Lez lausanpsich

Lezioni di Psichiatria Prof. Alessandro Serretti
E-mail=alessandro.serretti@unibo.it
Facoltà : Medicina e Chirurgia

ALMA MATER STUDIORUM – UNIVERSITA’ DI BOLOGNA
Istituto di Psichiatria "P. Ottonello"
Dott. Alessandro Serretti
Ricercatore in Psichiatria
E-mail: alessandro.serretti@unibo.it

Preparazione esame:
•Lezioni
•Diapositive e testo nelle diapositive

• La Psichiatria è una branca della medicina che comprende
– Disturbi mentali (della sfera emotiva e di quella
cognitiva)
– Disturbi comportamentali
• Eziologia, presentazione e loro decorso sono influenzati da
molteplici cause
• La loro terapia si avvale di interventi
Sociali
Psicologici
Medici
• Frequenti sono i fraintendimenti sul ruolo dello psichiatra e
falsi “miti” sulla pratica psichiatrica
• Rivoluzione negli ultimi 20 anni:
a) I pazienti Psichiatrici sono di norma curati nei servizi
psichiatrici territoriali
b) Se ricoverati in strutture di urgenza, i ricoveri devono
essere brevi

• PROGRAMMA
• Cenni di Epidemiologia Psichiatrica
• L‘assistenza Psichiatrica in Italia, Legislazione psichiatrica
• Cenni eziopatologici
• Colloquio con il paziente
• Esame di Stato Mentale - Psicopatologia
• Classificazione dei Disturbi Mentali
• Schizofrenia e Altre Psicosi
• Depressione e Disturbo Bipolare
• Ansia e spettro Disturbi d‘Ansia
• Disturbi del Comportamento Alimentare
• Demenza
• Disturbi di Personalità e Ritardo Mentale
• Disturbi Somatoformi
• Abusi e Dipendenze
• Emergenze in Psichiatria
• Psicofarmaci e Psicoterapie

Prevalenza
• Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di
problemi di salute mentale nel corso della vita
• Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita
• Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie,
disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo attacco di
panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo)
• Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati
suicidio all‘anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di
vita persi nelle persone sotto i 75 anni

• Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita
• Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita
• Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti
• Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta
dipendenza da alcool
• Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto)
• Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti

Legislazione psichiatrica in Italia (1)
• Esigenze di sicurezza > necessità terapeutiche
• Isolamento della psichiatria dal resto dell’ assistenza sanitaria
i manicomi costruiti in luoghi appartati, distinti dagli Ospedali Civili
• Competenze amministrative delegate alle Province
• Dimissioni dei ricoverati coattivamente: competenza dell'autorità giudiziaria.
Legge 36 del 1904
"pericolosi a sé o agli altri" o
di "pubblico scandalo― (1904)

―.. alleanza originaria della
psichiatria con la giustizia.
Lo psichiatra nell‘espletamento
del suo mandato professionale è
contemporaneamente medico e
tutore dell‘ordine…
…ma i due ruoli sono in evidente
contraddizione reciproca dato che
l‘uomo di scienza dovrebbe
tendere a salvaguardare l‘uomo
malato mentre il tutore
dell‘ordine tende a salvaguardare
l‘uomo sano‖.
( Basaglia, 1971)

• Legge 180 del 1978 ―Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari e
Obbligatori‖
• Legge 833 del 1978 ―Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale
(SSN)‖
• Aspetti principali
– I trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieri
– L‘obiettivo è di curare il paziente nel suo ambiente, a livello
ambulatoriale, ed evitare che venga stigmatizzato ed espulso
– Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono
rigidamente regolamentati. La legge di riforma psichiatrica ha
chiuso definitivamente tutti gli ospedali psichiatrici
– Reparti psichiatrici all‘interno dell‘Ospedale Civile, con un
massimo di 15 letti, e con 1 letto/100.000 abitanti circa

Trattamento Sanitario Obbligatorio
• Quando:
a) il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta e grave che
necessita di interventi tempestivi
b) che però egli rifiuta
c) non esiste la possibilità di effettuare gli interventi terapeutici nelle
strutture territoriali esistenti
• Come:
1) Un medico compila la Proposta di TSO ed un secondo medico,
dipendente dal SSN, compila la Convalida di TSO
2) La documentazione viene inviata al Sindaco, che la deve autorizzare
esplicitamente prima che il TSO possa essere attuato
3) Il Sindaco da notizia dell‘avvenuto TSO al Giudice Tutelare, che può
intervenire
• Dove:
Il TSO si effettua esclusivamente presso i reparti ospedalieri di psichiatria
autorizzati (SPDC)
• Quanto:
Il ricovero coatto è breve (7 giorni) e rinnovabile previa comunicazione al
giudice tutelare

Accertamento Sanitario Obbligatorio
• Quando:
fondato sospetto che il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta
e grave che necessita di interventi tempestivi
• Come:
1) certificazione medica di proposta contenente le motivazioni che
suggeriscono la richiesta di tale provvedimento.
2) La documentazione viene inviata al Sindaco che dispone il
provvedimento e dà disposizione ai vigili urbani (ed ev. anche forze
dell‘ordine) di individuare il paziente e di obbligarlo ad accettare la
visita.
• Dove:
Nell'ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende
effettuare l'ASO (ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso
di ospedale civile ove sia presente una accettazione psichiatrica o sia
comunque attivabile una consulenza psichiatrica).
Lo psichiatra del servizio pubblico che effettua la visita di accertamento
decide sui provvedimenti da prendere (trattamento
domiciliare, ricovero volontario, TSO)

Stato
Azienda USL
Regione
Altra Azienda USL
Azienda Ospedaliera
Ospedale privato
Distretto SocialePrevenzione Presidi Ospedalieri
- Dipartimento di cure primarie
- Centro Servizi Ambulatoriali
- Dipartimento di Salute Mentale
etc…

Dipartimento di Salute Mentale
• Hanno in cura il 3% della popolazione generale
• Il 10% della popolazione generale si rivolge ai DSM nel corso della vita
• Strutture del DSM
1) Centri di salute Mentale (CSM)
2) Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)
3) Strutture Intermedie non residenziali
a. Day Hospital
b. Centro Diurno
4) Strutture Intermedie Residenziali
a. Centro residenziale terapeutico riabilitativo
b. Comunità protetta
5) Servizi di consulenza ospedaliera e per i MMG

IL SERVIZIO PSICHIATRICO
DI DIAGNOSI E CURA (SPDC)
• E‘ il reparto ospedaliero di psichiatria: attività di diagnosi
e cura dei disturbi psichiatrici
• Vi vengono attuati trattamenti psichiatrici volontari
(TSV) ed obbligatori (TSO)
• Gestione della fase acuta della patologia psichiatrica
• Lavora in collaborazione con i Centri
di Salute Mentale

I CENTRI DI SALUTE
MENTALE (CSM)
• Attività di accoglienza e analisi della domanda degli utenti e dei loro
familiari
• Presa in carico dei pazienti
• Definizione dei programmi terapeutico-riabilitativi e socio-
riabilitativi, in integrazione operativa tra le diverse professionalità
nelle diverse situazioni, tramite interventi ambulatoriali e domiciliari
• Collegamento con i medici di base, con i reparti ospedalieri e con gli
altri servizi territoriali;
• Azioni di filtro sui ricoveri al fine di limitarli ai casi di comprovata
necessità
• Informazione e di assistenza per gli utenti e le loro famiglie

IL PROBLEMA DELLA
CONTENZIONE
• Dispositivo che limita in generale le libertà individuali ed in
particolare la libertà di movimento del paziente
• Situazioni di ALTO RISCHIO di azioni ETERO od AUTOLESIVE
• Attuata solo nel caso le strategie di ―descalation‖ non si rivelino
sufficienti

IL PROBLEMA DELLA
CONTENZIONE
PROCEDURA
• E‘ necessaria la prescrizione del medico
• Il paziente deve essere controllato ogni 15 minuti dal personale
infermieristico e almeno ogni 2 ore da personale medico
• La decisione del ricorso alla contenzione deve essere rivista qualora
non sussista più la condizione che l‘ha determinata

Modelli
• Modello medico
– I sintomi derivano da lesioni (talvolta non evidenziabili)
– Trattamenti biologici per ripristinare lo stato di salute
• Modello psicodinamico (psicoanalitico)
– I sintomi rappresentano compromessi di un conflitto intrapsichico
– Trattamenti psicologici per modificare la struttura psichica
• Modello sociorelazionale
– I sintomi sono una risposta logica ad un contesto illogico
(famiglia, società)
– Trattamenti primariamente volti all‘ambiente

Eziopatogenesi dei disturbi mentali (1)
Fattori biologici Fattori psicologici
Fattori sociali

Fattori biologici
Alteraz. funzionali SNC
Anomalie dei neurotrasmettitori
Alteraz. strutturali SNC
Macroscopiche
Microscopiche
Fattori genetici
Invecchiamento
Genere
Noxae infettive (precoci)
Fattori perinatali
Endocrinopatie
Periodo post partum
Abuso di sostanze

Fattori psicologici
Relazione madre-neonato problematica
Ambiente familiare disturbato
Esperienze precoci di perdita o di
separazione dalle figure genitoriali
Abuso fisico/sessuale
Eventi di vita
Lutto
Rottura relazione significativa
Pensionamento
Malattia, disabilità

Fattori sociali
Classe socio-economica
Urbanizzazione
Supporto sociale
Emigrazione
Convinzioni sulla malattia
mentale

Colloquio con il pz Psichiatrico
• Conversazione: ruolo variabile, argomento
variabile, scopo variabile
• Colloquio psichiatrico: ruolo definito, argomento
definito, scopo definito
Uno dei due soggetti può avere difficoltà a
porsi in sintonia con l‘altro sia su di un
piano relazionale che di contenuto

Ciò determina la necessità da parte dell‘interlocutore di porre in atto
modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una
sintonia in entrambe le aree.
Aspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli interlocutori
Aspetti di contenuto: si basano sull‘esame di realtà.
• Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui
attraverso una parziale identificazione
• Esame di realtà: adesione ad una concezione condivisibile di essa
Colloquio con il pz Psichiatrico

Esame di realtà (insight)
I soggetti con disturbi psichiatrici possono avere un
grado variabile di alterazione dell‘esame di realtà, definibile
come consapevolezza completa, parziale o incompleta
di essere affetti da sintomi di ordine psichico.
Quanto più è assente consapevolezza, tanto
più è necessario agire sia su
un piano empatico che comunicativo

•… ho spesso momenti di ansia … mi hanno detto che potrebbero
essere attacchi di panico …
•… sono la rovina della mia famiglia … a volte ne sono sicuro, a
volte no … guadagno troppo poco e mi sento un marito ed un
padre fallito … però non è sempre così …
•… sono costantemente seguito da poliziotti in borghese … sono
fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di sfuggirli, ma
me li ritrovo sempre alle calcagna …mi tengono d‘occhio
ventiquattro ore su ventiquattro … non ce la faccio più …
Esame di realtà (insight)

