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Patologie croniche psichiatriche e mediche:
quale integrazione tra terapia farmacologica e
psicoterapia?
Gaspare Palmieri,...
Cronicità e cronificazione
• Malattia da cui non ci si può liberare, inguaribile, che accompagna la persone
fino alla fine...
Lavorare con il paziente cronico
• Lavoro di equipe
• Accettazione
• Ridurre il danno, alleviare la sofferenza, sostenere ...
Modello vulnerabilità-stress
• Ogni individuo è predisposto a sviluppare determinate malattie, e nel campo del
disagio men...
Abbandono degli
amici
(fattore protettivo)
Evento stressante I
Il sergente Hartman
Evento stressante II
Gesto autolesivo i...
Necessità di una visione globale
• Nella prescrizione dei farmaci è opportuno tener conto di variabili non solo
biologiche...
Il Modello biopsicosociale
• Pone l’individiuo malato al centro di un ampio sistema influenzato da
molteplici variabili
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Gli psicofarmaci
• 1950 e il 1960 si assiste a una trasformazione radicale di portata paragonabile a quella
degli antibiot...
Luoghi comuni
• Fanno male
• Intontiscono
• Cambiano la personalità
• Danno tutti dipendenza
• Si devono prendere per tutt...
Psicofarmaci Questioni aperte
- Aumento delle molecole disponibile, più tollerabili, ma stessi outcome di 25
anni fa
- Far...
Fava, 2014
Perdita di efficacia
Resistenza
Effetti paradossi
Switch maniacali
Fava, 2014
Quando funzionano meglio Wait and see…
Per quanto tempo?
Fava, 2014
Atteggiamento prescrittivo psicoterapeutico
Offidani (2013): La riabilitazione delle benzodiazepine
Scelta del farmaco
• Diagnosi psichiatrica
• Comorbidità con malattie fisiche (diabete, cardiopatie,
epatopatie, etc.)
• A...
Indagine su un’epidemia, R. Whitaker
• Le diagnosi di Depressione e Disturbo Bipolare sono in
costante aumento
• Le diagno...
Non è solo una questione di goccie o di pillole!
I Significati della terapia psicofarmacologica
Psicofarmacologia psicodinamica
• Si concentra sul sul ruolo centrale del significato e dei fattori interpersonali (meanin...
Psicofarmacologia psicodinamica
• Alleanza: collaborazione paritaria per raggiungere un obiettivo comune, senza
una preval...
Psicofarmacologia psicodinamica
• Evitare una visione scissa mente-corpo: uno psicofarmacologo “psicodinamico” considera u...
Placebo e Nocebo: il potere dell’aspettativa
- L’alcol e il fumo di tabacco somministrati dicendo che si tratta di placebo...
Psicologia Psicofarmacologica
• Trovare la giusta modalità prescrittiva a seconda del paziente (Aikens,
2008)
1. Accettant...
Le psicoterapie
• Non ci sono prove di efficacia per le psicoterapie, in particolare la psicanalisi
(Eysenck,1952)
• Lʼavv...
Integrazione farmaci-psicoterapia nei
disturbi psichiatrici
• Diverse metanalisi mostrano risultati migliori con integrazi...
Fava (2010): modello sequenziale per la
depressione
Il paziente in psicoterapia che inizia a prendere psicofarmaci
• La psicoterapia può mettere il paziente di fronte a situa...
• Quando lo psicologo accetta in terapia un paziente che utilizza psicofarmaci, è
conveniente che chieda che la responsabi...
Comunicare!!! Dopo ogni incontro con il
paziente.
• Mail
• Telefono
• What’s up!
• Incontri
Integrazione farmaci e psicoterapia
nel paziente medico
«Il medico come medicina», Balint
La Psichiatria di consultazione (CL-Psychiatry)
 Consultation-Liaison Psychiatry è una sottospecialità della psichiatria ...
Diagnosi differenziali psichiatriche nel setting medico
• Presentazione psichiatrica di condizioni mediche (es. insonnia i...
Sindromi funzionali
Gastroenterologia Sindrome del colon irritabile, Dispepsia funzionale
Cardiologia Dolore toracico atip...
