1. CLINICA E MODELLI DI PSICOSI
dott. Antonio Saginario
Dipartimento di Salute Mentale
AUSL Piacenza
2. Premesse concettuali
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Malattia mentale grave persistente e/o ricorrente
Nosografia strumento di comunicazione tra tecnici
Diagnosi differenziale, non assoluta
Continuità confini lassi col normale e altri disturbi
psichici
• Apporti della ricerca neurocognitiva ed evidence-based
Modello biopsicosociale integrato
• Modello vulnerabilità/stress dinamico
• Obiettivo recovery
4. Ruolo di malato
status di malato secondo sociologo Parsons:
• Esonero sanzionato dal medico da consueti
obblighi e responsabilità
• Ricerca e accettazione dell’intervento
sanitario
• Dovere di recupero di ruolo
5. Criteri diagnostici
• 1) Sintomi raggruppati a livello trasversale in
dimensioni
• 2) Decorso a livello longitudinale secondo
stadi di progressione che però non è inevitabile
• 3) Esclusione (bipolare, psicotici breve e
paranoia, sostanze, demenza, organici..)
• 4) Funzionamento sociale
6. Dimensioni sintomatiche
secondo Draft DSM-V in uscita
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Sintomi psicotici o positivi
Delirio
Allucinazione
Sintomi negativi
espressione emotiva ristretta appiattimento affettivo
avolizione abulia/anedonia/asocialità
primari episodici in corso di episodio psicotico
persistenti prodromici e residuali > un anno
secondari farmaci, bassa stimolazione ambientale,
coping protettivo verso sintomi positivi, depressione
postpsicotica
9. Allucinazioni
• “percezioni senza oggetto”
• di solito uditive complesse frasi brevi
riguardanti e rivolte al paziente
• chiamate “voci”
• minacciose, commentanti, imperative
• dialoganti, insultanti
• rango superiore:“onnipotenti e onniscienti”
10. Distorsioni cognitive
Sono stili di pensiero distorti presenti solo
quando sono processati certi tipi di
informazioni
Riguardono logica induttiva e non deduttiva
Preesistano e persistono ai sintomi psicotici
floridi
Sono correlati alla gravità dei sintomi positivi,
specie deliri
Il paziente non è consapevole (insight cognitivo)
11. Distorsioni cognitive
1)salto alle conclusioni (Jumping to conclusion)
2)attribuzione esterna agli altri
3)pregiudizio contro prove di disconferma
4)corruzione della conoscenza per disfunzione
della metamoria
Delirio come tentativo “normale” di spiegare
esperienze anomali
14. Cognizione sociale
• Problem solving sociale
• Codifica e decodifica emotiva linguaggio non
verbale
• Teoria della mente conoscenza degli stati mentali
altrui
• Rete sociale è minore, più densa, con minori
scambi
• Come giocare a calcio senza conoscere regole:
Isolato; passivo; attivo, ma strano
15. Stadiazione
• Stadio 0 premorboso
• Stadio 1 prodromico sintomi di base sotto soglia negativi e/o
positivi per mesi prevalenti depressivi
• Esperienze percettive inusuali, convinzioni strane, ipoedonia
• Stadio 2 esordio psicotico con fase psicotica attiva (almeno
un mese, se non trattata)
• Stadio 3 sintomi residui con rischio di recidive specie se non
trattate o per iperemotività espressa
• Stadio 4 avanzata sintomi negativi e talvolta positivi
persistente e gravi (sindrome deficitaria)
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16. Complicanze mediche
• Mortalità precoce con un gap in aumento di 20
anni solo per un ¼ suicidio
• Alta frequenza di suicidio 5%
• Alta frequenza di malattie mediche
cardiovascolari, diabete, obesità
• Dipsomania intossicazione da acqua
• Stile di vita insano, diagnosi tardiva
• Cure mediche scadenti
• Violenza: rischio di subire più che di farla
17. Alcuni fattori di rischio
• genetica familiarità (studio adottivo finlandese disturbo
compare solo se famiglia problematica)
• complicanze ostetriche e perinatali (fame, nascita invernale)
• trauma psichici infantili, specie sessuali
• migrante di II generazione (afrocaraibico in Gran Bretagna)
• urbanizzazione
• bambino con lieve ritardo di sviluppo psichico, che
socializza poco, difficoltà di apprendimento. turbe
comportamentali
• Abuso di sostanze (cannabinoidi)
18. Fattori di rischio sociali
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Area socioeconomica svantaggiata