• Valutazione psichiatrica
– Evitare di farsi condizionare dalla prima impressione
– Valutare i rischi immediati
– Acquisire notizie su circostanze personali e familiari che
potrebbero aver
Modificato i sintomi
Influire sulla terapia e la prognosi
– Fondamentale la tecnica del colloquio!
Domande aperte
Domande chiuse
Tratto da: Teifion Davies, ABC of
mental health: Mental health
assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Esempi di domande
Domande aperte
• Quali sono i problemi che l‘hanno fatto venire in ospedale?
• Potrebbe dirmi qualcosa di più a riguardo?
• E...?
• C‘è qualcos‘altro di cui avrebbe piacere di parlarne (qualcosa
che la preoccupa)?
• Mi parli della sua routine quotidiana (della sua famiglia, della
sua storia personale e del contesto familiare nel quale è
cresciuto)
• Ci sono delle domande che vorrebbe pormi?
Tratto da: Teifion Davies, ABC
of mental health: Mental
health assessment, BMJ, May
1997; 314: 1536

Domande aperte
• Vantaggi:
– dà al pz la possibilità di scegliere gli argomenti e di
esprimersi secondo il proprio punto di vista
– risposte spontanee, più emotive
• Svantaggi:
– risposte lunghe, vaghe, inattendibili, incomplete
– argomenti selezionati dal pz

Esempio di un colloquio a domande aperte
• " che cosa l'ha condotta qui, signora? "
• " mi sento sempre stanca."
• " stanca?"
• " perché non riesco dormire bene."
• " che cosa c'è che non va nel suo sonno? "
• " E‘ sempre è leggero, agitato e non riposante.‖
• ―Bene, in che senso sonno non riposante? "
• " io credo... non so...
• " intende che si rigira nel letto? "
• " no, non mi sembra... ―
• " perché non mi descrive il suo sonno, a partire dal momento in
cui è andata letto? "
• " sono andata a letto alle 22.30, poi mi sono alzata poco dopo la
mezzanotte "

Esempio di un colloquio a domande aperte
• " sì... "
• " poi all'una o all'una e mezza ancora. Ho gironzolato per casa
per circa mezz'ora poi mi sono nuovamente alzata alle quattro e
non so quando mi sono addormentata. Al mattino è stato molto
difficile alzarsi."
• " per cui sonno agitato per lei significa alzarsi più volte durante
la notte."
• " si, è così."
• " Ha anche detto che si sente stanca durante la giornata."
• " esatto "
• " accade più frequentemente dopo una notte agitata? "
• " no, non necessariamente. Alcune notti dormo veramente bene
e tuttavia mi sento stanca fino alle 11 e mezzo del mattino "
• " quindi sembra che lei abbia due problemi: alzarsi durante la
notte sentirsi stanca nelle ore mattutine."
• " si, è così."

Domande chiuse
• Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)?
• Che effetto hanno su di lei (la sua vita, la sua famiglia, il suo
lavoro)?
• Ha mai avuto esperienze simili nel passato?
• Quando dice di sentirsi depresso, che cosa intende esattamente?
• In momenti come questi ha mai pensato di suicidarsi?
• Le capita di sentire delle voci (o vedere delle immagini) quando
sembra che non ci sia nessuno?

Domande chiuse
• Vantaggi:
– focus ristretto, scelto dal medico, precisione
– risposte veloci, chiare
• Svantaggi:
– Guidano il pz (risposte vero-falso), meno autentiche
– il pz può non riferire cose perché non gli vengono chieste

Esempio di un colloquio “troppo” chiuso
•T: ―Sono il dr X. Lei ha acconsentito a
fare questo colloquio, è esatto?
•T: ―Bene. Quanti anni ha?‖
•T: ―Ha dei parenti?‖
•T: ―Fratelli e sorelle ―
•T: ―Quanti?‖
•T: ―Lei è il più giovane?‖
•T: ―Qualcuno di loro si è ammalato di
disturbi psichiatrici?‖
•T: ―I suoi genitori sono viventi?‖
•T: ―Qualcuno di loro soffriva di malattie
psichiatriche?
•P: ―Si.‖
•P: ―47‖
•P: ―Che cosa intende?‖
•P:―Si ―
•P:―Tre ―
•P:―No.‖
•P:―No‖
•P: ―No, mia madre è morta un
me..‖
•P: ―Non mi pa…‖

Esempio di un colloquio a domande chiuse
•T: ―Oh, mi sembra impossibile, la maggior
parte delle malattie psichiatriche sono
ereditarie.‖
•T: ―Passiamo ai sintomi. Ha mai sofferto
di allucinazioni?‖
•T: ―Ha mai delirato?‖
•T: ―Ha mai immaginato che i suoi vicini ce
l‘avessero con lei?‖
• T: ―Ha mai avuto delle compulsioni?‖
• T: ―Ha mai avuto malattie immaginarie?
Disturbi somatoformi?‖
• T: ―Ha avuto delle amnesie?‖
•P: ―No‖
•P: ―No‖
•P: ―No‖
•P: ―No‖
•P: ―Complu…No‖
•P: ―No‖
P: ‖Non mi ricordo…‖

COSA FARE
– Permettere al paziente di narrare la propria
storia
– Prendere il paziente ―sul serio‖
– Lasciare tempo alle emozioni del paziente
– Indagare i pensieri su suicidio, violenza
– Dare rassicurazione laddove possibile
– Iniziare una relazione costruttiva e ―vera‖
– Ricordare che ―ascoltare‖ è ―fare‖!

COSA NON FARE
• Non utilizzare domande chiuse troppo presto
• Non porre più attenzione al ―caso‖ che al paziente
• Non essere troppo rigidi o disorganizzati:
esercitare un controllo flessibile
• Non evitare argomenti ―delicati‖ o imbarazzanti
• Non prendere come ―tecnici‖ i termini
medici/psichiatrici che il paziente usa (es.
depressione)

RICORDARSI DI:
– Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non
un interrogatorio!
– Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le
parti per o contro il paziente
Tratto da: Teifion Davies, ABC
of mental health: Mental
health assessment, BMJ, May
1997; 314: 1536

ALTRE TECNICHE UTILI
CHIARIFICAZIONE:
– SPECIFICARE (―in che senso non riposante?‖)
– VERIFICARE I SINTOMI (―cosa intende per…?‖)
– DOMANDE GUIDA (―un bel gin tonic in discoteca,
qualche pasticca, chi non se la cala?)
– SONDARE: molti pz assegnano un significato
particolare alle proprie esperienze; il fine è quello di
identificare la logica del pz
• Perché pensa che l‘abbiano portata qui?
• Perché pensa che accadano queste cose?
• E‘ possibile che le cose vadano diversamente?

ALTRE TECNICHE UTILI
CONDUZIONE
– CONTINUARE (―mi dica di più‖)
– ENFATIZZARE (―Lei mi ha detto di sentirsi spesso
nervosa…)
– VERIFICARE I SINTOMI (―cosa intende per…?‖)
– RIDIREZIONARE: riportare il pz con delicatezza ad un
altro argomento
– TRANSIZIONE: portare gradualmente il pz su
argomenti diversi creando connessioni causa-
effetto, temporali o sottolineando il cambiamento
(―adesso parliamo di…‖)

Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario
Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane,
isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente
• Precedenti idee o comportamenti suicidari
• Gravi sintomi depressivi
• Abuso di alcool o sostanze illecite
• Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia)
• Malattie fisiche dolorose o disabilitanti
• Recente ospedalizzazione in Psichiatria
• Dimissioni volontarie contro parere medico
• Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm
(autolesionismo)
• Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio)
• Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es.
lutti, separazioni) Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental
health: Common mental health problems in primary care,
BMJ, May 1997; 314: 1609

Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1. Descrizione generale
2. Umore ed affettività
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
6. Coscienza e capacità cognitive
7. Insight

Psicopatologia
A. Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale,
abbigliamento
B. Comportamento e attività psicomotoria:
gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e
irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri
C. Atteggiamento nei confronti della situazione e
dell’interlocutore: collaborante, amichevole, ostile,
sospettoso, seduttivo, etc…

• IMPULSIVITA‘
• ECCITAMENTO PSICOMOTORIO
• RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO
• ARRESTO PSICOMOTORIO
• CATATONIA
Disturbi del Comportamento Psicomotorio

Psicopatologia
A. Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la
percezione che il soggetto ha del mondo.
eutimico, esaltato, depresso, disforico, labile
B. Affettività: attuale risposta emozionale del paziente.
appropriata, inappropriata, appiattita

Psicopatologia
3. Linguaggio
– quantità
logorrea, povertà di linguaggio, mutismo
– velocità
Accelerazione
– qualità
balbuzie, farfugliamento

Psicopatologia
4. Sensopercezione
Processo mentale nel quale gli stimoli sensoriali
sono portati a livello di coscienza
- quantità
Iperestesie / ipoestesie
- qualità
Illusioni, allucinazioni

ALLUCINAZIONE = falsa percezione
sensoriale non associata a stimoli esterni
reali.
 Uditive
 Visive
 Olfattive
 Gustative
 Somatiche

Psicopatologia
5. Pensiero
Racchiude le facoltà più superiori e la capacità
critica per cui una persona è in grado di:
– Relazionarsi con la realtà
– Derivare concetti dal contatto con la realtà
– Produrre giudizi sulla realtà
A. Forma del pensiero
B. Contenuto del pensiero

Disturbi della forma del pensiero
• Accelerazione  Fuga delle idee
• Rallentamento  Blocco
• Tangenzialità
• Disorganizzazione
• Neologismi
• Ecolalia
quantità e velocità
coerenza dei nessi associativi
anomalie nel linguaggio

Psicopatologia
5. Pensiero
- delirio
- pensiero dominante
- Fobie
- Idee suicide e omicide

Psicopatologia
5. Pensiero
- delirio
- fobie
- idee suicide ed omicide

Delirio
Idea falsa ed immodificabile caratterizzata da
straordinaria convinzione e certezza soggettiva, non
soggetta a critica e non derivabile dal contesto
culturale di provenienza del soggetto

Classificazioni del delirio:
• Struttura: elementare o sistematizzato
• Insorgenza: primario
- percezione delirante
- intuizione delirante
secondario
• Umore: congruo o incongruo

• Contenuti di pensiero nel delirio:
- DI PERSECUZIONE
- DI INFLUENZAMENTO
- DI COLPA, DI INDEGNITA‘, DI ROVINA
- DI GRANDEZZA
- EROTOMANICO

Psicopatologia
5. Pensiero
- delirio
- fobie

Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri
occupando la maggior parte della produzione ideativa.
Pensiero Dominante
•IDEA PREVALENTE: contenuto ideativo accompagnato
da un partecipazione affettiva intensa ed egosintonica che
predomina su altri pensieri.
•IDEA OSSESSIVA: contenuto ideativo non intenzionale,
spesso irrazionale, invasivo e persistente (egodistonico)
avvertito come fastidioso cui il soggetto tende a resistere.