Psicoterapia per Sindrome del colon irritabile (IBS)
• IBS: dolore e gonfiore addominale, alterazione del funzionamento in...
Cost-effectiveness PIT vs Paroxetina (Creed, 2003)
• Confronto per pazienti IBS tra 8 sedute di psicoterapia, 20 mg di par...
Terapia psicodinamica interpersonale (PIT) breve
• Storia accurata dei sintomi (anche sedute lunghe)
• Esplorazione stati ...
Un modello per la somatizzazione
• Modelli delle relazioni oggettuali sottolineano l’importanza della relazione bambino-
f...
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• Si rivolge a un reumatologo per sintomatologia presente da
due anni caratterizzata da: cefalea, dolori al pett...
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• Primo incontro: somm...
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valutazione del dolore: storia del sintomo, ricerca di eventi traumatici/stressanti periesordio (morte dello zio,...
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• Extraprovincia, affetta da vulvodinia, seguita da ostetrica e da psicoterapeuta. Lunga
storia di trattamenti in...
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• Valutazione: ricostruzione storia del sintomo, eventi traumatici/stressanti attorno all’esordio (inizio univers...
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miglioramento sul corpo : va a danza...
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Patologie croniche psichiatriche e mediche: quale integrazione tra farmaci e psicoterapia?

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Presentazione fatta a IRCCS Santa Maria Nuova di Reggio Emilia sull'integrazione tra farmaci e psicoterapia

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Patologie croniche psichiatriche e mediche: quale integrazione tra farmaci e psicoterapia?

  1. 1. Patologie croniche psichiatriche e mediche: quale integrazione tra terapia farmacologica e psicoterapia? Gaspare Palmieri, Psichiatra, Psicoterapeuta
  2. 2. Cronicità e cronificazione • Malattia da cui non ci si può liberare, inguaribile, che accompagna la persone fino alla fine • “è un cronico”, indica l’attribuzione di una identità ben definita, la malattia diventa un involucro che ingloba l’intera persona, ne caratterizza la fisionomia, stabilisce attese di comportamento e di interazione • 50% delle attività sanitarie è rivolto alla cure delle condizioni croniche (60% nel 2020). • Condizione residuale, disinvestita dal sapere medico, minore dignità rispetto ad altri contesti di cura • Nei curanti spesso vissuti di frustrazione, impotenza • Cronificazione: creare cronicità (es. istituzionalizzazione psichiatrica)
  3. 3. Lavorare con il paziente cronico • Lavoro di equipe • Accettazione • Ridurre il danno, alleviare la sofferenza, sostenere le risorse esistenti, migliorare la qualità di vita • Nessun intervento è certo del risultato; nessun intervento è definitivo • Non sempre è chiaro attraverso quali meccanismi si è ottenuto un miglioramento • Non c’è guarigione nella malattia cronica, ma PASSAGGIO da una situazione di equilibrio ad un’altra
  4. 4. Modello vulnerabilità-stress • Ogni individuo è predisposto a sviluppare determinate malattie, e nel campo del disagio mentale ciascun individuo è predisposto a sviluppare specifici sintomi di disagio psichico e non altri. • Lo stress non è l'unico artefice del disagio o della malattia, ma ognuno di noi è particolarmente vulnerabile in una certa area del funzionamento mentale al punto da sviluppare sintomi se sottoposto ad intensa pressione. • Soglia di vulnerabilità: cioè il livello di stress oltre il quale si sviluppano i sintomi. Individuo Vulnerabile (genetica, ambiente di sviluppo) Evento stressante Sintomo Soglia di vulnerabilità Fattori protettivi Zubin et al., 1992
  5. 5. Abbandono degli amici (fattore protettivo) Evento stressante I Il sergente Hartman Evento stressante II Gesto autolesivo in personalità predisposta Il soldato “palla di lardo” Esempio di modello stress- vulnerabilità