Urbana
Minoranza immigrante
Avversità sociali infantili
Discriminazione
Trauma psichico e abuso infantile
19. Come si esce dalla psicosi?
• Fase delirante esperienza dominante terribile
e destrutturante
• Fase della doppia consapevolezza progressivo
distanziamento affettivo dal delirio
• Fase non delirante delirio è vissuto come
evento passato
20. Stadi emotivi di recovery, Diehl
• 1) recupero dalla psicosi che richiede
sostegno, sostegno dei sanitari, farmaci
• 2) ricostruzione impegnativa
dell’indipendenza “tempo di muoversi, prendo
la vita nelle mie mani”
• 3) recupero/scoperta di costruire una sana
interdipendenza e accettazione “sono
qualcuno, ho un sogno”
21. Stile di recovery da psicosi
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Integrazione
Chiusura (sealing over)
Trauma psichico
Crescita
22. Decorso longitudinale
• Episodio singolo
• Episodico senza sintomi residui (“cicloide”)
• Episodico con sintomi residui (di solito
negativi)
• Continuo
23. Decorso dell’esordio psicotico
• Regola dei 3/3
• Ad un anno il 20% recidiva o persistenza di
sintomi psicotici
• A 5 anni 20% non ha recidiva ..guarito
• Aumentano le diagnosi affettive bipolari
• Comorbidità disturbi d’ansia, depressione,
abuso sotanze
24. Fase precoce critica
• Fase critica primi 3-5 anni intervenire in modo
tempestivo e adattato è fondamentali per
evitare esiti deficitari, resistenti alla terapia e
ritiro sociale
• Psicosi non trattata è “tossica” mentalmente e
forse anche a livello cerebrale
25. Fattori prognostici sfavorevoli
trattabili
• Lunga durata di psicosi non trattata
• Abuso di sostanze cannabinoidi, specie
concentrati (skunk), cocaina, anfetamine,
ectasy, fenciclidina
• Iperemotività espressa dei familiari
• Deficit cognitivi
27. E se non si cura?
Durata di psicosi non trattata
• Associata con esito scadente
• Maggiori sintomi persistenti sia positivi sia
negativi
• Remissione meno probabile
• Ridotto funzionamento sociale
• In modo indipendente dal funzionamento
premorboso
28. Grandi speranze..e illusioni
Assistenza psichiatrica ha oscillato negli ultimi
due secoli tra
• Idealismo ingenuo
• Scetticismo disilluso
Risposta: pragmatismo ottimista
Disincanto per paradigmi conflittuali
Evidence-based
29. Motivi seri di ottimismo pragmatico
• Conoscenza clinica di fattori di decorso
sfavorevole modificabili e fase critica
• Strumenti terapeutici più efficaci, integrati e
precoci evidence-based
• Organizzazione psichiatrica di comunità
• Ruolo attivo e responsabile del paziente
• Accettazione sociale (campagne di informazione
e lotta allo stigma)
30. Proposta di intervento precoce
McGorry
• Insoddisfazione rispetto al modello di
assistenza standard
• Nuovo modello e “filosofia” di assistenza
• Salute pubblica
• Ottimismo pragmatico evidence-based
• Si richiama a concetti medici trascurati in
psichiatria
31. Concetti forti del modello
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Prevenzione secondaria e terziaria
diagnosi precoce
finestra terapeutica periodo critico
Stadiazione
Terapia combinata
Mental health literacy
Flessibilità e personalizzazione
32. Obiettivo Recovery
Prima ci si accontentava:
• riduzione e stabilità sintomatica
Controllo comportamentale
Ora si richiede:
• remissione sintomi
• funzionamento sociale
• qualità di vita soddisfacente significativa
33. Conclusioni
• La separazione tra il sano e il patologico
non è più spaziale, confine dentro/fuori,
internamento e dimissione in epoca
manicomiale,
• ma diventa modo di pensare e agire
partecipe/escluso
attivo/passivo
libero/dipendente