Psicopatologia
5. Pensiero
- delirio
- fobia

Coscienza
• Quanto viene effettivamente vissuto in un
determinato momento
• Si esprime nello stato di veglia e comporta
l‘integrità della vigilanza

Attenzione
• Processo cognitivo che permette di selezionare stimoli
ambientali, ignorandone altri.
Forme cliniche di deficit dell‘attenzione
- primario
- secondario

Memoria
• Funzione della psiche che permette di fissare ed immagazzinare
i dati con la facoltà di poterli riportare alla coscienza
localizzandoli spazio-temporalmente
Memoria a Breve Termine
Memoria a Lungo Termine

Disturbi della memoria
• Alterazioni quantitative
– Ipomnesia
– Amnesia
• Alterazioni qualitative
– Paramnesie

Orientamento
Disturbi dell‘orientamento
• nel tempo
• nello spazio
• persona

Intelligenza
Insieme delle capacità operative che consentono di
capire, ricordare, utilizzare ed integrare
costruttivamente le conoscenze precedenti e gli
elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e
risolvere situazioni nuove
Disturbi dell‘intelligenza
• Ritardo mentale
• Demenza
• Intelligenza e disturbi psichiatrici

Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla
situazione.
Riconoscere l‘aspetto patologico del proprio funzionamento
mentale.
Insight

Classificazione
“...nulla esiste di assolutamente definitivo, anche se gli ordinamenti
sistematici sono indispensabili alla precisione dei concetti.”
K. Jaspers, Psicologia delle visioni del mondo

Classificazione dei disturbi mentali
• Classificazione categoriale
– Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder (APA)
– International Classification of Disease (OMS)
• Aspetti di base
• Utilità e limitazioni

Sistema multiassiale del DSM IV
• Asse I Disturbi Clinici/Altre condizioni che possono
essere oggetto di attenzione clinica
• Asse II Disturbi di Personalità/Ritardo Mentale
• Asse III Condizioni Mediche Generali
• Asse IV Problemi Psicosociali ed Ambientali
• Asse V Valutazione Globale del Funzionamento

ASSE I
• Disturbi Solitamente Diagnosticati per la
Prima Volta nell‘Infanzia, nella Fanciullezza o
nell‘Adolescenza (escluso il Ritardo Mentale,
che viene diagnosticato sull‘Asse II)
• Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e
Altri Disturbi Cognitivi
• Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione
Medica Generale
• Disturbi Correlati a Sostanze
• Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici
• Disturbi dell‘Umore
• Disturbi d‘Ansia
• Disturbi Somatoformi
• Disturbi Fittizi
• Disturbi Dissociativi
• Disturbi Sessuali e dell‘Identità di Genere
• Disturbi dell‘Alimentazione
• Disturbi del Sonno
• Disturbi del Controllo degli Impulsi Non
Classificati Altrove
• Disturbi dell‘Adattamento
• Altre condizioni che possono essere oggetto di
attenzione clinica
• Disturbo Paranoide di Personalità
• Disturbo Schizoide di Personalità
• Disturbo Schizotipico di Personalità
• Disturbo Antisociale di Personalità
• Disturbo Borderline di Personalità
• Disturbo Istrionico di Personalità
• Disturbo Narcisistico di Personalità
• Disturbo Evitante di Personalità
• Disturbo Dipendente di Personalità
• Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità
• Disturbo di Personalità Non Altrimenti
Specificato
• Ritardo Mentale
ASSE II

Considerare il funzionamento sociale e lavorativo rispetto ad un continuum
che va da un livello eccellente ad un livello grossolanamente deficitario di
funzionamento
• 100 ... 91 Funzionamento superiore in una vasta gamma di attività
• 90 ... 81 Funzionamento buono in tutte le aree, efficace nel lavoro e nei rapporti
sociali
• 80 ... 71 Solo una lieve compromissione nel funzionamento sociale, lavorativo o
scolastico (per es., rari conflitti interpersonali, temporaneo arretramento nel
rendimento scolastico)
• 70 ... 61 Qualche difficoltà nel funzionamento sociale, lavorativo, o scolastico,
ma il soggetto, che in generale funziona bene, mantiene delle relazioni
interpersonali significative
• 60 ... 51 Difficoltà moderate nel funzionamento sociale, lavorativo, o scolastico
(per es., pochi amici, conflitti coi compagni o coi colleghi)
• 50 ... 41 Rilevante compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o
scolastico (per es., nessun amico, incapacità di conservare il lavoro)
Tratto da: Mini DSM-IV-TR. Criteri
diagnostici, Masson, 2002

• 40 ... 31 Grave menomazione in numerose aree, come lavoro o
scuola, rapporti familiari (per es., un adulto depresso evita gli amici, trascura
la famiglia, e non riesce a lavorare; un bambino picchia frequentemente i
bambini più piccoli, ha comportamenti di sfida in famiglia, e va male a
scuola)
• 30 ... 21 Incapacità di funzionare in quasi tutte le aree (per es., i soggetto sta
tutto il giorno a letto; non ha lavoro, casa o amicizie)
• 20 ... 11 Occasionalmente mostra incapacità di mantenere l'igiene
personale minima; non è in grado di funzionare autonomamente
• 10 ... 1 Persistente incapacità di mantenere l'igiene personale minima.Non è
in grado di funzionare senza far danni a sé stesso o agli altri, oppure senza un
consistente supporto esterno (per es., cure infermieristiche e sorveglianza)
• 0 Informazioni insufficienti

Esempio 1
• Asse I F32.2
Disturbo Depressivo Maggiore,
Episodio Singolo, Grave Senza
Manifestazioni Psicotiche
F10.1
Abuso di Alcool
• Asse II F60.7
Disturbo Dipendente di Personalità
Frequente uso della negazione
• Asse III Nessun disturbo
• Asse IV Minaccia di perdita del lavoro
• Asse V VGF = 35 (attuale)

Schizofrenia
EPIDEMIOLOGIA
EZIOLOGIA
CLINICA
TRATTAMENTO

• Prevalenza life-time 1%,
• Incidenza annua 0.2 per 1000
• M:F = 1:1 (ma esordio più precoce in )
• Esordio prima dei 30 anni
Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia.
BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia.
Lancet 2004; 363: 2063–72
EPIDEMIOLOGIA

FATTORI GENETICI
• 60-84% gemelli mono-zigoti condivide la diagnosi
– in confronto a 15% dei di-zigoti
• 50% rischio nel figlio se entrambi i genitori sono schizofrenici
• Multipli geni di suscettibilità
RISCHI AMBIENTALI
– Fattori biologici: eventi prenatali e perinatali
– Fattori psicosocali: povertà e bassa classe sociale
Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72
EZIOLOGIA

DSM-IV
criteri diagnostici per la schizofrenia
A. sintomi caratteristici positivi e negativi
B. disabilità sociale/occupazionale
C. durata > 6 mesi
D. non attribuibile a dist. umore
E. non attribuibile ad abuso di sostanze o
condizione internistica
CLINICA

Psicopatologia
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
7. Capacità di giudizio e insight
Sintomi POSITIVI
COMPORTAMENTO BIZZARRO
ALLUCINAZIONI
DISTURBI FORMA PENSIERO
DELIRI
CLINICA

Psicopatologia
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
Sintomi NEGATIVI
APPIATTIMENTO
AFFETTIVITA’, ANEDONIA, APATI
A
ALOGIA
CLINICA

Psicopatologia
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
Sintomi psicotici/positivi
COMPROMISSIONE
COGNITIVA
CLINICA

Sintomi
positivi
Sintomi
positivi
Sintomi negativi
Sintomi
positivi
La schizofrenia è una sindrome con due componenti
1) sintomi psicotici acuti
2) deficit cognitivi e funzionali stabili
CLINICA

Disabilità sociale/occupazionale
– Lavoro
– Scuola
– Ruolo genitoriale
– self-care
– Indipendenza di vita
– Relazioni interpersonali
– Tempo libero
Tratto da: T Turner. ABC of mental health:
Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk.
Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72
CLINICA

Un caso di schizofrenia lieve
Alessandra è una ragazza carina, timida e un po‘ remissiva che oggi ha 30 anni.
E‘ molto legata alla giovane madre, ma non vuole che questa la ‗invada‘. Ha
poche amiche. Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con lui ‗non si
diverte.‘
Nel ‘97 si diploma logopedista ed inizia delle sostituzioni. Viaggiare e cambiare
ambienti la stanca molto, ma è determinata a progredire nel lavoro.
A Natale ‗98 va a Parigi con il ragazzo ‗per capire se lo amava‘ ma dopo pochi
giorni la riportano a casa delirante, allucinata, confusa e terrorizzata. Non sa
spiegare cosa sia accaduto.
Sottoposta ad un programma intenso di cure ambulatoriali guarisce presto dai
sintomi psicotici. Non ha ‗soft signs‘. Rimane una difficoltà nei rapporti
sociali ancora maggiori che in passato. E‘ spaventata dagli ambienti che non
conosce ed ha difficoltà ad inserirsi nei gruppi.
Ha ripreso il lavoro adattandosi ad una mansione poco gratificante ma poco
faticosa, è rimasta con il suo ragazzo ma vive ancora dalla madre.
Periodicamente momenti di crisi in cui si sente perseguitata e in difficoltà nelle
relazioni interpersonali, in parte critica verso queste fasi
CLINICA

Un caso di schizofrenia grave
Marco studia ingegneria. Si è trasferito da sud in una grande città del nord. E’
un ragazzo che non ha mai avuto problemi, di buon carattere. E’ figlio unico
ed ha buoni rapporti con i genitori.
Nel corso degli studi inizia a ridurre la frequenza alle lezioni e i rapporti con
gli amici. Inizia anche ad avere difficoltà a concentrarsi. Passa la maggior parte
del suo tempo in camera, trascorre sveglio la maggior parte della notte e
dorme durante il giorno.
Dopo qualche mese ha la sensazione che gli insegnanti ed i compagni ‘ce
l’hanno con lui’, litiga spesso e finisce per avere comportamenti inadeguati.
Compare un franco delirio di persecuzione: prima è convinto che la mafia lo
tenga sotto controllo e voglia ucciderlo, poi il delirio muta ed è la polizia a
sorvegliarlo in quanto pensano abbia rapporti con la mafia.
Con il trattamento le idee deliranti migliorano ma senza scomparire del tutto.
Inizia ad avere strane idee sulla anatomia umana e sulla propria malattia.
Trascorre molto tempo chiuso nella sua stanza ed ha pochissimi rapporti con
gli altri (nel frattempo si è trasferito a Bologna e vive con la sorella).
CLINICA

Un caso di schizofrenia molto grave
Matteo viene segnalato ai Servizi di salute mentale all’età di 17 anni da parte
dei servizi sociali. A scuola presenta infatti comportamenti anomali e
preoccupanti, fa molte assenze, ride senza motivo, non studia ed è
evidentemente disturbato.
La madre è una giovane donna recentemente immigrata dal meridione,
separata dal padre di Matteo già da molti anni. Svolge lavori umili, è sostenuta
dai servizi sociali ed appare fortemente provata.
Matteo ha avuto difficoltà di adattamento alla scuola fin dalle medie, è buono,
ma chiuso e strano ed ha serie difficoltà a concentrarsi e studiare.
Inizia ad avere strane idee sulla telepatia ed a pensare che i vicini di casa
leggano il suo pensiero; angosciato, assediato, si chiude in bagno con la radio
ad alto volume. Anche la radio e la televisione però parlano di lui.
Al culmine della psicosi scrive biglietti di autodenigrazione ed autoaccusa, per
togliere ai suoi persecutori la soddisfazione di svergognarlo.
Le terapia sono poco efficaci e non riescono a ridurre in maniera significativa i
sintomi. E’ necessario pensare ad un inserimento in comunità.
CLINICA