  6. 6. Necessità di una visione globale • Nella prescrizione dei farmaci è opportuno tener conto di variabili non solo biologiche • In psicoterapia si fronteggiano variabili che non solo psicologico-relazionali • La maggior parte delle patologie psichiatriche sono costituite da circoli viziosi autoperpetuanti in cui concorrono aspetti psicologici, comportamentali, biologici, sociali • La guarigione è opera del paziente. Non è la medicina o la psicoterapia, che però possono aiutare nel percorso di guarigione
  7. 7. Il Modello biopsicosociale • Pone l’individiuo malato al centro di un ampio sistema influenzato da molteplici variabili • Il medico non deve solo occuparsi dei problemi di funzioni e organi, ma deve rivolgere l’attenzione anche agli aspetti psicologici, sociali, famigliari dell’individuo, tra loro interagenti e in grado di influenzare l’evoluzione della malattia • Necessità di equipes multi-professionali • Cultura dell’integrazione e la comunicazione interprofessionale (Engel, 1977)
  8. 8. Gli psicofarmaci • 1950 e il 1960 si assiste a una trasformazione radicale di portata paragonabile a quella degli antibiotici nel campo delle infezioni. • 1952: Henri Laborit, propone l'uso della cloropromazina, già nota come antistaminico. È con questo farmaco che i malati psichici vengono per la prima volta liberati dalle loro camicie di forza, dati i suoi effetti sedativi. • aa 50-60: diffusione dei tranquillanti minori Meprobamato e Clordizepossido • 1958: scoperta l‘ imipramina • aa 70: ascesa e discesa delle BDZ • 1987: messo sul mercato il Prozac e SSRI • aa 90: antipsicotici atipici
  9. 9. Luoghi comuni • Fanno male • Intontiscono • Cambiano la personalità • Danno tutti dipendenza • Si devono prendere per tutta la vita • Rapidi • Spesso affidabili e efficaci • Relativamente facili da usare • Economici Aspetti positivi
  10. 10. Psicofarmaci Questioni aperte - Aumento delle molecole disponibile, più tollerabili, ma stessi outcome di 25 anni fa - Farmacoresistenza (fino al 30% dei casi nella depressione maggiore) - Treater x medication effect: effetto della medicina e del placebo (!) cambia a seconda di chi la prescrive. In uno studio un terzo dei prescrittori ottenevano risultati migliori col placebo che un altro terzo con il farmaco attivo (NIMH, 2006; McKay: 2007) - Effetto placebo importante in molti studi sugli psicofarmaci - Il desiderio del paziente di cambiare e un buon transfert stimolano profonde capacità di autoguarigione
  11. 11. Fava, 2014 Perdita di efficacia Resistenza Effetti paradossi Switch maniacali
  12. 12. Fava, 2014 Quando funzionano meglio Wait and see… Per quanto tempo?
  13. 13. Fava, 2014 Atteggiamento prescrittivo psicoterapeutico
  14. 14. Offidani (2013): La riabilitazione delle benzodiazepine
  15. 15. Scelta del farmaco • Diagnosi psichiatrica • Comorbidità con malattie fisiche (diabete, cardiopatie, epatopatie, etc.) • Assunzione di altri farmaci • Anamnesi di risposta poistiva in precedenza • Contesto (ambulatoriale, ricovero, Day Hospital) • Condizioni di vita del paziente (aspetti sociali) • Altri fattori (es. stato cognitivo)
  16. 16. Indagine su un’epidemia, R. Whitaker • Le diagnosi di Depressione e Disturbo Bipolare sono in costante aumento • Le diagnosi di disturbo bipolare sono in aumento anche a causa dell’uso massiccio di AD • L’uso di antidepressivi cronicizza la depressione e da questo conseguono benefici economici, pensioni di invalidità civile, costi economici • Benchè l’introduzione degli psicofarmaci abbia permesso di svuotare gli ospedali psichiatrici, i risultati della cura della schizofrenia forse non sono migliorati rispetto a 100 anni fa. Inizialmente efficaci, ma renderebbero più vulnerabili alla ricaduta i pazienti psicotici trattati, rispetto al placebo (studi condotto su neurolettici di vecchia generazione)
  17. 17. Non è solo una questione di goccie o di pillole! I Significati della terapia psicofarmacologica
