้ต้อง
เปลี่ยนการรักษาเป็นการผ่าตัด
• ควรแนะนาให้ผู้ป่วยทา isometric exercise กล้ามเนื้อรอบๆข้อ และเคลื่อนไหวข้อ
ใกล้เคียงที่เคลื่อนไหวได้ เช่น ข้อไหล่ ข้อนิ้วมือ

21. Knowledge
Type l : บาดเจ็บผ่านตลอดแนวของ epiphyseal plate แยก epiphysis และ metaphysis ออกจากกัน มักเกิดใน
เด็กเล็ก รักษาโดยเข้าเฝือกไว้3 สัปดาห์
Type ll : บาดเจ็บตลอดแนวของ growth plate แต่จะมีรอยแตกผ่านบริเวณ metaphysis เป็นรูปสามเหลี่ยมเล็กๆ
เรียกว่า “ Thurston Holland’s sign รักษาโดยเข้าเฝือกไว้3 สัปดาห์ย
Type lll : บาดเจ็บหักผ่านแนวผิวข้อและผ่านแนวgrowth plate ทาให้ growth plate บางส่วนถูกทาลาย รักษาโดยทา
anatomical reduction หากทาได้ไม่ดี มีโอกาสเกิด growth disturbance ได้
Type IV : บาดเจ็บคล้าย type lll แต่มีการแตกผ่าน metaphysis ด้วย การรักษาเหมือน type lll
Type V : บาดเจ็บจากแรงอัดกระแทกของ growth plate ทาให้มีการบาดเจ็บทุกชั้นของ growth plate โดยไม่เห็น
รอยหยักจาก X-ray เกิด premature closure แล้วเกิด growth arrest ได้