Esordio della schizofrenia
1) Condizioni di normalità nell‘infanzia
2) Prodromi durante la adolescenza
3) Episodio psicotico acuto (20 – 30 anni)
4) Decorso variabile
CLINICA

• Personalità premorbosa.
– 50%: non si riscontrano tratti di personalità, carattere o
comportamento patologici.
– 25%: tratti generici ed aspecifici, come "eccessiva
sensibilità emotiva", "instabilità", "difficoltà a stare con
gli altri."
– 25%: personalità schizoide o schizotipica.
CLINICA

• Prodromi
– Ritiro e isolamento sociale.
– Riduzione della capacità di comportamento finalizzato.
– Modificazioni del pensiero.
– Comportamento con impulsività, stranezza e bizzarria,
– Ansia, perplessità, preoccupazioni somatiche,
depersonalizzazione.
CLINICA

Psicosi acuta e schizofrenia
• L‘episodio psicotico acuto può essere il quadro d‘esordio della
schizofrenia o comparire tardivamente e subdolamente dopo
una lunga fase di disadattamento
• L‘episodio psicotico acuto si osserva in numerose altre
patologie psichiatriche:
o Disturbi bipolari
o Bouffeés deliranti
o Uso di sostanze
o Delirium
CLINICA

Decorso della
schizofrenia
• 1/3 circa dei pazienti sono
asintomatici dopo uno o
alcuni episodi
• Evoluzione del quadro clinico
dalla sintomatologia positiva
a quella negativa
• Buon adattamento sociale in
metà dei casi
Vazquez-Barquero et al, Br J Psychiatry, 1999
CLINICA

Consapevolezza di malattia
• Spesso vi è scarsa consapevolezza di malattia
– Evidente e grossolana nelle fasi deliranti
– Subdola nelle fasi di compenso e riconducibile ai deficit cognitivi
perduranti
• Vari livelli di inconsapevolezza, dal rifiuto ostile alla
disattenzione verso le cure
• Effetto demoralizzante e stigmatizzante della diagnosi di
schizofrenia
• Interventi: psicoterapia, psicoeducazione, alleanza
terapeutica, lotta allo stigma
CLINICA

Studio internazionale OMS sui
determinanti dell’esito
• La schizofrenia ha decorso migliore nei
paesi invia di sviluppo
• Ruoli sociali prestabiliti, minore
competitività per il lavoro e minori
aspettative di performance cognitive e
sociali
 Trattamento e riabilitazione
 Capacità della famiglia di
risolvere i problemi
 Aiuto da parte dei Servizi ad
affrontare crisi e conflitti
 Ambiente sociale tollerante
Fattori protettivi
CLINICA

Mortalità e schizofrenia
• Elevato rischio di suicidio
• Mortalità per malattie fisiche
– Scarsa possibilità di accedere alle cure !
– Abitudini di vita poco sane (fumo, alcol, sostanze)
– Scarsa compliance alle terapie
CLINICA

Famiglia e schizofrenia
• La schizofrenia interrompe il processo di crescita ed autonomizzazione
dell‘individuo, che regredisce a livelli di funzionamento precedenti
• Il paziente schizofrenico ha difficoltà di vita autonoma e di solito vive
in famiglia
• Il clima e le relazioni familiari sono un fattore chiave per il decorso
della schizofrenia.
CLINICA

• Trattamento farmacologico
• Trattamento psicosociale
BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
Lancet 2004; 363: 2063–72
TRATTAMENTO

Antipsicotici
• chiamati anche neurolettici o tranquillanti maggiori, sono
usati per il trattamento della schizofrenia, delle fasi
maniacali del disturbo bipolare, e di quei disturbi in cui
sono presenti sintomi psicotici. Gli antipsicotici sono:
• capaci di migliorare sensibilmente la sintomatologia
(allucinazioni e deliri), ma provocano anche
• effetti collaterali
– di regola reversibili,
– eccezione: discinesia tardiva
• non creano dipendenza. L‘uso di alcuni antipsicotici
comporta controlli periodici.
• Aloperidolo, Clorpromazina, Risperidone, Olanzapina…
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
TRATTAMENTO

• Efficaci nel ridurre la sintomatologia, aiutano la
riabilitazione, non sono terapie definitive!
• effetti collaterali, sintomi neurologici (es.,
rigidità muscolare, agitazione, tremori,
movimenti involontari nelle estremità come delle
ditta delle mani e dei piedi o della regione ora-
facciale)
BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
Lancet 2004; 363: 2063–72
TRATTAMENTO

Principali effetti collaterali neurologici degli
antipsicotici
Effetto collaterale Fattori di rischio Periodo di
maggiore rischio
dall’inizio della
terapia
Prevalenza
approssimativa
Distonia acuta
Spasmo dei muscoli
della lingua, volto,
collo, tronco.
Giovane età, sesso
maschile
1-5 giorni 10-15
Acatisia
Irrequietezza
motoria associata a
tensione emotiva
50-60 giorni 5-10
Parkinsonismo
Bradicinesia,
rigidità, tremore
Tarda età, sesso
femminile
5-30 giorni 10-30

Effetti collaterali AP I generazione
• EPS (Sintomi extrapiramidali, Distonie acute,
Acatisia, Discinesie tardive)
• Iperprolattinemia, Galattorrea , Amenorrea
• Ipotensione
• Aritmie cardiache, alterazioni cardiache (QTc)
• Sedazione
• Aumento ponderale
• Fotosensibilità, Orticaria
• Retinite pigmentosa
• Glossite
TRATTAMENTO

• Incremento di peso
• Diabete
• Dislipidemie
• Iperprolattinemia
• EPS e Discinesia tardiva
• Disturbi anticolinergici, adrenolitici, antistaminici
• Alterazioni cardiache (QTc)
• Alterazioni ematologiche
• Rischio di convulsioni
Effetti collaterali AP nuova generazione
TRATTAMENTO

Effetti collaterali gravi
• Sindrome maligna da neurolettici
• Crisi epilettiche
• Ittero
• Agranulocitosi, leucopenia
TRATTAMENTO

Sindrome Maligna da Neurolettici
• Ipertermia
• Pronunciati effetti extrapiramidali: rigidità muscolare a
tubo di piombo, segno della ruota dentata, scialorrea, crisi
oculogire, opistotono, trisma, disfagia, movimenti
coreiformi, festinazione.
• Disfunzione neurovegetativa: ipertensione arteriosa
(aumento di almeno 20 mm/hg della pressione diastolica),
tachicardia (aumento di almeno 30 battiti/minuto),
sudorazione profusa, incontinenza.
• Coscienza offuscata: delirium, stupore, mutismo.
• Test di laboratorio abnormi: leucocitosi (> 15000/mm3),
livelli di CPK serica superiori a 1000 IU/ml.
TRATTAMENTO

Risposta alla terapia antipsicotica
• primi giorni: effetto calmante e sono utili nel ridurre
l‘eccitabilità
• inizio di risposta terapeutica: di solito dopo una settimana
• piena risposta terapeutica: durante le prime 6 settimane
TRATTAMENTO

• primo episodio di schizofrenia:
da uno a due anni dopo la completa remissione dei
sintomi
• episodi ripetuti di psicosi:
proseguire il trattamento per almeno 5 anni ed in
alcuni casi per tutta la vita
TRATTAMENTO
Durata del trattamento
farmacologico

• cerca di migliorare il management della schizofrenia (es.,
gestire i sintomi, prevenire le ricadute)
• incrementare e rafforzare il funzionamento (es. vivere in
modo indipendente, le relazioni e il lavoro)
– trattamento assertivo nella comunità
– psico-educazione familiare,
– supporto nella ricerca di una occupazione,
– training delle abilità sociali, delle abilità di insegnamento di gestione della
malattia,
– terapia cognitivo-comportamentale per le psicosi
– trattamento integrato per l‘abuso di sostanze quale comorbidità
BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
Lancet 2004; 363: 2063–72
TRATTAMENTO
Intervento psicosociale

DISTURBO PSICOTICO BREVE
(PSICOSI REATTIVA)
Poco comune, più frequente in soggetti giovani, di bassa estrazione
socio-culturale e con preesistenti disturbi della personalità.
A. Possono presentarsi:
Deliri
Allucinazioni
Eloquio disorganizzato (deragliamenti, incoerenza)
Comportamento disorganizzato o catatonico
B. durata di almeno 1 giorno ma inferiore a 1 mese, con
successivo ritorno al livello di funzionamento
premorboso

(PSICOSI REATTIVA)
Più comunemente:
Reazioni paranoidi acute
Volubilità emozionale
Stranezze nel comportamento e nell‘abbigliamento

(PSICOSI REATTIVA)
• Spesso vi è una fase depressiva post-psicotica
• Sia durante la fase psicotica che quella depressiva il
rischio di suicidio è alto
Il manifestarsi di tale disturbo può indicare una
vulnerabilità psichica del soggetto:
 Nel 20-50% dei casi si manifesta successivamente una
sindrome psichiatrica cronica
(disturbo psicotico o dell‘umore)

(PSICOSI REATTIVA)
• TRATTAMENTO
Ricovero ospedaliero
Farmacoterapia: antipsicotici e benzodiazepine
Psicoterapia: mirata all‘integrazione dell‘esperienza
psicotica (e del trauma scatenante) nella vita del pz e della sua
famiglia)

DISTURBO DELIRANTE
• Idee deliranti
– Di persecuzione, di gelosia
• No allucinazioni
• Funzionamento integro
• Andamento cronico, poco responsivo alle cure

Depressione e mania
umore normale
depressione
mania
Umore basso, triste
Astenia, disinteresse
Coercizione di attività e contatti
Umore elevato, euforico
Loquacità, aumento della attività
Eccessivo coinvolgimento

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE
Disturbi Depressivi:
. Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo)
. Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente)
. Disturbo Distimico
Disturbi Bipolari:
. Disturbo Bipolare I
. Disturbo Bipolare II
. Disturbo Ciclotimico

Disturbi dell’umore
Riassunto
Depressione unipolare
• Comune: 10% popolazione
• F:M=2:1
• Solo episodi depressivi
• Prognosi buona, specie forme
non cronicizzate
• Trattamento con farmaci
antidepressivi
Disturbi bipolari
• Raro: 1% pop generale
• F:M=1
• Alternanza di fasi maniacali e
depressive
• Prognosi non eccellente
• Trattamento con farmaci stabilizzatori
dell‘umore

Depressione
E. Munch, ―Malinconia‖ (1892)

• A livello mondiale: 121 milioni di persone
• Prevalenza 2004:
WHO - The global burden of disease: 2004 update
• Entro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIV
Mathers CD, Loncar D (2006)
Mondo Paesi più industrializzati
1) Infezioni basse vie respiratorie 1) Depressione maggiore
2) Infezioni GI (diarrea) 2) Cardiopatia ischemica
3) Depressione maggiore 3) Patologie cerebrovascolari
4) Cardiopatia ischemica 4) Alzheimer e altre demenze
EPIDEMIOLOGIA