  18. 18. Psicofarmacologia psicodinamica • Si concentra sul sul ruolo centrale del significato e dei fattori interpersonali (meaning effect) del trattamento psicofarmacologico (Mintz & Belnap, 2006), partendo dai concetti psicodinamici (inconscio, transfer, conflitto, resistenza, difesa) • Se nel complesso rapporto tra medico, paziente e terapia i fattori concordano non c’è problema, quando non concordano possiamo avere casi di resistenza al trattamento • Insegna non tanto cosa prescrivere, ma come prescrivere • Importanza dei fattori non farmacologici nella risposta a un farmaco (come in psicoterapia) . Rifiuto di un riduzionismo biologico • Importanza della preferenza del paziente (farmaci o psicoterapia: trattamento preferito funziona nel 50% dei casi, trattamento non preferito 22% (psicoterapia) e 7% (farmaci) (Kocsis, 2009) • Aspettative rispetto al trattamento: alte aspettative (Krell, 2004) rispetto al trattamento avevano risposta del 90% agli AD, basse aspettative del 33%
  19. 19. Psicofarmacologia psicodinamica • Alleanza: collaborazione paritaria per raggiungere un obiettivo comune, senza una prevalenza della volontà di una delle due parti (né autoritarismo, né servilismo) • Se coinvolto nella diagnosi e nel decision-making ha probabilità 2.3 volte maggiore di continuare le cure, se non coinvolto 7.3 volte maggiore di non continuare il trattamento (Wooley, 2010) • E’ più importante conoscere che tipo di paziente ha la malattia, rispetto a sapere a che malattia ha il paziente (Sir W..Osler). Vissuti personali di significato del paziente rispetto al trattamento farmacologico (timore di dipendenza, timore di diventare uno zombie, etc.). Sentire che il medico prescrittore si interessa a lui come persona aumenta alleanza terapeutica. • Riconoscere il paziente sia come soggetto che come oggetto della cura, protagonista assoluto del proprio processo di recovery, non una vittima passiva di una malattia biologica. Attivamente coinvolto in ogni decisione terapeutica. Soprattutto nei casi meno gravi, pazienti che vedono la depressione come non solo biologica rispondono meglio agli antidepressivi.
  20. 20. Psicofarmacologia psicodinamica • Evitare una visione scissa mente-corpo: uno psicofarmacologo “psicodinamico” considera una reazione positiva o negativa al farmaco non è solo l’azione diretta della pillola o della goccia, ma è mediata dai significati che il paziente attribuisce al farmaco • Conosci il paziente: “Affrontare l’ambivalenza del paziente rispetto alla scomparsa dei sintomi: può essere utile indagare quali sono le aspettative della vita senza sintomi (circa la metà dei pazienti secondo gli studi trovano vantaggi secondari nel ruolo di malato o nel trattamento) • Motivazione al cambiamento: in studio placebo controlled pazienti che mostravano maggiore motivazione al cambiamento stavano meglio assumendo ansiolitici (e anche placebo) rispetto a quelli che avevano poca voglia di cambiare. La malattia può comportare benefici consci o inconsci (Beitman et al., 1994) • Trattamento farmacologico della depressione come trattamento psicologico: nei casi resistenti valutare più i fattori relazionali (es. frequenza degli appuntamenti) che biologici…aumentare la dose del dottore, più che della medicina (Ankarberg, 2008)
  21. 21. Placebo e Nocebo: il potere dell’aspettativa - L’alcol e il fumo di tabacco somministrati dicendo che si tratta di placebo producono meno effetti e piacere (Benedetti, 2012) - Placebo: In alcune metanalisi l’effetto placebo può essere responsabile fino al 75-80% dell’efficacia del trattamento. Pazienti che non sanno che potrebbero ricevere placebo rispondono al 60%, se lo sanno al 46%. - Nocebo: pazienti che hanno ricevuto abusi o maltrattamenti dai caregivers o pazienti vulnerabili a figure di autorità (per svantaggio sociale o propensione alla remissività) vanno incontro a questo effetto, presente in coloro che si aspettano (consciamente o no) di essere danneggiati dai trattamenti. Molti di questi sviluppano anche molti effetti collaterali ai farmaci (Hahn, 1997) - Può essere utile con questi pazienti parlare diffusamente in anticipo rispetto alla possibile insorgenza di effetti collaterali, senza esagerare per non incorrere nell’effetto suggestione.
  22. 22. Psicologia Psicofarmacologica • Trovare la giusta modalità prescrittiva a seconda del paziente (Aikens, 2008) 1. Accettante: nessuna strategia particolare, buona aderenza 2. Indifferenti (basse aspettative, aspettano di vedere il risultato per convincersi di prendere il farmaco ): raggiungere rapidamente la dose efficace 3. Ambivalenti: start low, go slow 4. Scettici: considerare prima trattamento psicologico con l’obiettivo di migliorare l’attitudine verso i farmaci o il prescrittore
  23. 23. Le psicoterapie • Non ci sono prove di efficacia per le psicoterapie, in particolare la psicanalisi (Eysenck,1952) • Lʼavvento dellʼapproccio metanalitico, caratterizzato dallʼuso della valutazione della dimensione dellʼeffetto (effect size) dimostrò ampiamente lʼefficacia dei trattamenti psicoterapeutici (circa l’85% delle persone tratte stava meglio), ma non produsse evidenze importanti circa lʼinterrogativo sullʼ efficacia differenziale tra i principali modelli di trattamento (Smith, Glass & Miller, 1980)- Paradosso dell’equivalenza • Almeno tre filoni: psicodinamico, cognitivo comportamentale e umanistico- esperienziale. Più di 250 metodi diversi tra loro (Herink, 1980) • Ricerca sull’esito: RCT, placebo? • Ricerca sul processo: la qualità della relazione terapeutica, la competenza del terapeuta, il livello di cooperazione del cliente, il livello di disponibilità al cambiamento, la durata del trattamento (Parks, 1994) • I risultati della psicoterapia, anche in campioni omogenei, variano più a causa delle variabili legate alla "persona" del terapeuta che alle "tecniche" usate
  24. 24. Integrazione farmaci-psicoterapia nei disturbi psichiatrici • Diverse metanalisi mostrano risultati migliori con integrazione di AD e psicoterapia (soprattutto CBT) • Depressione maggiore (Spijkjer, 2013) • Depressione, Disturbo di panico, OCD (Cujipers, 2014) • Disturbo bipolare (Parikh, 2014) • Disturbo di personalità borderline (Bellino, 2010)
  25. 25. Fava (2010): modello sequenziale per la depressione
  26. 26. Il paziente in psicoterapia che inizia a prendere psicofarmaci • La psicoterapia può mettere il paziente di fronte a situazioni frustranti. • Fuga/anestesia in cui il paziente si deresponsabilizza nei confronti dell'ansia, sia come rivincita/ricatto verso lo psicoterapeuta. • E' necessario che lo psicoterapeuta prenda posizione rispondendo a questo messaggio del paziente e non lo ignori. • Qualunque sia la risposta è importante che sia portata all'interno della psicoterapia, in modo che il paziente divenga consapevole delle componenti e delle implicazioni conseguenti a questa sua libera scelta. • Attenzione all’uso dei farmaci usati per la gestione di stati d’animo normali da cui si può apprendere molto di sé (solitudine, tristezza, frustrazione, rabbia)
  27. 27. • Quando lo psicologo accetta in terapia un paziente che utilizza psicofarmaci, è conveniente che chieda che la responsabilità della prescrizione farmacologica venga presa da uno specialista, con il qual poter avere uno scambio informativo diretto, riportando il farmaco nell'ambito di una somministrazione controllata e controllabile • Le coterapie funzionano soprattutto per i casi più complessi. Fondamentale remare dalla stessa parte (rischio scissione, termine prematuro di uno dei trattamenti, conflitto tra i due trattamenti) • Per il paziente è importante spesso sapere che i due terapeuti comunichino tra loro. Talvolta può essere coinvolto anche il medico di base o altri specialisti (es. nutrizionista) • Non ci sono controindicazioni comunque al fatto che il prescrittore e il terapeuta siano la stessa persona Integrazione tra intervento farmacologico e psicoterapico in regime ambulatoriale
  28. 28. Comunicare!!! Dopo ogni incontro con il paziente. • Mail • Telefono • What’s up! • Incontri
  29. 29. Integrazione farmaci e psicoterapia nel paziente medico «Il medico come medicina», Balint