- Prevalenza: 10%
- Distribuzione per Sesso: F:M=2:1
- Età di esordio: Massimo rischio tra i 25 e i 40 anni.
- Genetica: Il risultato di studi sulla componente genetica
indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei
nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi
dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione
generale.
EPIDEMIOLOGIA

Depressione
Confini fra normalità e patologia
• Disagio esistenziale comune
• Depressione ―normale‖, esempi: malattia, lutto
• Carattere eccessivo, invalidante
• Lunga durata
• Fissità dell’umore
• Reazione sproporzionata rispetto ad avvenimenti o
mancanza di associazione con eventi di vita
• Aspetti qualitativi: sentimento di vuoto, perdita
dell’autostima, senso di colpa e/o di vergogna immotivato o
esagerato
• Copresenza di disturbi vegetativi e somatici gravi
CLINICA

DISTURBI DEPRESSIVI
DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE
Presenza di almeno cinque dei seguenti sintomi per un periodo di due
settimane, di cui almeno uno deve essere 1) o 2):
1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno
2) marcata diminuzione di interesse o piacere
3) significativa perdita di peso o aumento di peso oppure diminuzione o
aumento dell‘appetito
4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
5) agitazione o rallentamento psicomotorio
6) faticabiltà o mancanza di energia
7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati
8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi
9) pensieri ricorrenti di morte.
CLINICA

“Core” sintomatologico (sintomi fondamentali)
Psicopatologia
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
7. Insight
CLINICA
IDEE DI COLPA E DI MORTE
PERVASIVO ↓ TONO UMORE
ANEDONIA
RALLENTAMENTO o AGITAZIONE
↓ CONCENTRAZIONE
↓ ATTENZIONE
↓↑ SONNO ↓↑APPETITO

Suicidio
Indicatori di alto rischio suicidario
Uomini
Età >40 anni
Storia familiare di suicidio
Disoccupazione
Isolamento sociale
Note/ideazioni suicidali
Desiderio continuato di morire
Mancanza di speranza,
Incapacità di vedere il futuro
Abuso di sostanze o di alcool
La depressione è uno dei più importanti fattori di rischio per il
suicidio
Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:
Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46

Determinare il Livello di Rischio
SAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment)
Sex 1 if patient is male, 0 if female
Age 1 if patient is (25-34; 35-44; 65+)
Depression 1 if present
Previous attempt 1 if present
Ethanol abuse 1 if present
Rational thinking loss 1 if patient is psychotic for any reason
(schizophrenia, affective illness, organic brain syndrome)
Social support lacking1 If these are lacking, especially with recent loss of a significant other
Organized Plan 1 if plan made and method lethal
No spouse 1 if divorced, widowed, separated, or single (for males)
Sickness 1 especially if chronic, debilitating, severe (e.g.; non-localized cancer,
epilepsy, MS, gastrointestinal disorders)
Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983

Caso clinico
G.M. è una casalinga di 43 anni, coniugata e madre di due figli; è giunta alla nostra
osservazione inviata dal medico curante. La paziente viene descritta dai familiari come una
donna attiva nello svolgere le proprie mansioni, tranquilla e piuttosto remissiva nei confronti
del marito. Negli ultimi mesi ha mostrato crescenti difficoltà nello svolgere le normali
attività di casalinga, turbata dalla sensazione di non saper più prendere alcuna decisione:
―... non riesco più a decidere cosa comprare, mi sembra di sbagliare, anzi penso di aver
sempre sbagliato, ...quello che prima facevo senza alcun problema ora mi preoccupa‖.
Riferisce di sentirsi molto triste e completamente senza speranza, soprattutto la mattina,
mentre, con il trascorrere delle ore, nota un leggero miglioramento. Nelle prime ore della
sera avverte il desiderio di coricarsi, ―un‘altra giornata è terminata‖, riuscendo tuttavia a
dormire solo per poche ore. Spesso nella notte si sveglia e non riesce a riprendere sonno; la
mattina è costretta ad alzarsi molto presto. Nelle ultime settimane G.M. ha espresso in
alcune occasioni il desiderio di morire ―per porre fine alle sofferenze‖. Riferisce di sentirsi
in colpa per ―qualcosa di molto grave che è successo alcuni anni fa‖, se ne vergogna e teme
che, raccontando questo episodio, possano determinarsi delle nuove conseguenze. Infine
G.M. racconta di aver causato con la propria condotta il licenziamento del marito, evento
peraltro accaduto anni prima senza particolari conseguenze sull‘economia familiare. Ritiene
che ―sicuramente‖ i colleghi del marito erano venuti a conoscenza del fatto che ―più volte si
era lamentata perché l‘attività lavorativa che il coniuge svolgeva in quel periodo lo
costringeva a lunghi periodi di lontananza da casa e quindi lo avevano riferito al datore di
lavoro il quale aveva preso i suoi provvedimenti‖.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

Esordio:
• Brusco
• Graduale
Episodio depressivo: decorso
CLINICA
Fase di stato:
Durata variabile,in
rapporto anche
all‘intervento
terapeutico (media 4-
6 mesi); è possibile
la cronicizzazione
Risoluzione
• Brusca
• Graduale
• Esiti: possibilità di
risoluzione
incompleta con il
persistere di
―sintomi residui‖

Relazione fra depressione e malattia fisica
Depressione
Malattia fisica
Depressione
Aumento citochine proinfiammatorie
Aumento aggregazione piastrinica
Stile di vita poco sano, uso di alcol
Scarsa compliance alle terapie, no controlli
M. neurologiche (stroke, demenza, Parkinson)
M. endocrine, farmaci
Sindromi dolorose
Disabilità funzionale

Gestione del paziente depresso (1)
• Validare la sofferenza del paziente
– La depressione non è segno di debolezza, di scarsa volontà, di pazzia
• Incoraggiare il paziente dando una ragionevole speranza
– Le cure per la depressione sono efficaci, la situazione migliorerà con
il tempo
– Evitare di dire al paziente che deve farsi forza e superare la
situazione (colpevolizzazione)
TRATTAMENTO

• Valutare la situazione familiare del paziente
– I parenti si rendono conto del problema del paziente
– Lo incoraggiano a curarsi o remano contro?
– Ci sono situazioni familiari e non che mantengono lo stato di
stress del paziente
• Ascoltare il paziente, trasmettendogli interesse e
comprensione, anche rimanendo in silenzio
TRATTAMENTO

• Il paziente depresso spesso è “difficile”, non mostra
apprezzamento per i trattamenti, si lamenta in
continuazione, dice che non c’è nulla da fare e che tutto è
inutile
– Sostegno sull’importanza delle cure
• Confronto con i colleghi e con lo staff
TRATTAMENTO

Ruolo dell’esercizio fisico
British Journal of Psychiatry 2002
Mather AS et al.
Effect of exercise on depressive symptoms in older adults
with poorly responsive depressive disorder
Conclusioni:
gli anziani depressi che rispondono scarsamente alle
terapie dovrebbero essere incoraggiati a fare attività fisica
TRATTAMENTO

• Depressioni lievi/moderate
– Terapia cognitivo-comportamentale (psicoterapia
―breve‖ focalizzata, 6-20 incontri)
– Antidepressivi
• Depressioni gravi
– Antidepressivi
Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:
Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
TRATTAMENTO

Antidepressivi
• Farmaci efficaci nel migliorare l‘umore negativo e
gli altri sintomi tipici della depressione
• 3 sottogruppi maggiori:
– triciclici
– inibitori selettivi del recupero della serotonina (SSRI).
– inibitori delle mono-amminossidasi (IMAO)
• Generalmente efficaci, ma possono indurre effetti
collaterali.
• Non danno dipendenza a differenza delle
benzodiazepine.
TRATTAMENTO

IMAO Phenelzina Nardil 15-90
Tranylcypromina Parnate 30-60
TRIAZOLOPIRIDINE Trazodone Trittico 150-600
Nefazodone Reseril 100-600
AMINOCHETONI Bupropione Zyban 300-450
INIBITORI REUPTAKE NA Reboxetina Edronax 2-8
TETRACICLICI Maprotilina Ludiomil 75-225
Mirtazapina Remeron 15-45
INIBITORI REUPTAKE 5-HT Fluoxetina Prozac 5-60
Sertralina Zoloft 25-200
Paroxetina Seroxat 10-50
Fluvoxamina Maveral 100-300
Citalopram Elopram 20-40
Escitalopram Entact 10-20
TRICICLICI Amitriptilina Laroxyl 75-300
Imipramina Tofranil 75-300
Desipramina Nortimil 75-300
Nortriptilina Noritren 75-300
Trimipramina Surmontil 75-200
Clomipramine Anafranil 100-250
Dosaggio Orale
(mg/die)
Nome generico
Nome
Commerciale*
*Esistono vari nomi commerciali per il medesimo principio attivo
FEILETILAMINE Venlafaxina Efexor 75-375
TRATTAMENTO

• Gli antidepressivi devono essere assunti con regolarità
• Dall‘inizio del trattamento alla comparsa dei benefici passano
alcune settimane
• Se vengono prescritte dosi di antidepressivi troppo basse e per
periodi troppo brevi la risposta può mancare o essere ridotta e
seguita da frequenti ricadute e aumento della morbidità
• Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio
dall‘antidepressivo se dato a dosi terapeutiche per un periodo
adeguato (6-8 settimane).
TRATTAMENTO

Svantaggi delle diverse classi di
antidepressivi
Antidepressivi Triciclici
• Prominenti effetti anticolinergici quali secchezza delle
fauci, visione offuscata, costipazione, ipotensione
posturale, ritenzione urinaria
• Necessità di iniziare con una piccola dose e aumentarla
gradualmente
• Aumento di peso
• Effetti collaterali gravi:
– Aritmie cardiache
– Convulsioni
– Depressione del sitema nervoso centrale (potenziato dall‘alcool)
• Tossici in overdose
TRATTAMENTO

• Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI)
– Costo elevato
– Sviluppo della sindrome serotonergica, caratterizzata da
emicrania, dolori gastrointestinali, nausea e ansia
– Interazioni potenziali con altri farmaci
(warfarin, phenytoin, etc)
– Alcuni effetti collaterali distressing (disfunzioni sessuali)
• Inibitori monoamino ossidasi (IMAO)
– Interazione pericolosa con cibi ricchi di tiramina e farmaci
simpaticomimetici, che possono condurre a crisi ipertensive
– effetti collaterali anticolinergici ed epatotossici
– Necessità di un periodo di washout
TRATTAMENTO

ECT
• In caso di depressione resistente
• Da effettuarsi in ambiente
specialistico
• Notevole efficacia
• Scarsi effetti collaterali
• Problemi di accettazione
TRATTAMENTO

- Prevalenza: attorno all 1%
-Distribuzione per sesso: F:M=1:1
-Età di esordio: intorno ai 30 anni.
- Genetica: il rischio di malattia per disturbo dell'umore nei parenti
di I e II grado è intorno al 20%, in particolare la presenza di uno o
entrambi i genitori affetti sembra giocare un ruolo nell'anticipare
l'età di esordio ed è associata ad un fenotipo clinico più grave
EPIDEMIOLOGIA

DISTURBI BIPOLARI
DISTURBO BIPOLARE I
Presenza di uno o più Episodi Maniacali.
Criteri per l‘Episodio Maniacale:
A) umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile della
durata di almeno una settimana
B) durante il periodo di alterazione dell‘umore, almeno tre dei seguenti sintomi
sono stati persistenti e presenti a un livello significativo:
1) autostima ipertrofica o grandiosità
2) diminuito bisogno di sonno
3) maggiore loquacità del solito oppure spinta a continuare a parlare
4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano
rapidamente
5) distraibilità
CLINICA

6) aumento dell‘attività finalizzata oppure agitazione psicomotoria
7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di
conseguenze dannose.