  30. 30. La Psichiatria di consultazione (CL-Psychiatry)  Consultation-Liaison Psychiatry è una sottospecialità della psichiatria che comprende servizi clinici, insegnamento e ricerca nel terreno comune tra psichiatria e medicina (Lipowski, 1983)  Studia le correlazioni tra fenomeni psicologici e fenomeni sociali con funzioni fisiologiche  Si concentra sul rapporto tra fattori biologici e psicosociali nella genesi, sviluppo ed esito di tutte le malattie  Predilige l’approccio biopsicosociale alla cura del paziente
  31. 31. Diagnosi differenziali psichiatriche nel setting medico • Presentazione psichiatrica di condizioni mediche (es. insonnia in ipertiroidismo) • Complicazioni psichiatriche di condizioni o trattamenti medici (es. depressione e interferone) • Reazioni psicologiche a condizioni o trattamenti medici (es. depressione post-ictus) • Presentazione medica di patologie psichiatriche (es.gastrite da stress) • Complicanze mediche di condizioni o trattamenti psichiatrici (es. diabete con neurolettici atipici) • Comorbidità medica e psichiatrica (es. paziente psicotico che ha un infarto)
  32. 32. Sindromi funzionali Gastroenterologia Sindrome del colon irritabile, Dispepsia funzionale Cardiologia Dolore toracico atipico Neurologia Cefalea, Sindrome da fatica cronica Reumatologia Fibromialgia Ginecologia Dolore pelvico cronico Ortopedia Dolore lombare cronico
  33. 33. Psicoterapia per Sindrome del colon irritabile (IBS) • IBS: dolore e gonfiore addominale, alterazione del funzionamento intestinale • Circa la metà dei pazienti con IBS soddisfano i criteri di ricerca per patologie psichiatriche • La comparsa del disturbo è spesso associata ad eventi di vita simili a quelli che precedono gli episodi depressivi • RCT su 102 pazienti in cui veniva comparata la psicoterapia + trattamento medico con solo trattamento medico • A 3 mesi il gruppo trattato con psicoterapia ha mostrato maggiore miglioramento rispetto ai parametri stilati dai gastroenterologi e dai pazienti rispetto al dolore addominale e alla diarrea • I fattori prognostici positivi erano la presenza di evidente patologia psichiatrica e il dolore intermittente (il dolore continuo migliorava meno)
  34. 34. Cost-effectiveness PIT vs Paroxetina (Creed, 2003) • Confronto per pazienti IBS tra 8 sedute di psicoterapia, 20 mg di paroxetina o trattamento routinario gastroenterologico • Risultati valutati rispetto al dolore addominale, alla qualità della vita (SF-36) e dei costi sanitari • Su 257 soggetti il 69% di quelli che hanno fatto psicoterapia e il 50% di quelli che hanno assunto il farmcao hanno completato il trattamento • Sia la psicoterapia che l’antidepressivo sono risultati superiori al trattamento normale per quanto riguarda la qualità della vita, ma non ci sono state differenze rispetto al dolore • La psicoterapia e non l’antidepressivo è risultata associata alla riduzione dei costi sanitari
  35. 35. Terapia psicodinamica interpersonale (PIT) breve • Storia accurata dei sintomi (anche sedute lunghe) • Esplorazione stati d’animo (stare con gli stati d’animo problematici) • Natura delle relazioni interpersonali • Collegare lo sviluppo dei sintomi al mantenimento di difficoltà interpersonali • Identificazione di fattori che aggravano i sintomi • Valutazione delle relazione tra paziente e terapeuta e collegamenti con le relazioni interpersonali • Identificazione delle principali aree problematiche • Formulazione interpersonale