DISTURBO BIPOLARE II
A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori.
B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale.
C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto.
CLINICA

DISTURBO CICLOTIMICO
A) Presenza per almeno due anni di numerosi Episodi Ipomaniacali e di
numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un
Episodio Depressivo Maggiore.
B) Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i
sintomi del criterio A per più di due mesi alla volta.
C) Durante i primi due anni di malattia non è stato presente un Episodio
Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto.
CLINICA

GLI STATI MISTI
Si intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarità
opposte, maniacale e depressiva.
Criterio per l‘episodio misto:
A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per l‘Episodio Maniacale che per
l‘Episodio Depressivo Maggiore per quasi tutti i giorni di almeno una
settimana.
CLINICA

Episodio Maniacale
Psicopatologia
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
7. Insight
CLINICA
ELEVAZIONE UMORE
ESALTAZIONE, ECCITAMENTO
AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO
ASPETTO VISTOSO E
DISORDINATO, ABBIGLIAMENTO
VIVACE, TRUCCO PESANTE
↓ CONCENTRAZIONE
↓ ATTENZIONE
↓ SONNO ↓APPETITO

Mania
CLINICA
Esordio:
• Brusco
• Graduale
Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine,
stimolanti. Complicanze di natura medica
(disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie
fisiche intercorrenti). Conseguenze legali
Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle
forme non trattate

Gestione del paziente maniacale
• Evitare contraddizioni dirette
• Distrazione
• Aiutare la consapevolezza di malattia
• Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico
• Rimandare
TRATTAMENTO

Stabilizzanti
• Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel trattamento
del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più potenti, appartenente a
questa categoria, è il litio. Pur essendo un farmaco efficace, il litio
presenta un inconveniente non trascurabile: può essere tossico se
raggiunge determinati livelli nell‘organismo. Per questo motivo è
necessario tenere sotto controllo periodicamente (di solito ogni 3-6
mesi) la sua concentrazione nel sangue.
• Altri stabilizzatori sono: Valproato, Carbamazepina, Lamotrigina
TRATTAMENTO

COS‘E‘ UN TRAUMA
Esperienza di particolare gravità che compromette
il senso di stabilità e continuità fisica o psichica di
una persona

LA RISPOSTA AL TRAUMA
ogni persona reagisce in modo differente
la risposta individuale dipende da:
• tipo di evento stressante
• caratteristiche di personalità della vittima
• modalità individuali di reagire allo stress
• supporto e risorse sociali

DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI
La risposta al trauma comporta sintomi e emozionali e
comportamentali:
che comportano un grave disagio, superiore a
quanto atteso
e/o
una significativa alterazione del funzionamento
sociale, lavorativo o scolastico

possono manifestarsi (30-35%):
• Disturbo dell‘Adattamento
• Disturbo psicotico breve
• Disturbo post-traumatico da Stress
Possono insorgere altri disturbi:
• ansia, umore, sessualità, alimentazione,
somatoformi, uso di sostanze

• Disturbo dell’Adattamento
• Disturbo psicotico breve
• Disturbo post-traumatico da Stress

• I fattori stressanti possono indurre il disturbo in
funzione di:
• Gravità
• Quantità
• Durata
• Reversibilità
• Contesto personale (personalità, supporto…)
(Es.: è diverso perdere un genitore a 10 e a 40 anni)
DISTURBO DELL‘ADATTAMENTO

• con UMORE DEPRESSO
• con ANSIA
• con ALTERAZIONE DELLA CONDOTTA
• con ANSIA E UMORE DEPRESSO misti
• con ALTERAZIONE dell‘EMOTIVITA‘ e
della CONDOTTA misti

• con UMORE DEPRESSO
Umore depresso
Tristezza
Disperazione

• con ANSIA
Palpitazioni
Tremori
Agitazione

• con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA
Violazione dei diritti altrui e delle
norme
- Assenze da scuola
- Vandalismo
- Guida pericolosa
- Rissosità

• E‘ più comune negli adolescenti ma si
manifesta a tutte le età
• Il rapporto femmine a maschi è 2:1
• Fattori precipitanti più frequenti:
Adolescenti: problemi scolastici, rifiuto da parte dei
genitori, divorzio dei genitori
Adulti: problemi coniugali, divorzio, trasferimento in
un nuovo ambiente, problemi finanziari

• TRATTAMENTO
Talvolta regressione spontanea quando il fattore
stressante è reversibile e limitato nel tempo
Psicoterapia: di gruppo, individuale, famigliare
Farmacoterapia: antidepressivi, ansiolitici (solo
per brevi periodi e in combinazione con psicoterapia)

• PROGNOSI
In genere remissione veloce con un buon
trattamento.
Negli adolescenti, un disturbo dell‘adattamento
può precedere lo sviluppo di disturbi dell‘umore
o disturbi correlati all‘uso di sostanze

• REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:
– DISTURBO DELL‘ADATTAMENTO
• Con UMORE DEPRESSO
• Con ANSIA
• Con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA
• FORME MISTE
• DISTURBO DELL‘ADATTAMENTO
– DISTURBO PSICOTICO BREVE
Un qualche sintomo psicotico (spesso paranoia)
Confusione mentale e disturbi della memoria
Instabilità dell‘umore e stranezze comportamentali
IN SINTESI…

• REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:
– DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS
• EVENTO TRAUMATICO DI GRANDE PORTATA
• L‘EVENTO VIENE RIPETUTAMENTE RIVISSUTO
• EVITAMENTO E DIMINUITO COINVOLGIMENTO
• AUMENTO DELL‘AROUSAL
IN SINTESI…

DISTURBI D’ANSIA
1) DISTURBO DAATTACCHI DI PANICO
1.1 CON AGORAFOBIA
1.2 SENZAAGORAFOBIA
2) DISTURBI FOBICI
2.1 AGORAFOBIA SENZAATTACCHI DI PANICO
2.2 FOBIA SPECIFICA
2.3 FOBIA SOCIALE

DISTURBI D’ANSIA
3) DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO
4) DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS
5) DISTURBO ACUTO DA STRESS
6) DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO
7) DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE
MEDICA GENERALE
8) DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE
9) DISTURBO D’ANSIA NAS

Ansia
• Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a
condizione di allarme e di paura, che insorge in assenza di
un pericolo reale oppure è sproporzionata di fronte allo
stimolo scatenante
• Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia
fisiologica)
• Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di
panico, fobie, ossessioni e compulsioni

• – ―Ieri ho vietato a mio figlio di andare a giocare a
pallone. Non avrei resistito sapendolo fuori casa;
già mi immaginavo una disgrazia‖.
• –―Quando sono interrogato a scuola non riesco
mai ad essere lucido come quando faccio un
compito scritto. Avverto un‘emozione interiore
che talvolta mi confonde‖
• – ―Deve farmi sapere se mi assumerà. Non resisto
nell‘attesa e non vedo l‘ora di poter iniziare
quell‘attività‖

Malattie fisiche che possono simulare l‘ansia
• Eccessivo uso di caffeina
• Tireotossicosi, malattia delle paratiroidi
• Ipoglicemia
• Astinenza da alcool o droghe
• Feocromocitoma, sindrome carcinoide
• Aritmie cardiache, malattia della valvola
mitrale
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

EPIDEMIOLOGIA

Attacco di panico
• Crisi di ansia acute caratterizzate da:
– Sintomi psicologici
– Sintomi somatici
– Aspetti comportamentali
• Condotte di evitamento
• Spesso associati ad agorafobia
• Ansia anticipatoria
CLINICA

DAP
Diagnosi
• Ricorrenti inaspettati attacchi di panico (cioè, senza specifici
stimoli)
• Preoccupazione riguardante altri attacchi
• Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli
attacchi (perdita del controllo, ―impazzire‖)
• Cambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchi
CLINICA

Fobie Specifiche (isolate)
• Ansia marcata, irragionevole ed inspiegabile legata ad uno
stimolo specifico
– Animali (es: ragni)
– Procedure mediche (es: iniezioni, dentista)
– Eventi atmosferici (temporali)
– Luoghi (es: altezze, posti da cui è difficile fuggire)
– Situazioni sociali (sproporzione, no abitudine)
• Condotte di evitamento
CLINICA

Agorafobia
Diagnosi
• Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è
impossibile trovare aiuto
• Paura di situazioni specifiche, quali
– Trovarsi soli in casa
– Trovarsi nella folla
– Trovarsi sui trasporti pubblici
– Trovarsi su ponti, ascensori
• Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove
esposti, di prova una grave ansia
• Limitazione del funzionamento (come fare
spese, lavoro, vita sociale)
CLINICA

Fobia Sociale
Diagnosi
• Estrema, persistente paura delle situazioni sociali
• L‘esposizione provoca estrema ansia
• La paura è riconosciuta come eccessiva e
irragionevole
• Evitamento delle situazioni
• Ansia anticipatoria
CLINICA

Ossessioni
• Pensieri, impulsi o immagini
ricorrenti, persistenti e intrusivi,
che causano ansia o disagio marcati
• Il contenuto di queste idee è spesso
spiacevole, terrificante
• La persona tenta di ignorare o di
sopprimere tali pensieri, impulsi o
immagini, o di neutralizzarli con
altri pensieri o azioni
• La persona riconosce che i pensieri,
gli impulsi, o le immagini ossessivi
sono un prodotto della propria
mente (e non imposti dall‘esterno
come nell‘inserzione del pensiero)
• Comportamenti ripetitivi (per es.,
lavarsi le mani, riordinare,
controllare), o azioni mentali (per es.,
pregare, contare, ripetere parole
mentalmente) che la persona si sente
obbligata a mettere in atto in risposta
ad un‘ossessione, o secondo regole
che devono essere applicate
rigidamente
• I comportamenti o le azioni mentali
compulsivi non sono collegati in
modo realistico con il loro scopo
esplicito, oppure sono chiaramente
eccessivi
CLINICA
Compulsioni

A. Esposizione ad un evento traumatico
B. L‘evento viene rivissuto in modo persistente
C. Evitamento di stimoli che possano ricordare
l‘evento e attenuazione della reattività generale
D. Aumentata reattività (arousal)
Disturbo post-traumatico da stress
CLINICA

Fattori di vulnerabilità:
• Trauma infantile
• Inadeguato sistema di supporto
• Vulnerabilità genetica a malattie psichiatriche
CLINICA

Ansia generalizzata
• Ansia generalizzata: stato d‘ansia persistente che si
caratterizza per un‘attesa apprensiva, eccessiva ed
irrealistica con marcate preoccupazioni per svariate
circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di
eventi negativi
CLINICA

• Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale, che
non concede il riposo)
• Tensione muscolare, tremori, impossibilità di
rimanere ―fermi‖
• Iperattività autonomica (sudorazione, tachicardia,
dolore epigastrico)
CLINICA