  36. 36. Un modello per la somatizzazione • Modelli delle relazioni oggettuali sottolineano l’importanza della relazione bambino- figure di attaccamento • Il mondo emotivo del bambino si sviluppa attraverso il gioco con la figura di attaccamento attraverso cui è in grado di interiorizzare esperienze positive e strategia per tollerare il distress • Lo sviluppo del mondo interno si associa allo sviluppo della capacità simbolica e alla capacità di tollerare il distress attraverso l’uso della fantasia e del pensiero creativo • Esperienze di neglect o di abuso possono danneggiare il senso di sé del bambino lasciando un senso di vuoto interno che la persona tende a colmare focalizzandosi sul mondo esterno e sugli stimoli fisici: il cosiddetto intrappolamento nello stimolo (Meares, 1997), una sorta di dipendenza dallo stimolo • Nelle persone che somatizzano l’attenzione è tutta focalizzata sugli stimoli provenienti dal corpo e spesso non sono in grado di pensiero simbolico (alessitimia)
  37. 37. L., 19 aa • Si rivolge a un reumatologo per sintomatologia presente da due anni caratterizzata da: cefalea, dolori al petto, tremori, lombalgia, perdite temporanee della vista e dell’uso delle gambe, stanchezza, episodi di svenimenti con crisi di panico • Riporta senso soggettivo di angoscia e crisi di rabbia con conseguenti stati dissociativi. Ha paura a restare da sola. • Il quadro le impedisce il lavoro di parrucchiera («faccio una vita da 90enne») • Da bambina seguita da NPI per un periodo per dislessia • Esperienze traumatiche: a 7 anni assiste alla morte dello zio per rottura aneurisma aortico («eravamo a cena, stava bene, poi è corso in bagno a vomitare sangue»), PTSD?; a 15 anni relazione abusante con fidanzato violento (la chiudeva in casa); a 16 anni IVG con conseguente episodio depressivo. Nonna maltrattante. • Dopo l’aborto va alcuni mesi da una psicologa e per un periodo assume trazodone con beneficio sull’ansia. In quel periodo anche assunzione incongrua di BDZ a scopo autolesivo
  38. 38. L, 19 aa • Attualmente ha una relazione stabile con un ragazzo cardiopatico («mi ha aiutato molto») • Primo incontro: somministro alprazolam 5 gtt x 3 (ha comunque pochi EC e sull’ansia funziona). La complessità del quadro necessita ulteriore approfondimento. Timore degli ec degli AD in una paziente che ha già molti problemi fisici, timore di reazioni paradosse di disforia, prudenza con queste pazienti che non sono primariamente depresse ma hanno quadri misti (angoscia, somatizzazioni, panico, stanchezza, scoppi di rabbia, stati dissociativi). Viene accompagnata dalla madre. • Contatti telefonici con la psicologa. Concordiamo sulla complessità del caso. Ci diamo l’obiettivo, condiviso con la paziente, di migliorare la sintomatologia in modo tale da poter tornare al lavoro • Secondo incontro (dopo 15 giorni): va benino, «sto un pelo meglio con le gocce, riesco a stare più calma». Mi parla di una profonda tristezza e di ulteriori crisi di rabbia e dissociazione durante un litigio che definisce «black out» (tipo urlare, perdere il controllo, minacciare di farsi del male e poi non si ricorda niente) . Fisicamente sta meglio grazie al miorilassante. E’ riuscita ad andare al cimitero dello zio (dopo 7 anni). Introduco Sertralina 50 mg/die
  39. 39. L, 19 aa • Terzo incontro (dopo un mese): viene da sola. miglioramento dell’ansia e dell’umore. Non ha più avuto esplosioni di rabbia con crisi dissociative. Permane stanchezza. Sospendo le BDZ. • Quarto incontro (dopo un mese): Ha ripreso ad andare in giro da sola. non deve più per forza andare a letto la mattina ma le basta un riposino verso le 14, “finalmente mi sveglio carica”. Miglioramento del tremore alle mani, del mal di schiena. Ha ripreso a uscire con le amiche. Ha provato a ricominciare piano piano a lavorare, ma riferisce che dopo aver fatto il primo cliente cominciano a tremarle violentemente le braccia ed ha sudori freddi che la costringono a stendersi e riposarsi. • Con la psicoterapeuta sta intanto esplorando le relazioni conflittuali con la nonna e l’ex moroso che la legava al letto per giorni