Gestione del paziente ansioso
• Rassicurazione, ma contenitiva, senza assecondare
molteplici richieste da parte del paziente
• Farmaci: antidepressivi, sedativi
• Psicoterapia
TRATTAMENTO

Benzodiazepine
• Appartengono a questo gruppo i farmaci (tranquillanti ed ipnotici)
efficaci nel trattamento dei disturbi d‘ansia. Questi farmaci, di
solito, hanno effetto nel breve termine ma assai meno nel lungo
termine; talvolta, come conseguenza del loro uso si può avere un
peggioramento della sintomatologia (il cosiddetto effetto rebound) e
lo svilupparsi di una certa dipendenza. Anche in considerazione di
questi effetti, gli ansiolitici dovrebbero essere prescritti soltanto nei
casi di ansia o insonnia grave e comunque per periodi brevi.
• Lorazepam, Lormetazepam, Diazepam…

Disturbi del comportamento
alimentare

Tra le prime descrizioni scientifiche che ci sono
giunte su questo disturbo, c'è quella del Dr.Ernst
Charles Lasegue
“De l’anorexie hysterique”
(Archieves generales de Medicine, 1873)
“Ella prova innanzitutto un disturbo dopo
avere mangiato…..né lei né chi assiste vi
attribuisce alcun disagio
duraturo………l’indomani la stessa
sensazione si ripete ….e la malata si convince
che il miglior rimedio a questo disturbo
indefinito consiste nel diminuire
l’alimentazione…….
l’isterica riduce gradatamente il cibo talvolta con il pretesto del mal di testa
talvolta con il timore che si presentino le impressioni dolorose che seguono
dopo il pasto …….dopo qualche settimana non si tratta più di ripugnanze da
ritenersi passeggere: è un rifiuto dell’alimentazione che si prolungherà
indefinitamente……..la malattia è conclamata e seguirà il suo decorso così
fatalmente…...”

Definizione di un eating disorder
• Marcata distorsione delle abitudini alimentari del
soggetto o di un comportamento anomalo finalizzato
al controllo del peso
• Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai
disturbi della condotta alimentare come ad esempio
sovra-stima della propria immagine corporea e del
proprio peso corporeo
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

GLOSSARIO
ABBUFFATA:
1) mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore) una
quantità di cibo significativamente maggiore di quello
che la maggior parte delle persone nelle stesse condizioni
mangerebbe in quello stesso tempo
2) Sensazione di perdere il controllo durante l‘episodio (es.
sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a
controllare cosa e quanto si mangia
CONDOTTE DI ELIMINAZIONE
Uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi o
vomito autoindotto

Classificazione degli eating disorders
• Anoressia nervosa
• Bulimia nervosa
• tra i DCA NAS è stato individuato il BED =
Binge Eating Disorder

Anoressia nervosa Bulimia Nervosa
Distribuzione nel mondo > nelle società occidentali > nelle società occidentali
Sesso Per lo più donne Per lo più donne
Età Adolescenti Giovani adulti
(alcuni casi in giovani adulti) (in alcuni casi adolescenti)
Classe sociale Prev. in classi sociali più alte Nessuna predilezione di classe
EPIDEMIOLOGIA

EZIOLOGIA
RISCHI AMBIENTALI
Nella cultura occidentale il problema del peso corporeo ha ricevuto un
attenzione progressivamente crescente :
- standard culturali di magrezza = successo, competenza, autocontrollo e
attrazione sessuale
Lo stare a dieta è uno dei fattori precipitanti dei DCA:
sia AN che BN sono preceduti da un tentativo apparentemente normale di
perdere peso

Anoressia nervosa
A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra
del peso minimo normale per l‘età e la statura (al
di sotto dell‘85%)
B. Intensa PAURA di acquistare peso o di diventare
grassi anche quando si è sottopeso
C. ALTERAZIONE del modo in cui il soggetto
VIVE IL PESO o la FORMA CORPOREA, ed
eccessiva influenza sui livelli di autostima, rifiuto
di ammettere la gravità della condizione di
sottopeso
D. Nelle femmine dopo il menarca AMENORREA
(3 cicli)
- sottotipo restrittivo (la perdita di peso è ottenuta soprattutto con dieta, digiuno o attività
fisica eccessiva)
- sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: in cui sono attuate abbuffate
DSM IV TR
CLINICA

Esordio: di solito tra i 15 e i
19 anni, dopo una dieta
ipocalorica di cui si perde il
controllo
Anoressia nervosa
CLINICA
Decorso: variabile. Talvolta si
auto-limita, in altri casi i
disturbi diventano
persistenti,altre volte i disturbi
appaiono intrattabili e senza
remittenza
Frequente sviluppo di binge
eating

Bulimia Nervosa
A) Ricorrenti ABBUFFATE
B) Ricorrenti e inappropriate CONDOTTE
COMPENSATORIE per prevenire l‘aumento di peso
C) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano
entrambe in media almeno 2 volte a settimana per 3
mesi
D) I livelli di AUTOSTIMA sono indebitamente influenzati
dalla forma e dal peso corporei
DSM IV TR
Sottotipi:
- con Condotte di eliminazione: nell‘episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente
vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici enteroclismi
- senza Condotte di eliminazione: nell‘episodio attuale il soggetto ha presentato altri
comportamenti compensatori inappropriati, come DIGIUNO, esercizio fisico eccessivo, ma
non si dedica regolarmente a vomito autoindotto etc
CLINICA

Esordio: solitamente
comincia allo stesso modo
dell‘ anoressia. In circa il
25% dei casi, i criteri
diagnostici per l‘ anoressia
sono soddisfatti per il primo
periodo di tempo
Bulimia nervosa
CLINICA
Decorso: la durata media del
disturbo alimentare all‘esordio
della bulimia è circa 5 aa

Il management consiste di quattro aspetti
1. Aiutare i pazienti a vedere che hanno bisogno di
aiuto e mantenere nel tempo la loro motivazione
a guarire. Questo obiettivo è primario data la loro
riluttanza al trattamento.
2. Ripristino del peso corporeo. Questo obiettivo si
pone dalla necessità di contrastare lo stato di
malnutrizione e porta solitamente ad un sostanziale
miglioramento dello stato generale del paziente
TRATTAMENTO

3. Il terzo aspetto del management consiste nel trattare la
cattiva valutazione che il paziente ha della propria
forma e peso corporeo, gestire le abitudini alimentari
e il loro funzionamento psico-sociale
4. Non c‘è un solo modo di raggiungere questo obiettivo
(antidepressivi, antipsicotici, psicoterapie). Una
terapia familiare sembra essere la più utile per i
pazienti più giovani ed è pertanto principalmente
utilizzata con gli adolescenti
TRATTAMENTO

PSICOGERIATRIA E
PSICHIATRIA GERIATRICA

ETA’ GERIATRICA
Fase del ciclo di vita che ha inizio a partire dai 65
anni
• Anziano giovane: 65-75 anni
• Anziano-anziano: >75 anni
• Anziano sano, non soffre di malattie
• Anziano malato, richiede cure mediche e/o psichiatriche

SENESCENZA
(processo di invecchiamento)
Graduale declino delle funzioni di tutti gli
apparati dell’organismo
(cardiovascolare, respiratorio, genitourinario, endocrino, immune)
Tuttavia, l’opinione secondo cui l’età avanzata è invariabilmente
associata a profonda infermità intellettuale e fisica è un mito.
Buona parte delle persone anziane conserva a un livello
considerevole le proprie capacità cognitive e le funzioni fisiche

COMPITI DI SVILUPPO
• Integrità personale
– Soddisfazione v.s. disperazione nei riguardi della vita vissuta
• Mantenimento della stima di sé
– Lotta contro il danno narcisistico causato dalle perdite biologiche,
psicologiche e sociali
• Abbandono delle posizioni di autorità
– conciliazione con coloro che ora la rivestono
• Accettazione della morte altrui e dell’approssimarsi della
propria

PROBLEMI EMOZIONALI dell’ANZIANO
• TEMA PREDOMINATE: PERDITA
(persone care, prestigio e condizione lavorativa, salute, capacità fisiche e
mentali)
L’energia impiegata nel rattristarsi, superare il dolore e
adattarsi ai cambiamenti è notevole.
DEPRESSIONE con disturbi mnestici, di concentrazione,
capacità di giudizio, irritabilità
(diagnosi differenziale con la demenza senile)

La RELAZIONE con l’ANZIANO
“AGEISM”: connotazione negativa della vecchiaia
difesa dal sentirsi continuamente attraversati da
sentimenti legati a “malattia”, “perdita di senso nella
vita”, “morte”

La RELAZIONE con l’ANZIANO
- negligenza dei propri sentimenti e dei bisogni
psicologici dell’anziano
modello biologico
burn-out

Offrire AIUTO
(non solo “TRATTAMENTO”)
- RICONOSCERE I PROPRI SENTIMENTI-
PRECONCETTI VERSO LA VECCHIAIA
- RICONOSCERE I SENTIMENTI E I BISOGNI
DELL’UTENTE ANZIANO

Offrire AIUTO
(non solo “TRATTAMENTO”)
- ridefinire l’idea della vecchiaia:
 FASE DELLA VITA
 C'È ANCORA SPAZIO E TEMPO PER CAMBIARE
 RICERCARE IL SENSO DEL PROPRIO ESISTERE E
DEL PROPRIO AGIRE

L’ASSISTENZA AL PAZIENTE TERMINALE
La capacità di assistere con efficacia e compassione i
malati terminali dipende dalla consapevolezza dei
propri atteggiamenti verso la morte e l’agonia
• Se ci si concentra sul controllo e sull’eradicazione della
malattia, morte e pz terminale diventano il nemico.
equivalgono a un proprio fallimento
evitamento, irritazione, paura

L’ASSISTENZA AL PAZIENTE TERMINALE
Fornire in interesse compassionevole e un aiuto
continuativo:
visite regolari, sguardo diretto, tocco appropriato
Disponibilità ad ascoltare e a fornire informazioni
Onestà e discrezione (rispettare ciò che i pz vogliono
sapere)
Incoraggiare, laddove possibile, una
consapevolezza condivisa di diagnosi, terapia e
prognosi

PSICHIATRIA GERIATRICA
DISTURBI MENTALI DELL’ANZIANO
DEMENZE
DISTURBI DEPRESSIVI
DISTURBO BIPOLARE
SCHIZOFRENIA
DISTURBO DELIRANTE
DISTURBI D’ANSIA
DISTURBI SOMATOFORMI
DISTURBI DA USO DI ALCOOL
DISTURBI DEL SONNO

L‘invecchiamento della popolazione:
una sfida per la salute pubblica
EPIDEMIOLOGIA

• Attualmente 1 persona su 5 ha più di 65 anni
• Nel 2030 gli anziani saranno il 30% della popolazione italiana
EPIDEMIOLOGIA
All‘aumento dell‘attesa di vita (76,2 anni e 82,2 anni♀)
corrisponde, tuttavia, un aumento della disabilità
gli ultimi 7 anni per gli uomini e 9,2 per le donne sono anni di vita non attiva