  40. 40. L, 19 aa valutazione del dolore: storia del sintomo, ricerca di eventi traumatici/stressanti periesordio (morte dello zio, presa in carico al nespolo dislessia, relazione sentimentale con maltrattamento e aborto) , collocazione sulla linea del tempo e valutazione delle componenti traumatiche altri sintomi: dissociazioni (svenimenti) valutazione delle risorse della paziente: presenza di sintomi molto invalidanti, componenti dissociative e scarse risorse anche della rete attorno a lucretia aree disfunzionali: difficoltà nelle relazioni interpersonali, secondo me è un po’ saltato anche il sistema di risposta allo stress, poco integrata Prima fase: MESSA IN SICUREZZA 1 ) Stabilizzazione : invio allo psichiatra per valutazione terapia farmacologica, tecniche comportamentali sul dolore (rilassamento progressivo/isometrico) 2) Approfondimento crisi dissociative : ricostruzione della dinamica per capire eventi attivanti (conflitto, in particolare quando l’altro non la vede) e insegnamento strategie di coping (gestione della rabbia) Seconda fase: obiettivo TORNARE AL LAVORO 1) Gestione della stanchezza (strategie)
  41. 41. M, 22 aa • Extraprovincia, affetta da vulvodinia, seguita da ostetrica e da psicoterapeuta. Lunga storia di trattamenti in altri centri (amitriptilina basse dosi), ma mai un supporto psicologico. Soffre di vaginismo (bruciore e dolore fortissimo) dall’età di 19 aa, in occasione del primo rapporto sessuale. Da settembre è peggiorato anche l’umore con difficoltà a studiare, ritiro sociale, idee autolesive. Al colloquio tono dell’umore molto abbassato, pianto da inizio alla fine della seduta. Idee di autoaccusa, di inadeguatezza, aspetti dismorfofobici • Studentessa universitaria. Proviene da famiglia molto cattolica, un fratello maggiore e uno minore. Famiglia controllante (padre mette timer al computer perché i figli lo usino solo un tempo prestabilito) • Molto pudica. Sempre terrorizzata dalle questioni dell’intimità. Alle medie sentì un ragazzo che si vantava di aver spiato la sorella in bagno dal buco della serratura e da allora spaventata che potesse succedere anche a lei (metteva asciugamani sulla toppa). Aspetti ossessivi rupofobici, ordinata, rigida. • Introduco cipralex gtt • Vede la psicologa ogni settimana
  42. 42. M, 22 aa • Valutazione: ricostruzione storia del sintomo, eventi traumatici/stressanti attorno all’esordio (inizio università, conflittualità in famiglia, episodio bagno col fratello), marcata deflessione dell’umore (impossibile fare una seduta causa pianto) Fase 1: STABILIZZAZIONE e RACCOLTA INFORMAZIONI Invio psichiatra per valutazione aspetti depressivi e terapia farmacologica Abc per indagare pensieri e aree disfunzionali (inadeguatezza che gestisce attraverso controllo, tratti ossessivi, ritiro dalle relazioni, isolamento, corpo, cibo) Fase 2: OBIETTIVI TERAPEUTICI E STRUMENTI DI EFFICACIA Aree su cui lavorare: rapporto col cibo e con il proprio corpo (dismorfismo??)= relazione con la mamma ossessioni (non posso tollerare le persone che mi stanno dietro le spalle potrebbero spiarmi, tema del dormire, pulizia e ordine)=relazione padre dolore (EMDR) verbalizza che nella sua quotidianità queste aree implicano: 1. Sono sempre all’erta con gli uomini di casa 2. Non mi faccio toccare 3. Rimuginio costante sui temi dell’inadeguatezza 4. Copro il mio corpo 5. Sessualità: fatico a farmi toccare
  43. 43. M, 22 aa risultati da ottobre a febbraio: (valutazione fatta con la paziente il 12/2) miglioramento sul corpo : va a danza mettendo vestiti aderenti, sente di più il suo corpo) cibo: riesce a guardare sua madre che mangia, non si pesa più tutti i giorni isolamento: si sforza di uscire e frequentare amici seppur ancora con difficoltà inadeguatezza: meno pensieri negativi nel complesso mi dice: se prima avevo sempre la febbre a 40 adesso alcuni giorni l’ho a 36 ed altri a 38 27/2: crisi depressiva (si è attivato il sistema dell’accudimento perché l’ostetrica le ha detto che stava meglio e l’avrebbe vista ogni tre settimane)
  44. 44. Grazie dell’attenzione!!! gasparepalmieri@yahoo.com

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