Indice
vecchiaia=rapporto fra la
popolazione residente
con età maggiore o
uguale a 65 e quelle con
età inferiore ai 14 anni
EPIDEMIOLOGIA

I deficit cognitivi dell‘anziano
Cervello senile
Mild Cognitive Impairment Reversibile
Demenze
Malattia di Alzheimer
Stabile
Altre VascolareMista Mista

• La prevalenza aumenta con l‘età
– 2-3% nei soggetti di 65-70 anni
– oltre il 20% dopo gli 90 anni.
• Italia: 500.000 anziani affetti da demenza,
– costo sociale è dell‘ordine di circa settemila
miliardi all‘anno.
EPIDEMIOLOGIA

Criteri DSM-IV
per la Demenza
deficit cognitivi multipli
1- memoria
2- 1 o più delle seguenti:
afasia
agnosia
aprassia
disturbo delle funzioni operative
compromissione funzionale

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE PRINCIPALI FORME DI DEMENZA
Demenze primarie (degenerative)
Senza segni motori prevalenti
Demenza di Alzheimer
-forme presenili (prima dei 65 anni)
-forme senili (dopo i 65 anni)
Demenza fronto-temporale
Con segni motori prevalenti
Demenza a corpi di Lewy
Parkinson-demenza
Paralisi sopranucleare progressiva*
Degenerazione cortico-basale*
Corea di Huntington*
* più rare nell‘anziano
Demenze secondarie
Demenza vascolare
-multi infartuale (grandi infarti
corticali)
-sottocorticali (infarti lacunari,
leucoaraiosi)
Idrocefalo normoteso
Disturbi endocrino-metabolici
(soprattutto ipo ed ipertirodismo)
Malattie infettive ed infiammatorie del
SNC
Sostanze tossiche (alcool, metalli
pesanti)
Stati carenziali (Vitamina B12, folati,
tiamina, malnutrizione)
Processi espansivi endocranici
(neoplasie, ematomi, ascessi)
Varie (trauma cranico, insufficienza
cardiaca e respiratoria)
EZIOLOGIA

Mini-Mental State
PUNTI
Orientamento
1- In quale (anno) (stagione) (giorno del mese)
(giorno) siamo? (punt max =5)
2- Dove siamo? (stato) (regione) (città) (ospedale)
(piano) (punt max =5 )
Memoria a breve termine
3- Dire il nome di 3 oggetti: un secondo per ciascuno.
Chiedere quindi al paziente di ripeterli tutti e 3
subito dopo che gli sono stati detti. 1 punto per
ciascuna risposta corretta (punt. Max =3)
Ripeterli tutti e 3 finchè non li ha appresi.
Indicare il numero delle ripetizioni necessarie
Attenzione e calcolo
4- Contare all‘indietro per 7. 1 punto per ciascuna
risposta corretta. Cessare dopo cinque risposte
(punt max = 5)
In alternativa fate dire ―VERBO‖ al contrario
Valutare il livello di coscienza lungo il continuum:
valutare
-------------------------------------------------------------------------
-
PUNTI
Memoria di fissazione
5- chiedere il nome dei 3 oggetti nominati
in precedenza. 1 punto per ogni risposta
corretta (punt max =3)
Linguaggio (punt max =9)
6a Dire il nome della penna e dell‘orologio
(punt max =2);
6b Ripetere la frase seguente ―NON SE,
E O MA‖ (punt max =1);
6c Eseguire l‘ordine in 3 tempi: ―PRENDI
UN FOGLIO CON LA MANO DESTRA,
PIEGALO A META‘ E BUTTALO IN
TERRA‖ (punt max =3);
6d Leggere ed eseguire l‘ordine: ―CHIUDI
GLI OCCHI‖ (punt max =1);
6e Scrivere una frase (punt max =1);
6f Copiare un disegno (punt max = 1)
Punteggio totale ………………………………..
----------------------------------------------------------------------
VIGILE SONNOLENTO STUPOROSO COMATOSO

Tratto da: Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

• Caso clinico n. 2
• Un nostro paziente, quando lo abbiamo visto nelle fasi iniziali
dell‘AD, parlando del suo lavoro, voleva dirci quanto fosse
bravo come dattilografo e si esprimeva così: «Non per
vantarmi, ma io, quando cosavo con la... con la... cosa, la...[fa
il gesto di scrivere a macchina], sì, insomma... ero molto
veloce e cosavo senza guardare [fa il gesto di battere sulla
tastiera guardando da un‘altra parte] e non facevo errori!» Alla
domanda «Dove lavorava?» rispondeva «Io lavoravo al
coso..., ero impiegato al coso... al... sì, dove c‘è il sindaco... Al
comune, ecco!... lavoravo in comune!».
Tratto da: Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

Impatto della demenza a livello individuale
Durata della vita
• aumenta 2-3 volte il rischio di morte
• demenza sottostimata come causa di morte
Sopravvivenza
 dopo 5 anni: deceduti il 70% dei dementi ed il
35% dei non-dementi
Qualità di vita
• deterioramento progressivo
• necessità di controllo e aiuto

Depressione nella demenza
• La depressione può insorgere in qualunque fase
della demenza
• Valutare i fattori di rischio per patologia
depressiva: storia personale o familiare positiva
per depressione, eventi avversi recenti (lutti,
pensionamenti, cambi abitazione)

Demenza
insorgenza insidiosa
progressione lenta
paziente non consapevole
il paziente sminuisce la disabilità
peggioramenti notturni
umore incongruo
scarsi sintomi vegetativi
precedenti psichiatrici non
frequenti
rischio di suicidio basso
Pseudodemenza depressiva
insorgenza improvvisa
progressione rapida
paziente consapevole
enfasi della disabilità
non variazioni notturne
umore depresso
frequenti sintomi vegetativi
precedenti psichiatrici
rischio di suicidio elevato
CARATTERISTICHE DISTINTIVE
TRA DEMENZA E PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA

Trattamento
• Decorso inesorabilmente infausto in 5-10 anni
• Inibitori delle colinesterasi (rallentano il decorso per
alcuni mesi)
• Riabilitazione psico-funzionale
• Accudimento
TRATTAMENTO

Reality Orientation Therapy (R.O.T.)
• Consiste in esercizi di stimolazione cognitiva e psico-sensoriale ed in
tecniche di memorizzazione e di apprendimento.
• La ROT può essere effettuata in modo informale od in modo formale.
TRATTAMENTO

Impatto del caring sui caregivers
• Gli uomini –più che le donne- che offrono
assistenza tendono a nascondere la propria
sofferenza
• L‘impatto assistenziale non dipende dalla
gravità della demenza, ma dai suoi sintomi,
quali comportamento e affettività
TRATTAMENTO

Occuparsi dei carers dei pazienti con demenza
• È utile ai carers rivolgersi ad organizzazioni ―supportive‖, ma è
difficile ridurre la sofferenza
• inviare i pazienti con demenza per brevi-medi periodi in strutture di
day hospital/degenza fornisce sollievo ai carers, ma non sembra
influire sul loro ―wellbeing‖
• Questa scelta rimanda l‘istituzionalizzazione dei pazienti con
demenza
• Sintomi depressivi sono comuni nei carers
• Fattori di rischio: sintomi comportamentali, necessità di molta
assistenza
• Fattori protettivi:
• I medici di base dovrebbero riconoscere e gestire lo stress,
informando sulla malattia, esiti e terapie
TRATTAMENTO

Asse II
Disturbi di Personalità
Ritardo mentale

Disturbi di personalità
Definizione dell‘Organizzazione Mondiale della Sanità:
―pattern di comportamento profondamente radicati e durevoli, che si
manifestano come risposte inflessibili ad una larga gamma di situazioni
sociali e personali."
pattern: i pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte
stereotipate in diversi contesti sociali e personali, e i modi di pensare,
percepire e di rispondere emotivamente differiscono sostanzialmente da
quelli generalmente accettate
radicati e durevoli: i pattern solitamente sono evidenti durante la tarda
infanzia o l‘adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza
nel tempo, limita l‘uso del termine ―disturbo‖ ai soli adulti
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

Prerequisiti per la diagnosi del disturbo di personalità
il paziente presenta un pattern di...
• comportamento
• risposta emotiva
• percezione di se, degli altri e del mondo
che è ...
• evidente in presto nella vita
• persiste nell‘età adulta
• pervasivo
• inflessibile
• una deviazione rispetto la normale cultura del
paziente

e porta a ...
• Distress a se stesso, agli altri o alla società
• Disfunzionamento nelle relazioni
interpersonali, sociali o lavorative
ma non è attribuibile a…
• altri disturbi psichiatrici (schizofrenia,
depressione, uso sbagliato dei farmaci)
• altri disturbi fisici (intossicazione acuta,
malattie organiche del cervello)

• Prevalenza nella popolazione generale varia dal 2%
al 13%, più alta negli istituti (ospedali, case di cura,
e prigioni)
• Alcune diagnosi sono più frequenti nei maschi
(come il Disturbo Dissociativo di Personalità), altre
più frequenti nelle donne (come il Disturbo
Istrionico e quello Borderline della Personalità)
EPIDEMIOLOGIA

Per scopi pratici, questi disturbi sono spesso raggruppati in tre
cluster che condividono delle caratteristiche cliniche:
• Cluster A — i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici
– paranoide
– schizoide
– schizotipico
• Cluster B — i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o erratici
– istrionico
– narcisistico
– borderline
– antisociae
• Cluster C — i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti
– evitante
– dipendente
– ossessivo compulsivo
CLINICA

La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV
Disturbi caratterizzati dal comportamento bizzarro:
• PARANOIDE: quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, chi ne soffre tende
ad interpretare il comportamento degli altri come malevolo, comportandosi così
sempre in modo sospettoso.
• SCHIZOIDE: quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una
gamma ristretta di espressività emotiva, chi ne soffre non è interessato al contatto
con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e distaccato dagli altri.
• SCHIZOTIPICO: quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni
strette, distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel comportamento, chi ne
soffre ha scarso contatto con la realtà e tende a dare un'assoluta rilevanza e
certezza ad alcune intuizioni magiche.
Cluster A
CLINICA

La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV
Disturbi caratterizzati da un'alta emotività:
• ISTRIONICO: è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca
dell‘attenzione, chi ne soffre tende a ricercare l'attenzione degli altri, ad essere
sempre seduttivo e a manifestare in modo marcato e teatrale le proprie emozioni.
• NARCISISTICO: sentimento di grandiosità, necessità di ammirazione e
mancanza di empatia caratterizzano questo disturbo di personalità. Chi ne soffre
tende a sentirsi il migliore di tutti, a ricercare l'ammirazione degli altri e a pensare
che tutto gli sia dovuto, data l'importanza che si attribuisce.
• BORDERLINE: vi è instabilità delle relazioni interpersonali, dell‘immagine di sé
e degli affetti, e da marcata impulsività. Solitamente chi ne soffre presenta una
marcata impulsività ed una forte instabilità sia nelle relazioni interpersonali sia
nell'idea che ha di sé stesso, oscillando tra posizioni estreme in molti campi della
propria vita.
• ANTISOCIALE: è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei
diritti degli altri. Chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun modo le
leggi, tende a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa per i crimini
commessi.
Cluster B
CLINICA

Lez lausanpsich

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